Дифференциальная диагностика

Чаще всего у больных с забрюшинными лимфокистами ставится диагноз параметрального воспалительного инфильтрата – параметрита. По клиническому течению послеоперационный параметрит напоминает картину забрюшинной лимфокисты. Он отличается тянущими, тупыми болями в соответствующей половине живота, легкой отечностью тканей лобковой области и бедра и наличием инфильтрата, достигающего стенки таза и плотно соединяющегося с ней. В отличие от послеоперационных лимфокист параметриты резко ослабляют общее состояние больных. При параметритах изменяются показатели периферической крови, увеличивается общее число лейкоцитов, ускоряется СОЭ и повышается температура тела больных. Пальпаторно воспалительные инфильтраты резко болезненны, плотны, не флюктуируют, не имеют четких границ и не однород ны по консистенции. Решающее значение в проведении дифференциального диагноза имеет пункция инфильтрата. Забрюшинные послеоперационные лимфокисты иногда принимаются за рецидив опухоли в подвздошных лимфоузлах и параметральной клетчатке. Во избежание ошибки в диагнозе следует помнить, что опухолевый инфильтрат клинически проявляется весьма тягостными, не проходящими и мучительными болями в области поясницы, иррадиирующими в бедро или лобковую кость и носящими прогрессирующий характер. В отличие от рецидива течение лимфокист в большинстве случаев бессимптомное. Они, как правило, возникают в ранние сроки после хирургического вмешательства, то есть на первом месяце. Рецидивы же опухоли чаще появляются к концу первого или второго года после окончания лечения. Правильный диагноз устанавливается на основании лимфографии, пункции инфильтрата и цитологического исследования его содержимого. При наличии лимфокист, расположенных в области правого параметрия, и в особенности при нагноении последних, клиническое течение их может быть ошибочно принято за аппендикулярный инфильтрат, так как оба заболевания характеризуются проявлением симптомов «острого» живота.

Исследование эритроцитов

Скорость оседания эритроцитов начинает возрастать спустя 1-3 суток после начала заболевания и сохраняется увеличенной 3 4 недели, иногда больше. В связи с тем, что число лейкоцитов во второйполовине первой недели снижается, а СОЭ повышается, кривые, отражающие изменение числа лейкоцитов и СОЭ, пересекаются. Такое пересечение принято называть «ножницами» и считать характерным для инфаркта миокарда. В диагностике инфаркта миокарда учитывается возникающая при этом гиперфермеитемия. В миокарде концентрация некоторых ферментов значительно выше, чем в крови. В очаге некроза активность ферментов возрастает вследствие выхода их из некротизированных сердечных клеток в кровь, что и обусловливает гиперферментемию. Наибольшее распространение получило определение активности аспартатаминотрансферазы (ACT, старое название ГЩТ), которая в норме в сыворотке крови составляет 5-40 ед. (0,1-0,45 мкМ/мл). Максимальное увеличение содержания ACT наблюдается на 2-4 е сутки заболевания, нормализуется оно на 5-7 е сутки. Степень повышения ACT, как и других ферментов, обычно пропорциональна величине пораженного участка. Поэтому при незначительном очаге некроза повышение активности ACT в крови вообще не выявляется. Считается, что активность ACT увеличивается, если диаметр очага некроза более 0,5 см. Активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) в норме в сыворотке крови составляет 5-45 ед. Большую информацию при диагностике инфаркта миокарда дает исследование лактатдегидрогеназы (ЛДГ), катализирующей окисление лактата в пировиноградную кислоту. Нормальное содержание ЛДГ в сыворотке крови – до 200 ед. (0,8- 4 мкМ/мл). При инфаркте миокарда максимальное увеличение содержания ЛДГ наблюдается па 1-4 е сутки, нормализуется оно на второй и даже третьей педеле.

Рак шейки матки

Рак шейки матки по частоте поражения занимает первое место среди злокачественных новообразований женских половых органов. Он составляет 60-80% всех форм рака гениталий. Чаще наблюдается в возрасте 50 лет и более, превалируя среди многорожавших и рано вступивших в половую жизнь женщин. У подавляющего числа больных (92%) опухоль развивается из многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки, реже – из цилиндрического эпителия желез шеечного канала. В зависимости от морфологической структуры различают рак шейки матки плоскоклеточный с ороговением, без ороговения и низкодифференцированный. В 5-8% случаев встречается железисто-солидный рак. В 0,5% возникают мезодермальные опухоли. Из анатомических форм роста первичной опухоли выделяют эндофитные, экзофитные и смешанные. Экзофитные формы характеризуются сравнительно поздним распространением на соседние анатомические структуры, эндофитные – довольно ранним и часто обширным метастазированием. Смешанные формы занимают промежуточное положение между экзо- и эндофитными. Распространение рака шейки матки происходит либо по протяжению (per continuitatem), либо метастатическим путем (лимфогенным, гематогенным или смешанным – лимфо-гематогенным). Для рака шейки матки закономерно раннее метастазирование. При I стадии метастазы в регионарных лимфатических узлах встречаются в 9-22%, при II стадии – в 25-45%, при III – в 30-65% случаев. Лимфатические узлы, расположенные ниже развилки a. iliaca communis, относят к первому этапу метастазирования, узлы локализующиеся по ходу а. и v. iliaca communis, – ко второму, узлы вдоль аорты причисляют к третьему этапу лимфогенного поражения. Клиническое течение инвазивного рака шейки матки на ранних стадиях развития не имеет патогномоничных симптомов.

Неправильности механизма родов при ягодичных предлежаниях

Для нормального течения механизма изгнания при ягодичных предлежаниях необходимо, чтобы спинка плода при ее прорезывании была обращена кпереди. Если спинка обращена кзади – задний вид, возможны следующие осложнения: 1) прижатие пуповины к лонным костям во время прорезывания верхней части туловища; 2) легче и чаще запрокидываются ручки; 3) самое же важное осложнение состоит в том, что последующая головка, вступая во вход таза в заднем виде, упирается подбородком в верхний край лонного сочленения  или в одну из горизонтальных ветвей лонных костей и в разогнутом положении не может пройти вход таза. При ведении родов в ягодичном предлежании необходимо Максимальное терпение и своевременное (быстрое) и умелое вмешательство при создавшихся показаниях. Течение периода раскрытия должно быть предоставлено силам природы; без соответствующих показаний никогда не следует вмешиваться, Нужно следить за опорожнением мочевого пузыря, за характером   родовой  деятельности.   В   случаях   слабой   и    затяжной родовой деятельности в периоде раскрытия применяют один из методов стимуляции родовой деятельности . Сердцебиение плода необходимо выслушивать чаще; в случае появления угрожающей плоду опасности приходится прибегать к вмешательству (в зависимости от условий в каждый данный момент).Учитывая, что роды в ягодичном предлежании плода чаще Осложняются внутриутробной асфиксией, необходимо при таких родах проводить мероприятия, предупреждающие   ее  наступление. В начале периода изгнания роженице вводят внутримышечно 1 мл раствора сернокислого атропина (1:1 ООО), чтобы предупредить возможный спазм шейки матки. Период изгнания необходимо проводить на поперечной кровати или на устойчивом столе, покрытом стерильной простыней. Если роды проводятся на дому, акушерка должна позаботиться, чтобы кровать, на которой лежит роженица, отодвигалась. Необходимо иметь наготове все для оживления   новорожденного.

Эпителиальные новообразования

В группу эпителиальных новообразований яичника входят светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли, опухоли Бреинера, смешанные и неклассифицированные опухоли. Встречаются весьма редко. Злокачественные эпителиальные опухоли – рак яичников. Возникает в основном из предшествующих доброкачественных или пограничных эпителиальных опухолей – вторичный рак яичников. Он составляет 80-88% по отношению ко всем раковым опухолям яичников. Первичный рак составляет 4-5% злокачественных новообразований яичника. Возникает без предшествующей доброкачественной кистомы, то есть опухоль с самого начала носит злокачественный характер. В подавляющем большинстве случаев рак яичников образуется на фоне предшествующих цилиоэпителиальных пролиферирующих папиллярных цистаденом и встречается преимущественно у лиц в возрасте 40-60 лет. Характеризуется быстрым ростом и прорастанием в соседние органы. Метастазирует в лимфатические узлы, сальник, брюшину, внутренние органы. Рак из псевдомуцинозной кистомы (псевдомуцинозная цистаденокарцинома, малигнизированная псевдомуцинозная кистома) составляет около 10% всех форм рака яичников. Макроскопически характеризуется наличием солидных участков распадающейся опухоли в толще отдельных камер или папиллярных разрастаний на капсуле опухоли, спаечным процессом вокруг. Эндометриоидный рак встречается реже, чем серозный и муцинозный. В отличие от злокачественных цилиоэпителиальных кистом редко метастазирует, чувствителен к гормональным воздействиям и в прогностическом отношении более благоприятен. Такие злокачественные эпителиальные опухоли, как светлоклеточные, опухоль Бреннера, смешанные, недифференцированные и неклассифицированные, встречаются в клинической практике реже, чем серозные, муцинозные и эндометриоидные. При этом характер их устанавливается преимущественно с помощью морфологического исследования удаленного препарата. пителиальный рак имеет тесное родство с кистомами яичников. Поэтому практически все кистомы считаются предраковым состоянием. Стадия I – опухоль в пределах одного яичника, без метастазов. Стадия II – опухоль вышла за пределы яичника, поражает второй яичник, матку, одну или обе трубы. Стадия III – опухоль распространилась на париетальную тазовую брюшину; метастазы в регионарных лимфатических узлах и сальнике.

Родоразрешение

Если головка находится в выходе таза, то для ускорения родоразрешения применяют пуринеотомию, бинт Вербова или прибегают к наложению выходных щипцов (врач!). Труднее положение, если пузырь разрывается рано, пуповина опускается во влагалище и давление предлежащей части сказывается еще до полного сглаживания шейки. Извлечение плода влагалищным путем при этих условиях невозможно. Необходимо срочно вызвать врача или по распоряжению последнего можно отправить роженицу «скорой помощью» или самолетом в родильный дом, аде, в зависимости от характера течения родов, будут применены соответствующие пособия: вправление выпавшей пуповины, метрейриз, а в некоторых случаях при наличии соответствующих условий даже кесарево сечение. Ведение родов при выпадении ручки (при поперечном положении плода) При выпадении ручки первый вопрос должен быть: когда отошли воды? Если воды отошли 1-2 часа назад, плод при наружном осмотре оказывается подвижным, а родовая   деятельность слабая, то при полном открытии зева можно попытаться осторожно сделать поворот на ножку с последующим извлечением плода (врач!). Если поворот не удается, его форсируют во избежание разрыва матки. Никогда не следует при поперечном положении плода вправлять выпавшую ручку. Иногда при живом плоде в подобных случаях   прибегают к кесареву сечению. Если воды отошли давно, как   при   выпадении   ручки,   так и без такового, никаких попыток к повороту не делают; это чаще уже запущенное поперечное положение. Если акушерка   встречается с подобной патологией на дому у роженицы, она вводит последней под кожу 1 мл 1% раствора морфина и немедленно вызывает врача, предупредив его о характере патологии.

Эпителиальные доброкачественные и злокачественные опухоли яичников

При серозной опухоли эпителиальный ее компонент сходен с реснитчатым эпителием маточных труб, и потому эти кистомы именуются цилиоэпителиальными. Серозные опухоли бывают одно  или многокамерными, располагаются в брюшной полости свободно, нередко – интралигаментарио. Стенки их плотные, содержимое бесцветное, прозрачное. Внутренняя поверхность чаще гладкая (гладкостенная кистома). Среди цилиоэпителиальных кистом принято выделять пролиферирующие формы, отличающиеся наличием сосочковых разрастаний в кистозных полостях. Эти опухоли нередко встречаются в период половой зрелости и почти не имеют места у девочек. В старческом, возрасте они редки. Папиллярные серозные или цилийэпителиальные кистомы чаще двусторонние, в значительном проценте случаев малигнизируются, сопровождаясь разрастанием сосочковой ткани по брюшине и образованием вы пота в брюшной полости. Муцинозные или псевдомуцинозные опухоли. К ним относят кистомы, эпителиальный компонент которых сходен с эпителием канала шейки матки или напоминает покровный эпителий толстой кишки. Доброкачественные кистомы представляют собой многокамерные округлой или овальной формы опухолевые образования с неровной поверхностью. Они содержат тягучую мутную жидкость, чаще бывают односторонними. В случаях их разрыва и обсеменения брюшной полости может возникать псевдомиксома брюшины. При этом брюшная полость постепенно заполняется желеобразными массами, выстилающими париетальный и висцеральный листки брюшины, которые продуцируют слизь. Псевдомуцинозные кисты, так же как и цилиоэпителиальные, могут пролиферировать и подвергаться злокачественной трансформации. Микроскопически при этом обнаруживаются сосочки с пролиферацией эпителия и образованием папиллярных структур.

Обследование беременной

Необходимо во всех случаях производить влагалищное исследование тотчас же после отхождения вод, независимо от того, где к тому моменту находится предлежание части плода. При влагалищном исследовании прощупывается петля пуповины или клубок петель; в которых ощущается пульсация. Обычно выпадение пуповины происходит м области крестцово подвздопшой впадины; пуповина проскальзывает и в  большей или меньшей степени опускается во влагалище. Опасность прижатия значительно больше, если пуповина выпадает между переднем стенкой таза и предлежщей частью. При (Прощупывании петли пуповины во время схватки не удается ощутить пульсации ее сосудов даже при живом плоде. Поэтому необходимо выждать, пока схватка прекратится, и если плод жив, то ощущается пульсация артерий пуповины, Подобное исследование пуповины необходимо производить очень осторожно, так как сильное сжатие пуповины пальцами уже само по себе может нарушить пуповинное кровообращение. Исход родов при выпадении пуповины очень тяжел для плода, при этом осложнении отмечается очень высокий процент мертворождеяий. Наиболее опасно выпадение пуповины при головном предлежании; при тазовом предлежании и поперечном положении сильное прижатие пуповины происходит реже. При продольном положении плода всякое вмешательство при выпадении пуповины следует предпринимать лишь в том случае, если сосуды пуповины пульсируют, если плод жив. Если нет пульсации сосудов пуповины и сердцебиение плода не прослушивается, надо роды предоставить их обычному течению, так как сама по себе выпавшая пуповина не представляет препятствия для родов. Если имеется пульсация сосудов пуповины, т. е. ребенок жив, необходимо по возможности оказать помощь. Прежде всего нужно тщательно наружным и влагалищным исследованием выяснить положение плода, степень раскрытия зева и причины выпадения пуповины. В случае поперечного положения плода (независимо от того, жив ли он или мертв) при наличии .необходимых условий производят обычный поворот на ножку , а при полном открытии наружного зева при (живом плоде-поворот с последующим  извлечением плода.

Лечение внутриэпителиальной карциномы

При решении вопроса о выборе метода лечения внутриэпителиальной карциномы следует руководствоваться данными о возрасте больной,   об   особенностях локализации патологического процесса, наличии или отсутствии сопутствующих заболеваний придатков матки, а также данными о возможности осуществления радикальной терапии. У больных интраэпителиальным раком шейки матки радикальное лечение осуществляется путем конусовидной ампутации шейки по Штурмдорфу, широкой конусовидной диатермоэлектроэксцизией шейки матки и экстирпацией матки ( с придатками или без придатков). Общие противопоказания к применению названных операций – острые и подострые воспалительные заболевания матки, придатков, влагалища. Конусовидная ампутация шейки матки применяется при раке in Situ, локализующемся как на влагалищной части шейки матки, так и в цервикальном канале. Она включает круговой разрез по периферии шейки матки, конусовидное иссечение патологически измененной части шейки матки и накладывание швов на боковые участки ее.  Конусовидная диатермоэксцизия (электроконизация) осуществляется с помощью электроконизатора С. С. Роговенко. Чтобы предупредить возникновение после этой процедуры эндометриоза шейки матки, операцию рациональнее производить в предменструальном периоде. Электроконизация не выполнима у пожилых больных при атрофически измененной шейке матки, у нерожавших женщин и у больных при сглаженности влагалищных сводов. Противопоказанием к ее применению является преинвазивный рак шейки матки, распространяющийся на влагалищные своды. Больные с преинвазивным раком цервикального канала, а также влагалищной части шейки матки в сочетании с фибромиомой матки, опухолями яичников, воспалительными заболеваниями маточных труб или Рубцовыми изменениями верхней трети влагалища, а также с рецидивами интраэпителиального рака подвергаются простой экстирпации матки с удалением придатков. Экстирпация матки также показана у женщин старше 50 лет и у больных с распространенным анаплазированным вариантом преинвазивного рака. Для окончательного решения вопроса об объеме экстирпации матки следует учитывать возраст больной и функциональное состояние ее яичников.

Лихорадки сочетающиеся с сыпями

Группа лихорадок наиболее многочисленна, но к тому же и весьма вариабельна. Последнее объясняется тем, что при многих лихорадочных заболеваниях экзантемы возникают лишь при тяжелых и среднетяжелых формах болезни. Легкие же формы могут протекать без сыпи. Кроме того, далеко не каждому за­болеванию свойствен тот или иной характер сыпи, которая мо­жет проявляться в макулезной, папулезной, уртикарной или ге­моррагической формах.
Наиболее многочисленную группу лихорадочных заболеваний, сопровождающихся высыпаниями, составляют заболевания ин­фекционной природы – бактериальной, риккетсиозной или вирус­ной этиологии.
Скарлатина в ее типичной форме начинается после 2-7 дней инкубационного периода остро, с повышения температуры тела до 39-=-40°С; выраженность лихорадки может служить показателем интоксикации. Одновременно появляются недомога­ние, слабость, тахикардия, головная боль. Нередко возникает ини­циальная рвота. При осмотре зева обнаруживается яркая гиперемия мягкого нёба, язычка и миндалин; язык обложен и очищается лишь к 4-5-му дню, приобретая «малиновый» цвет. Одновре­менно у ребенка появляются боли в горле при глотании и под­челюстной лимфаденит. Самым характерным симптомом являет­ся сыпь, состоящая из густо расположенных точечных элементов, возникающих на гиперемированном фоне. Сыпь появляется вна­чале на шее, груди, затем быстро распространяется по всему телу. Лицо отличается яркой гиперемией щек, а область подбо­родка и окруяшость рта выделяются значительной бледностью кожи – белый носогубной треугольник (симптом Филатова). На щеках элементы сыпи располагаются столь густо, что раньше говорили лишь о «скарлатинозном румянце», не считая его про­явлением сыпи. Местами – в локтевых сгибах, в паховой обла­сти, на ягодицах, внутренней поверхности конечностей – высы­пания особенно обильны; в этих же местах следует искать сыпь при малой выраженности экзантемного синдрома. Характерен белый дермографизм.

Метки: заболевание, природа, форма