Боль – не только следствие ишемии, но и неблагоприятный фактор, вызывающий спазм и ухудшение состояния сосудов (не закупоренного, а окружающих). Поэтому вмешательство диктуется не только жалостью к страданиям больного, но и стремлением спасти прилегающие к некротическому соседние участки миокарда, находящиеся в состоянии глубокой ишемии из-за спазма сосудов. Рефлекс Петцольда – Яриша – защитный рефлекс, уменьшающий нагрузку ишемического сердца, заключается в том, что при раздражении эндокарда падает артериальное давление и урежается пульс. Чтобы добиться быстрой ликвидации болей, надо использовать полностью высшую разовую дозу морфина, разрешенную Фармакопеей: 0,02 г (2 мл 1% раствора). Выгоднее дать ее компактнее, а не растягивать на протяжении целой ночи или суток, в результате чего больной получает в повторных инъекциях в общей сложности большее количество морфина и побочные явления, которые зависят главным образом от общего количества наркотика, выражены сильнее.
Значение возбудимости дыхательного центра делает понятным категорическое запрещение наркотических средств, в первую очередь морфина и пантопона в случаях нарушения вентиляции. Исключение представляют описанные выше случаи болевого ограничения дыхания и случаи избыточной вентиляции (кардиальная астма). При бронхиальной астме и астмоидных состояниях, диффузных бронхо-бронхиолитах и пневмосклерозах соблазн его применения велик, так как во многих случаях морфин приносит несомненное облегчение. Механизм этого благоприятного действия следующий. Сопротивление току воздуха в бронхах, а следовательно, и усилие для преодоления сопротивления обратно пропорционально четвертой степени радиуса бронха и прямо пропорционально квадрату скорости воздушной струи. Во время приступа астмы больной впадает в состояние «дыхательной паники».
Больные со стенозом привратника после еды ощущают чувство переполнения, желудок раздувается, через несколько часов после еды наступает рвота. Быстро развивается истощение, обезвоживание организма. Лечение хирургическое – резекция желудка или наложение анастомоза (свища) между тонкой кишкой и желудком выше места сужения (гастрознтероанастомоз). Раковое перерождение язвы. В 10% случаев длительно существующие язвы желудка перерождаются в паковые. Особенно часто перерождаются каллезные язвы. У больных при раковом перерождении язвы боли становятся постоянными, появляется плохой аппетит, больные худеют, в желудочном соке количество соляной кислоты уменьшается и вскоре совсем исчезает, развивается кахексия, начинает прощупываться опухоль желудка. При подозрении на перерождение язвы в раковую опухоль показана операция – резекция желудка. Предоперационная подготовка и послеоперационный уход за больными, оперированными на желудке. Предоперационная подготовка больного к операции на желудке в основном зависит от двух факторов: 1) является ли данная операция экстренной, как, например при прободной язве желудка, перфорации раковой опухоли желудка, профузном желудочном кровотечении, или же операция на желудке выполняется в плановом порядке – при неосложненной язве желудка или раковой опухоли; 2) общего состояния больного и специфических особенностей данного заболевания. При экстренных операциях на желудке предоперационная подготовка должна быть закончена в максимально короткий срок. Такие процедуры, как общая гигиеническая ванна, очистительная клизма, не производятся.
Для проведения длительного непрерывного искусственного дыхания противошоковая палата оснащается специальным переносным аппаратом искусственного дыхания (ДП 1, ДП 2 и «Горно спасатель 8» и др.), осуществляющим активные вдох и выдох. Аппарат работает от кислородного баллона или от электрического компрессора. В наборе для венесекции находятся: 1 скальпель, 2 пинцета (анатомический и хирургический), 5-6-кровоостанавливающих зажимов, иглодержатель, 2-3 кожные иглы, ножницы, моточек стерильного шелка и кетгута, 10-15 мелких салфеток, полотенце, ватные тупфера, бинт, шприц 10 граммовый с иглами, 2 толстые иглы Дюфо для переливания крови, две системы для переливания крови (струйного и капельного), колба для капельного вливания растворов. В наборе для внутриартериального нагнетания крови в основном находится тот же инструментарий. Добавляются острые и тупые крючки, несколько атравматических игл. К набору обязательно прикладывается груша-баллон и манометр для нагнетания крови под давлением. Набор для трахеотомии состоит из 10 граммового шприца, 1 скальпеля, 1 ножниц, 2 пинцетов, 8-10 кровоостанавливающих зажимов, 2 тупых крючков, 2 острых однозубых крючков для захватывания трахей, расширителя трахеи, набора трахеотомических трубочек, иглодержателя с 2-3 кожными иглами, мелких салфеток, турунд, шелковых и кетгутовых нитей, бинтов, простыни. Обычно каждый набор укладывается в отдельные биксы и хранится после стерилизации в специальном шкафу. В отдельном шкафу хранится необходимый запас лекарств и медикаментов: камфара, кордиамин, кофеин, эфедрин, строфантин, дигитотоксин, коргликон, атропин, лобелии, цититон, мезотон, норадреналин, адреналин, 10% раствор хлористого кальция, эуфиллин, 40% раствор глюкозы, бромистый натрий, сернокислая магнезия, морфин, промедол, раствор новокаина 0,25-2%, физиологический раствор и др.
Если головка находится в выходе таза, то для ускорения родоразрешения применяют пуринеотомию, бинт Вербова или прибегают к наложению выходных щипцов (врач!). Труднее положение, если пузырь разрывается рано, пуповина опускается во влагалище и давление предлежащей части сказывается еще до полного сглаживания шейки. Извлечение плода влагалищным путем при этих условиях невозможно. Необходимо срочно вызвать врача или по распоряжению последнего можно отправить роженицу «скорой помощью» или самолетом в родильный дом, аде, в зависимости от характера течения родов, будут применены соответствующие пособия: вправление выпавшей пуповины, метрейриз, а в некоторых случаях при наличии соответствующих условий даже кесарево сечение. Ведение родов при выпадении ручки (при поперечном положении плода) При выпадении ручки первый вопрос должен быть: когда отошли воды? Если воды отошли 1-2 часа назад, плод при наружном осмотре оказывается подвижным, а родовая деятельность слабая, то при полном открытии зева можно попытаться осторожно сделать поворот на ножку с последующим извлечением плода (врач!). Если поворот не удается, его форсируют во избежание разрыва матки. Никогда не следует при поперечном положении плода вправлять выпавшую ручку. Иногда при живом плоде в подобных случаях прибегают к кесареву сечению. Если воды отошли давно, как при выпадении ручки, так и без такового, никаких попыток к повороту не делают; это чаще уже запущенное поперечное положение. Если акушерка встречается с подобной патологией на дому у роженицы, она вводит последней под кожу 1 мл 1% раствора морфина и немедленно вызывает врача, предупредив его о характере патологии.
Иногда выступающая над симфизом головка после энергичных схваток, даже и не очень долго длящихся, вступает глубоко во вход и быстро проходит через суженное кольцо входа. Другое дело, когда признак Вастена продолжает оставаться положительным после интенсивной родовой деятельности в течение нескольких часов носче о схождения околоплодных вод. В таких случаях могут появиться все описанные выше осложнении при родах. Здесь акушерка, обязана проявить максимальную бдительность и фиксировать свое внимание на характере течения родов, во-время заметить появление любого из перечисленных выше признаков, неблагоприятных как для роженицы, так и для плода. Предпринимаемые при узком тазе вмешательства должны быть своевременными, ибо, будучи предприняты слишком рано, равно как и слишком поздно, они могут оказаться очень опасными для матери и для плода. Чтобы способствовать некоторому увеличению прямого- размера входа, иногда при родах прибегают к вальхеровскому положению и положению на боку; при первой позиции – на левом, при второй – на правом, что в некоторых случаях способствует лучшему вставлению головки. В периоде раскрытия следят за опорожнением мочевого пузыря и за характером изменений в моче. Если роженица не может помочиться самостоятельно, надо спустить мочу катетером; опускать мочу надо очень бережно, избегая ранений мочеиспускательного канала. Полученную катетеризацией мочу нужно исследовать. В периоде изгнания надо быть еще более бдительным, следить за поступательными движениями головки, за сердцебиением плода, за состоянием нижнего сегмента матки; при чрезмерном истончении стенок нижнего сегмента и появлении признаков угрожающего разрыва немедленно впрыскивают 1 мл 1 % раствора морфина или, что лучше, дают роженице общий наркоз, чем достигается прекращение дальнейших охваток, и врач производит родоразрешение путем уменьшения размеров предлежащей части плода (перфорация) или путем кесарева сечения.
При коллапсе, сопровождающемся большой потерей жидкости, например в случаях профузлых поносов или повторной рвоты или при переходе значительного количества плазмы из сосудов в ткани, вливание гипертонических растворов преследует дополнительно цель борьбы со сгущением крови. Введение с этой целью в вену физиологического раствора или изотонического (5%) раствора глюкозы менее целесообразно. В связи с повышенной проницаемостью капилляров указанные жидкости быстро покидают сосудистое русло и переходят в ткани. Чтобы несколько замедлить этот процесс, названные растворы вводят капельным методом. Используется также внутримышечный, подкожный или ректальный (капельная клизма) путь введения физиологического раствора поваренной соли, или 5% раствора глюкозы. Количество введенной таким образом жидкости может быть довольно большим: до 1 л за раз, суточная доза 2-3 л. Большое значение имеют средства, стимулирующие центральную нервную регуляцию сосудистого тонуса. Показана камфара, при введении которой имеется в виду стимулировать не только сосудодвигательный центр, но и центр дыхания, а также вышележащие отделы головного мозга. Имеет значение и положительное влияние камфары на работу сердца. Сильными сосудистыми средствами являются кордиамин и кардиазол (Sol. Cordiamini 25% 1,0 in amp.; Sol. Cardiazoli 10% 1,0 in amp.), которые могут быть использованы при необходимости оказания самой быстрой помощи. Введенные в вену, внутримышечно или подкожно в достаточной дозе, эти средства дают значительный эффект уже через 1-2 минуты. Обычная дозировка 2-3 мл, в наиболее тяжелых случаях острой сосудистой (Недостаточности можно вводить одновременно в вену (1-2 мл) и подкожно или внутримышечно (до 3-4 мл). Такие дозы допустимы, так как токсическое действие оказывают лишь значительно большие количества этих веществ. Внутривенное вливание следует производить медленно. Ввиду того что в фармакопее указана максимальная доза кардиазола 0,1 г (1 мл 10% раствора), при необходимости дать большую дозировку нужно обозначить дозу прописью и поставить восклицательный знак (например, Sol. Cardiazoli 10% 1,0 in amp. DS. По три мл (!) под кожу. Если коллапс сопровождается возбужденным состоянием больного, введение кордиамина и особенно кардиазола желательно сочетать с введением морфина.
Среди общей массы случаев с четкой дифференциальной; границей между грудной жабой и инфарктом миокарда существуют отдельные переходные формы. Некоторые из них протекают аналогично продромальному периоду инфаркта, однако без образования в конечном счете инфаркта миокарда. Помимо того, при грудной жабе могут появиться признаки образования мелкоочаговых некрозов – субфебрильная температура, небольшой лейкоцитоз, ускорение РОЭ. Заметим, что терапевтическая тактика в отношении этих больных такая же, как при инфаркте миокарда. Анализируя причины ошибочной диагностики грудной жабы и инфаркта миокарда, можно сказать, что одной из важнейших причин, является недостаточное внимание к выяснению жалоб больного и всех: дополнительных данных, касающихся его субъективного состояния. Особенно много оттенков удается обнаружить в субъективной картине болезни, в ощущениях больного инфарктом. Ограничившись в первом, остром периоде несколькими вопросами, позже, когда стихнут боли и улучшится самочувствие, анамнестические данные следует пополнить. Значение анамнеза особенно велико у больного, который поступает под наблюдение в период, когда сильные боли прошли и больной вышел из состояния коллапса; в этот период объективных симптомов иной раз может быть немного. Нужно дать больному возможность рассказать о переживаниях, которые он испытывал во время (приступа. При инфаркте миокарда они всегда очень ярки, в рассказе можно уловить все оттенки ощущений больного. Конкретно, следует выяснить условия, при которых возникли боли (физическое перенапряжение, сильные переживания, появление болей в покое, ночью), первоначальную их локализацию и место наибольшей интенсивности, иррадиацию болей, расспросить о поведении больного во время приступа (вынужденное сидячее положение, не находил себе места и т. д.), о том, какие лекарственные средства принесли ему облегчение (нитроглицерин, морфин). Не было ли в прошлом признаков хронической коронарной недостаточности в виде болей или одышки при движениях или особого вида одышки – внезапного перехватывания дыхания при движениях, представляющей собой эквивалент стенокардии напряжения.
Значение возбудимости дыхательного центра делает понятным категорическое запрещение наркотических средств, в первую очередь морфина и пантопона в случаях нарушения вентиляции. Исключение представляют описанные выше случаи болевого ограничения дыхания и случаи избыточной вентиляции (кардиальная астма). При бронхиальной астме и астмоидных состояниях, диффузных бронхо-бронхиолитах и пневмосклерозах соблазн его применения велик, так как во многих случаях морфин приносит несомненное облегчение. Механизм этого благоприятного действия следующий. Сопротивление току воздуха в бронхах, а следовательно, и усилие для преодоления сопротивления обратно пропорционально четвертой степени радиуса бронха и прямо пропорционально квадрату скорости воздушной струи. Во время приступа астмы больной впадает в состояние «дыхательной паники». 
Для проведения длительного непрерывного искусственного дыхания противошоковая палата оснащается специальным переносным аппаратом искусственного дыхания (ДП 1, ДП 2 и «Горно спасатель 8» и др.), осуществляющим активные вдох и выдох. Аппарат работает от кислородного баллона или от электрического компрессора. В наборе для венесекции находятся: 1 скальпель, 2 пинцета (анатомический и хирургический), 5-6-кровоостанавливающих зажимов, иглодержатель, 2-3 кожные иглы, ножницы, моточек стерильного шелка и кетгута, 10-15 мелких салфеток, полотенце, ватные тупфера, бинт, шприц 10 граммовый с иглами, 2 толстые иглы Дюфо для переливания крови, две системы для переливания крови (струйного и капельного), колба для капельного вливания растворов. В наборе для внутриартериального нагнетания крови в основном находится тот же инструментарий. Добавляются острые и тупые крючки, несколько атравматических игл. К набору обязательно прикладывается груша-баллон и манометр для нагнетания крови под давлением. Набор для трахеотомии состоит из 10 граммового шприца, 1 скальпеля, 1 ножниц, 2 пинцетов, 8-10 кровоостанавливающих зажимов, 2 тупых крючков, 2 острых однозубых крючков для захватывания трахей, расширителя трахеи, набора трахеотомических трубочек, иглодержателя с 2-3 кожными иглами, мелких салфеток, турунд, шелковых и кетгутовых нитей, бинтов, простыни. Обычно каждый набор укладывается в отдельные биксы и хранится после стерилизации в специальном шкафу. В отдельном шкафу хранится необходимый запас лекарств и медикаментов: камфара, кордиамин, кофеин, эфедрин, строфантин, дигитотоксин, коргликон, атропин, лобелии, цититон, мезотон, норадреналин, адреналин, 10% раствор хлористого кальция, эуфиллин, 40% раствор глюкозы, бромистый натрий, сернокислая магнезия, морфин, промедол, раствор новокаина 0,25-2%, физиологический раствор и др. 
Если головка находится в выходе таза, то для ускорения родоразрешения применяют пуринеотомию, бинт Вербова или прибегают к наложению выходных щипцов (врач!). Труднее положение, если пузырь разрывается рано, пуповина опускается во влагалище и давление предлежащей части сказывается еще до полного сглаживания шейки. Извлечение плода влагалищным путем при этих условиях невозможно. Необходимо срочно вызвать врача или по распоряжению последнего можно отправить роженицу «скорой помощью» или самолетом в родильный дом, аде, в зависимости от характера течения родов, будут применены соответствующие пособия: вправление выпавшей пуповины, метрейриз, а в некоторых случаях при наличии соответствующих условий даже кесарево сечение. Ведение родов при выпадении ручки (при поперечном положении плода) При выпадении ручки первый вопрос должен быть: когда отошли воды? Если воды отошли 1-2 часа назад, плод при наружном осмотре оказывается подвижным, а родовая деятельность слабая, то при полном открытии зева можно попытаться осторожно сделать поворот на ножку с последующим извлечением плода (врач!). Если поворот не удается, его форсируют во избежание разрыва матки. Никогда не следует при поперечном положении плода вправлять выпавшую ручку. Иногда при живом плоде в подобных случаях прибегают к кесареву сечению. Если воды отошли давно, как при выпадении ручки, так и без такового, никаких попыток к повороту не делают; это чаще уже запущенное поперечное положение. Если акушерка встречается с подобной патологией на дому у роженицы, она вводит последней под кожу 1 мл 1% раствора морфина и немедленно вызывает врача, предупредив его о характере патологии.