Продольное головное предлежание плода

При продольном головном   положении   выпадение   мелких частей встречается редко; подобное   осложнение   имеет   месте при маленькой головке плода или при неправильном вставлении головки, при многоводии и чаще у повторнородящих. Наконец, выпадение мелких частей легко происходит при мертвом плоде, вялые конечности которого в силу тяжести свисают, как плети. При головных предлежаниях иногда встречается одновременно предлежание ручки рядом с головкой. Если рядом с головкой, например, справа, прощупывается кисть руки, во избежание дальнейшего опускания ручки следует роженицу положить на левый бок-тогда туловище плода отклонится влево, ручка отойдет вверх, а головка приблизится к правой тазовой стенке и закроет имевшуюся щель. Если ручка опустилась во влагалище и головка плотно стоит в тазу, не следует ничего предпринимать, а предоставить роды самостоятельному течению. Такое сочетание возможно при широким тазе и небольшой головке или когда выпавшая ручка располагается в крестцовой впадине. Выпадение ручки в подобных случаях значительно затягивает роды, замедляя продвижение и вращение головки. Выпадение ножки встречается часто при тазовом предлежании или косом положении плода и по существу не представляет патологии. Выпадение ножки можно рассматривать как патологию, если оно встречается при малом открытии зева (на 2-3 пальца). Выпадение пуповины встречается чаще, чем выпадение других мелких частей плода. Оно может быть следствием предлежания пуповины и происходит в момент разрыва плодного пузыря. Выпадение пуповины может произойти и без предварительного ее предлежания и даже в течение родов, Спустя долгое время после разрыва плодного пузыря. Высокое стояние головки, остающееся к моменту отхождения вод, может явиться обстоятельством, благоприятствующим выпадению пуповины. Поэтому при остающейся подвижной головке необходимо тотчас же после отхождения вод произвести влагалищное исследование; роженице запрещается ходить;

Затяжное течение родов

Слабые схватки, вялые потуги – все это ведет к затяжному течению родов. Механизм родов. Ягодицы, проходя через родовой канал, при правильном механизме проделывают движения, подобные движении плечиков при родах в головном предлежании. Вступая во вход таза, предлежащие ягодицы несколько уменьшаются в объеме вследствие того, что одна из ягодиц опускается глубже. Это как бы соответствует сгибанию головки при затылочном предлежании. Опускаясь, ягодицы устанавливания своим межвертельным размером в поперечном, чаще в одном и  косых размеров входа таза. При опущении происходит, поворот туловища плода, наибольший размер ягодиц размер между бедренными вертелами (9 см) – переходит постепенно в наибольший размер полости, а затем и выхода таза; ягодицы из поперечного размера входа переходят в косой размер полости и, наконец, в прямой размер выхода.Достигнув тазового дна, ягодицы начинают растягивать его, а при дальнейшей родовой деятельности, установившись в прямом размере выхода, начинают врезываться . Первой показывается в половой щели «передняя» ягодица. Переднее бедро и таз плода, вследствие бокового сгибания туловища плода, подходят под симфиз и упираются в лонную дугу. задняя ягодица и бедро выпячивают еще больше промежность и постепенно выкатываются над ней. После прорезывания ягодиц туловище слегка поворачивается вокруг своей продольной   оси спинкой кпереди и слегка влево или вправо. В таком положении туловище прорезывается до плечевого пояса. Ручки, если они не запрокинуты, прижимаются к грудке и рождаются самостоятельно. Нередко, вследствие недостаточности маточных сокращений, неправильного или поспешного извлечения туловища, происходит запрокидывание ручек, которые в этих случаях прилежат к боковым частям головки или даже запрокидываются за нее. Вследствие этого головка вступает в таз вместе с запрокинутой ручкой или ручками, что при обычном соотношении между размерами таза и головки крайне затрудняет и делает почти невозможным одновременное прохождение головки и ручек через костное кольцо входа. Головка надолго застревает во входе, плод может родиться мертвым.

Отвислый живот роженицы

У женщин с отвислым животом следует в конце периода раскрытия подтянуть или подвязать живот полотенцем или применить бинт Вербова. Роды при узком тазе представляют большое испытание и для плода. Необходимо внимательно следить за его состоянием. Не дожидаясь ухудшения сердцебиения, следует проводить   мероприятия, предупреждающие  наступление  внутриутробной  асфиксии . Если при затянувшихся родах плод погибает, то при наличии условий (достаточное открытие   наружного   зева,    желательно фиксированная во входе таза головка) роды заканчивают перфорацией с последующей краниоклазией головки плода и   извлечением последнего при полном открытии наружного зева, Выбор вмешательства зависит от периода родов, показаний и условий, т. е. состояния родовых путей, что, как правило, решает только врач, акушерка же должна во-время заметить момент, когда показано вмешательство, и немедленно об этом сообщить трачу. Из изложенного следует, что роды при узком тазе представляют для женщины и внутриутробного плода большое испытание. Они требуют своевременной правильной оценки характера их течения, умелого, правильного и своевременного учета всех угрожающих симптомов, большого опыта и терпения и вместе с тем  необходимых случаях быстрого и правильного оказания над лежащей помощи. Роды при узком тазе – это трудный экзамен  для акушерки и врачи. Своевременное выявление беременных с узким тазом, непременно  заблаговременное направление их для родов в родильный ним    но основное в работе акушерки по профилактике родового травматизма. Правильным положением плода при родах считается продольное.  головное при затылочном предлежании. Все отклонения от этого представляют уже   большую   или меньшую опасность как для плода, так и для матери, а потому рассматриваются как неправильные, патологические.

Опухоли придатков матки

Опухоли яичников занимают второе по частоте место среди всех новообразований женских половых органов. Они встречаются в любом возрасте, но преимущественно после 40 лет. Превалируют среди них доброкачественные формы (75-80%)  Злокачественные опухоли встречаются в 20-30% случаев. Морфологическое строение опухолей яичников весьма разнообразно, что обусловлено множественностью гистогенетических источников и рудиментов, входящих в состав этой сложной железы внутренней секреции (основные и эктопированные компоненты, эмбриональные остатки и дистопии, постнатальные гетеротопии, метаплазия эпителия и т. д.). Согласно современной Международной гистологической классификации, составленной экспертами ВОЗ в 1973 г., опухоли яичников подразделяются на следующие восемь групп: 1) эпителиальные опухоли, 2) опухоли стромы полового тяжа, 3) липидноклеточные опухоли, 4) герминогенные опухоли, 5) гонадобластома, 6) опухоли мягких тканей (неспецифичные для яичников), 7) неклассифицированные опухоли, вторичные (метастатические) опухоли. Отдельную группу составляют опухолевидные заболевания яичников. В отличие от ранее предложенных классификаций, классификация ВОЗ не предусматривает деление опухолей на доброкачественные и злокачественные, а включает определение злокачественности при обсуждении каждого типа в отдельности, выделяя среди них промежуточные (пограничные). Деление опухолей яичников на доброкачественные и злокачественные носит формальный характер, так как в большинстве случаев истинный характер их устанавливается только на операционном столе или при морфологическом исследовании.

Судорожные схватки

Судорожные схватки встречаются иногда у женщин, страдающих неврастенией. Иногда они являются результатом грубых раздражений, массажа матки, грубого влагалищного исследования или ненужного назначения во время родов препаратов спорыньи. Судорожные схватки могут наступить в результате перерастяжения нижнего сегмента и связанного с этим перераздражения интерорецепторов матки. При ним сокращения матки чрезвычайно болезненный, схватки очень часто следуют одна за   другой, почти без пауз; матка находится и состоянии длительного судорожного сокращения Судорожные схватки могут вести к наступлению вторичной родовой   слабости.  Действие   судорожных схваток неэффективно, роды не продвигаются; ребенку угрожает асфиксия вследствие нарушения плацентарного кровообращения. Судорожные сокращения матки в последовом периоде нередко ведут к ущемлению плаценты. При судорожных сокращениях матки применяют морфин (1 мл 1 % солянокислого морфина) под кожу или атропин (1 мл 0,1% сернокислого атропина) под кожу, а в некоторых случаях, особенно в последовом периоде, прибегают к ингаляционному приему (эфир). Слабость брюшного пресса. Обычно слабые сокращения мускулатурыматки сопровождаются и слабостью брюшного пресса. Хорошие схватки обычно сочетаются с хорошей потужной деятельностью. Поэтому усиление схваток в родах по существу усиливается и работу брюшного пресса. Но иногда, несмотря на хорошие схватки, брюшной пресс оказывается недостаточным; так бывает при растянутых или разошедшихся прямых мышцах живота, при дряблой брюшной стенке, при отвислом животе. Активные маточные сокращения могут и при очень слабых потугах донести роды до конца; правда, в этих случаях изгнание длится дольше, чем с помощью потуг. Хорошие потуги значительно увеличивают эффективность схваток.

Выраженность общей и местной реакций

Позднее Herrlich и сотр. (1965), прививая детей в возрасте 3-4 месяцев на фоне метисазона, ожидаемого эффекта не по­лучили. Авторы назначали препарат за 1 день до прививки и в течение двух дней после нее в виде 20% эмульсии в дозах 50-100 мг/кг. Как в контрольной, так и в опытной группах вы­раженность общей и местной реакций была одинаковой. Это, по-видимому, было связано с побочным действием метисазона – появлением тяжелой рвоты у половины детей (потеря пре­парата) .В то же время Jaroszynska-Weinberger и соавт. (1966) про­вели сравнительное изучение действия метисазона и противоос­пенного гамма-глобулина при противооспенной вакцинации у детей более старшего (3-9 лет) возраста. Препарат назначался в дозе 100 мг/кг с последующим снижением до 50 мг/кг с 4-го дня прививки в течение 3-6 дней. Авторы сделали вывод, что метисазон имеет определенное преимущество перед специфиче­ским гамма-глобулином: он сокращает число тяжелых общих и местных реакций. Однако прием метисазона в виде эмульсии вызывает у большинства детей тошноту, а у некоторых – рвоту.
Таким образом, литературные данные по применению мети­сазона с целью защиты от возможных осложнений при противо-оспенной вакцинации немногочисленны и противоречивы. Нет единой схемы назначения препарата, отсутствуют данные о влия­нии метисазона на выработку специфического иммунитета, по­этому настоятельно необходимо было изучить влияние метиса­зона на вакцинальную реакцию привитых детей и изыскать наи­более рациональную схему введения препарата. В соответствии с инструкцией, перед применением препарата в клинике прививочных реакций у детей была испытана перено­симость метисазона у практически здоровых взрослых людей. При этом было установлено, что минимальная дозировка препа­рата, рекомендуемая инструкцией (суточная доза 0,8 г), не оказывала отрицательного влияния на организм, не вызывала изменений в картине крови и мочи, а также ряда биохимических компонентов крови (А. М. Кац с соавт., 1968). В дальнейшем под нашим наблюдением находилось 162 ре­бенка, поступивших в клинику прививочных реакций для прове­дения вакцинации оспы. Прививка оспы проводилась вакциной Московского НИИ вирусных препаратов. Метисазон назначался в таблетках по 10 мг/кг два раза в день с 1-го по 4-й день при­вивки (20 детей), с 5-го по 8-й день (42 ребенка), с 5-го по 10-й день прививки (48 детей).

Метки: возраст, выраженность, действие

Общеклинические методы обследования женских заболеваний

Обследование гинекологической больной должно начинаться с осмотра кожных покровов и слизистых. Бледность их может быть вызвана длительной кровопотерей, а если они к тому же имеют желтушный или сероватый оттенок, можно думать о наличии тяжелого истощающего заболевания. При наружном осмотре живота у онкогинекологических больных обращают внимание на его форму (шаровидная, овальная, симметрическая или асимметрическая), которая зависит от скопления асцитической жидкости, наличия в брюшной полости и в передней стенке живота опухоли, метеоризма и других факторов. При явлениях асцита живот в положении больной на спине  уплощен посредине и выпячен в боковых отделах, при фибромиоме матки или кистоме яичников больших размеров он приобретает овоидную форму. После наружного осмотра живота следует перейти к пальпации его, позволяющей выяснить особенности брюшных покровов, наличие в брюшной полости свободной жидкости, опухоли, ориентировочно уточнить локализацию последней, ее величину, границы, контуры, консистенцию, смещаемость и пр. Дополняет пальпацию перкуссия, которая особенно трудна у тучных больных. Перкуссия позволяет уточнить границы опухоли, определить уровень асцитической жидкости, установить консистенцию опухоли. Для новообразований характерен тупой звук. В случаях, когда опухоль сращена с кишечником, определяется различной интенсивности тимпанит. Резкое изменение зон притупления при перемене положения характерно для асцита или скопления крови в свободной брюшной полости. При аускультации живота, особенно у молодых женщин, необходимо прежде всего исключить беременность, которая может симулировать опухоль, исходящую из органов малого таза или брюшной полости. При измерении размеров живота уточняются наибольшая окружность его (на уровне пупка) и расстояние от верхнего полюса опухоли до середины лона. Повторные измерения должны производиться в тех же направлениях.

Суточные колебания температуры

W. Hadorn считает нормальными средние цифры 37,2 °С при измерении в подмышечной впадине, 37,5 °С – при сублингвальном измерении и 37,8 °С – при ректальном. Суточные колебания температуры определяют ее максимальными цифрами в 15 ч и минимальными – в полночь. Эта разница может составлять у младших детей 0,6 °С, у более старших – 0,3 °С. С диагностиче­ской и прогностической целью измерение температуры должно производиться как минимум 2 раза в сутки: в 8 ч и в 20 ч, однако более точные данные обеспечивает трехкратная (8, 15, 20 ч) или четырехкратная (8, 13, 18, 22 ч) термометрия.Лихорадка должна оцениваться по высоте, длительности и характеру:
По характеру температурной кривой различают:
Постоянную лихорадку (febris continua), при которой температура пре­вышает 39 °С при суточных размахах менее 1 °С. Такая температура харак­терна для брюшного и сыпного тифов, крупозной пневмонии, рожистого воспаления.
Послабляющую лихорадку (febris remittens), при которой суточные колебания температуры превышают 1 °С и она может опускаться ниже 38 °С, по не достигает нормальных цифр; подобный тип лихорадки наблю­дается при бронхопневмонии, вирусных заболеваниях, ревматизме и др.
Перемежающуюся лихорадку (febris intermittens), при которой череду­ются периоды нормальной или субнормальной температуры (1-2 дня) с периодами колебаний температуры с размахами в несколько градусов; ли­хорадка встречается при малярии, пиелонефрите, плеврите, сепсисе и др.
Возвратную лихорадку (febris recurrens) – высокая лихорадка, чере­дующаяся с периодами нормальной температуры, длящейся несколько дней: такая лихорадка нередко наблюдается при возвратном тифе.
Ундулирующую лихорадку (febris undulans), характеризующуюся вол­нообразным течением с относительно продолжительными периодами подъ­ема и спада; подобная лихорадка встречается при бруцеллезе и лимфогра­нулематозе.

Метки: измерение, колебание, цель

Расстройство углеводного обмена

Низкорослость, сочетающаяся с гепатомегалией, встречается и при некоторых врожденных расстройствах угле­водного обмена. Фруктоземия, обнаруживаемая у детей с момента введения фруктовых соков, фруктовых и овощных пюре, проявляется упорными рвотами, анорексией, периодическими ги-погликемическими кризами вплоть до потери сознания и шока. Гепатомегалия сопровождается стойкой желтухой и гипоальбуминемией. Проба на фруктозу с мочой оказывается положительной, а в крови определяется фруктоземия в ответ на нагрузку фрук­тозой при возникновении резчайшей гипогликемии, что делает эту пробу опасной, а потому нежелательной.Существует 11 типов гликогенозов, но лишь 1-й тип (болезнь Гирке) заслуживает упоминания в главе, посвященной наруше­ниям роста. Основными симптомами заболевания, обнаружи­ваемого уже в первые недели жизни, являются гармоничная низкорослость, выраженная гепатомегалия (компенсируемая по­ясничным лордозом) без спленомегалии и гипогликемия при гиперлипидемии.
К низкорослости могут вести и хронические гипоксические состояния, резко извращающие внутриклеточные энзиматические процессы. В зависимости от причин, вызываю­щих ее, гипоксия может быть гипоксической, гемической, циркуляторной и тканевой.
В первом случае хроническое кислородное голодание в орга­низме будет развиваться при поражениях бронхолегочной систе­мы, затрудняющих артериализацию крови в малом круге крово­обращения. Отставание ребенка в физическом развитии, в част­ности в росте, может возникать лишь при хронических процессах, преимущественно врожденного характера. При приобретенных заболеваниях их влияние на рост детей зависит от возраста и тяжести: чем в более раннем возрасте возникает заболевание и чем более тяжело оно протекает, тем значительнее бывает вы­ражено отставание в росте.
Среди приобретенных заболеваний на первое место следует поставить гемосидероз и синдром Гаммаиа – Рича. В патогенезе первого заболевания основная роль прииадлеяшт возникновению кровоизлияний в стенки альвеол, что ведет к импрегинрованшо солями железа альвеолярных, бронхиальных и сосудистых стенок. В дальнейшем возникает фиброз легочной ткани, приводящий к развитию легочной недостаточности. Заболевание носит прогрес­сирующий характер с периодическими обострениями, сопровож­дающимися кровохарканьем, приступами одышки, появлением мелкопузырчатых влажных хрипов.

Метки: анорексия, обмен, фруктоземия

Выпячивание грудной клетки

Выпячивание грудной клетки в области сердца различных степеней образуется при врожденных пороках сердца, кардиомегалии (развившейся в раннем детском возрасте, когда костная система грудной клетки еще была подат­ливо!., недостаточно окостеневшей), гипертрофии мышцы сердца (в основном левого желудочка). Незначительное выпячивание может появиться при длительных, затяжных перикардитах с большим объемом выпота в полости перикарда. Однако не всякое выпячивание передней стенки грудной клетки обусловлено уве­личением сердца, иногда оно является результатом костных из­менении вследствие перенесенного рахита.При внешнем осмотре грудной клетки у ряда больных можно выявить усиление подкожного венозного рисунка, что свидетель­ствует о затруднении притока венозной крови к правым отделам сердца. Подобные нарушения гемодинамики свойственны неко­торым врожденным порокам сердца (триада и тетрада Фалло, синдром Эйзепменгера), а также слипчивому перикардиту.
У больных с сердечно-сосудистой патологией наблюдаются отеки, которые свидетельствуют о недостаточности кровообра­щения вследствие слабости правого желудочка. Отеки сердечно­го происхождения имеют характерную особенность – они раньше появляются и наиболее выражены на периферии и низко распо­ложенных участках тела, например на стопах, в нижней трети голени, если больной ходит, или на спине, в области крестца, если больной лежит. По мере нарастания недостаточности кро­вообращения отеки увеличиваются, достигая степени анасарки. При длительном изменении полончения тела сердечные отеки меняют свою локализацию.
Появление постоянного румянца на щеках с циаиотичным оттенком характерно для пороков митрального клапана.

Метки: выпячивание, область, сердцо