Препараты дибенамин 1 и реджитин2, скомпрометировавшие себя при гипертонической болезни (они не понижают артериального давления), при феохромоцитоме вызывают резкое, быстрое снижение давления, что позволяет дифференцировать эти заболевания. В настоящее время в нашей стране освоено производство фентоламина (реджитина); 1 мл 0,5% раствора фентоламина (5 мг) вводят быстро внутривенно. Проба считается положительной, если в течение 2 минут систолическое давление снижается больше чем на 35 мм рт. ст., а диастолическое – больше чем на 25 мм рт. ст. и если это снижение длится не менее 5 минут. Меньшее снижение может встречаться и при гипертонической болезни. Установить локализацию феохромоцитомы, если она в надпочечнике, помогает пневморен в комбинации с томографией. Однако феохромоцитома может располагаться парааортально. Гипофизарно-надпочечниковая гипертония (синдром Иценко – Кушинга) может маскироваться под гипертоническую болезнь в тех случаях, когда привычная нам симптоматика мало выражена.
Успокоение сопровождается, как правило, миорелаксацией, значительным седативным эффектом, вялостью и сонливостью. Благодаря этому препарат с успехом применяется при невротических и неврозоподобпых расстройствах. Под влиянием амизила подвергаются регрессу навязчивости, астенические, астено-ипохондрические, фобические и другие синдромы невротической структуры. В отличие от других групп транквилизаторов наиболее часто встречаются побочные явления, связанные с особенностями фармакологического действия (холинолитическое, атропиноподобное и т. д.) в виде расстройства аккомодации, появления сухости слизистых оболочек, тахикардии, атаксии и др. При лечении амизилом описаны психотические расстройства экзогенной структуры с преобладанием делириозной симптоматики, которая наблюдается при применении больших доз препарата (более 50 мг/сут); препарат противопоказан при глаукоме. В связи с этими обстоятельствами и синтезированием большого числа других траквилизаторов практическое применение амизила в настоящее время ограничено. О нем надо помнить в случаях резистентности к другим препаратам транквилизирующего действия, в частности производным бенздиазепинового ряда. Хлордиазепоксид (элениум, либриум, напотон) является третьим по счету транквилизатором и первым представителем бенздиазепинового ряда, прочно занявшего ведущее положение по сравнению с другими химическими группами. Его психофармакологические свойства слагаются из сильного тормозного компонента собственно психотропного действия, сильного общего транквилизирующего действия, которое ставит хлордиазепоксид в ряд наиболее мощных успокаивающих средств. Спектр избирательной активности препарата достаточно широк и адресуется практически ко всем
Лечение, предусматривающее искусственное вызывание с терапевтической целью судорожных состояний. Судорожная терапия согласно данной инструкции может проводиться только в условиях психиатрического стационара. Использовать этот вид лечения разрешается только врачу с помощью среднего и младшего медицинского персонала. Внешняя брутальность методов судорожной терапии, последствия ее для организма в целом и особенно для головного мозга, сравнительно частые осложнения привели к тому, что этот вид лечения применяется сравнительно редко, а в некоторых лечебных учреждениях давно отказались от него. Вместе с тем при ряде состояний судорожная терапия (преимущественно электро-судорожная) имеет преимущества в терапевтической эффективности по сравнению с другими методами. Большинство врачей среди состояний, при которых безусловно показана судорожная терапия, прежде всего отмечают различного рода затяжные депрессии в рамках шизофрении, маниакально-депрессивного психоза и инволюционных меланхолий. При неэффективности различных видов лечения у больных со стойкой деперсонализационной, ипохондрической депрессией с навязчивостями, стойкими депрессивно-бредовыми состояниями, несколько сеансов судорожной терапии оказываются успешными. Другим показанием для судорожной терапии являются резистентные навязчивые состояния. Несмотря на определенные успехи применения транквилизаторов, оказывающих выраженное редуцирующее влияние на навязчивые явления (особенно феназепам), значение судорожной терапии для лечения резистентных, упорных навязчивостей остается неоспоримым, особенно когда удается выявить депрессивные компоненты статуса.
Быстрота достижения терапевтического эффекта, своевременность купирования возбуждения, наиболее полная редукция бреда, галлюцинаций, аффективных расстройств имеют, несомненно, благотворное влияние на дальнейшее течение заболевания. Раннее назначение доз, необходимых для быстрого терапевтического эффекта у данного больного. При этом имеет значение не только конечный (иногда довольно высокий) уровень доз, но и темп их наращивания, способы введения (включая капельный внутривенный), а также клинически обоснованное комбинированное применение препаратов (полинейротимоаналепсия). Включение в понятие «интенсивная терапия» не только психотропных средств, но и других методов, в том числе своевременного применения шоковых методов (инсулин, электросудорожная терапия), а также методов внезапной отмены, особенно эффективных против затягивающего действия нейролептиков и антидепрессантов при приступообразно текущих психозах. Раннее и интенсивное применение всех методов биологической терапии и ее гибкость в зависимости от динамики клинической картины заболевания в ходе лечения, в подавляющем большинстве случаев способствующие ранней нормализации поведения, позволяют и делают необходимыми уже на начальных этапах заболевания адекватные социореабилитационные воздействия – неотъемлемую часть терапевтического комплекса. Успех терапии на всем ее протяжении в конечном итоге, зависит от правильного взаимодействия этих составных частей комплекса; игнорирование или шаблонное проведение одного из них, как правило, сводит успех терапии на нет. Изложенные клинические закономерности послужили основанием для проведения специального исследования вопросов организации лечебной помощи в условиях лекарственного патоморфоза с целью поисков наиболее оптимальных ее форм.
При подаче судна больного просят опереться на согнутые в коленных суставах ноги, приподнимают его за таз и подкладывают судно, таким же способом судно и удаляют. При протирании кожных покровов на спине, крестце и ягодицах больного осторожно, без его помощи несколько поворачивают на бок и протирают одну половину спины, затем повторяют то же самое с другой стороны. Переломы черепа. Переломы черепа как в военное время, так и в мирных условиях встречаются довольно часто. По локализации наиболее часто отмечаются переломы свода (70%) и переломы основания (30%) черепа. Основная опасность переломов черепа – повреждение мозговой ткани, внутричерепные кровоизлияния, при открытых переломах – инфицирование мозга и мозговых оболочек. По характеру переломы свода черепа бывают в виде трещин, оскольчатых переломов, и дырчатых или оскольчатых переломов, наиболее часто встречающиеся при огнестрельных ранениях. Переломы могут быть полными, т. е. распространяющимися на всю толщу черепной кости, и неполными, когда ломается только одна из костных пластинок свода черепа – наружная или внутренняя. При оскольчатых переломах овода черепа во вдавленном наиболее часто повреждается и имеет много осколков внутренняя костная пластинка, которая может значительно разрушить ткань мозга и вызвать кровотечение. При открытых переломах свода черепа через рану мягких тканей иногда можно увидеть трещину или вдавление в черепе, истечение мозгового вещества, пульсацию или выпячивание мозга.
Установить локализацию феохромоцитомы, если она в надпочечнике, помогает пневморен в комбинации с томографией. Однако феохромоцитома может располагаться парааортально. Гипофизарно-надпочечниковая гипертония (синдром Иценко – Кушинга) может маскироваться под гипертоническую болезнь в тех случаях, когда привычная нам симптоматика мало выражена. При лечении больных ревматизмом, бронхиальной астмой АКЛТ, кортикосте-роидами возможно появление гипертонического синдрома. Не следует забывать о гипертониях, вызываемых поражением центральной нервной системы и требующих специального лечения. Эти гипертонии были известны как редкое осложнение сыпного тифа, описаны при полиомиелите, встречаются при поражениях центральной нервной системы ревматизмом. Мы недавно наблюдали юношу, у которого на фоне явно ревматических поражений суставов, сердца и хореи в прошлом развилась гипертония с рядом других симптомов поражения нервной системы (преходящие очаговые симптомы, судороги). Проведенное на фоне резерпина лечение преднизо-ном в больших дозах (30-40 мг) дало выраженное снижение давления. К сожалению, в дальнейшем больной погиб от лимфосаркомы. Наши представления о гипертонической болезни изложены Г. Ф. Лангом, и мы гордимся тем, что в мировой литературе им впервые четко и наиболее ясно был сформулирован ее патогенез. Г. Ф. Ланг говорил о неврозе специальных сосудодвигательных механизмов, которые ведут к гипертонической реакции, неврозе с преобладанием прессорных симпатических реакций. За рубежом тоже приходят к этому выводу, правда, в том аспекте, который мы разбирали по отношению к неврозам. Достаточно привести формулировку Фишберга: «Гипертоническая болезнь – это подавленная агрессия».
Его общее транквилизирующее действие слабое, а избирательное – достаточно широкое, направленное практически на все невротические расстройства, протекающие с повышенной возбудимостью. Слабость общего транквилизирующего эффекта коррелирует с относительной невыраженностыо миорелаксирующих побочных явлений и сомноленции. Эти свойства определяют круг преимущественных показаний к назначению оксазепама: невыраженные невротические и нерозоподобные состояния, протекающие с раздражительностью, повышенной утомляемостью, нетяжелой бессонницей, вегетативными нарушениями. Мягкость всех сторон действия препарата позволяет применять его у работающих пациентов, которые испытывают дискомфорт при назначении более сильных препаратов. По этой же причине оксазепам имеет преимущества перед более мощными транквилизаторами при лечении иеврозоподобных состояний, у больных с тяжелыми соматическими и неврологическими заболеваниями, а также у пожилых больных и детей. В этих случаях оксазепам, обладающий побочными эффектами, оказывается особенно адекватным. Его по праву можно назвать малым транквилизатором по сравнению, например, с седуксеном и хлордиазепоксидом. Препарат назначают в дозе 0,01 г 1-4 раза в день. Побочные явления, возникающие при лечении оксазепамом, незначительны. Возможные осложнения те же, что и при употреблении седуксена. Нитразепам (радедорм, эуноктин, магадон и др.) бенздиазепиновое производное, также получившее в последнее время широкое распространение. Психофармакологические свойства препарата вначале казались малоперспективными. Тормозная природа его собственно психотропного действия сочетается с очень слабым общим транквилизирующим эффектом. Таким образом, по психотропным свойствам; нитразепам ближе всего к оксазепаму и даже слабее его из-за мягкости транквилизирующего действия и невыраженности побочного эффекта.
Судорожные схватки встречаются иногда у женщин, страдающих неврастенией. Иногда они являются результатом грубых раздражений, массажа матки, грубого влагалищного исследования или ненужного назначения во время родов препаратов спорыньи. Судорожные схватки могут наступить в результате перерастяжения нижнего сегмента и связанного с этим перераздражения интерорецепторов матки. При ним сокращения матки чрезвычайно болезненный, схватки очень часто следуют одна за другой, почти без пауз; матка находится и состоянии длительного судорожного сокращения Судорожные схватки могут вести к наступлению вторичной родовой слабости. Действие судорожных схваток неэффективно, роды не продвигаются; ребенку угрожает асфиксия вследствие нарушения плацентарного кровообращения. Судорожные сокращения матки в последовом периоде нередко ведут к ущемлению плаценты. При судорожных сокращениях матки применяют морфин (1 мл 1 % солянокислого морфина) под кожу или атропин (1 мл 0,1% сернокислого атропина) под кожу, а в некоторых случаях, особенно в последовом периоде, прибегают к ингаляционному приему (эфир). Слабость брюшного пресса. Обычно слабые сокращения мускулатурыматки сопровождаются и слабостью брюшного пресса. Хорошие схватки обычно сочетаются с хорошей потужной деятельностью. Поэтому усиление схваток в родах по существу усиливается и работу брюшного пресса. Но иногда, несмотря на хорошие схватки, брюшной пресс оказывается недостаточным; так бывает при растянутых или разошедшихся прямых мышцах живота, при дряблой брюшной стенке, при отвислом животе. Активные маточные сокращения могут и при очень слабых потугах донести роды до конца; правда, в этих случаях изгнание длится дольше, чем с помощью потуг. Хорошие потуги значительно увеличивают эффективность схваток.
В клинической картине наблюдавшихся нами детей чаще всего доминировал судорожный синдром. У части детей судороги были однократными, в других случаях носили характер «серийных» с потерей сознания на срок от нескольких секунд до 3-5 минут, протекая, таким образом, по типу эпилептического статуса.В неврологической картине выявлялись гиперрефлексия, анизорефлексия, иногда патологические рефлексы. У 12 детей на первое место выступал менингеальный синдром. У остальных симптоматика была более разнообразной: повторные рвоты, расстройства сознания, психомоторное беспокойство, автоматизмы, преходящие парезы. У более старших детей – кратковременные психосенсорные расстройства, каталептические симптомы.
Исследования глазного дна, рентгенография черепа ни в одном из приведенных случаев патологии не обнаружили. В спинномозговой жидкости в одном случае иммунофлуоресцентным методом был выделен вирус вакцины. На ЭЭГ у отдельных детей в первые дни болезни наблюдалось ослабление или отсутствие нормальных физиологических ритмов, ареактивность, нерезко выраженные эпилептиформные компоненты, главным образом после гипервентиляции. Однако через 4-5 дней энцефалографические показатели обычно приходили к норме.
Все больные с судорожной реакцией на вакцинацию были выписаны по выздоровлении и, как показало катамнестическое наблюдение, развивались хорошо. Припадков у них в дальнейшем не наблюдалось. Повторные исследования ЭЭГ также не выявили у этих детей существенных изменений.
В качестве примеров приводим выписки из историй болезни.
Валерий Д., 9 лет (история болезни № 471). Диагноз: энцефалитическая реакция на вакцинацию оспы.
Если у ребенка отмечаются судороги, к головному концу кроватки надо подвесить пузырь со льдом так, чтобы он только слегка касался головки , к ножкам кладут грелку температуры не выше 60°. Каждый час ребенку дают дышать кислородом. Кислород дают через воронку из подушки, в это время ребенок должен быть распеленут, чтобы он мог глубже дышать. Указанных новорожденных в течение первых 3 4 дней не прикладывают к груди. Кормление проводится в кроватке сцеженным грудным молоком, смотря по состоянию ребенка, либо через соску, либо пипеткой, либо, наконец, через зонд (по назначению врача). В результате кровоизлияний, а также непосредственной травмы у новорожденного возможен парез лицевого (отвисание угла рта) или плечевого нерва, иногда наблюдается паралич конечное гей- все это требует покоя и сугубо бережного ухода за ребенком. При появлении у ребенка асфиксии необходимо (до прибытия врача) ввести подкожно нити гон и давать ему дышать кислородом. Из лекарственных средств при кровоизлияниях применяют витамин К в виде 1 % раствора от 3 до 8 капель 2 раза в день в течение первых 3-5 дней после рождения; 10% раствор хлористого кальция по 1 чайной ложке 6 8 раз в день-до 10 го дня после рождения; витамин С (аскорбиновую кислоту) 2 раза в день по 0,05 г, витамин В по 0,0025 г 2 раза в день. Витамины следует давать одновременно в ложечке с глюкозой или с грудным молоком. При общем возбуждении и судорогах рекомендуется люминал по 0,008 г 2 раза о день; при частых судорогах – внутримышечно 1 мл 20% раствора сернокислой магнезии. Самое главное – это бережное, внимательное и умелое обращение с таким ребенком именно в первые часы и дни после рождения; это в большинстве случаев предупреждает печальный исход и сохраняет жизнь ребенку. Выходить ребенка с родовой травмой прямой и почетный долг акушерки. Обычно ребенка кормят грудным молоком до года. К этому сроку он получает грудное молоко 2 раза в день. Отнимают ребенка от груди постепенно: если ребенок получает грудное молоко 2 раза в день, то один раз (обычно утром) его заменяют коровьим молоком с сахаром (полная чайная ложка сахару на стакан цель пот коровьего молока. Через неделю переходят полностью на кормление коровьим молоком. Слишком продолжительное кормление грудью ребенку не нужно, и оно вредно отражается на здоровье матери. Иногда матери затягивают кормление с целью предупредить наступление новой беременности, что, однако, как выше указывалось, не всегда приводит к желаемым результатам.
Препараты дибенамин 1 и реджитин2, скомпрометировавшие себя при гипертонической болезни (они не понижают артериального давления), при феохромоцитоме вызывают резкое, быстрое снижение давления, что позволяет дифференцировать эти заболевания. В настоящее время в нашей стране освоено производство фентоламина (реджитина); 1 мл 0,5% раствора фентоламина (5 мг) вводят быстро внутривенно. Проба считается положительной, если в течение 2 минут систолическое давление снижается больше чем на 35 мм рт. ст., а диастолическое – больше чем на 25 мм рт. ст. и если это снижение длится не менее 5 минут. Меньшее снижение может встречаться и при гипертонической болезни. Установить локализацию феохромоцитомы, если она в надпочечнике, помогает пневморен в комбинации с томографией. Однако феохромоцитома может располагаться парааортально. Гипофизарно-надпочечниковая гипертония (синдром Иценко – Кушинга) может маскироваться под гипертоническую болезнь в тех случаях, когда привычная нам симптоматика мало выражена. 
Лечение, предусматривающее искусственное вызывание с терапевтической целью судорожных состояний. Судорожная терапия согласно данной инструкции может проводиться только в условиях психиатрического стационара. Использовать этот вид лечения разрешается только врачу с помощью среднего и младшего медицинского персонала. Внешняя брутальность методов судорожной терапии, последствия ее для организма в целом и особенно для головного мозга, сравнительно частые осложнения привели к тому, что этот вид лечения применяется сравнительно редко, а в некоторых лечебных учреждениях давно отказались от него. Вместе с тем при ряде состояний судорожная терапия (преимущественно электро-судорожная) имеет преимущества в терапевтической эффективности по сравнению с другими методами. Большинство врачей среди состояний, при которых безусловно показана судорожная терапия, прежде всего отмечают различного рода затяжные депрессии в рамках шизофрении, маниакально-депрессивного психоза и инволюционных меланхолий. При неэффективности различных видов лечения у больных со стойкой деперсонализационной, ипохондрической депрессией с навязчивостями, стойкими депрессивно-бредовыми состояниями, несколько сеансов судорожной терапии оказываются успешными. Другим показанием для судорожной терапии являются резистентные навязчивые состояния. Несмотря на определенные успехи применения транквилизаторов, оказывающих выраженное редуцирующее влияние на навязчивые явления (особенно феназепам), значение судорожной терапии для лечения резистентных, упорных навязчивостей остается неоспоримым, особенно когда удается выявить депрессивные компоненты статуса.
Быстрота достижения терапевтического эффекта, своевременность купирования возбуждения, наиболее полная редукция бреда, галлюцинаций, аффективных расстройств имеют, несомненно, благотворное влияние на дальнейшее течение заболевания. Раннее назначение доз, необходимых для быстрого терапевтического эффекта у данного больного. При этом имеет значение не только конечный (иногда довольно высокий) уровень доз, но и темп их наращивания, способы введения (включая капельный внутривенный), а также клинически обоснованное комбинированное применение препаратов (полинейротимоаналепсия). Включение в понятие «интенсивная терапия» не только психотропных средств, но и других методов, в том числе своевременного применения шоковых методов (инсулин, электросудорожная терапия), а также методов внезапной отмены, особенно эффективных против затягивающего действия нейролептиков и антидепрессантов при приступообразно текущих психозах. Раннее и интенсивное применение всех методов биологической терапии и ее гибкость в зависимости от динамики клинической картины заболевания в ходе лечения, в подавляющем большинстве случаев способствующие ранней нормализации поведения, позволяют и делают необходимыми уже на начальных этапах заболевания адекватные социореабилитационные воздействия – неотъемлемую часть терапевтического комплекса. Успех терапии на всем ее протяжении в конечном итоге, зависит от правильного взаимодействия этих составных частей комплекса; игнорирование или шаблонное проведение одного из них, как правило, сводит успех терапии на нет. Изложенные клинические закономерности послужили основанием для проведения специального исследования вопросов организации лечебной помощи в условиях лекарственного патоморфоза с целью поисков наиболее оптимальных ее форм.
В клинической картине наблюдавшихся нами детей чаще всего доминировал судорожный синдром. У части детей судороги были однократными, в других случаях носили характер «серийных» с потерей сознания на срок от нескольких секунд до 3-5 минут, протекая, таким образом, по типу эпилептического статуса.В неврологической картине выявлялись гиперрефлексия, анизорефлексия, иногда патологические рефлексы. У 12 детей на первое место выступал менингеальный синдром. У остальных симптоматика была более разнообразной: повторные рвоты, расстройства сознания, психомоторное беспокойство, автоматизмы, преходящие парезы. У более старших детей – кратковременные психосенсорные расстройства, каталептические симптомы.