Неправильный таз роженицы

У женщин повторнородящих с неправильным тазом необходимо выяснить, как протекали предыдущие роды, какой был вес плода, родился живой или мертвый плод, какие оперативные пособии были применены. Если, например, предыдущие роды имели длительный, затяжной характер и закончились оперативным пособием, то мы вправе ожидать при доношенной следующей беременности повторения подобного же характера течения родов, а может быть, и более тяжелого, так как при второй беременности плод обычно бывает несколько большего веса, чем при первой. Течение беременности при узком тазе до последних месяцев ее немногим отличается от течения при нормальном тазе. Некоторые отклонения от нормального течения появляются в последние 1-2 месяца. Большое несоответствие в размерах входа таза и головки плода препятствует последней низко опуститься. Головка остается подвижной над входом. Встречающаяся иногда при сужении таза укороченная брюшная полость при высоком стоянии головки способствует отклонению  беременной    матки кпереди, вследствие чего образуется отвислый живот , особенно у повторнородящих. Высокое стояние предлежащей части плода благоприятствует созданию неправильных положений (косого и поперечного); при родах отмечаются     неправильные вставления головки (лобное, лицевое,    асинклитическое). Если беременность протекает нормально, режим беременной с узким тазом в общем не отличается от обычного режима. Обязательное     ношение бандажа с  шестого   седьмого месяца беременности    предупреждает  значительное отклонение  матки   кпереди и предохраняет брюшную стенку от чрезмерного растяжения.  Женщины с узким тазом как уже указывалось должны рожать только в  родильном  доме, куда их следует помещать заблаговременно.

Патогенез энтероколита

Урчание встречается как при энтерите, так и при колите, свидетельствуя о сочетании метеоризма со спазмами отдельных участков кишечника. Из инструментальных методов исследования для диагностики преобладающей локализации поражения кишок используются рентгенологические исследования с контрастным веществом, вводимым per os или per rectum, телерадиометрия, аснирационная биопсия, ректороманоскопия, колонофиброскопия. Микроскопические, биохимические и микробиологические иссле­дования кала во многих неясных случаях позволяют поставить правильный диагноз.Проводя дифференциальную диагностику отдельных нозологи­ческих форм, клиническая картина которых включает симптомы хронического гастроэнтерита, следует подумать о хронической ба­циллярной дизентерии, амебиазе, регионарном илеите (болезни Крона), неспецифическом язвенном колите и туберкулезе кишеч­ника; у жителей Африки и Южной Америки можно предпола­гать кишечный шистосомоз, вызванный Schistosoma mansoni. В редких случаях причиной может быть актиномикоз кишеч­ника.
При хронической дизентерии (длительность заболе­вания свыше 3-5 мес) к истощению ребенка могут привести 2 ее формы: с непрекращающимся течением и рецидивирующая. Первая форма, почти не встречающаяся теперь в наших условиях, выражается в колином синдроме (частый необильный стул с примесью большого количества слизи и прожилками крови, тенезмы, болезненная и спазмировапная при пальпации сигмовид­ная кишка) и интоксикации, которая, в свою очередь, проявляет­ся субфебрилыю-фебрилыюй лихорадкой, анорексией, иногда рво­тами. При ректороманоскопии обнаруживаются язвы и эрозии слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишки.

Метки: лихорадка, патогенез, энтероколит

Поступление вируса в кровоток

В последние годы, такое осложнение, как генерализованная осповакцина, прежде считавшееся редким, в настоящее время является одним из наиболее частых. Совер­шенно ясно, что генерализации предшествует поступление ви­руса в кровоток. Естественно, что при этом обсеменяются также внутренние органы привитого, что создает возможность пораже­ний, подобных тем, которые констатированы нами при патомор-фологическом изучении вакцинального процесса у эксперимен­тальных животных. В подавляющем большинстве случаев орга­низм ребенка справляется с таким осложнением – известно, что компенсаторные возможности организма человека огромны. Кли­нически эти поражения могут не выявляться. Однако могут быть и «срывы». Примером этого могут служить наблюдения клиники прививочных реакций ЛНИИДИ, касающиеся случаев поствакцинальных осложнений у детей в форме поражения по­чек (Е. А. Лакоткина, М. И. Якобсон, 1968).Сравнительно редкие осложнения – ползучая вакцина и вакцинальная язва – имеют общие черты с картиной экспери­ментального вакцинального процесса у сенсибилизированных кроликов. В том и в другом случае «цветущий» местный очаг сочетается с депрессией антителообразования. Возможно, что в патогенезе этих форм осложнений явления параллергии зани­мают не последнее место. Специфичность местного процесса при этих осложнениях, так же как и в эксперименте, подтверждается хорошим лечебным эффектом метисазона. В итоге перечислим наиболее существенные положения, вы­текающие из представленных в настоящей главе эксперимен­тальных материалов. Так, в результате вирусологического, иммунологического, эн­цефалографического и патоморфологического изучения вакци­нального процесса у кроликов, вызванного внутрикожной при­вивкой оспенной вакцины, установлено, что вакцинальная реакция у животных протекает как доброкачественный общий инфекционный процесс, заканчивающийся выздоровлением с выработкой иммунитета к исходу 3-4-й недели.

Метки: генерализация, кровоток, осповакцина

Перитонит

Положителен симптом Щепкина-Блюмберга – резкое усиление боли при быстром отнятии пальпирующей руки соответственно локализации процесса при местном перитоните и по всему животу при общем. Как правило, при общем перитоните с самого начала заболевания появляется рвота. Вначале рвотные  массы содержат остатки пищи; при повторной рвоте они состоят из жидкости, обычно с примесью желчи. При ограничении воспалительного процесса рвота прекращается. В далеко зашедших стадиях болезни появляется рвота разложившимся содержимым двенадцатиперстной кишки, имеющим фикальный запах; характерно срыгивание малых количеств бурой с запахом разложения жидкости. Большей частью уже с самого начала развивается парез кишечника, стула нет, газы не отходят. Иногда вначале возможно действие кишечника за счет каловых масс, находившихся в нижних отделах кишечника до развития перитонита. При выслушивании в животе не улавливаются кишечные шумы. Раздражение  брюшины вызывает рефлекторное сокращение  брюшных мышц. При отграниченном перитоните напряжение брюшной стенки соответствует месту воспаления; на остальном протяжении живот мягкий. При общем перитоните напряжение охватывает всю брюшную стенку. Наибольшая интенсивность напряжения и болезненности соответствует исходному месту воспаления. Только при далеко зашедшем общем перитоните напряжение и болезненность одинаковы по всему животу. По наклонности, к ограничению или к распространению мышечной защиты, по степени ее выраженности можно судить о динамике процесса. Исключение составляют запущенные случаи перитонита, когда у больного facies hippoeratica, пульс трудно сосчитать, появляется эйфория, а напряжение, как и боль, вследствие понижения рефлекторной возбудимости, может исчезнуть. В этот период нередко наблюдается значительное вздутие живота. Другой важный симптом перитонита-неподвижность брюшной   стенки при дыхании вследствие ограничения движения диафрагмы. Указанный симптом можно обнаружить, обнажив живот больного и попросив его медленно и глубоко дышать. Лучше следить за дыханием незаметно для больного.

Пальпация плода в матке

При наличии достоверных признаков беременности необходимо определить положение и членорасположение плода, позицию и вид, количество плодов, а также выяснить,   жив   плод   или мертв. При исследовании беременная должна лежать на кушетке в горизонтальном положении на спине. Акушерка становится или, лучше, садится оправа около беременной, повернувшись к ней лицом. При наружном исследовании живота беременной в большие сроки беременности пользуются четырьмя приемами. Первый    прием   наружного    исследования. Обе руки, положенные на дно матки, медленно сближают; обхватив таким образом матку, определяют высоту стояния дна ее по отношению кпупку, а в более поздние сроки-по отношению ж мечевидному отростку грудины; при этом удается иногда определить и крупную часть плода, находящуюся у дна матки. Этим приемом в основном определяют срок беременности, отчасти положение плода. Второй прием наружного исследования. Обе руки перемещают со дна на боковые стенки матки и попеременно то правой, то левой рукой стараются через стенку матки прощупать в глубине части плода; на противоположной стороне, где не прощупываются мелкие чисти, удается прощупать спинку плода; этим приемом определяется  положение и позицию плода. Третий прием наружного исследования. Правой или левой руном, ладонью ее с широко отведенным большим пальцем обхватывают нижний сегмент матки; пальцы осторожно погружают в глубину, где стараются прощупать часть плода, находящуюся у входа таза, т. е, определить, какая часть плода предлежит головка или ягодицы, или же предлежащая часть отсутствует, что бывает, например, пни поперечном положении плода. Головка обычно прощупывается в виде плотного шара и, если она не установилась еще во  входе таза, легко перемещается, баллотирует между большим и остальными пальцами. В повседневной практике к этому приему прибегают чаще всего; однако не всегда его производят правильно и не всегда учитывают, что частое применение его, особенно если это делается грубо, не безразлично для беременной.

Приращенная плацента

Причина указанной патологии чаще всего кроется в неполноценности отпадающей оболочки, что может быть связано с перенесенным воспалительным заболеванием слизистой оболочки матки, с атрофическими изменениями в ней, например, после выскабливания слизистой оболочки матки при аборте, с наличием рубцов после бывшего кесарева сечения. Приращение детского места может быть обусловлено имплантацией яйца в области нижнего сегмента матки близко к внутреннему зеву, где отпадающая оболочка тоньше, чем и  других   участках   полости   матки. Истинные и к тому же полные приращения плаценты встречаемся чрезвычайно редко; чипе встречается placenta adhaerens или частичное приращение детского места. Обычно в течение беременности и родов до начала последового периода приращение плаценты ничем не проявляется; зато в последовом периоде оно является тяжелым осложнением, сопровождающимся обильным кровотечением, иногда угрожающим жизни женщины. При этом всегда требуется оперативная помощь. Диагноз истинного приращения плаценты может быть установлен только тогда, когда попытка ручного отделения плаценты от стенки матки оказывается безрезультатной, когда плацента «отдирается» вместе с мышечной тканью матки. В подобном случае нередко единственным методом лечения оказывается оперативное вмешательство – удаление матки с плацентой. При измененной в результате воспаления или перерождения децидуальной оболочке, отчасти, быть может, и вследствие слабого развития хориона или патологических изменений в нем, иногда наблюдается обратное явление, т. е. плацента оказывается слишком слабо связанной со стенкой матки, что может повести к преждевременной отслойке ее, что также сопровождается кровотечением . Пуповина, как указывалось выше, представляет собой округлый тяж длиной в среднем около 50 см, а толщиной в 1  1,5 см.

Реакции организма

Нужно полагать, что нет реакции целого организма на воздействие внешней пли внутренней среды, в которой не участвовала бы кора головного мозга. Несмотря на грандиозность указанной перестройки, здоровый организм женщины при правильном режиме (рациональное питание, труд и отдых) прекрасно справляется с запросами, предъявляемыми к нему во время беременности. Описанные изменения функций органов и систем во время беременности следует рассматривать как своего рода мобилизацию физиологических способностей организма. Для здоровой женщины с функционально полноценными высшими регуляторными механизмами беременность является фактором, оздоравливающим организм. Вместе с тем все описанные явления свидетельствуют, что организм женщины во время беременности находится в состоянии большого напряжения. Интенсивность описанных изменений особенно нарастает к концу беременности. Это состояние тан называемого физиологического равновесия при несоблюдении соответствующего режима (питание, отдых, профилактические мероприятия) сравнительно легко может нарушиться, и тогда беременность из физиологического состояния может перейти в патологическое, требующее соответствующего лечения. Изучение состояния здоровья каждой беременной женщины с первых дней беременности дает возможность не только своевременно заметить уже появившиеся отклонения от нормального течения беременности, но, что значительно важнее, предвидеть в каждом отдельном случае возможность наступления тех или иных отклонений. Последнее позволяет своевременно проводимыми профилактическими и лечебными мероприятиями предупредить наступление возможной патологии. Пол методикой исследования подразумевают последовательность, в которой проводится обследование беременной, и те способы исследования, какими при этом пользуются. При исследовании женщины, обратившейся по поводу беременности, надо: 1) установить наличие беременности, определить срок беременности и срок предстоящих родов; 2) определить положение и состояние плода и выявить, нет ли препятствий в тазу (узкий таз, опухоли, аномалии развития), могущих неблагоприятно повлиять на   течение и исход   родов; 3) выяснить, не было ли раньше у беременной заболеваний, которые могут неблагоприятно влиять на течение беременности и родов; 4) выяснить состояние здоровья беременной, установить, не больна ли она в данный момент.

Меры при внематочной беременности

Диагноз внематочной беременности, особенно первых недель ее, весьма труден. Большую помощь в этих случаях оказывает применение биологической реакции. При начинающемся трубном аборте беременная отмечает схваткообразные боли внизу живота; болезненность при пальпации живота, особенно на стороне беременной трубы, вследствие раздражения брюшины; появляются темные кровянистые, мажущегося характера выделения из половых органов. При влагалищном исследовании удается иногда прощупать расширенный и болезненный ампулярный конец трубы. При разрыве беременной трубы отмечается иная картина; разрыв грубы в большинстве случаев сопровождается шоком – у больной, до этого ощущавшей незначительные боли внизу живота, внезапно появляются резкие боли внизу живота, наступает кратковременное обморочное состояние; отмечается резкая бледность покровов; губы бледные, слегка цианотичные; зрачки расширены; живот слегка вздут и при дотрагивании болезненным (раздражение брюшины); пульс частый, слабого наполнении,температура   при   этом   остается   нормальной. Налицо и признаки внутреннего кровотечения, которое бывает особенно большим при разрыве грубы в межуточном ее отделе – трубная интерстициальная беременность ;   наружное кровотечение может быть незначительным и даже отсутствовать. Вольная жалуется на шум в ушах, мелькание в глазах; некоторые отмечают боль, отдающую в плечо, в лопатку (френикус симптом). При пальпации живота обнаруживается резкая болезненность в нижнем отделе, выражен симптом Щеткина; при перкуссии живота отмечается приглушение перкуторного звука в подвздошных отделах и над лоном (при опорожненном мочевом пузыре), в остальных местах – тимпанический звук. При этом перкуссию живота следует производить сначала в положении больной на спине, а затем на боку. Излившаяся кровь скопилась в заднем дугласовом пространстве, при влагалищном исследовании удается установить выпячивание заднего с иода и прощупать образовавшуюся из свернувшейся крови нами точную опухоль – haematocele retrouterina. Наличие крови в заднем дугласовом пространстве можно установить путем пункции через  задний свод. В некоторых случаях при прервавшейся внематочной беременности в ближайшие дни из матки выделяется rlecidua, иногда в виде слепка, отпечатка напоминающего по форме полость маши; большей же частью отмечаются темнокровянистые   мажущиеся выделения, продолжающиеся нередко до полной ликвидации внематочной беременности. Необходимо особенно   тщательно   следить и за выделениями; обнаруженная и выделениях (lecidna 6ei спорно подтверждает диагноз внематочной беременности.

Течение родов

При незначительных степенях сужения таза и маленьком плоде роды протекают нормально; в этих случаях анатомически узкий таз оказывается клинически не узким, но при крупном плоте тот же самый таз окажется клинически узким. Таким образом, как указывалось выше, установить наличие клинически узкого таза при небольших степенях анатомического сужения его можно в процессе наблюдения за характером течения родов, за продвижением головки плода. Все же необходимо заблаговременно, еще в первые недели беременности, установить анатомически узкий таз, измеряя диагональную конъюгату , и выявляя строение и   состояние   стенок полости таза. Своевременное определение размеров и   формы таза позволяет выявить такое сужение, при котором можно уже заранее утверждать, что роды живым плодом самостоятельно не могут произойти. Это узкий таз третьей и четвертой степени сужения. Понятие анатомически узкий таз совпадает здесь с понятием клинически узкий таз. В таких случаях уже заранее известно, что родоразрешение живым доношенным плодом возможно только путем кесарева сечения. При меньших степенях сужения (первая и вторая степень), не зная точно, каков будет при этом исход родов, мы все же имеем основания предполагать, что такой таз может оказаться и клинически узким со всеми вытекающими отсюда последствиями Беременных с таким тазом акушерка заранее направляет в родильный дом или родильное отделение больницы, чем и предупреждает возможные весьма тяжелые осложнения для матери и ребенка. Своевременное выявление анатомически узкого таза, определение его формы позволяют установить типичный для данного вида механизм продвижения головки, что дает возможность правильно оценить характер течения родов. Наличие у женщины неправильного таза, помимо данных наружного измерения его, нередко определяется уже по внешнему виду и особенно по форме поясничного ромба.

Злокачественные лимфомы

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина), по совре­менным воззрениям, представляет собой опухолевое заболевание, развивающееся из первичного очага (в подавляющем большинстве случаев – лимфатического узла) путем метастазирования по лим­фатическим путям. Клиническая классификация (1971) основана на стадийности процесса:
I стадия (локализованная) – заболевание ограничено только одной об­ластью или двумя смежными областями.
1е – окстранодальное (е – extra) локализованное поражение или пора­жение лимфатического узла с переходом на орган по контакту.
II (регионарная) -заболевание в двух и более несмежных анатомиче­ских областях по одну сторону диафрагмы.
Не – вовлечение экстранодальных лимфоидных органов в зоне пора­жения лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы.
III (генерализованная)-поражение по обе стороны диафрагмы.
Ше – с вовлечением экстранодальных органов в месте поражения узлов.
IV (диссемпнировапиая) – диффузное или диссемипированное вовлече­ние одного или более экстранодальных органов и тканей с одновременным поражением лимфатических узлов или без их поражения.
А (асимптоматическая) – без признаков интоксикации. В (симптоматическая) – наличие одного из признаков (необъяснимой лихорадки выше 38 °С, кожного зуда, необъяснимой потери массы тела бо­лее 10 % от исходной за 6 мес, проливных ночных потов). Лихорадка, относящаяся к симптомам лимфогранулематозной интоксикации, является одним из наиболее постоянных симпто­мов. Она может повторяться периодически, колеблясь в пределах фебрильпых величин, или давать непрерывную лихорадочную кривую ундулирующего характера. Чаще кривая носит ремитирующий или интермиттирующий характер. В терминальном пе­риоде лихорадка может стать непрерывно высокой или принять гектическнй характер.

Метки: воззрение, заболевание, лимфом