При вертикальном положении тела кровь под влиянием силы тяжести отливает к нижним конечностям и органам брюшной полости. Венозный приток к сердцу уменьшается, частота пульса возрастает, систолический объем уменьшается, а вместе с этим уменьшаются или исчезают предпосылки для турбулентности или регургитации кровотока.
Под влиянием физической нагрузки у большинства детей как с функциональными, так и органическими шумами интенсивность и продолжительность последних увеличивается. Нант данные и том отношении совпадают с мнением большинство исследователей (П. О. Иосава, 1967; В. П. Стсценко, А. Ю. Рывкин, 1971, и др.), поэтому проба I физической нагрузкой, как правило, мало помогает шумов сердца.
В период обострения ревматизма в связи с изменением сосудов коркового слоя усиливается кровоток по сосудам пирамид. Постепенно, по мере усиления склероза сосудов коркового слоя, почечный кровоток осуществляется, в значительной степени минуя корковые сосуды, через артерио-венозные анастомозы и пирамидный коллатеральный путь. Это приводит к частичной ишемии коркового слоя почки и появлению признаков почечной недостаточности без развития явлений нефрита. Проявления сосудистой патологии при ревматизме очень многообразны и что могут существовать переходные формы от ревматизма к узелковому периарте-рииту. В таких случаях в одном и том же гистологическом срезе можно найти наряду с узелками Ашофа—Талалаева самые различные формы ревматического артериита, облитерирующего зндартериита, узелкового периартериита и конечную форму всех этих изменений — артериосклероз.
В соответствии с «объемной» концепцией А. С. Guyton основные этапы становления гипертензии представляются такими: дефект почек [приобретенный, например, при воздействии симпатических нервов, или врожденный, генетический]-> задержка натрий увеличение ОЦП ->- увеличение МО сердца -> иуторсгуляция кровотока с возрастанием ОПС и нормализацией МО -> артериальная гипертензия -> механизм «давление — натрийурез», восстановливающий равновесие между поступлением и выведением натрия и поды. Другой, альтернативный путь развития ГБ также связывают с первичным увеличением МО сердца. К повышению МО ведут не задержка и накопление жидкости, а центрогенные симпатические воздействия на сердце и периферические вены. Такие стимулы одновременно усиливают приток крови к сердцу (возрастание сердечно-легочного объема крови) и сократительную способность миокарда.
В гемодинамическом плане гипотензивное действие гуанетидина зависит от ряда факторов: понижения тонуса вен и увеличения их емкости, расширения артериол, брадикардии и уменьшения сократительной силы сердечной мышцы. Ведущим из них является дилатация вен, снижение венозного притока к сердцу и, следовательно, МО, Столь существенные изменения условий кровообращения находят отражение в двух важнейших клинических фактах: а) преимущественно в снижении АД у больных в вертикальном положении тела, б) в большой зависимости гипотензивного эффекта от объемов плазмы и внеклеточной жидкости. Потеря воды резко усиливает гипотензивное действие гуанетидина, тогда как задержка воды, например под влиянием бутадиона или индометацина, на 60—70% понижает влияние гуанетидина на АД. Постуральная гинотензия усиливается на жаре, при физической нагрузке, лихорадке, употреблении алкоголя. Сосудистое ОПС либо не изменяется, либо уменьшается.
Газообмен в различных функциональных единицах и их группах может отличаться не только в патологических состояниях, но и в физиологических условиях. Причиной этого может быть неравномерное распределение вентиляции или кровотока, что приводит к изменениям отношения вентиляция/перфузия.
Распределение вентиляции. Экспериментальные исследования и измерения у людей показали, что давление в плевральной полости в положении спокойного выдоха не всюду одинаково (Krueger, 1961). При вертикальном положении оно наиболее низкое в областях верхушек легких и постепенно увеличивается по направлению к основанию легких приблизительно на 0,2 см вод. ст. на 1 см расстояния.
До последнего времени наиболее сильными сосудорасширяющими веществами рассматривались PG серии Е (PGE2). Этот взгляд был пересмотрен после того, как выяснилось, что образующиеся из промежуточных эндо-перекисей (PGG2, PGH2) простациклин (PGI2) и тромбок-сан А2 (ТХА2), а также ТХВ2 интенсивнее и специфичнее воздействуют на сердечно-сосудистую систему, чем PGE2. Вероятно, ведущую роль в регуляции сосудистого тонуса и АД играет простациклин, который синтезируется в эндотелии кровеносных сосудов и, возможно, в их гладкомышечных клетках. Введенный в вену простациклин вызывает отчетливое снижение АД, и эта гемодинамическая реакция напоминает эффект арахидоновой кислоты. Доминирующее значение PGl2 проявляется ив том, что его активность не утрачивается в легочном кровотоке, тогда как PGE2 инактивируется на 90% за время одного прохождения крови через легкие.
Состояние гемодинамики у детей и подростков с артериальной гипертонией служило предметом нашего внимания в течение ряда лет (1967—1976). Нами изучались особенности центральной гемодинамики и сократительной функции сердца (УО (ударный объем) и МО (минутный объем) крови, фазовая структура сердечного сокращения), особенности периферического кровообращения (периферическое сопротивлениеч кровотоку, функциональное состояние крупных артериальных сосудов), основная направленность вегетативных нервных влияний (характер регуляции синусового ритма сердца), состояние почечной гемодинамики, реактивность системы кровообращения (ответная реакция на физическую нагрузку). При изучении гемодинамики применялись механокардиография (тахоосциллография и сфигмография), кардиоинтер-валография, поликардиография, радиоизотопная ренография, реовазография предплечий.
Трудно переоценить значение динамического определения ударного и минутного объемов сердца для объективной оценки терапевтической эффективности гликозидов. Наиболее пригодным для этой цели является производимое в нашей клинике определение ударного и минутного объема сердца с помощью радиоактивного криптона. Математическая обработка радиоциркулограммы позволяет получить достоверную информацию об ударном и минутном объеме сердца. Кроме того, с помощью этой методики возможна одновременная регистрация скорости кровотока в малом и большом круге кровообращения. Методика точна, безопасна и позволяет на протяжении короткого периода многократно повторять исследования. Исследования желательно производить как после однократного применения препарата («острый опыт»), так и в течение курса лечения.
При внутривенном введении даже очень больших доз (2,5 мг) давление снижается на 15-20 мм рт. ст., причем иногда только через 3-5 часов. В то же время через 4-5-6 дней гораздо меньшими дозами можно вызвать снижение гораздо большее. Это лекарство, требующее от больного терпения. Дозировка различна в зависимости от ситуации. Если положение не угрожающее (нет симптомов, требующих быстрого снижения артериального давления, ни со стороны сердца, ни со стороны центральной нервной системы), можно назначать резерпин, не торопясь: 2 раза в день по 0,1 мг утром и вечером. Через неделю следует оценить эффект и побочные действия. Эффект может быть еще неполным, но если он совершенно очевиден, надо применять ту же дозировку до 2 недель. Иногда через 2 недели при этой дозе эффект вполне достаточен. Если 0,2 мг не дают эффекта, мы увеличиваем дозировку до 0,25 мг 2 раза в день, если нет побочных действий- 0,75 мг в день, наконец, 1; 1,5 и даже 2 мг. Больше 2 мг в день давать нецелесообразно, так как если нет эффекта от 2 мг в день, то его, вероятно, и не будет. Этот метод медленный, постепенный, более или менее осторожный, применим для больных с симптомами церебрального или коронарного склероза. И в том, и в другом случае нельзя торопиться с понижением артериального давления, так как это небезопасно: из-за падения давления в аорте может резко уменьшиться коронарный кровоток и возможен не только приступ грудной жабы, но и инфаркт. Сам по себе резерпин не обладает действием, ухудшающим течение грудной жабы, несмотря на то, что такое мнение распространено. Эти наблюдения обычно основываются на 1-2 случаях из практики. Недавно одному наблюдаемому нами больному был отменен резерпин из-за приступа, возникшего на 2-й неделе лечения резерпином. Приступы были до лечения и продолжались после отмены резерпина без всякой очевидной связи с резерпином. После возобновления приема рауседила (тот же резерпин) приступы прекратились.
В последние годы, такое осложнение, как генерализованная осповакцина, прежде считавшееся редким, в настоящее время является одним из наиболее частых. Совершенно ясно, что генерализации предшествует поступление вируса в кровоток. Естественно, что при этом обсеменяются также внутренние органы привитого, что создает возможность поражений, подобных тем, которые констатированы нами при патомор-фологическом изучении вакцинального процесса у экспериментальных животных. В подавляющем большинстве случаев организм ребенка справляется с таким осложнением – известно, что компенсаторные возможности организма человека огромны. Клинически эти поражения могут не выявляться. Однако могут быть и «срывы». Примером этого могут служить наблюдения клиники прививочных реакций ЛНИИДИ, касающиеся случаев поствакцинальных осложнений у детей в форме поражения почек (Е. А. Лакоткина, М. И. Якобсон, 1968).Сравнительно редкие осложнения – ползучая вакцина и вакцинальная язва – имеют общие черты с картиной экспериментального вакцинального процесса у сенсибилизированных кроликов. В том и в другом случае «цветущий» местный очаг сочетается с депрессией антителообразования. Возможно, что в патогенезе этих форм осложнений явления параллергии занимают не последнее место. Специфичность местного процесса при этих осложнениях, так же как и в эксперименте, подтверждается хорошим лечебным эффектом метисазона. В итоге перечислим наиболее существенные положения, вытекающие из представленных в настоящей главе экспериментальных материалов. Так, в результате вирусологического, иммунологического, энцефалографического и патоморфологического изучения вакцинального процесса у кроликов, вызванного внутрикожной прививкой оспенной вакцины, установлено, что вакцинальная реакция у животных протекает как доброкачественный общий инфекционный процесс, заканчивающийся выздоровлением с выработкой иммунитета к исходу 3-4-й недели.
При вертикальном положении тела кровь под влиянием силы тяжести отливает к нижним конечностям и органам брюшной полости. Венозный приток к сердцу уменьшается, частота пульса возрастает, систолический объем уменьшается, а вместе с этим уменьшаются или исчезают предпосылки для турбулентности или регургитации кровотока.
Газообмен в различных функциональных единицах и их группах может отличаться не только в патологических состояниях, но и в физиологических условиях. Причиной этого может быть неравномерное распределение вентиляции или кровотока, что приводит к изменениям отношения вентиляция/перфузия.
До последнего времени наиболее сильными сосудорасширяющими веществами рассматривались PG серии Е (PGE2). Этот взгляд был пересмотрен после того, как выяснилось, что образующиеся из промежуточных эндо-перекисей (PGG2, PGH2) простациклин (PGI2) и тромбок-сан А2 (ТХА2), а также ТХВ2 интенсивнее и специфичнее воздействуют на сердечно-сосудистую систему, чем PGE2. Вероятно, ведущую роль в регуляции сосудистого тонуса и АД играет простациклин, который синтезируется в эндотелии кровеносных сосудов и, возможно, в их гладкомышечных клетках. Введенный в вену простациклин вызывает отчетливое снижение АД, и эта гемодинамическая реакция напоминает эффект арахидоновой кислоты. Доминирующее значение PGl2 проявляется ив том, что его активность не утрачивается в легочном кровотоке, тогда как PGE2 
Состояние гемодинамики у детей и подростков с артериальной гипертонией служило предметом нашего внимания в течение ряда лет (1967—1976). Нами изучались особенности центральной гемодинамики и сократительной функции сердца (УО (ударный объем) и МО (минутный объем) крови, фазовая структура сердечного сокращения), особенности периферического кровообращения (периферическое сопротивлениеч кровотоку, функциональное состояние крупных артериальных сосудов), основная направленность вегетативных нервных влияний (характер регуляции синусового ритма сердца), состояние почечной гемодинамики, реактивность системы кровообращения (ответная реакция на физическую нагрузку). При изучении гемодинамики применялись механокардиография (тахоосциллография и сфигмография), кардиоинтер-валография, поликардиография, радиоизотопная ренография, реовазография предплечий. 
В последние годы, такое осложнение, как генерализованная осповакцина, прежде считавшееся редким, в настоящее время является одним из наиболее частых. Совершенно ясно, что генерализации предшествует поступление вируса в кровоток. Естественно, что при этом обсеменяются также внутренние органы привитого, что создает возможность поражений, подобных тем, которые констатированы нами при патомор-фологическом изучении вакцинального процесса у экспериментальных животных. В подавляющем большинстве случаев организм ребенка справляется с таким осложнением – известно, что компенсаторные возможности организма человека огромны. Клинически эти поражения могут не выявляться. Однако могут быть и «срывы». Примером этого могут служить наблюдения клиники прививочных реакций ЛНИИДИ, касающиеся случаев поствакцинальных осложнений у детей в форме поражения почек (Е. А. Лакоткина, М. И. Якобсон, 1968).Сравнительно редкие осложнения – ползучая вакцина и вакцинальная язва – имеют общие черты с картиной экспериментального вакцинального процесса у сенсибилизированных кроликов. В том и в другом случае «цветущий» местный очаг сочетается с депрессией антителообразования. Возможно, что в патогенезе этих форм осложнений явления параллергии занимают не последнее место. Специфичность местного процесса при этих осложнениях, так же как и в эксперименте, подтверждается хорошим лечебным эффектом метисазона. В итоге перечислим наиболее существенные положения, вытекающие из представленных в настоящей главе экспериментальных материалов. Так, в результате вирусологического, иммунологического, энцефалографического и патоморфологического изучения вакцинального процесса у кроликов, вызванного внутрикожной прививкой оспенной вакцины, установлено, что вакцинальная реакция у животных протекает как доброкачественный общий инфекционный процесс, заканчивающийся выздоровлением с выработкой иммунитета к исходу 3-4-й недели.