Клиника церебральных расстройств
19 Ноя
Без рубрики Комментариев нет
Возможны по меньшей мере два самостоятельных или взаимосочетающихся патогенетических пути. Один – острое нарастание гипертонуса мозговых артерий, второй – острое (или относительно острое) нарастание недостаточности тонуса мозговых вен. Клиника позволяет дифференцировать эти варианты. Второй вариант встречается более часто. Предотвратить венозный застой в мозгу можно увеличением оттока за счет повышения тонуса вен или уменьшением притока, повышая тонус мозговых артерий; второй путь – снижение общего артериального давления. Поэтому сосудорасширяющие средства не всегда эффективны при лечении расстройств мозговой гемодинамики у больных с гипертонией. В частности, установлено, что кофеин закономерно повышает тонус черепных вен, в то время как влияние его на артериальный тонус оказалось гораздо менее закономерным. Аналогичным,, хотя и более изменчивым, оказалось действие диафиллина.
Экссудативный перикардит — накопление в сердечной сумке серозно-фибринозного экссудата — по существу дальнейшая стадия развития сухого перикардита. Часто первым признаком появления выпота бывает исчезновение болей в связи с разъединением воспаленных листков перикарда накапливающимся экссудатом. Появляется одышка, усиливающаяся в положении лежа. Область сердца при большом количестве экссудата несколько выбухает, межреберья сглажены, верхушечный толчок не пальпируется. Сердце значительно увеличивается и принимает характерную форму трапеции или круглого графина. Пульсация контуров при рентгеноскопии малая. Тоны и шумы производят впечатление очень глухих (в связи с наличием выпота). Пульс частый, малого наполнения; артериальное давление снижено. Венозное давление почти всегда повышено, отмечается набухание шейных и даже периферических вен. Электрокардиограмма в основном такая же, как при сухом перикардите; 
Больной, принимающий октадин, должен быть хорошо проинструктирован: переход из горизонтального положения в вертикальное должен быть замедленным, нерезким, особенно по утрам; следует избегать стояния на месте. Если больному все же приходится стоять, например педагогу, лектору, нужно рекомендовать ему переступать с ноги на ногу, прохаживаться, для того, чтобы работой мышц нижних конечностей отогнать кровь к сердцу. Физическая нагрузка должна наращиваться постепенно с прекращением ее при малейшем головокружении, слабости. Представляет интерес тот факт, что ортостатический коллапс и коллапс от нагрузки не находятся в отчетливой зависимости от дозы у разных больных и не всегда связаны друг с другом. Это можно объяснить следующим: ортостатический коллапс связан с влиянием препарата на вены. Венозный тонус подвержен значительным индивидуальным колебаниям. Как указывал Г. Ф. Ланг, при артериальной гипертонии может наблюдаться венозная гипотония, что подтверждается и нашими исследованиями. Такие больные оказываются особенно предрасположенными к ортостатическому коллапсу. Нам пришлось наблюдать больную с гипертонией, у которой коллапс был вызван гипервентиляцией (без октадина). Коллапс, возникающий при физической нагрузке, зависит в основном от реакции сердца и артерий. Он, по нашим наблюдениям, чаще встречается у пожилых больных с уже неполноценным сердцем. В этих случаях октадин может привести к развитию сердечной недостаточности, как это отметил еще Eagan с сотрудниками. Представляют интерес данные, полученные в нашей клинике Ф. Ф. Высоким при радиокардиографическом исследовании больных до и на высоте действия симпато-литической терапии с помощью препаратов энвакара 1 и эсбатала2. Закономерно снижался минутный объем сердца, однако вопреки данным Page снижалось и периферическое сопротивление. 
Перевязки осуществляются ежедневно. После снятия повязки кожные покровы вокруг раны обмывают антисептическим раствором (перекись водорода, риванол и т. п.) или эфиром. Затем кожу вокруг раны смазывают вазелиновым маслом, синтоми-циновой эмульсией или пастой Лассара и накладывают асептическую повязку. Тампоны постепенно на перевязках подтягивают и полностью удаляют на 5-6-й день. После удаления тампонов регулярные ежедневные перевязки необходимы вплоть до полного закрытия раны. Если производилась операция холецистостомии, то конец выведенного дренажа, по которому оттекает желчь, необходимо опустить в бутылку. По стихании острых явлений дренаж удаляют, и по образовавшемуся свищу некоторое время выделяется желчь. В этот период особенно тщательно следует защищать кожу от раздражающего действия желчи. При попадании инфекции в печень в ней могут возникать единичные или множественные гнойники – абсцессы. Наиболее часто инфекция попадает по желчным путям или венозной системе из каких-либо воспалительных очагов вне печени (острый аппендицит, холецистит). Абсцессы могут возникнуть на месте травмы печени или при проникновении в нее простейших – амеб. Больные жалуются на боли в области печени, общую слабость, повышение температуры, озноб, проливные поты. Печень увеличена, иногда наблюдается напряжение мышц в правом подреберье. Одиночные большие абсцессы печени лечат оперативно: абсцесс вскрывают, удаляют некротические массы и полость абсцесса тампонируют. При амебных абсцессах проводят лечение эметином и при отсутствии эффекта их также вскрывают. Для лечения множественных мелких абсцессов применяют в основном антибиотики в больших дозах и сульфаниламиды. Уход и общее лечение аналогично лечению больных с септическими состояниями. 
I стадия, фаза Б – транзиторная. Для этой стадии характерно периодическое нестойкое повышение артериального давления, главным образом систолического и пульсового. Артериальное давление быстро нормализуется под влиянием отдыха, режима, лечения. Гипертоническая болезнь I стадии обратима, так как во внутренних органах нет еще органического поражения. Иногда могут отмечаться ангиоспазмы мозговых и коронарных артерий, гипертонические кризы. На глазном дне обнаруживаются преходящее сужение артерий и расширение вен. II стадия, фаза А -лабильная. В этой стадии в отличие от первой более постоянно и значительно повышается артериальное давление, как систолическое, так и диастолическое. Артериальное давление сравнительно легко приходит в норму под влиянием гипотензивной терапии. В большинстве случаев определяются изменения на глазном дне (извитость артерий, «симптом перекреста» I степени – сужение вены в месте пересечения с артерией) и гипертрофия левого желудочка. II стадия, фаза Б – стабильная, характеризуется высокой тойкой систоло диастолической гипертензией. Артериальное давение может снизиться лишь под влиянием интенсивной, мощной ипотензивной терапии. При резком и быстром снижении артериального давления могут отмечаться неприятные субъективные ощущения (общая слабость, головные боли, боли в области сердца и др.) и объективные признаки нарушения кровообращения в жизненно важных органах. Гипертонические кризы в этой стадии протекают тяжело. Выражены изменения глазного дна (суженные и извитые артерии сетчатки, иногда некоторое утолщение артериальных стенок и расширение вен, «симптом перекреста» II-III степени – умеренное или значительное расширение вены дистальнее и проксимальнее области перекреста с артерией и резкое сужение вены в месте перекрещивания с последней). Однако в ряде случаев эти изменения минимальны.