Назначение АКТГ на фоне даже малых доз кортизона еще больше увеличивает процесс атрофии аденогипофиза. Последняя в смысле нарушения адаптации является решающей. Следует помнить, что потребность тканей в кортизоне меняется в зависимости от влияния окружающей среды. В условиях обычной жизни ежедневная секреция кортизола (гидрокортизона), являющегося, по-видимому, естественным гликокортикоидом, составляет 4,9-27,9 мг (в среднем 12-14 мг). В условиях «стресса» (операция, травма и др.) количество кортизола увеличивается в 15-20 раз (Lissak, Endrocz). Это увеличение происходит очень быстро под влиянием секреторного стимула АКТГ. Без этого стимула даже гипертрофированный надпочечник не может выполнять свои функции, так как лишен регулирующего управления. Тактика «передышек», указанная выше, является, по-видимому, наиболее оправданной.
Сравнительно мало изменений при муковисцидозе отмечалось при исследовании диффузионной способности легких, измеряемой методом steady state или методом одиночного выдоха. Даже авторы, наблюдавшие у детей с муковисцидозом снижение этого показателя, не считали его чувствительным. Другие авторы, наоборот, не обнаружили снижения диффузионной способности даже при очень запущенных формах также не выявили снижения этого показателя.
Преимущество исследования газов и кислотно-щелочного состоянии заключается в том, что при этом не требуется сотрудничества больного, поэтому такие исследования можно проводить в любом возрасте и при любом состоянии больного.
Анализируя результат собственных исследований и данные литературы, мы пришли к заключению, что дыхательный аппарат у детей 4—16 лет является функционально полноценным. Об этом свидетельствуют более высокая, чем у взрослых, УБП (удельная бронхиальная проводимость), одинаковые со взрослыми газовый состав альвеолярная вентиляция и диффузионная способность на единицу легочного объема, высокое насыщение артериальной крови кислородом, Легкие детей осуществляют вентиляцию и газообмен, достаточные для обеспечения высоких метаболических потребностей растущего организма. Меньшие, чем у взрослых, сила дыхательных мышц и величины легочных объемов адекватны антропометрическим данным детей и не являются свидетельством слабости дыхательного аппарата.
Газообмен в различных функциональных единицах и их группах может отличаться не только в патологических состояниях, но и в физиологических условиях. Причиной этого может быть неравномерное распределение вентиляции или кровотока, что приводит к изменениям отношения вентиляция/перфузия.
Распределение вентиляции. Экспериментальные исследования и измерения у людей показали, что давление в плевральной полости в положении спокойного выдоха не всюду одинаково (Krueger, 1961). При вертикальном положении оно наиболее низкое в областях верхушек легких и постепенно увеличивается по направлению к основанию легких приблизительно на 0,2 см вод. ст. на 1 см расстояния.
Вдыхание кислорода показано во всех случаях, когда наблюдается цианоз. Однако нельзя забывать, что избыток кислорода может быть небезразличным, как показал еще в 1878 г. Бэр. Это подтверждено рядом работ. Patz у 21 из 60 недоношенных детей, дышавших 60-80% кислородом в течение 28 дней, обнаруживал ретинопатию, а у 12 – ретро-лентикулярную фибропластию со слепотой. Rossier отмечает те же последствия, хотя и в меньшем проценте случаев. Но даже более кратковременное вдыхание 100-80% кислорода ведет к неблагоприятным последствиям.
1. Увеличивается содержание CQ2 в альвеолярном воздухе (а следовательно, и в крови). Причиной является, по-видимому, сужение бронхов в ответ на повышение парциального давления кислорода. К этому практически добавляется раздражающее влияние сухого и холодного кислорода.
Снижение легочной вентиляции, вследствие чего часть восстановленного гемоглобина проходит через недостаточно аэрируемые участки легочной ткани из-за структурных изменений в легких. Этот восстановленный гемоглобин вновь оказывается в циркулирующей крови. В таких случаях появляется цианоз. Подобную патологическую ситуацию наблюдают при муковнсцидозе (легочная форма), бронхиальной астме с хронической легочной эмфиземой, фиброзе легочной ткани в результате продуктивного воспаления или при отравлении бериллием.Цианоз появляется при нарушении легочной вентиляции, развивающейся вследствие значительного уменьшения количества функционирующих легочных альвеол. Нарушается аэрация крови, в связи с этим недостаточно окисляется восстановленный гемоглобин. Этот механизм возникновения цианоза свойствен таким заболеваниям, как идиопатический дыхательный дистрессиндром у недоношенных, ателектаз легких у новорожденных, аспирационные пневмонии, врожденные легочные кисты, пневмонии, отек легких, пневмоторакс, экссудативные плевриты, пиопневмоторакс, эмпиема плевры, гемоторакс, диафрагмальная грыжа.
В некоторых случаях цианоз может появляться при расстройстве нервной регуляции дыхания и дыхательной мускулатуры (угнетение дыхательного центра, нарушение иннервации основных и вспомогательных дыхательных мышц). Цианоз возникает также при патологических состояниях, когда восстановленный гемоглобин крови минует легкие и попадает в большой круг кровообращения через патологические шунты между правыми и левыми отделами сердца, между артериями и венами.
Выброс воздуха механической вентиляцией через отверстия в стенах может производиться только в специальные шахты, выведенные выше кровли, причем выброс в атмосферу взрывоопасных газов допускается на расстояние по горизонтали не менее 20 м от места выброса дымовых газов.
В жилых, общественных и вспомогательных зданиях вытяжную вентиляцию из помещений, где хранятся легковоспламеняющиеся вещества, обособляют от общей системы вентиляции жилых помещений.
Пожарная безопасность вентиляционного оборудования обеспечивается также правильным подбором конструкции его элементов: фильтров, вентиляторов, двигателей и т. п.
Фильтры вытяжных систем, удаляющих взрывоопасные и легковоспламеняющиеся пыли, оснащают устройствами, обеспечивающими их непрерывную автоматическую очистку. Электродвигатели в таких системах применяют во взрывозащищенном исполнении либо их устанавливают в отдельных помещениях со взрывобез-опасной средой.
Основные меры безопасной эксплуатации электрических установок рассматривались в главе V. Но кроме перечисленных в этой главе мер все электрические сети и оборудование зданий должны удовлетворять требованиям пожарной безопасности.
Причинами пожаров могут быть перегрузка проводов, короткое замыкание, электрическая дуга, искрение, большие переходные сопротивления в электрических сетях. Перегрузка проводов возникает из-за прохождения по ним тока большей силы, чем допускается по техническим условиям.
Перегруженные провода начинают интенсивно разогреваться, и если их тепловыделение превышает теплоотдачу, то изоляция разрушается, иногда загорается. В результате разрушения изоляции нередко происходит короткое замыкание, при котором электрическая цепь резко уменьшает свое сопротивление, а сила тока в соответствии с законом Ома возрастает до очень больших значений, вызывая интенсивный разогрев проводов. Это приводит к воспламенению изоляционных материалов. Защита сети от перегрузок и короткого замыкания достигается включением в нее плавких или автоматических предохранителей.
В результате неисправности электрических установок может возникнуть искрение или
У мальчиков жизненная емкость легких больше, чем у девочек, особенно в препубертатном возрасте. Так как потребность в кислороде у маленького ребенка очень велика (повышенный обмен, в частности газовый), то поверхностный характер дыхания компенсируется частотой дыхания, которая тем выше, чем младше ребенок. Новорожденный находится как бы в состоянии постоянной одышки – физиологическая одышка новорожденных. При появлении какого-либо расстройства в органах дыхания (насморк, бронхит, особенно пневмония) частота дыхания у маленького ребенка доходит до 60-70 и выше. В любом возрасте у здорового ребенка на одно дыхание приходится З1/2-4 удара пульса, а у новорожденных 2 1/2-3. Объем дыхательного акта, умноженный на частоту дыхания, называется минутным объемом дыхания, или легочной вентиляцией. Минутный объем характеризует степень вентиляции легкого, т. е. поглощения легкими кислорода. Абсолютная его величина ребенка меньше, чем у взрослого. Относительный минутный объем дыхания (на 1 кг веса) вследствие частоты дыхания у детей значительно больше, чем у взрослого. Столь значительный относительный минутный объем дыхания у детей соответствует повышенному основному обмену в этом возрасте. Тип дыхания у новорожденного и ребенка на первом году диафрагмальный или брюшной, с 2 лет – смешанный, а с 8-10 лет у мальчиков вырабатывается по преимуществу брюшной тип, у девочек – грудной и брюшной. Тип дыхания у маленьких детей объясняется ограниченными экскурсиями грудной клетки вследствие горизонтального положения ребер, высоким стоянием диафрагмы и значительной величиной органов брюшной полости. Ритм дыхания детей первых месяцев жизни крайне неустойчив: а) паузы между вдохом и выдохом неравномерны; б) глубокие вдохи чередуются с поверхностными. Эти особенности связаны, во-первых, с функциональной недостаточностью не законченного в своем развитии дыхательного центра, во-вторых, с повышенной возбудимостью вагусных рецепторов легких и всей системы блуждающего нерва. Этим же обусловлены увеличение и уменьшение тонуса общей мускулатуры бронхов, меняющих их просвет. Газообмен в легких у ребенка более энергичен, чем у взрослого, и состоит в диффузии воздуха через альвеолы.
ВЕНТИЛЯЦИЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ С ИЗБЫТОЧНЫМ ВЫДЕЛЕНИЕМ ВЛАГИ
На многих предприятиях (молочные комбинаты, красильноотделочные фабрики, кожевенные заводы и др.) отмечается значительное выделение водяных паров с открытых поверхностей ванн, барок, резервуаров и др. Естественно, чем выше температура воздуха, тем больше его абсолютная влажность, и наоборот. Снижение температуры воздуха вызывает повышение относительной влажности, когда последняя достигает 100% (точка росы), дальнейшее снижение температуры воздуха сопровождается образованием тумана и конденсацией паров на ограждениях зданий, стенах и др. Чем ниже температура поверхности ограждений, тем интенсивнее процесс конденсации.
Борьба с избыточным выделением влаги и опасностью образования тумана с помощью общеобменной вентиляции заключается в подаче в верхнюю зону помещения нагретого до температуры 30-35°С сухого воздуха и, естественно, удаление из той же зоны воздуха с высокой влажностью, при этом приток должен преобладать над вытяжкой. В помещениях с избыточным выделением влаги необходимо иметь достаточную высоту (не менее 5 м) и такие потолки, перекрытия, стены, исключающие возможность образования конденсата. Кроме того, во всех производственных помещениях, где имеется избыточное выделение влаги, необходимо сделать все возможное для полного укрытия оборудования, выделяющего влагу, с отводом из-под укрытия водяных паров наружу. Когда полное укрытие оборудования по технологическим условиям невозможно, целесообразно размещать оборудование так, чтобы выделяющиеся водяные пары поступали бы под завесы или ширмы, расположенные на высоте 2-2,5 м над полом помещения.
Борьба с газами и парами. Для борьбы с газами и парами наиболее целесообразна местная вытяжная вентиляция. В таких случаях широко используются вытяжные шкафы, зонты, бортовые отсосы, инкапсуляция оборудования и др. Для обеспечения возможно более полного удаления токсических веществ необходимо создать в открытом проеме укрытия определенную скорость.
Борьба с пылью. Основную роль в борьбе с пылью играет местная вытяжная вентиляция. Приточный воздух должен подаваться выше рабочей зоны, чтобы не поднималась осевшая пыль. Скорость движения приточного воздуха не должна превышать 0,5 м/с.
Очистка запыленного воздуха происходит в пылеосадочных камерах. Вследствие резкого падения скорости движения воздуха в камере (с 15-20 м/с в воздуховоде до 0,3-0,15 м/с) происходит осаждение пылевых частиц. Камеры применяются главным образом для предварительной грубой очистки воздуха от крупнодисперсной пыли. Весьма широкое Применение при очистке воздуха от пыли находит циклон – это металлический цилиндр, который в нижней части переходит в конус.
Для освобождения воздуха от высокодисперсной пыли (пыли мышьяка, свинца, сурьмы и др.) с успехом используются электрофильтры.
Перечисленные выше разнообразные способы очистки могут применяться каждый в отдельности или в различных сочетаниях. Для тонкой очистки воздуха от пыли применяют двухступенчатую очистку. Так, для первой ступени рекомендуются применение пылеосадочных камер циклонов, интерционные пылеотделители, а для второй ступени очистки – различные фильтры.
При естественной вентиляции воздухообмен внутри помещений происходит вследствие: а) разности температур наружного воздуха и внутри помещения, б) диффузии газов, в) действия ветра на здание.
Как известно, объем газа возрастает на V273 при повышении его температуры на 1°С. Отсюда нагрев воздуха приводит к уменьшению его объемной массы.
Разность объемной массы теплого и холодного воздуха создает разность давления. Холодный воздух проникает через поры строительных материалов и случайные отверстия внутрь помещения (инфильтрация), вытесняя более легкий теплый воздух через отверстия, расположенные вверху (тепловой напор). Естественно, что тепловой напор будет тем больше, чем значительнее разность температур воздуха в помещении и вне его и чем больше расстояние по высоте между входными и выходными отверстиями.
Ветер оказывает давление на всякие встречающиеся на его пути препятствия (ветровой напор). Ветровой напор возрастает по мере увеличения скорости ветра. Через поры и случайные отверстия в стенах здания с наветренной стороны под давлением ветра воздух поступает внутрь помещения, а с подветренной стороны, где создается пониженное давление, удаляется.
При естественной вентиляции происходит одновременно действие теплового и ветрового напоров. Наиболее совершенной и эффективной формой естественной вентиляции промышленных зданий является управляемая организованная вентиляция – аэрация, при которой проветривание осуществляется через специальные проемы в стенах и крыше здания: при этом имеется возможность пользоваться этими проемами с учетом температуры наружного воздуха, направления, скорости ветра и др.
Аэрация -организованная управляемая естественная вентиляция, способна обеспечить в крупных производственных помещениях современных промышленных предприятий интенсивный воздухообмен (20- 40-кратный). Особенно эффективно применение аэрации в горячих цехах, где имеющееся тепловыделение способствует повышению температуры воздуха, а оно в свою очередь обусловливает увеличение теплового напора. Все это создает благоприятные условия для естественной вентиляции. Регулирование аэрации является одним из важнейших условий ее правильной эксплуатации. Оно зависит от силы и направления ветра, температуры воздуха и др. и осуществляется путем большего или меньшего количества открытых окон и других вентиляционных отверстий на определенных уровнях и сторонах здания. Для поступления воздуха в здание в стенах его устраивают окна, расположенные на двух уровнях от пола: 1 – 1,2 м, открываемые летом, и 5_6 М) используемые зимой. Для удаления воздуха в перекрытиях устраивают фонари с открывающимися фрамугами.
Сравнительно мало изменений при муковисцидозе отмечалось при исследовании диффузионной способности легких, измеряемой методом steady state или методом одиночного выдоха. Даже авторы, наблюдавшие у детей с муковисцидозом снижение этого показателя, не считали его чувствительным. Другие авторы, наоборот, не обнаружили снижения диффузионной способности даже при очень запущенных формах также не выявили снижения этого показателя.
Анализируя результат собственных исследований и данные литературы, мы пришли к заключению, что дыхательный аппарат у детей 4—16 лет является функционально полноценным. Об этом свидетельствуют более высокая, чем у взрослых, УБП (удельная бронхиальная проводимость), одинаковые со взрослыми газовый состав альвеолярная вентиляция и диффузионная способность на единицу легочного объема, высокое насыщение артериальной крови кислородом, Легкие детей осуществляют вентиляцию и газообмен, достаточные для обеспечения высоких метаболических потребностей растущего организма. Меньшие, чем у взрослых, сила дыхательных мышц и величины легочных объемов адекватны антропометрическим данным детей и не являются свидетельством слабости дыхательного аппарата. 
Газообмен в различных функциональных единицах и их группах может отличаться не только в патологических состояниях, но и в физиологических условиях. Причиной этого может быть неравномерное распределение вентиляции или кровотока, что приводит к изменениям отношения вентиляция/перфузия.
Снижение легочной вентиляции, вследствие чего часть восстановленного гемоглобина проходит через недостаточно аэрируемые участки легочной ткани из-за структурных изменений в легких. Этот восстановленный гемоглобин вновь оказывается в циркулирующей крови. В таких случаях появляется цианоз. Подобную патологическую ситуацию наблюдают при муковнсцидозе (легочная форма), бронхиальной астме с хронической легочной эмфиземой, фиброзе легочной ткани в результате продуктивного воспаления или при отравлении бериллием.Цианоз появляется при нарушении легочной вентиляции, развивающейся вследствие значительного уменьшения количества функционирующих легочных альвеол. Нарушается аэрация крови, в связи с этим недостаточно окисляется восстановленный гемоглобин. Этот механизм возникновения цианоза свойствен таким заболеваниям, как идиопатический дыхательный дистрессиндром у недоношенных, ателектаз легких у новорожденных, аспирационные пневмонии, врожденные легочные кисты, пневмонии, отек легких, пневмоторакс, экссудативные плевриты, пиопневмоторакс, эмпиема плевры, гемоторакс, диафрагмальная грыжа.
ВЕНТИЛЯЦИЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ С ИЗБЫТОЧНЫМ ВЫДЕЛЕНИЕМ ВЛАГИ