Лечение дыхательной недостаточности
26 Окт
Без рубрики Комментариев нет
Наиболее остро стоит вопрос лечения дыхательной недостаточности при астматическом статусе. Крылатая фраза Труссо «от астмы не умирают» давно стала неверной. Во всем мире число случаев смерти во время приступа астмы достаточно возросло, чтобы на него обратить внимание. Причины увеличения смертности неясны. В то время как Kern указывает, что смертность от астмы в США увеличилась примерно в 1 1/2 раза когда терапия стероидными гормонами стала широко распространенной. Livinsfstone и Paget Davies приводят данные о Великобритании, по которым смертность от астмы прогрессивно уменьшалась, причем особенно резко с тех пор, как стали применяться стероидные гормоны. Непосредственной причиной смерти во время приступа бронхиальной астмы являются.
Из медикаментных средств показаны при этом лобелии, цититон, кофеин. В случаях, когда не применяется вводный наркоз, в момент возбуждения возможны судорожные сокращения жевательной мускулатуры и при попадании языка между зубами значительное его травмирование. Возникающее при этом кровотечение также может стать причиной асфиксии. В этих случаях показано насильственное разведение челюстей с помощью роторасширителя. При простом масочном наркозе довольно часто наблюдаются нарушения деятельности сердечно сосудистой системы, проявляющиеся в падении артериального давления и нарушении ритма работы сердца. В этих случаях показано внутривенное введение 40% раствора глюкозы со строфантином (0,5 мл), кордиамина, эфедрина, норадреналина, при более тяжелых нарушениях и падении сердечной деятельности переливание крови в вену или артерию. При остановке сердца необходимо немедленно начать наружный массаж сердца через грудную клетку. Техника наружного массажа следующая: проводящий массаж кладет на грудину (в области сердца) левую руку и, надавливая на нее ладонью правой руки, производит ритмичное сжатие сердца между позвоночником и грудиной 50-60 раз в минуту. В случае отсутствия эффекта от наружного Массажа сердца иногда проводят прямой массаж сердца, для чего вскрывают левую плевральную полость. При интратрахеальном наркозе с релаксантами развивающиеся осложнения носят несколько иной характер. Передозировки эфира обычно не наблюдается, так как наркоз проводится поверхностный. Осложнения в основном возникают у больных с индивидуальной непереносимостью барбитуратов, употребляемых для вводного наркоза: остановка дыхания. Так как после вводного наркоза следует интубация, то данное осложнение не страшно, ибо оно временное. 
Очень эффективен открытый способ, при котором легко образуется струп под действием тепла от электрических лампочек (соллюкс) или вдуваемого горячего, воздуха (фен). При уходе за больным следует помнить, что электрический ток вызывает значительные изменения в стенках кровеносных сосудов, что на определенном этапе может стать причиной тяжелых вторичных кровотечений. С целью профилактики кровотечения этим больным назначают средства, повышающие свертываемость крови (10% раствор хлористого кальция по 50 мл 1-2 раза в день, викасол по 2 мл внутримышечно, вытяжка водяного перца по 40-60 капель через 2-3 часа и т. д.). Очень опасны электроожоги полости рта (малолетние дети, монтеры), при которых иногда быстро развивающийся отек может вызвать асфиксию. В этих случаях единственной мерой спасения будет трахеостомия. Лечение электроожогов очень длительное, его успех зависит главным образом от ухода за больным, предупреждения развития гнойного процесса в ране, профилактики нарушений сердечной деятельности и психики больного. Повреждения тканей и органов, наступающие от воздействия низкой температуры, называются отморожениями. В отличие от ожогов, которые возникают при температуре выше 60°, отморожения могут возникнуть при самых разнообразных температурах. При соответствующих условиях (повышенная влажность, тесная обувь, неподвижное положение, длительное воздействие холода, ветер, общее состояние пострадавшего – болезнь, истощение, алкогольное опьянение, кровотготеря и т. д.) отморожение может произойти даже при температуре 3-7°. Отморожению чаще подвержены дистальные отделы конечностей, уши, нос, половые органы. При отморожениях вначале ощущается чувство холода, сменяющееся затем онемением, при котором исчезают вначале боли, а затем всякая чувствительность. 
У женщин с отвислым животом следует в конце периода раскрытия подтянуть или подвязать живот полотенцем или применить бинт Вербова. Роды при узком тазе представляют большое испытание и для плода. Необходимо внимательно следить за его состоянием. Не дожидаясь ухудшения сердцебиения, следует проводить мероприятия, предупреждающие наступление внутриутробной асфиксии . Если при затянувшихся родах плод погибает, то при наличии условий (достаточное открытие наружного зева, желательно фиксированная во входе таза головка) роды заканчивают перфорацией с последующей краниоклазией головки плода и извлечением последнего при полном открытии наружного зева, Выбор вмешательства зависит от периода родов, показаний и условий, т. е. состояния родовых путей, что, как правило, решает только врач, акушерка же должна во-время заметить момент, когда показано вмешательство, и немедленно об этом сообщить трачу. Из изложенного следует, что роды при узком тазе представляют для женщины и внутриутробного плода большое испытание. Они требуют своевременной правильной оценки характера их течения, умелого, правильного и своевременного учета всех угрожающих симптомов, большого опыта и терпения и вместе с тем необходимых случаях быстрого и правильного оказания над лежащей помощи. Роды при узком тазе – это трудный экзамен для акушерки и врачи. Своевременное выявление беременных с узким тазом, непременно заблаговременное направление их для родов в родильный ним но основное в работе акушерки по профилактике родового травматизма. Правильным положением плода при родах считается продольное. головное при затылочном предлежании. Все отклонения от этого представляют уже большую или меньшую опасность как для плода, так и для матери, а потому рассматриваются как неправильные, патологические. 
Распознать ножное предлежание после отхождения вод нетрудно. Однако при высоком положении ножки ее можно смешать с ручкой. Пяточный бугор может быть смешан с локтем, но при внимательном исследовании, если провести палец как можно выше, при ножном предлежании удается ощупать стопу с пальчиками. Коленные предлежания встречаются очень редко и при исследовании не представляют затруднений для их распознавания. Влагалищное исследование необходимо производить последовательно, очень тщательно, отдавая себе ясный отчет в каждой прощупываемой части; при этом следует всячески стараться не нарушить целости плодного пузыря; в интересах роженицы исследование надо производить быстро. И акушерских клиниках, где имеется рентгеновский кабинет, указанные трудности распознавания того или иного предлежания отпадают; рентгеновский снимок точно определяет, с каким положением и предлежанием мы имеем дело. Течение беременности. Течение беременности при тазовом предлежании в общем не отличается от течения при головном предлежании. Однако для правильного ведения предстоящих родов необходим своевременный диагноз тазового предлежания. Некоторые акушеры рекомендуют во время беременности переводить тазовое предлежание в головное путем наружного поворота. Этот профилактический поворот диктуется трудностью течения родов при тазовом предлежании и сравнительно высоким процентом смертности детей при этих родах. Течение родов. Обычно при ягодичном предлежании родовая деятельность с самого начала отличается некоторой неправильностью- схватки непериодичны и слабы. К началу родов ягодицы продолжают оставаться над входом. Открытие зева идет медленнее даже при целом плодном пузыре. Само по себе высокое стояние предлежащих ягодиц чрезвычайно неблагоприятно для сохранения целости плодного пузыря.
Асфиксия – это кислородное голодание. Различают асфиксию врожденную, или внутриматочную, и асфиксию приобретенную, т. е. развившуюся после рождения ребенка.Причины кислородного голодания, которые возникают у плода внутриутробно, весьма различны. Чаще всего асфиксия развивается при энергичных сокращениях матки, если при этом происходит преждевременное отделение плаценты, при перекручивании или прижатии пуповины. В связи с нарушением плацентарного кровообращения происходит обеднение организма ребенка кислородом. В крови увеличивается содержание угольной кислоты. Это вызывает раздражение дыхательного центра и плод делает первый вдох, но в легкие при этом попадает не воздух, а околоплодные воды (аспирация) и ребенок рождается в состоянии удушья. У новорожденных асфиксия чаще всего возникает вследствие внутричерепных кровоизлияний. Но причинами ее могут быть и различные врожденные дефекты развития дыхательных путей. В этих случаях кислородная недостаточность не проявляется до перерезки пуповины.
При наличии сукровичных выделений из носа обязателен тщательный осмотр полости носа. Осмотр этот нередко дает возможность детскому врачу обнаружить присутствие пленки на носовой перегородке и, таким образом, поставить диагноз дифтерии носа до бактериологического исследования. Осмотр производится следующим образом: медицинская сестра или мать ребенка берет его на руки, завертывает с ручками; врач садится против ребенка, поворачивает его лицо к свету, откинув голову ребенка назад, приподнимает копчик носа и осматривает внутреннюю поверхность носа если вход в нос заложен выделениями пли корками, необходимо удалить их ватным тампоном, смоченным и 2% растворе борной кислоты. Осмотр зева нужно оставлять под конец, иначе вызываемое этим осмотром беспокойство и крик ребенка мешают исследованию. За наружным осмотром лица и носа должен следовать осмотр грудной клетки. При осмотре грудной клетки прежде всего нужно отметить, имеются ли ненормальности ее строения, в частности рахитические изменения; точнее ни изменения определяются ощупыванием. Западание грудной клетки на одной стороне наблюдается при хронических процессах в легких, сопровождающихся поражением интерстициальной ткани (хроническая пневмония, туберкулез); на больной стороне грудной клетки межреберные промежутки суживаются, плечо опускается и позвоночник искривляется, причем выпуклость кривизны обращена в здоровую сторону; обычно при этом на норовой стороне наблюдается эмфизема вследствие компенсаторного расширения здорового легкого. Чем младше ребенок, тем быстрее образуется у него и сужение межреберных промежутков, и эмфизема. Это в значительной мере связано с бедностью эластическими волокнами легких у детей раннего возраста. Большое значение имеет осмотр, а еще больше – ощупывание межреберных промежутков, так как выбухание их и пастозность мягких тканей на одной стороне говорят о наличии плеврального выпота. Выпячивание одной половины грудной клетки определяется при пневмотораксе, втяжение ее – при сморщивающих поражениях плевры. При осмотре обращают внимание на симметричность движения лопаток и обеих половин грудной клетки (отставание больной стороны при плевритах и пневмониях). Отставание одной стороны грудной клетки при дыхании легче определить, держа концы указательных пальцев у углов лопаток. Во время расспроса и осмотра надо обратить внимание на голос, крик и кашель ребенка. Голос ребенка имеет большое значение для суждения о состоянии верхних дыхательных путей.