Возбудитель дифтерии выделяется в воздух с капельками слизи из зева при кашле и чиханье и отри вдохе попадает на такую же слизистую оболочку другого человека. Постепенное приспособление дифтерийной палочки к паразитированию на слизистой зева в процессе эволюции закреплялось в процессе селекции этой палочки. В результате у нее и выработались свойства, обеспечивающие ей возможность паразитирования на слизистой оболочке дыхательных путей. Дифтерийная палочка иногда обнаруживается на конъюнктиве или попадает в рану при ранении кожных покровов. Но может ли дифтерийная палочка переместиться из глаза или из раны больного человека в такие же органы здорового? Нет, естественным путем не может. Для этого требуется сложный механизм передачи посредством рук. Например, медицинский работник после перевязки раны, осложненной дифтерией, тут же стал бы перевязывать другую рану, не продезинфицировав руки. Этот путь не мог быть использован в эволюции дифтерийной палочки.
Кроме больного человека, источником инфекции может быть и носитель заразного начала. В научной медицине и в практике укоренилось не совсем правильное название «бациллоноситель». А между тем не только бациллы, но и бактерии, вирусы, риккетсии может носить в своем организме здоровый человек. Л. В. Громашевский предлагает это явление называть заразоносительством. Наибольшее значение имеют носители из числа переболевших. Как известно, при некоторых болезнях клиническое выздоровление не совпадает с выздоровлением бактериологическим, например, брюшной тиф в некотором проценте случаев переходит в носительство. Различают острое носительство, если оно, как при брюшном тифе, тянется 2—3 месяца, и хроническое, когда переболевший десятки лет по временам выделяет возбудителя во внешнюю среду. Носительство переболевшими иногда неправильно называют носительством реконвалесцентов.
Нам неизвестны зоонозы, при которых наблюдалась бы первичная локализация возбудителя на слизистых оболочках дыхательных путей и осуществлялся бы или, вернее, был бы главным воздушно-капельный путь распространения инфекции. Основным источником заразного начала в этой группе является больной человек. При некоторых болезнях наблюдается заразоносительство (дифтерия, скарлатина, эпидемический цереброспинальный менингит, летаргический энцефалит). Катаральное состояние слизистых оболочек верхних дыхательных путей (характерный симптом заболеваний этой труппы) вызывает кашель и чиханье, что обусловливает массовое выделение зараженных капелек в воздух, окружающий больного. Проникновение возбудителя к здоровому человеку осуществляется при вдохе воздуха, содержащего зараженные капельки. Наиболее заразительной является зона воздуха, окружающая больного человека примерно на расстоянии до 2,5 м.
Хирургическая помощь оказывается в самых разнообразных лечебных учреждениях: в хирургических кабинетах или отделениях амбулаторий и поликлиник, в хирургических или травматологических отделениях больниц или в специализированных клиниках, госпиталях и институтах. Независимо от величины хирургических учреждений структура их однотипна и определяется общими положениями хирургии. Все хирургические больные подразделяются на две основные группы: одна объединяет больных с так называемыми гнойными заболеваниями, другая – больных с «чистыми» заболеваниями, т. е. с заболеваниями, которые не инфицируют окружающей больного среды. Соответственно этому по возможности организуют чистые и гнойные хирургические отделения, в амбулаториях и поликлиниках – кабинеты чистой и гнойной хирургии, в хирургических отделениях – чистые и гнойные перевязочные и т. д. Нельзя делать заведомо гнойные операции в операционной, предназначенной для чистых операций, перевязки гнойных ран -в перевязочной, в которой проводятся чистые перевязки, переливание крови и др. Если операционная случайно будет загрязнена гноем, а это возможно, например, после операции по поводу кишечной непроходимости, гнойного перитонита и др., производить следующую операцию станет возможным лишь после того, как операционная будет проветрена, вымыта и продезинфицирована. Работа как в чистых, так и в гнойных помещениях должна проводиться со строгим соблюдением асептики и антисептики. Хирургические операции, кроме того, делятся на экстренные, срочные и несрочные (плановые). Экстренные операции проводятся при таких заболеваниях, когда недопустимо промедление. Встречаются заболевания, при которых задержка с операцией на несколько минут может стоить жизни больному, например ранение сердца, асфиксия (удушение) при дифтерии и ряд других. Экстренные операции проводятся и при заболеваниях, которые могут в течение нескольких часов резко ухудшить состояние больного и дальнейший прогноз жизни (острый аппендицит, прободная язва желудка, кишечная непроходимость и др.).
Селезенка увеличена; она становится дряблой, в связи с чем определим, увеличение ее часто можно только перкуторно. В почках имеют место дистрофические изменения. В моче при этом появляется белок, гиалиновые цилиндры, иногда эритроциты. При проникновении микробов в почечные лоханки возникает пиелит. В послеродовом периоде пиелит чаще всего, однако, является продолжением пиелита, начавшегося во время беременности. Диагностируется пиелит на основании данных анализа мочи (большое количество лепкой.итог, при небольшом количестве белка), наличия выраженного симптома Пастернацкого, повышения температуры, иногда с ознобами; нередко имеется болезненность при мочеиспускании. Температурная кривая или пиэлите характерна: после нескольких дней нормальной пли субфебрильной температуры она внезапно повышается до 39-40°, а затем В течение 1 2 суток падает до прежних цифр, при этом в моче отмечается увеличение количества лейкоцитов. Постельный режим, грелка на область почек, молочно растительная диета, уротропин внутрь 2-3 раза в день по 0,5 г, стрептоцид белый по 1 г 3 раза в день обычно приводят к выздоровлению. Для анализа мочу лучше брать при помощи стерильного катетера в чисто вымытую банку. Надо взять не меньше 150 мл мочи, лучше, всего утренней. Закрытую банку с мочой направляют в лабораторию с сопроводительной запиской, в которой указывается: 1) что посылается; 2) для каких целей; 3) как была получена моча (катетером, без катетера); 4) какая порция мочи посылается (утренняя, вечерняя, дневная, полное суточное количество); 5) фамилия, имя, отчество больной; 6) номер истории болезни (история родов); 7) название отделения и лечебного учреждения, в котором лежит больная; предполагаемый диагноз; 9) число, месяц, год; 10) подпись врача (акушерки). Анализ мочи позволяет судить о состоянии почек и всей мочевыделительной системы. Встречаются поражения суставов, вплоть до гнойных артритов. Рентгенологическое исследование легких и сердца, электрокардиограмма, определение функционального состоянии почек, печени и других органов позволяют поставить правильный диагноз, учесть все патологические отклонения, имеющиеся в организме, и начать рациональное лечение.
В наше время дифтерия гортани встречается крайне редко, по на смену ей у детей 5-7 лет пришел стенозирующий (фибринозно-пленчатый) ларинготрахеобронхит вирусной или (редко) бактериальной этиологии. К вирусам, способным вызвать развитие стенозирующего ларинготрахеобронхита, следует отнести вирусы гриппа, респираторио-сппцитпальный вирус, реже адено- и энтеровирусы, из бактерий – стафилококк. Вирусно-бактериальные стенозирующие ларингиты почти никогда не бывают изолированными, так как в процесс вовлекаются и нижерасположенные дыхательные пути. Клиническая картина ларинготрахеобронхита складывается из собственно клинической картины основного заболевания, вызванного возбудителем (см. «Лихорадки, сочетающиеся с пораялонпем зева, глотки и полости рта» и «Лихорадки, сочетающиеся с сыпями»), и клинической картины ларингостеноза. В качестве не вполне надежного дифференциально-диагностического признака с дифтерийным ларингитом можно указать на охриплость (но не осиплость) голоса, т. е. па дисфонию, а не афонию, при вирусно-бактериальных стенозирующих ларинготра-хеобронхитах.Бронхит. К этой нозологической форме относятся острый бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит и бронхит рецидивирующий. Из бронхитов вирусно-бактериальной этиологии, ирритативных и аллергических, нас в этом разделе будут интересовать первые, ибо лишь они протекают на фоне лихорадки.
Клиническая картина острого бронхита (лихорадка, интоксикация) зависит от возбудителя заболевания. Симптоматика же острого бронхита определяется воспалительными явлениями в бронхах. Поскольку бронхит возникает на фоне воспаления и других отделов верхних дыхательных путей, то кашель при начинающемся бронхите вначале сухой короткий (назофарингит), сухой «царапающий» за грудиной (трахеит), сухой «глубокий», продолжительный (непродуктивное воспаление бронхов), и лишь затем появляется глубокий влажный кашель с отделением мокроты, заглатываемой детьми до пятилетнего возраста. Кашель усиливается в лежачем положении больного и провоцируется перепадом внешней температуры; он возникает при выходе на улицу, при входе с улицы в помещение, при укладывании в холодную постель, выходе из теплой постели. Ари перкуссии грудной клетки в редких случаях обнаруживаются коробочный оттенок звука и ограничение подвижности легочных краев, что более характерно для обструктивного бронхита с затрудненным выдохом.
Периорбитальные отеки могут быть при остром диффузном ломерулоиефрите. Нередко остеомиелит сопровождается довольно массивными отеками над местом поражения. Некоторые инфекционные заболевания также сопровождаются локализованными отеками. Так, при токсической дифтерии передней поверхности грудной клетки; Кодитерии глаз или другой локализации – отечность век, и подкожной жировой клетчатки в области поражения-’
при эпидемическом паротите обнаруживается массивная припух-1 лость области околоушных слюнных желез.
Общие отеки довольно часто возникают при острых и хрониИ ческих почечных заболеваниях, при сердечной недостаточности, j В какой-то степени правомочно положение о том, что общий отек| является показателем расстройства компенсации при болезнях’ сердца. Развитию общего отека в случае сердечной недостаточности у детей предшествуют отечность нижних конечностей и увеличение печени. По мере развития декомпенсации отеки становятся более распространенными, сочетаясь с накоплением жидкости в серозных полостях (плевры, перикарда, брюшной полости). В отличие от отеков сердечного происхождения, отеки при заболеваниях почек начинаются на лице (периорбитальные), а затем захватывают все новые и новые участки кожи. Особенно массивные отеки появляются при нефротической форме гломерулонефрита (протеипурическая форма диффузного гломерулонефрита). В недалеком прошлом выделялись общие отеки алиментарного происхождения, которые появлялись при недостаточности белковосодержащей пищи (преимущественное питание мучной, углеводистой пищей), при общей дистрофии. Это так называемые безбелковые отеки алиментарного происхождения, которые в настоящее время встречаются очень редко.
Прививку делают против туберкулеза, дифтерии, коклюша и против оспы. Затем делаем прививку против столбняка, против детского паралича, а в случае надобности и против скарлатины. Более подробно вы узнаете об этом в детской консультации. Прививки против дифтерии, коклюша и столбняка проходят в общем без осложнений, хотя иногда вспухает место укола и может слегка даже подняться температура. Прививка против оспы протекает так: врач привьет ребенку оспенную вакцину и отдаст его матери, которая подождет, пока место прививки засохнет, и прикроет затем его рукавом рубашки. Иных предосторожностей в этом случае не требуется. На месте прививки через 3-7 дней появится струпик. Это – красноватая припухлость, на верхушке которой появится волдырек, помутнеет и засохнет. Па этом месте появится струпик, а когда отпадет, останется маленький рубчик. У ребенка при воспалении бывает температура и болит рука. Через два – три дня ему станет легче. В этих случаях помогает компресс на плечо. Струпик следует прикрывать стерилизованной марлей и залепить пластырем. На шестой и не позднее восьмого дня после прививки врач обязан узнать результат, т. е. определить, принялась или не принялась прививка. Если прививка принялась, родителям выдадут подтверждение, в противном случае прививка должна быть повторена. Все подтверждения о прививках самым тщательным образом сохраняйте. Они будут вам нужны очень часто для врача, для школы и для места работы. Иногда бывает, что ребенку нельзя сделать прививку, – например, у него насморк. Когда он выздоровеет, мать, перегруженная работой, забудет о ребенке сообщить и принести его для прививки в следующий срок. Таким образом легко будет пропущен подходящий термин для охраны здоровья. Потом уже поздно будет жаловаться, если ребенок заболеет, а может быть и умрет. От инфекционных болезней умирают, главным образом, только дети, которым не сделана прививка. Поэтому обзаведитесь детским календарем прививок, который или достаньте в консультации, или его составьте по нашим таблицам и время от времени его контролируйте с врачом.
Если в пупочную ранку попадает дифтерийная палочка, то развивается дифтерия пупка с образованием характерной дифтерийной пленки. В этом случае, как и при всякой другой локализации дифтерии, необходимо введение дифтерийной сыворотки.Воспаление пупка (омфалит) характеризуется гнойным воспалением и инфильтрацией окружающей кожи. Когда процесс распространяется и на подкожную клетчатку в окружности пупка, то развивается флегмона пупка, которая нередко протекает с повышенной температурой. Наиболее тяжелым осложнением является гангрена пупка, сопровождающаяся омертвением пораженной ткани, что ведет обычно к сепсису. В настоящее время эта форма встречается крайне редко.
Инфекция может проникнуть и в пупочные сосуды и вызвать их воспаление в виде периартериита, перифлебита, тромбаптериита и тромбофлебита. Инфицирование пупочных сосудов может произойти до или после отпадения пуповины. При воспалении пупочных сосудов наружный вил пупка может быть совершенно нормальным.
Но нередко прощупываются слегка уплотненные кровеносные сосуды. Пупочные артерии поражаются значительно чаще, чем вены. Это объясняется тем, что соединительнотканная оболочка артерий почти в 2 раза толще, чем у вен, и инфекция здесь задерживается значительно легче. В более позднем детском возрасте у некоторых детей увеличивается селезенка и развивается картина тромбофлебитической спленомегалии.
Лечение и уход. При мокнущем пупке ранку надо промыть 3% раствором перекиси- водорода, прижечь 5% раствором ляписа или 5% раствором марганцовокислого калия или йодной настойки. После этого ранку нужно посыпать стрептоцидом или дерматолом. При обильных гнойных выделениях (бленнорея пупка) ранку сначала тщательно промывают» 3% раствором перекиси водорода и раствором пенициллина, а затем ее обрабатывают 5% раствором азотнокислого серебра. Обработку пупка проводят 1-2 раза в день. Лечебные мероприятия при язве пупка и омфалите те же.
На пупичную ранку необходимо наложить повязку с раствором риванола 1:1000или гипертоническим солевым раствором.
При нарушении самочувствия ребенка, повышении температуры назначают пенициллин, стрептомицин или эритромицин. Хорошее действие оказывают облучение кварцем, УВЧ.
Иногда на месте прививки появляется покраснение, небольшая боль, температура повышается, и ребенок испытывает общее недомогание. На другой день обычно все проходит. Иногда, очень редко, прививка от дифтерии оказывается недостаточно эффективной, но даже в этих случаях у ребенка, которому сделана прививка, болезнь протекает легче, чем у того, кто не получал прививки. Всем детям в возрасте от 1 года до 7 лет обязательно должна быть сделана противодифтерийная прививка.
Корь. Принято считать, что корью обязательно должен болеть каждый ребенок. До сих пор еще многие родители относятся к кори как к неизбежному злу, считая при этом, что корь не опасна для детей, но очень опасна для взрослых, если они не болели ею в детстве. И то, и другое мнение глубоко ошибочно.
Действительно, у детей старше 4-5 лет корь проходит в большинстве случаев благополучно, но этого совсем нельзя сказать о детях раннего возраста. Наблюдения показывают, что дети первых месяцев жизни плохо переносят это заболевание, но, к счастью, в первые 2-3 месяца жизни они редко заражаются корью, особенно если вскармливаются грудью матери. Осложнения, которые бывают при кори, тоже заставляют рассматривать ее как очень серьезную болезнь.
Наиболее частые осложнения при кори – воспаление легких, воспаление среднего уха, заболевание кишечника и нервной системы.
Наконец, у кори есть еще одно свойство, которое мало учитывают родители, потому что не знают об этом: под влиянием кори в организме всегда наступают изменения, резко понижающие его сопротивляемость другим заразным болезням, особенно дифтерии и гриппу. Старые болезни, давно заглохшие, тоже получают при кори новый толчок, дают новую вспышку. Это относится прежде всего к туберкулезу и малярии. Сколько детей, вполне благополучно перенесших корь, погибает затем от обострения туберкулеза, который до этого протекал у них в скрытой форме!
Корь – далеко не невинное заболевание для детей, и это заставляет вести с ней серьезную борьбу. Трудность борьбы с корью заключается в том, что больной заразителен для других еще в то время, когда у него самого никаких признаков кори не заметно.
Встреча здорового ребенка с больным может произойти в квартире, куда вы зашли с ребенком, в театре, в трамвае и т. д.
предполагаемый диагноз; 9) число, месяц, год; 10) подпись врача (акушерки). Анализ мочи позволяет судить о состоянии почек и всей мочевыделительной системы. Встречаются поражения суставов, вплоть до гнойных артритов. Рентгенологическое исследование легких и сердца, электрокардиограмма, определение функционального состоянии почек, печени и других органов позволяют поставить правильный диагноз, учесть все патологические отклонения, имеющиеся в организме, и начать рациональное лечение. 
Периорбитальные отеки могут быть при остром диффузном ломерулоиефрите. Нередко остеомиелит сопровождается довольно массивными отеками над местом поражения. Некоторые инфекционные заболевания также сопровождаются локализованными отеками. Так, при токсической дифтерии передней поверхности грудной клетки; Кодитерии глаз или другой локализации – отечность век, и подкожной жировой клетчатки в области поражения-’
Прививку делают против туберкулеза, дифтерии, коклюша и против оспы. Затем делаем прививку против столбняка, против детского паралича, а в случае надобности и против скарлатины. Более подробно вы узнаете об этом в детской консультации. Прививки против дифтерии, коклюша и столбняка проходят в общем без осложнений, хотя иногда вспухает место укола и может слегка даже подняться температура. Прививка против оспы протекает так: врач привьет ребенку оспенную вакцину и отдаст его матери, которая подождет, пока место прививки засохнет, и прикроет затем его рукавом рубашки. Иных предосторожностей в этом случае не требуется. На месте прививки через 3-7 дней появится струпик. Это – красноватая припухлость, на верхушке которой появится волдырек, помутнеет и засохнет. Па этом месте появится струпик, а когда отпадет, останется маленький рубчик. У ребенка при воспалении бывает температура и болит рука. Через два – три дня ему станет легче. В этих случаях помогает компресс на плечо. Струпик следует прикрывать стерилизованной марлей и залепить пластырем. На шестой и не позднее восьмого дня после прививки врач обязан узнать результат, т. е. определить, принялась или не принялась прививка. Если прививка принялась, родителям выдадут подтверждение, в противном случае прививка должна быть повторена. Все подтверждения о прививках самым тщательным образом сохраняйте. Они будут вам нужны очень часто для врача, для школы и для места работы. Иногда бывает, что ребенку нельзя сделать прививку, – например, у него насморк. Когда он выздоровеет, мать, перегруженная работой, забудет о ребенке сообщить и принести его для прививки в следующий срок. Таким образом легко будет пропущен подходящий термин для охраны здоровья. Потом уже поздно будет жаловаться, если ребенок заболеет, а может быть и умрет. От инфекционных болезней умирают, главным образом, только дети, которым не сделана прививка. Поэтому обзаведитесь детским календарем прививок, который или достаньте в консультации, или его составьте по нашим таблицам и время от времени его контролируйте с врачом.