Клинико-рентгенологические сопоставления позволили нам ыделить в зависимости от локализации и распространенности процесса следующие группы сегментарных пневмоний: I) моно- и полисегментарные пневмонии, ограниченные одной Колей; 2) полисегментарные односторонние, с поражением ее ментов разных долей одного легкого; 3) полисегментарные сторонние. При этом отмечено, что у детей чаще развиваются моно- и полисегментарные пневмонии в пределах одной (у 66%), реже вовлекаются в процесс сегменты разных долей одного (у 17,6%) или обоих легких (у 16,4%).
Реже в воспалительный процесс вовлекается вся нижняя доля левого или правого легкого. Редко поражаются сегменты верхних долей (чаще II сегмент).
Состояние бронхов. В зоне пораженных сегментов могут наблюдаться умеренно выраженные эндобронхиальные изменения (катаральный, катарально-гнойный эндобронхит) распри, граненного диффузного характера.
Плевроперикардиальный шум чаще всего появляется при левостороннем плеврите. При этой локализации воспаления плевра, выстилающая реберпо-средостениый синус, приходит в соприкосновение с перикардом, так как при сокращении сердца п уменьшении его объема легкое расправляется и тем самым приближает воспаленный участок плевры к перикарду. Таким образом, шум совпадает с деятельностью сердца, с его фазами сокращения. Нередко этот шум принимается за чисто перикардиальный, но он, в отличие от последнего, имеет свои особенности: в частности, плевроперикардиальный шум прослушивается по левой границе сердца, в то время как перикардиальный – по всему периметру сердечной тупости; плевроперикардиальный шум усиливается при глубоком вдохе; плевроперикардиальный шум при задержке дыхания либо ослабевает, либо исчезает совсем.Кардио-пульмоналъный шум прослушивается над проекцией левого желудочка в виде нежного с присвистом звука в период систолы этого отдела сердца и объясняется проникновением воздуха в краевые альвеолы легочной ткани. Обычно шум усиливается во время вдоха.
Выслушивание сосудов, магистральных и периферических, имеет меньшее диагностическое значение, но пренебрегать семиотикой звучания сосудов нельзя, так как некоторые симптомы являются патогномоничными для определенных видов патологических нарушений сердечно-сосудистой системы.
При выслушивании аорты, помимо аускультативных симптомов, характерных для стеноза ее п недостаточности аортальных клапанов, иногда можно выявить короткий, никуда не проводящийся шум, свойственный аортиту (воспаление интимы начальной части аорты). По своему характеру это систолический шум. Аортиты у детей наблюдаются в активной фазе ревматизма.
Острый приступ иногда протекает со вздутием живота, парезом кишечника, мышечной защитой брюшной стенки и может симулировать «острый живот». В результате закупорки сосуда образуются инфаркты почек: единичный, множественный «ли тотальный. Наступает олигурия, возможна и полная анурия с развитием почечной недостаточности и картиной острой уремии. Иногда наблюдается кратковременное повышение артериального давления, в отдельные случаях устававливается стойкая гипертония (даже при одностороннем поражении) с последующим развитием синдрома гипертонической .болезни злокачественного течения. Однако нередко развитие непроводимости .почечной артерии, особенно у больных с тяжелой недостаточностью кровообращения, при инфаркте миокарда, проходит без боли и других характерных симптомов. В клинической картине тромбоза и эмболии селезеночной артерии нужно отметить внезапное появление резких болей в верхней части живота, преимущественно в левом подреберье, с частой иррадиацией в левое надплечье, сопровождающихся иногда шоковым состоянием. Нередко пальпируется увеличенная селезенка. Более или менее выражена мышечная защита в левом верхнем квадранте живота, подвижность левого купола диафрагмы ограничена. Через некоторое время на вдохе аускультативно, а иногда и пальпаторно можно обнаружить периопленит. Иногда развивается метеоризм и явления перитонизма, ошибочно диагностируется «острый живот». Эмболия легочной артерии, тромбоз венечных и мезентеральных сосудов описаны в соответствующих главах. Грудная жаба и инфаркт миокарда занимают большое место в патологии острых нарушений кровообращения и, безусловно, представляют собой состояния, требующие неотложной помощи. Грудная жаба характеризуется, как известно, приступами сжимающих болей в груди. Больные ощущают давление, стеснение в груди (отсюда термин стенокардия), «стискивание обручем», жжение в области сердца. Боли обычно локализуются за грудиной, чаще за верхней ее частью, нередко влево, иногда вправо от нее, реже ощущаются в подложечной области. Заметим, что совсем не характерна для грудной жабы локализация болей в области верхушки сердца.
Если в пупочную ранку попадает дифтерийная палочка, то развивается дифтерия пупка с образованием характерной дифтерийной пленки. В этом случае, как и при всякой другой локализации дифтерии, необходимо введение дифтерийной сыворотки.Воспаление пупка (омфалит) характеризуется гнойным воспалением и инфильтрацией окружающей кожи. Когда процесс распространяется и на подкожную клетчатку в окружности пупка, то развивается флегмона пупка, которая нередко протекает с повышенной температурой. Наиболее тяжелым осложнением является гангрена пупка, сопровождающаяся омертвением пораженной ткани, что ведет обычно к сепсису. В настоящее время эта форма встречается крайне редко.
Инфекция может проникнуть и в пупочные сосуды и вызвать их воспаление в виде периартериита, перифлебита, тромбаптериита и тромбофлебита. Инфицирование пупочных сосудов может произойти до или после отпадения пуповины. При воспалении пупочных сосудов наружный вил пупка может быть совершенно нормальным.
Но нередко прощупываются слегка уплотненные кровеносные сосуды. Пупочные артерии поражаются значительно чаще, чем вены. Это объясняется тем, что соединительнотканная оболочка артерий почти в 2 раза толще, чем у вен, и инфекция здесь задерживается значительно легче. В более позднем детском возрасте у некоторых детей увеличивается селезенка и развивается картина тромбофлебитической спленомегалии.
Лечение и уход. При мокнущем пупке ранку надо промыть 3% раствором перекиси- водорода, прижечь 5% раствором ляписа или 5% раствором марганцовокислого калия или йодной настойки. После этого ранку нужно посыпать стрептоцидом или дерматолом. При обильных гнойных выделениях (бленнорея пупка) ранку сначала тщательно промывают» 3% раствором перекиси водорода и раствором пенициллина, а затем ее обрабатывают 5% раствором азотнокислого серебра. Обработку пупка проводят 1-2 раза в день. Лечебные мероприятия при язве пупка и омфалите те же.
На пупичную ранку необходимо наложить повязку с раствором риванола 1:1000или гипертоническим солевым раствором.
При нарушении самочувствия ребенка, повышении температуры назначают пенициллин, стрептомицин или эритромицин. Хорошее действие оказывают облучение кварцем, УВЧ.
Клинические картины бульбарного и псевдобульбарного паралича чрезвычайно похожи, однако при псевдобульбарном параличе не развивается пи мышечной атрофии, ни изменений электровозбудимости, что типично для бульварного паралича; нижнечелюстной рефлекс не исчезает, а, наоборот, повышается, иногда до клонуса нижней челюсти; появляются и губные патологические рефлексы. Таким образом, для бульварного паралича характерны все признаки периферического паралича, а для псевдобульбарного-центрального. При псевдобульбарном параличе, вследствие расторможения подкорковых образований, часто наблюдается насильственный смех и плач. Поражение отдельных черепно-мозговых нервов в мозговом стволе часто сочетается с поражением различных проводников, чувствительных и двигательных. Ввиду того что в пределах ствола все эти проводники оказываются перекрещенными и, следовательно, связанными с противоположной половиной тела, очаги этой локализации дают характерные альтернирующие синдромы: вовлечение в процесс черепного нерва вызывает появление симптомов его поражения на стороне очага, двигательные же и чувствительные проводниковые расстройства возникают на противоположи половине тела. Эти альтернирующие синдромы являются основным признаком поражения ствола. Назовем наиболее часто встречающиеся синдром Поражение основания мозговой ножки вызывает на стороне паралич глазодвигательного нерва, на противоположной-гемиплегии. Очаги в среднем отделе варолиева моста, разрушая чувствительное ядро тройничного нерва и захватывая спиноталамический путь, мог вызвать альтернирующую гемианестезию, т. е. расстройство чувствительности лица на стороне очага, а туловища и конечностей-на противоположной; обычно при этом на стороне очага бывают и паралич жевательной мускулатуры. При локализации процесса в нижней части варолиева моста паралич или парез противоположных конечностей может сочетаться с параличем лицевого нерва на стороне очага (к этому иногда присоединяется паралич отводящего нерва и паралич взора в ту же сторону).
Локализация язвенного дефекта. Исследования последнего времен показывают, что имеются большие различия в функциональном состоянии слизистой оболочки желудка в зависимости от локализации язвы Отличительные особенности клиники и ее течения дали основание выделить две формы болезни: язвенная болезнь желудка и язвенная болезни двенадцатиперстной кишки. В. Н. Туголуков (1965) при локализации язвы в желудке наблюдал выраженную функциональную недостаточност желудочных желез. У больных язвенной болезнью с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, так же как и при локализаци язвы в пилорическом отделе, все специфические функции слизисто оболочки желудка обычно были резко повышены, секреторный цикл нарушен. В связи с этим автор считает, что «по функциональному при знаку язвенная болезнь может быть подразделена, по крайней мере, на две формы». К одной из них он относит язвенную болезнь с локализацией язвы в области дна и тела желудка, к другой – с локализацией язвы в пилородуоденальной зоне. Исследования Г. Л. Левина (1967) показывают различие между язвами желудка и двенадцатиперстной кишки не только в клинической картине, но и в отдельных звеньях патогенеза. Патогенетической особенностью язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в отличие от язвенной болезни желудка, по его мнению, является наличие секреторно-моторных взаимосвязей гастродуоденальной системы, вследствие чего возникает беспорядочная, аритмичная, некоординированная работа привратника с частым выбросом кислого содержимого в двенадцатиперстную кишку и возможностью повреждения верхнего отдела тонкого кишечника хлористоводородной кислотой.По данным И. М. Флекеля (1958) соотношение частоты язв желудка с частотой язв двенадцатиперстной кишки у взрослых составляло 14; по данным А. Я. Губергрица (1959) – 1 : 1,2. В последние годы соотношение частоты заболеваний язвой желудка и язвой двенадцатиперстной кишки изменилось. Почти во всех странах наблюдается учащение денальной локализации (Т. Ташев, 1964). Причина этого еще не ясна, возможно, она заключается в «омоложении» контингента больных, так как у лиц молодого возраста чаще встречается преобладание язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Соотношение числа случаев язвь желудка к числу случаев язвы двенадцатиперстной кишки у военнослужащих в возрасте 19-25 лет составляет 1 : 16 и более, что, по видимому объясняется тем, что эти наблюдения касаются исключительно лиц мужского пола, для которых более характерна дуоденальная локализации язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у подростков мужск0 пола, по нашим данным, встречается в 2 раза чаще по сравнению с лицами женского пола; соотношение язвы желудка к частоте язв, локализующихся в двенадцатиперстной кишке, составляет соответственно 1 :7 у юношей и 1 : 3,5 у девушек.
Клинико-рентгенологические сопоставления позволили нам ыделить в зависимости от локализации и распространенности процесса следующие группы сегментарных пневмоний: I) моно- и полисегментарные пневмонии, ограниченные одной Колей; 2) полисегментарные односторонние, с поражением ее ментов разных долей одного легкого; 3) полисегментарные сторонние. При этом отмечено, что у детей чаще развиваются моно- и полисегментарные пневмонии в пределах одной (у 66%), реже вовлекаются в процесс сегменты разных долей одного (у 17,6%) или обоих легких (у 16,4%).
Плевроперикардиальный шум чаще всего появляется при левостороннем плеврите. При этой локализации воспаления плевра, выстилающая реберпо-средостениый синус, приходит в соприкосновение с перикардом, так как при сокращении сердца п уменьшении его объема легкое расправляется и тем самым приближает воспаленный участок плевры к перикарду. Таким образом, шум совпадает с деятельностью сердца, с его фазами сокращения. Нередко этот шум принимается за чисто перикардиальный, но он, в отличие от последнего, имеет свои особенности: в частности, плевроперикардиальный шум прослушивается по левой границе сердца, в то время как перикардиальный – по всему периметру сердечной тупости; плевроперикардиальный шум усиливается при глубоком вдохе; плевроперикардиальный шум при задержке дыхания либо ослабевает, либо исчезает совсем.Кардио-пульмоналъный шум прослушивается над проекцией левого желудочка в виде нежного с присвистом звука в период систолы этого отдела сердца и объясняется проникновением воздуха в краевые альвеолы легочной ткани. Обычно шум усиливается во время вдоха.
Острый приступ иногда протекает со вздутием живота, парезом кишечника, мышечной защитой брюшной стенки и может симулировать «острый живот». В результате закупорки сосуда образуются инфаркты почек: единичный, множественный «ли тотальный. Наступает олигурия, возможна и полная анурия с развитием почечной недостаточности и картиной острой уремии. Иногда наблюдается кратковременное повышение артериального давления, в отдельные случаях устававливается стойкая гипертония (даже при одностороннем поражении) с последующим развитием синдрома гипертонической .болезни злокачественного течения. Однако нередко развитие непроводимости .почечной артерии, особенно у больных с тяжелой недостаточностью кровообращения, при инфаркте миокарда, проходит без боли и других характерных симптомов. В клинической картине тромбоза и эмболии селезеночной артерии нужно отметить внезапное появление резких болей в верхней части живота, преимущественно в левом подреберье, с частой иррадиацией в левое надплечье, сопровождающихся иногда шоковым состоянием. Нередко пальпируется увеличенная селезенка. Более или менее выражена мышечная защита в левом верхнем квадранте живота, подвижность левого купола диафрагмы ограничена. Через некоторое время на вдохе аускультативно, а иногда и пальпаторно можно обнаружить периопленит. Иногда развивается метеоризм и явления перитонизма, ошибочно диагностируется «острый живот». Эмболия легочной артерии, тромбоз венечных и мезентеральных сосудов описаны в соответствующих главах. Грудная жаба и инфаркт миокарда занимают большое место в патологии острых нарушений кровообращения и, безусловно, представляют собой состояния, требующие неотложной помощи. Грудная жаба характеризуется, как известно, приступами сжимающих болей в груди. Больные ощущают давление, стеснение в груди (отсюда термин стенокардия), «стискивание обручем», жжение в области сердца. Боли обычно локализуются за грудиной, чаще за верхней ее частью, нередко влево, иногда вправо от нее, реже ощущаются в подложечной области. Заметим, что совсем не характерна для грудной жабы локализация болей в области верхушки сердца.