Пребластоматозное состояние

При пребластоматозном состоянии, когда есть клиниче­ские проявления его, иногда длительные и ставшие привыч­ными, и больной сам понимает необходимость лечения, особых психологических трудностей перед врачом не возни­кает, тем более что больному, как правило, не объясняют, что у него угроза развития опухоли. Но бывают такие ситуации, что больной, проявивший интерес к своему заболе­ванию, прочитав соответствующую литературу, задает пря­мой вопрос врачу о том, какая доля вероятности при его состоянии заболеть злокачественной опухолью. В ответе врача должны учитываться индивидуальные особенности больного: его образование, характерологические черты, ок­ружение и т. п. Слово «предрак» пугает, поэтому нужна вдумчивая беседа с больным, в которой врач должен рассказать о том, что предрак-старый термин и, по современным представлениям, в подавлющем большинстве случаев он является самостоятельным заболеванием, далеко не всегда переходящим в рак. А у задавшего вопрос больного нет этой угрозы, а есть самостоятельное хрониче­ское заболевание, которое требует специального лечения и наблюдения.Иная ситуация возникает, когда пребластоматозное со­стояние выявляется при профилактическом осмотре и не сопровождается клиническими проявлениями. Кстати, при профилактических осмотрах в большинстве случаев и рас­познаются разные неонкологические и пребластоматозные состояния. В этих случаях больному объясняют, что все современное направление медицины заключается в активном выявлении разных заболеваний в период, когда они еще только развиваются и не успели причинить больному беспо­койства. Именно в этот период их можно лечить наиболее успешно и без потерь для больного. Конечно, о том, что у больного выявлено предраковое состояние, говорить не принято. Микроскопический рак, выявляемый при биопсии уже имеющегося какого-то патологического очага, заставляет с большой настойчивостью предлагать соответствующее лече­ние. Если при пребластоматозном состоянии иногда допусти­мо консервативное лечение, то при наличии микроскопиче­ского рака дело уже идет о раке, и в случае отказа больного от операции и лучевой терапии допустимо приоткрыть тайную завесу и сообщить больному о первых микроскопиче­ских изменениях в тканях, которые в случае отказа от лечения могут перейти в злокачественную опухоль, или даже о том, что у него есть клетки, подозрительные на рак, и он нуждается в лечении. Обычно наиболее распространенная реакция больного на сообщение «обязательности лечения- это согласие с предложением врача. Оно сопровождается определенными переживаниями, но, как показывает опыт, после проведенного успешного лечения больной через нес­колько лет забывает о них и ведет нормальный образ жизни.

Метки: необходимость, проявление, состояние

Роль возрастного фактора в патологии детского возраста

Таким образом, в зависимости от анатомо-физиологических особенностей организма ребенка, а также от условий его жизни в одном возрастном периоде преобладают одни заболевания, в другом-другие: в раннем возрасте – расстройства пищеварения и питания, в дошкольном и школьном – острые заразные болезни. Даже одна и та же болезнь в разном возрасте ребенка протекает различно, например туберкулез, пневмония и многие другие заболевания. Пневмония наряду с расстройствами пищеварения встречается у детей раннего возраста очень часто. Но формы и характер течения пневмонии в раннем возрасте резко отличаются от таковых у детей старших возрастов. На первом году жизни пневмонии протекают по типу лобулярных (бронхопневмонии), типичных крупозных форм почти не бывает. В школьном же возрасте наряду с бронхопневмониями часты и крупозные или очаговые пневмонии. Течение пневмоний в раннем детском возрасте, как правило, тем тяжелее, чем младше ребенок. Крупозные пневмонии в дошкольном и школьном возрасте характеризуются большей склонностью к атипичному течению, чем пневмонии у взрослых. Предсказание же ввиду большей выносливости детского сердца более благоприятное у детей, чем у взрослых.Помимо анатомо-физиологических особенностей и условий внешней среды, обусловливающих такое различие в частоте и характере течения болезней, следует указать и на ряд других моментов. Так, большое значение придают аллергии т. е. измененной чувствительности организма при повторных воздействиях на него одного и того же антигена.

Специфическое лечение

Заболеваний, при которых применяется специфическое лечение, немного. Не говоря о малярии и сифилисе у детей, при которых употребляются те же специфические средства, что и у взрослых (хинин, препараты ртути, пенициллин и др.), следует указать на лечение специфическими сыворотками. Огромным достижением медицины является антитоксическая противодифтерийная сыворотка. Ее необходимо применять во всех случаях дифтерии, даже самых легких. Менее эффективны противоскарлатинная, противодизентерийная, противоменингококковая и др., к которым прибегают только в определенных случаях (преимущественно при токсических формах болезни), учитывая благоприятное теперь действие антибиотиков и сульфаниламидов. Наряду с указанными двумя видами лечения при заболеваниях детей, как и взрослых, большое значение имеет симптоматическое лечение, т. е. устранение или ослабление особенно тягостных для больного симптомов: например, успокоение частого болезненного кашля, мешающего больному спать, лечение стоматита, который затрудняет кормление больного, усиление ослабевшей сердечной деятельности и пр. Принципы и способы симптоматического лечения детей в общем те же, что и взрослых. Необходимо сказать, что даже при очень высокой температуре у детей не следует спешить с назначением жаропонижающих. Дети вообще переносят высокую температуру легче, чем взрослые. При тех заболеваниях, против которых имеются специфические средства, последние вместе с тем являются лучшими жаропонижающими, например антитоксическая противодифтерийная сыворотка, пенициллин при кокковых и других заболеваниях. Очень часто можно ограничиться прохладными обтираниями тела или тепловатыми ваннами с постепенным понижением температуры воды; такие водные процедуры понижают температуру и тонизируют нервную систему. Обследование в общем ведется по той же схеме, что и у взрослого, а именно собираются сведения о развитии ребенка, о предыдущих болезнях, о семейных заболеваниях, о жилищно-бытовых условиях и т. д., т. е. выясняется история жизни больного и сведения о начале и течении болезни – история развития болезни. Наконец, путем расспроса выявляется настоящее состояние больного . Однако собирание анамнеза у ребенка представляет ряд особенностей, на которых необходимо остановиться. Диагностическое значение одного и того же симптома резко меняется в зависимости от возраста ребенка. Желтуха на первом месяце жизни – это часто встречающаяся, так называемая физиологическая желтуха новорожденных, но затянувшаяся желтуха дает основание подозревать наличие гемолитической болезни новорожденных. Желтуха в дошкольном и школьном возрасте – чаще всего одно из проявлений эпидемического гепатита.

Катаракта

При простой глаукоме больные жалуются только на постепенное ухудшение зрения, наступающее при далеко зашедшем процессе и атрофии зрительного нерва. Ранний диагноз простой глаукомы можно поставить, только определив внутриглазное давление и границы поля зрения – исследование, которое в порядке профилактического осмотра следует делать всем лицам старше 40 лет и особенно жалующимся на понижение зрения.
Иногда пожилому человеку, предполагая у него катаракту, не измерив давления, рекомендуют ждать зрелости катаракты, т. е. слепоты, которая при глаукоме является неустранимой. Глаукома редко проявляется острым приступом, который может возникнуть внезапно, как следствие нервного потрясения, после охлаждения тела, физического переутомления, перенесенных заболеваний и др. У больного возникают резкие боли в глазу и голове, отдающие в зубы, очень часто с тошнотой, рвотой и повышением температуры. Катастрофически, до светоощущения, понижается острота зрения. Веки больного отечны, сосуды конъюнктивы резко расширены, роговица отечна, тускла, нечувствительна, передняя камера отсутствует, зрачок широк и не реагирует на свет, глаз очень тверд (давление может доходить до 70 мм рт. ст.), болезнен. Возможны диагностические ошибки, когда из-за рвоты и тошноты предполагают у больных мозговое заболевание, кишечную интоксикацию, острый аппендицит, случается, что вследствие болезненности и покраснения глаза ставят диагноз циклита, закапывают ему атропин и этим приносят больному большой, нередко непоправимый вред.
Во избежание такой ошибки следует руководствоваться схемой дифференциальной диагностики между глаукомой и иритом.
Исход острого приступа глаукомы зависит и от стадии процесса, от своевременного и рационального лечения больного. В начальной стадии возможно исчезновение всех явлений с восстановлением зрения, но иногда первый приступ может привести к полной, необратимой слепоте.
Лечение. Главной задачей в лечении больных глаукомой является понижение и регуляция внутриглазного давления. Для этого назначают средства, суживающие зрачок и снижающие внутриглазное давление (миотики): 1 % раствор пилокарпина, 0,25% эзерина, 0,02% фосфакола и др. Чаще назначают пилокарпин 3-6 раз в день, а если этого недостаточно, то добавляют другие миотики. Во время острого приступа больного необходимо срочно поместить в глазной стационар, где миотики ему закапывают через каждые 15-30 минут, а после стихания острых явлений – через 1-2 часа и реже. Кроме того, применяют отвлекающие средства: горячие ножные ванны, солевое слабительное, пиявки на висок, снотворные средства, успокаивающие нервную систему. Если в течение суток внутриглазное давление не снизится, необходима операция. Если давление не нормализуется под влиянием консервативного лечения, операцию производят и при других формах глаукомы.

Купание

Приятные эмоции, которые обычно испытывает ребенок в ванне, нужно поддерживать и усиливать, используя игрушки во время купания.
С 4-5-месячного возраста полезно после ванны облить ребенка чистой водой, температура которой на 1-2° ниже, чем в ванне. При этом, однако, нужно следить, чтобы такое обливание не было неприятно и не вызывало озноба («гусиная кожа»). Детей первых 3 месяцев жизни следует вытирать после ванны путем прикладывания простыни к коже, а не путем растирания. Кожу в складках после осушения смазывают стерильным растительным маслом (подсолнечным). Применять припудривание и присыпки не следует.
У детей старше года ванна является не только гигиеническим мероприятием. Водные процедуры у них должны быть использованы для закаливания; рекомендуются ежедневные обтирания или обмывания водой температуры 36° с постепенным и медленным понижением до 25-26°. Это оказывает положительное влияние на кожу, нервную и сосудистую системы, способствует правильному обмену веществ. Следует, однако, иметь в виду, что эффективность этих водных процедур достигается лишь при систематическом, беспрерывном их применении и при правильном учете субъективной реакции ребенка. Если обливания при определенной температуре неприятны, то температуру воды следует повысить на 1-2° и снижение ее производить более постепенно.
Душ можно разрешить детям с 3-4-летнего возраста при несильном напоре воды. Купание в реке, озере, море может быть разрешено ребенку – с 4-5-летнего возраста. Оно должно быть однократным в течение дня и недлительным (3-5-8 минут) при температуре воды не ниже 20°.
Летом в жаркое время обливания прохладной водой (лучше всего нагретой на солнце) следует проводить и детям первого года жизни, так как это предохраняет их от перегревания.
Воздух является одним из важнейших факторов в уходе за грудным ребенком и в оздоровлении детей более старшего возраста. Максимальное использование свежего воздуха – обязательное условие правильного развития организма. К дефициту кислорода чувствительны все ткани и органы, особенно клетки центральной нервной системы – органа, регулирующего все жизненные функции организма.

Органы зрения

Роговица, хрусталик и стекловидное тело называются преломляющими средами глаза, так как они пропускают в глаз и преломляют лучи света и соединяют их в фокусе на сетчатке.
Наиболее сильной оптической средой является роговица, затем следует хрусталик, остальные среды обладают слабой преломляющей способностью, но их прозрачность необходима для хорошего зрения.
Глазное яблоко и его придатки снабжаются кровью от глазничной ветви внутренней сонной артерии. От нее отходят отдельные ветви к мышцам, векам, слезному аппарату. Внутри зрительного нерва в глаз входит центральная артерия сетчатки, а у заднего полюса склеры- задние и передние цилиарные артерии, которые разветвляются в сосудистом тракте. Отток крови происходит по венам, прободающим склеру; они уносят кровь через глазничные вены в пещеристый синус, расположенный по сторонам турецкого седла, и в глубокие вены лица. Внешние мышцы глазного яблока придают ему подвижность. Из них четыре прямых (верхняя, нижняя, внутренняя и наружная) и две косых (верхняя и нижняя). Все мышцы, за исключением нижней косой, берут начало в общем сухожильном кольце у вершины орбиты и, расходясь оттуда веерообразно, прикрепляются сухожилиями к склере на различных расстояниях от лимба.
По своему физиологическому действию мышцы разделяются на: 1) отводящие глазное яблоко – наружная прямая и обе косые; 2) приводящие – внутренняя, верхняя и нижняя прямые; 3) поднимающие – верхняя прямая и нижняя косая; 4) опускающие – нижняя прямая и верхняя косая. В каждом движении глаз принимает участие группа мышц. Их совместные действия являются необходимым условием для слияния в одно изображение обоих, т. е. получаемых каждым глазом в отдельности, и для ясного, бинокулярного зрения – другими словами, для зрения двумя глазами.

Развитие плода

Следовательно, возраст 20-24 года наиболее благоприятен для первых родов (наименьший уровень перинатальной смертности) прежде всего потому, что 2/3 женщин в этом возрасте не имеют соматических и гинекологических заболеваний, столько же не имеют абортов в анамнезе, что, несомненно, обусловливает благоприятное течение беременности у них, меньшую частоту осложнений в родах и более благоприятный исход их для плода.
Следует отметить также, что у женщин 20-24 лет имеет место наиболее благоприятное распределение по категориям массы тела родившихся детей.
Исход предшествующей беременности. Весьма существенное влияние на уровень перинатальной смертности оказывает наличие у женщин аборта в анамнезе (Сольский Я. П., 1976; Butler N., 1963; Lacutti А., 1972).
Наши исследования показали, что у первородящих женщин в возрасте 20-24 лет без абортов в анамнезе перинатальная смертность составляет 19,5+1,5, при наличии абортов 28,4 ±1,6, у повторнородящих соответственно 18,5+1 и 23,4+1,7 (показатели вычислены на 1000 родившихся у женщин указанных возрастов).
Отрицательное влияние абортов более четко выявляется у первородящих (разница показателей у женщин с наличием абортов и без них по обеим возрастным группам статистически достоверна). На эту же зависимость указывает М. К- Зубрицкий (1971).
Наши исследования подтвердили данные английского исследователя Butler (1963) и установили четкую зависимость уровня перинатальной смертности от числа абортов у женщин в анамнезе. При наличии одного аборта уровень перинатальной смертности составил 23,4%, при наличии двух и более абортов – 36,2%.
Курение во время беременности. В последние годы возросло число курящих, главным образом молодых. В связи с этим влияние курения на здоровье женщины, особенно в период беременности, интересует многих исследователей. При курении происходит сухая перегонка табака и образуется ряд продуктов, вдыхаемых курильщиком вместе с табачным дымом. Важнейшие из них – никотин, окись углерода, углекислота, пиридиновые основания, азот, уксусная и синильная кислоты.
Безусловно, воздействие курения на организм человека еще больше сказывается при наличии различных заболеваний или состояний. Хорошо известно, что курение особенно вредно при заболеваниях сердца, вегетативной нервной системы, повышенном артериальном давлении и т. п.

Техника кормления грудью

Новорожденного прикладывают к груди матери через 6-12 часов после рождения. Недоношенных и слабых детей, а также травмированных при родах (щипцы, асфиксия) не прикладывают к груди сутки и больше; их поят сцеженным теплым молоком с ложечки или пипеткой. Сосание- врожденный безусловный рефлекс, поэтому здоровый новорожденный большей частью сразу энергично берет грудь; в дальнейшем его надо кормить каждые 3 часа днем с 6-часовым ночным перерывом, всего 7 раз в сутки. Крепких, хорошо сосущих новорожденных можно кормить реже – 6 раз с промежутками в З’/2 часа и 8-часовым ночным перерывом. Недоношенных и слабых детей приходится кормить часто – до 10-12 раз в сутки. Очень важно с первых же дней установить правильный режим кормления, поскольку при этом вырабатываются сложнорефлекторные фазы желудочного пищеварения. Неправильное кормление может привести к отказу ребенка от груди. При сосании ребенок почти герметически охватывает губами материнский сосок и околососковую область и дышать может только носом. Поэтому даже легкий катар верхних дыхательных путей может явиться серьезным препятствием для правильного сосания груди. При каждом кормлении ребенка прикладывают только к одной груди; здоровый ребенок насыщается через 10-12 минут. Кормящая мать должна следить, чтобы ребенок при сосании не заглатывал воздух, так как это ведет к срыгиванию, вызывает беспокойство ребенка. Во избежание этого мать должна помогать кормлению: поддерживать свою грудь около соска указательным и средним пальцем, чтобы ребенок захватывал губами не только сосок, но и околососковый кружок. В положении лежа мать кормит только в родильном доме, в дальнейшем она должна кормить ребенка только в положении сидя. Перед каждым кормлением надо обмывать грудь кипяченой водой вытирать кусочком марли, а после кормления сосок вытирать насухо; при раздражении его смазывают вазелином или маслом. Оставлять ребенка у груди больше 20 минут не следует. Взвешиванием до и после кормления проверяют количество высосанного ребенком молока, а надавливая на молочную железу, узнают, содержится ли в ней молоко. У молодой кормящей матери с тугой грудью ребенок иногда не в силах высосать нужное ему количество молока; в таком случае лучше его докармливать с ложечки. Правильное развитие ребенка возможно лишь при достаточном количестве получаемого им грудного молока.

Наследственные болезни аминокислотного обмена

Клинически наблюдаются увеличение печени, сердца и других органов, в которых откладывается гликоген, уже при рождении ребенка или вскоре после его рождения. При болезни Гирке печень резко увеличена, ребенок отстает в физическом развитии. В крови снижено содержание сахара, повышено содержание гликогена, жира, холестерина. Круглосуточной дачей небольших количеств углеводов, поддерживающих уровень сахара в крови, диетой с высоким содержанием белка снимается синдром гипогликемии при болезни Гирке. При печеночной форме гликогеназа симптомы болезни могут постепенно исчезнуть, при сердечной – дети умирают в первый год жизни. Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно. Наибольшую группу составляют наследственные болезни аминокислотного обмена. В настоящее время насчитывают 27 синдромов наследственных болезней обмена аминокислот. К ним относятся: фенилкетонурия, алькетонурия, тирозиназ, цистинов, альбинизм, лейциноз (болезнь кленового сиропа) и др. Фенилкетонурия – заболевание, связанное с наследственной недостаточностью фермента фенилаланингид роксилазы, превращающего фенилаланин в тирозин. В результате аминокислота фенилаланин не усваивается организмом, а превращается в другое химическое соединение – фенилпировиноградную кислоту, которая выделяется с мочой. В тканях накапливается L-фенилаланин, отравляющий организм. Заболевание характеризуется рядом симптомов, связанных с поражением центральной нервной системы и отчасти с блокадой пигментообразования. Такие дети преимущественно белокуры, радужная оболочка глаз у них голубая, мозговая часть черепа менее развита, чем лицевая. Характерными для них являются слабоумие (имбицильность, идиотия), гиперкинезы, судороги при отсутствии отставания в физическом развитии. Конечности у них несколько согнуты в суставах при стоянии и ходьбе. Моча имеет «мышиный» запах. Для диагностики фенилкетонурии наряду с изучением родословной используется реакция с хлорным железом (FeCl3). При добавлении 1-2 капель 10% раствора его к моче ребенка последняя окрашивается в интенсивно зеленый цвет. С этой же целью используется специальный химический карандаш-фенистикс.

Обследование скелета ребенка

При исследовании позвоночника надо обратить внимание на степень его подвижности и на болезненность. При туберкулезе позвоночника в ранних его стадиях, а также когда он локализуется в местах нормального лордоза, видимой деформации (т. е. кифоза) может и не быть, но ребенок при движениях щадит позвоночник. Болезненность определяется путем постукивания по позвоночнику. Как известно, у женщины таз шире, чем у мужчины. Эти половые его различия в детском возрасте еще не выражены, и лишь начиная с 6-7 лет, а иногда и позднее, можно заметить большее развитие таза у девочек. При исследовании надо помнить о рахитическом поражении таза – так называемый рахитический, или плоский, таз. При исследовании конечностей надо обращать внимание на степень подвижности в суставах (контрактуры, анкилозы или, наоборот, повышенная подвижность, например при периферических параличах, рахите), не болезненность, наличие искривления костей (почти всегда рахитического происхождения). Нужно заметить, что у детей первых месяцев жизни часто наблюдается кажущееся искривление ног. Это никакого патологического значения не имеет и не связано с истинным искривлением костей, а зависит от своеобразного развития мягких тканей. Следует иметь в виду, что у детей первых месяцев жизни плоскостопие – явление нормальное. У детей, еще не умеющих ходить, нередко стопы несколько повернуты друг к другу – это тоже не патология, а возрастная особенность. При врожденных пороках сердца, а также при хронических пневмониях у детей наблюдаются так называемые барабанные пальцы . Затем надо обращать внимание на величину эпифизов. Большие эпифизы без признаков островоспалительных процессов в соответствующей области указывают на наличие рахита. Из патологических процессов, наблюдающихся в области эпифизов, упомянем о сифилитическом остеохондрите – специфическом процессе на границе эпифиза и диафиза. Если своевременно не обратить внимания на этот процесс, он может повести к отделению эпифиза от диафиза под влиянием даже небольших травм, в результате чего развивается параличеподобное состояние пораженной конечности – псевдопаралич Парро. Чаще всего этот процесс поражает дистальные концы бедра и особенно плеча. Активные движения ребенок производит очень неохотно. Попытки производить пассивные движения сопровождаются сильной болезненностью. Заслуживает внимания вопрос о болях в конечностях. Боли при активных и пассивных движениях, отличающиеся нестойкостью, захватывающие одновременно ряд суставов и переходящие с одного сустава на другой, заставляют прежде всего думать о ревматизме, особенно если одновременно имеется и припухлость их. Такие же летучего характера боли – полиартральгии наблюдаются иногда у детей с туберкулезной или хронической тонзиллогенной интоксикацией. Следует иметь в виду, что диагноз полиартральгии на почве туберкулезной интоксикации можно ставить лишь после исключения ревматической их этиологии. Полиартриты бывают и инфекционного происхождения – гонорейные, дизентерийные, кокковые и др.