Великие врачи

Великие врачи назвали врачевание чудом, созданным опытом человечества и имеющим свою «магию». При враче­вании, как уже говорилось, происходит не только встреча, но и общение с пациентом при желании обоих понять друг друга. А это уже творческий процесс, пусть в миниатюре. Во врачевании много такого, что напоминает разговор «по душам». М. Пришвин говорил, что это и есть истинное творчество!Реализовать врачевание возможно, лишь приняв во вни­мание взаимодействие психологии, философии, этики и эстетики, истории. Существует понятие «внутренняя картина болезни». Врачевание должно объективную картину сдвигов в организме пациента слить воедино с внутренней картиной. Врач в союзе с больным – дважды врач. Искусный врач ищет такой совместимости! Наука дает закон, расчет, план, врачевание же ведет к постижению качества и оценке наблюдаемых явлений в аспекте целой личности. Основой врачевания является пони­мание личности пациента. Врач наблюдает, компонует, от­крывает. При всем этом он может выходить за пределы науки, но, разумеется, так, чтобы не становиться в противо­речие с ее законами. При врачевании нужно раскрывать и такие стороны патологии, которые никакими средствами нельзя раскрыть в эксперименте. Врачевание стремится у постели больного взять характерное с помощью как бы «малых средств», посредством глубокого контакта с боль­ным. В путь к лечению нельзя пускать налегке, а надо иметь сквозную идею, которая освещала бы путь и питала бы то, что называется творчеством. Лечение-это понимание боль­ного: парадокс лечения состоит в постоянном поиске. Конеч­но, надо знать, но все же одного знания мало, надо к знанию прибавить еще мудрость. Для постановки диагноза иногда употребляют компьютер, а при лечении таких попыток даже не делалось. Почему? Очевидно потому, что для назначения лечения необходима еще мудрость. Основу лечения состав­ляют понимание пациента, внимание к нему, теплота, готов­ность сделать ему хорошее. Все, что есть у врача,-его информативность, интеллектуальный и духовный багаж – нужно спроецировать на судьбу больного.
Работа при врачевании отличается от работы иного ученого из другой области тем, что врач постоянно исполь­зует знаменитый, сыгравший громадную роль в истории науки и культуры принцип, требующий искать объяснения прежде всего в причинах, доступных нашему толкованию и изучению в данный момент (такова природа исследования пациента). А так как упомянутые причины трудно поддаются изучению методами точных наук, то при врачевании клиники пользуется тем, что характерно для искусства, филосо­фии. Созданные на основе указанного принципа схемы не похожи на математические выкладки и формулы, но они являются продуктами жизни.

Метки: врач, опыт, чудо

Взаимоотношения врача и пациента

Другое требование в связи с преодолением ошибок, и особенности в диагностической сфере,- это постоянное развитие клинического чувства врача, особенно в наши дни, когда и медицина, приобретая в техническом смысле, риску­ет потерять в гуманности. Клиническое чувство, определя­емое как способность полно и правильно оценить болезненное состояние, подразумевает теоретическую подготовку практический опыт, адекватные суждения, пользование тех­никой без преклонения перед ней и наличие этико-психологических связей с больным.Профессиональная, а также юридическая ответственность с точки зрения деонтологии не является чем-то другим, чем постоянной требовательностью врача к себе. Соблюдение нравственно-этических принципов позволяет ох­ранять интересы больного и общества, способствует прогрес­су медицинской науки, одновременно стимулируя полезную инициативу врача в интересах больного.
{ С этой точки зрения вменяемыми в вину врачу диагности­ческими ошибками считаются: непроведение тщательного и полного обследования больного; неиспользование дополни­тельных методов для установления диагноза; отказ от консультирования с другими специалистами по личной ини­циативе или по просьбе семьи и т. п. Вменяемыми в вину врачу терапевтическими ошибками считаются вмешательство без диагноза или с ошибочным диагнозом; незнание свойств какого-либо лекарства; невзятие согласия больного после простого информирования; ненаблюдение за ходом лечения и д.р.
Ограничение вменяемых от не вменяемых в вину врачу ошибок должно проводиться путем конкретного анализа условий его работы. Всегда ставится вопрос: существовали ли необходимые условия для того, чтобы диагноз был точно установлен, и сделал ли врач все возможное в соответствии с данными условиями? Только на этой основе будут сделаны самые правильные выводы юридического и деонтологического характера.
Взаимоотношения врача и пациента являются главно составной частью сложных проблем медицинской этик вообще и врачебной деонтологии в частности. Это объясня­ется особой спецификой деятельности врача, которому боль ной человек добровольно, с упованием и надеждой доверие свое здоровье и жизнь, раскрывает перед ним все, даже самые интимные, свои переживания.

Метки: взаимоотношение, коллизия, предупреждение

Источник ятрогении

Нередким источником ятрогении служит обход в палате. Обхода ждут с нетерпением. Во время осмотра больной напряженно следит за каждым словом и жестом врача. В этих условиях любое неосторожное слово врача, взгляд, покачивание головой, нахмуривание могут невольно причи­нить больному травму. Как это ни парадоксально звучит, в условиях клиники чаще создаются условия возникновения ятрогении. Констатация вслух отмеченных при осмотре патологических изменений, обсуждение в присутствии боль­ного диагноза заболевания, динамики состояния, тактики ведения, указания старшего своему молодому коллеге на допущенные недочеты при проведении обследования, необ­ходимость внести коренные изменения в схему лечения нередко приводят к ятрогении. Во время обходов порой трудно избежать и нарушения другого деонтологического принципа-сохранения врачебной тайны. Не каждого боль­ного радует, что другие пациенты посвящены в детали его заболевания, особенности физиологических отправле­ний и т. д.Особой тактики требуют лица, страдающие кардиофо­бией. Обычно они в первую очередь обращаются за по­мощью к специалисту по внутренним болезням. Хотя на осмотре в большинстве своем не обнаруживаются какие-либо нарушения сердечно-сосудистой системы, врач должен четко сознавать, что обратившиеся за помощью – больные люди, что они требуют внимания подчас даже большего, чем лица, страдающие органическим поражением сердца и сосудов. Грубо нарушают деонтологические принципы те врачи, которые идут на поводу у такого больного, назначая (так проще!) пусть слабодействующие, но «сердечные» средства. Тем самым врач невольно поддерживает и закрепляет у больного убежденность в том, что у него заболевание сердца. Тем самым реально имеющиеся у больного наруше­ния (психические) усугубляются.
В наши дни проблема ятрогении становится еще более актуальной.

Метки: источник, нетерпение, ятрогения

Категории профессиональная врачебная мораль

В литературе существует точка зрения, согласно которой этика у медицинских работников та же, что и у больных. Логика, обосновывающая эту точку зрения, в общих чертах такова: мораль – это форма общественного сознания, мо­ральные, этические требования обращены к каждому челове­ку, без исключений и привилегий. Отсюда видно, что сторонники самостоятельности врачебной этики просто не задумывались над смыслом терминов «мораль» и «этика».
‘ С целью обоснования предмета врачебной этики мы рассмотрим основные понятия морали в отношении к меди­цинским работникам.
К. Маркс назвал мораль практически-духовным освоени­ем мира. Мораль есть знание человека о самом себе, определенное знание своей общественной природы, коллек­тивности. Мораль близка к житейским делам – это форма массового мировоззрения. В понятиях морали мы соотносим свой индивидуальный опыт со смыслом жизни, с обществен­ным предназначением человека. Умение выделять нравствен­ный смысл в явлениях, событиях нашей жизни, умение подчинять свое поведение моральным законам – в этом суть нравственного развития личности. В сфере морали отража­ются и быт, и бытие одновременно.
В чем же состоят причины существования врачебной этики? Первая причина заключается в следующем: здоровье человека-безусловная ценность. Болезнь-не рядовое яв­ление в его жизни, поскольку это есть страдание, в болезни скрывается возможность инвалидности, а то и смерти. Отношение к жизни и смерти-вот «общая почва» морали и медицины. Профессиональная врачебная мораль существует потому, что медицинская практика подчинена цели спасения, охраны человеческой жизни. Это своеобразная область человеческого бытия. Нравственное содержание отношения человека к жизни и смерти, страданию и болезни, осмысле­ние понятия здоровья как блага – вот изначальные вопросы врачебной этики.
Врачи очень давно выработали специфический этический принцип: «Primum поп посеге!» (в вольном переводе: «Преж­де всего не вреди жизни, не вреди здоровью больного!»). В условиях современной медицины этот принцип приобрел необычайную остроту. Например, И. А. Кассирский призы­вает врачей строго выверять показания к диагностическим манипуляциям, связанным с повышенным риском для боль­ного1. А. В. Гуляев останавливает внимание на понятии «хирургическая агрессия»2. Развитием, углублением этики отношения человека к жизни является движение в среде врачей, биологов в защиту экспериментальных животных. М. В. Войно-Ясенецкий пишет: «Вернуться к не раз обсуж­давшемуся вопросу о вивисекциях заставляет не только забота о животных, но и тревога за людей, выполняющих иногда очень жестокие опыты»3.

Метки: категория, мораль, философия

Социальные аспекты врачебной деятельности

В условиях социализма расширяется сфера свободы врачебной деятельности, она растет намного быстрее, чем область необходимости, что находит свое выражение в профилактической направленности советского здравоохране­ния.Профилактика как закономерная черта развития здраво­охранения в социалистическом обществе имеет всеохватыва­ющий характер. Ее задачами являются охрана и укрепление здоровья, увеличение продолжительности жизни людей. Профилактика направлена не только на охрану, но и на улучшение здоровья, не только на предупреждение болез­ней, но и на гармоническое развитие физических и духовных сил человека, она имеет непосредственное отношение к воспитанию всесторонне развитой личности, гармонически сочетающей в себе физическое, нравственное и духовное совершенство.
Свобода деятельности врача в условиях социализма нео­тделима от творчества и инициативы народных масс, исполь­зования коллективного опыта, огромного разнообразия все­возможных средств по охране здоровья народа. В силу этого свобода советского врача проявляет себя как сила обще­ственного организма. Советский врач тысячами нитей связан с государством, народом, а его работа, по выражению М. И. Калинина, является одним из больших ручейков об­щей коммунистической работы.
Социализм впервые в истории общества создал необходи­мые условия для сотрудничества государственной власти, народа и медицинской науки в борьбе за сохранение и укрепление здоровья трудящихся. Именно в этом сотрудни­честве, экономической основой которого являются социали­стические производственные отношения, и состоит в конеч­ном счете свобода деятельности врача. Только такое сотруд­ничество, говорил В. И. Ленин на заре социалистического строительства, будет в состоянии уничтожить весь гнет нищеты и болезней.
На пути уничтожения болезней стоит немало трудностей. Однако практика здравоохранения в социалистических стра­нах, успехи медицинской науки XX века дают основание утверждать, что стремление людей сделать свою жизнь более здоровой и гармоничной вполне реально и осущест­вимо.
Западная литература переживает сейчас период своеоб­разного «антропологического бума», переполнена пессими­стическими заключениями о настоящем и будущем человека и человечества. Как правило, такие заключения опираются на традиционные представления о том, что человек- «творение природы», причем неудачное, а наука-это «сво­енравный демон», отнюдь не делающий его лучше, разумнее, гуманнее (Кастлер).

Метки: адаптация, аспект, деятельность

Трудности клинической диагностики

Трудность клинической, а нередко и патологоанатомической дифференциальной диагностики родовой травмы и асфиксии и вследствие этого противоречивые толкования симптоматики и морфологических изменений определяют разноречивые сведения о частоте этих заболеваний и их месте в структуре заболеваемости, мертворождаемости и смертности новорожденных. Так, по данным С. Л. Кейлина (1966), Л. С. Персианинова (1967), первое место в причине мертворождаемости принадлежит асфиксии, в то время как А. Ж. Аванян (1962), Ф. А. Грамидов (1966) и др. в причине мертворождаемости первое место отводят родовой травме.
Поэтому прав был И. Ф. Жорданина, который считал, что понятие асфиксии и родовой травмы плода настолько тесно переплетаются друг с другом, что в клиническом отношении почти невозможно их разграничить. В одних случаях асфиксия плода является причиной, а в других случаях следствием внутричерепной травмы и наоборот.
Исходя из этого мы, последовав примеру М. А. Петрова-Маслакова (1963), Л. К. Скорняковой (1964), О. П. Резуновой (1965), А. И. Титова (1967), И. Шаркань (1968), рассматриваем родовую травму, асфиксию и ателектаз в одной группе заболеваний. По мнению М. К. Зубрицкого (1971), это во многом ликвидирует ошибки в дифференциальной диагностике этой группы заболеваний.
Мы считали также возможным объединить в одну группу «Септических заболеваний» три нозологические формы, обозначенные в отчетной форме (вкладыш № 3), такие, как «пупочный сепсис», «пемфигус» и «прочие септические заболевания», оставив самостоятельным заболеванием лишь пневмонию. Такое условное объединение может быть оправдано тем, что распространенность каждого из этих заболеваний в одинаковой мере определяет санитарно-эпидемиологическое состояние акушерских стационаров и связанных с этим организационных мероприятий по их профилактике.
Таким образом, изучение заболеваемости новорожденных проводилось нами в группировке, в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти VIII пересмотра, введенной 1/1 1970г. При этом учитывалось только основное (ведущее) заболевание.
Структура заболеваемости новорожденных достаточно устойчива: первое место принадлежит родовой травме, асфиксии и ателектазу.

Методические принципы исследования общих типов высшей нервной деятельност

Из всего сказанного вытекают некоторые существен­ные методические принципы исследования общих типов высшей нервной деятельности. Применяя при испытани­ях общего типа нервной системы какое – либо одно под­крепление или один внешний показатель условнорефлекторного акта, мы получаем лишь частную характеристи­ку физиологических свойств определенной функциональ­ной системы. Между тем общий тип представляет собой целостную характеристику конституционального типа нервной системы. Конечно, в частной функциональной системе отражаются также и свойства нервной системы в целом. Но для того чтобы установить, в чем и в какой степени в динамике одного компонента условнорефлекторной деятельности отражаются свойства целого, необ­ходимо сопоставление различных компонентов. Так, например, из упомянутой работы Е. Ф. Мелихо­вой видно, что параллелизм или, наоборот, диссоциация дыхательного и сердечного компонентов, с одной сторо­ны, и двигательного компонента, с другой, служит ука­занием на какие – то типологические различия между жи­вотными. Поэтому один из важнейших методических принципов при испытании общего типа высшей нервной деятельности заключается в сопоставлении результатов, полученных при различных внешних показателях и раз­личных подкреплениях. Первая часть этого принципа от­ражена в методике полиэффекторов, предложенной и ус­пешно применявшейся В. Н. Мясищевым на лю­дях и П. К. Анохиным на животных. Необходимо только иметь в виду, что в методике полиэффекторов применяется одновременная регистрация ре­акций различных эффекторов на одном и том же подкреплении. Между тем для типологического ис­следования не меньшее значение имеет разновре­менная регистрация разных реакций на различном подкреплении. Рассмотренные до сих пор методические принципы исследования общего типа высшей нервной деятельности имеют одинаковое значение при изучении и животных, и людей. Но при исследовании общих типов нервной си­стемы у людей возникают специфические требования. «Чрезвычайная добавка» к нервной системе животных — вторая сигнальная система — дает о себе знать во всех областях условнорефлекторной деятельности человека.

Метки: методика, показатель, принцип

Исследования Уткиной и Орловой

В исследовании Н. С. Уткиной сопоставлялись сосредоточенность и распределение внимания у учеников VII класса с сильным и слабым возбудительным процес­сом. В одних сериях опытов давалась письменная ра­бота типа тренировочного упражнения, в других сериях такая же письменная работа давалась как контрольная. У некоторых учеников результаты контрольной работы могли существенно понизить четвертную отметку, у дру­гих результаты контрольной не могли значительно сни­зить четвертную отметку.
Таким образом, для одних учеников ситуация была угрожающая, а для других не угрожающая. У учеников с сильным возбудительным процессом угрожающая си­туация повышала и сосредоточенность, и, в особенности, распределение внимания. У учеников со слабым возбуди­тельным процессом угрожающая ситуация понижала рас­пределение внимания и несколько улучшала сосредото­ченность.
Аналогичные результаты получены в исследовании Л. А. Копытовой. У автоматчиков – наладчиков, работающих на станках, остановка станков аварий­ная ситуация оказывала различное влияние на ориен­тировочные реакции в зависимости от силы возбудитель­ного процесса. У рабочих с сильным возбудительным процессом при простое станков повышались количество и скорость ориентировочных реакций и действий. У ра­бочих со слабым возбудительным процессом количество и скорость ориентировочных реакций и действий в ава­рийной ситуации снижались.
Соответствующим образом это выражается во влия­нии отношений личности на проявление разных свойств темперамента. При одном и том же одинаково глубоком и активном отношении личности одни свойства темпера­мента проявляются вопреки противодействующему влия­нию отношений личности, а проявления других свойств темперамента подавляются и маскируются отношениями личности. Это очень хорошо видно, если мы сравниваем проявления различных свойств темперамента у одних и тех же людей при наличии и при отсутствии интересного задания.

Влияние наследственного фактора

К таким же выводам приводит рассмотрение роли темперамента в деятельности и в развитии личности. Специфическая роль темперамента – в деятельности опре­деляется отнюдь не в меньшей степени его изменчиво­стью, в особенности изменчивостью проявлений, чем на­следственностью. Благодаря влиянию наследственного фактора свойства темперамента чрезвычайно устойчивы и постоянны. Поэтому на более или менее длительном отрезке развития личности они выступают как нечто дан­ное, независимое от объективных требований деятельно­сти. Но именно вследствие консервативности, данности темперамента его приспособление к быстро и гибко изменяющимся требованиям деятельности, возможно, прежде всего, и главным образом благодаря чрезвычай­ной динамичности и гибкости его проявлений.
Точно так же роль темперамента в развитии личности определяется и его наследственностью, и изменчивостью. Развитие личности происходит в активной деятельности и потому обусловлено характером действий и поступков человека. Но в зависимости от различий в темпераменте способы действия и формы реагирования при одних и тех, же внешних условиях и одной и той, же ситуации различны. При этом такие индивидуальные способы дей­ствия и формы реагирования благодаря участию наслед­ственного фактора имеют очень устойчивый и постоян­ный характер. В результате при совершенно одинаковых внешних условиях могут формироваться разные свойства личности. Вместе с тем, так как обусловленные темпера­ментом способы действия и формы реагирования очень изменчивы в зависимости от ситуации, то при одном и том же темпераменте, но при различных внешних усло­виях и ситуациях возможно формировать совершенно различные свойства личности. Отсюда вытекает, что со­вершенно шаблонные, стереотипные, не индивидуализированные приемы воспитания — одно из важнейших пре­пятствий для воспитания общих, социально типичных свойств коммунистической личности.
Однако взаимоотношение наследственности и измен­чивости в происхождении свойств темперамента и других психических свойств личности различно. В происхожде­нии темперамента в наибольшей степени обусловлены на­следственностью самые свойства темперамента. Именно от наследственного фактора зависят пределы, между ко­торыми колеблются изменения свойств темперамента. Точно так же степень изменчивости свойства темпера­мента зависит от того, насколько близко или далеко от какого – либо из крайних полюсов выражено свойство тем­перамента у данного человека. Между тем формы прояв­ления данного свойства в наибольшей степени определя­ются внешней ситуацией.

Принцип интериндивидуальных различий

Этот принцип интериндивидуальных различий в сдержанности применим и к интраиндивидуальным раз­личиям. Соотношение физиологических и психологиче­ских условий сдержанности изменяется и у одного и то­го же испытуемого в разное время, и в зависимости от этого он проявляет разное качество сдержанности или несдержанности. Так, например, сдерживание при по­мощи одновременного выполнения другого действия за­висит от объективных условий деятельности. Если зада­ча на сдерживание такого рода, что выполнение другого действия невозможно, то испытуемый с относительно слабым торможением и неуравновешенный проявит не­сдержанность. Этот способ сдерживания зависит также от степени интереса к противоположному действию, на­выка в его выполнении и т. д. Поэтому сдержанность каждого испытуемого характеризуется также пределами этих интраиндивидуальных изменений. Эти пределы оп­ределяются в свою очередь наиболее трудными объек­тивными и субъективными условиями, при которых еще возможно сдерживание.
Те же принципы применимы и к любому другому свойству темперамента. Так, например, легкость пере­ключения внимания может зависеть от того, что преж­няя работа вызывала слабую эмоциональную реакцию, т. е. недостаточно увлекала испытуемого, а также и от того, что испытуемый был в состоянии усилием воли по­давить прежнюю направленность внимания. Степень увлеченности работой или сила эмоциональной реакции, вероятно, зависит от силы возбуждения. Подавление прежней направленности внимания, т. е. торможение предыдущей ориентировочной реакции, зависит от силы торможения и от степени подвижности возбуждения, т. е. скорости смены предыдущего возбуждения после­дующим торможением. Этим, вероятно, объясняется, что сильные, неуравновешенные, подвижные испытуемые, несмотря на большую подвижность нервных процессов, по данным П. Г. Попеску – Невяну, затрудняются в пере­ключении внимания, тогда как сильные, уравновешен­ные, подвижные обладают наилучшей переключаемостью внимания. Соотношение двух психологических условий переключения внимания точно так же изменяет­ся у разных испытуемых в зависимости от количествен­ного соотношения тех физиологических свойств, от ко­торых зависит переключаемость.

Метки: изменения, объективно, субъективно