Аспект патологического процесса

Каждый из них должен четко представлять себе, что изучает лишь один из аспектов патологического процесса и уже в силу этого может допу­скать серьезные ошибки при попытке оценить клиническую картину в целом. Поэтому обсуждение с больным особенно­стей его заболевания, мер борьбы с ним, вопросов прогноза и пр. должен проводить только лечащий врач, у которого собираются все сведения о больном. Если же такие беседы с больным проводятся и другими специалистами (например, при бригадном методе лечения, реабилитации), они обязаны придерживаться единой линии, выработанной коллегиально.Врачи – главные, но не единственные участники терапев­тического процесса. Отсюда все, кто имеет непосредствен­ный контакт с больными и их родственниками, по существу весь персонал медицинского учреждения (медицинские се­стры, няни, медицинские регистраторы, работники пищебло­ка больницы, гардеробщики и т. д.), должны неукоснительно следовать деонтологическим принципам, иметь необходимую медико-психологическую подготовку.
В последнее время установлено, какую важную роль играют близкие больного, особенно при проведении реабили­тации и вторичной профилактики при сердечно-сосудистых заболеваниях [Шхвацабая И. К. и др., 1978; Halhuber G.,; Halhuber М., 1977]. В свете этих данных работа врача с родственниками больного приобретает большое значение. Главное в этой работе – сформировать у них адекватное представление о сущности заболевания и (самое важное) методах борьбы с ним, добиться их сознательного и активно­го участия в программах реабилитации и вторичной профи­лактики заболевания у близкого им человека, не допустить возникновения ятрогении через родственника как инструмен­та передачи психотравмирующей информации от врача к больному.
В последние годы все шире проводятся массовые профи­лактические осмотры населения с целью выявления сердеч­но-сосудистых заболеваний. Хотя в настоящее время это делается в основном с исследовательской целью, недалеко время, когда уже практические профилактические меропри­ятия будут осуществляться в масштабах всей страны. Можно представить всю грандиозность этой задачи. Какое громадное число новых, неизученных вопросов потребует своего решения! Среди них и вопросы деонтологии. Велика ответственность тех, кто участвует в этой важной работе. Учитывая масштабы, любое неверное решение, например деонтологической проблемы, приведет к массовому появле­нию ятрогении.

Метки: аспект, ошибка, процесс

Страдание человека

Страдание как бы заполнило все существо больного человека, всю его психику. Но больной-это не только «крик страдания», это и та цепкая жизнь, которая все-таки не обрывается от одной лишь мысли о желании смерти. Врачебная этика учит медицинских работников уважать, охранять и эту жизнь, хотя обычай, казалось бы, требует исполнить последнюю волю умирающего. Врачебная этика учит помнить, что охрана беспомощной человеческой жизни (ребенка, старика, больного) была всегда добром. Врачебная этика учитывает не только свободную волю больного, но и другие-факторы бытия. Позиция эвтаназии порождена аб­страктным ужасом перед страданием как таковым. Сторон­ники эвтаназии не учитывают, какие связи бытия будут разрушены руками врачей, допустивших, что эвтаназия- это гуманизм. Врачебная этика отвергла эвтаназию еще в клятве Гиппократа, тем самым она отразила диалектически глубокое философское воззрение на бытие человека как микрокосма. Соответственно требования врачебной этики не допускать эвтаназии в условиях современной медицины созвучны марксистскому понятию сущности человека как совокупности общественных отношений, произвольно разры­вать которые врачи никак не могут. Когда же сторонники эвтаназии сводят бытие Человека только к ощущению страдания-не есть ли это буржуазно-индивидуалистическая трактовка сущности человека на почве медицины?Соотношение общечеловеческих и классовых аспектов во врачебной этике заслуживает особого внимания, так как существует мнение, что профессиональная мораль ставит врачей над временем, над историей. Моменты общечеловече­ского во врачебной этике действительно очень сильны. Так, в Женевской декларации1 от имени врача, приступающего к своей профессии, говорится: «Я не допущу того, чтобы соображение религии, национальности, расы, партийно-политической принадлежности или социального положения заслоняли от меня мой долг и моего пациента»2.Классовость врачебной этики сказывается там, где мы находим ее изменчивость. При социализме медицинский гуманизм возводится на боле высокий уровень, в чем мы убедимся, когда рассмотрим профессиональную мораль вра­чей через призму категорий марксисосой этики «равенство» и «справедливость».

Метки: воля, желание, страдание

Единство человека и природы

Именно благодаря обмену веществ достигается единство человека и природы, ее преобразование, приспособ­ление к потребностям человека, создание «второй приро­ды»-искусственной среды обитания человека, обусловлен­ной особенностями культуры и социальной организации. Следовательно, специфика взаимодействия человека и приро­ды определяется не непосредственной физиологической ак­тивностью человека как биологического существа, а спосо­бом материального и духовного производства, формой соци­альной деятельности людей, определенным типом организа­ции общества. Объективная диалектика, внутренняя противо­речивость этого взаимодействия проявляются прежде всего в том, что по мере развития материального производства мы наблюдаем, с одной стороны, все большее «освобождение» человека от непосредственной зависимости от стихийных сил природы, а с другой-более тесное единение его с природой, освоение им расширяющегося круга веществ, информации и видов энергии, интенсивное вовлечение их в сферу его жизнедеятельности. Но тем самым и эта жизнедеятельность человека оказывается во все большей степени вовлеченной в процесс производства. Она более тесно связана с научно-техническим прогрессом, так что и биологическая природа человека во многих случаях выступает как «вторая при­рода».Все это ставит так остро вопрос о биологии человека, о его биологической адаптации к новой среде обитания как социальную проблему. При игнорировании диалектики обще­ственных отношений сложность проблемы приводит к созда­нию различного рода социально-биологических утопий, многочисленные примеры которых можно найти в западной литературе. Так, например, одна из разновидностей утопий социально-реформистского типа ярко представлена в широко известной сегодня книге О. Тоффлера «Шок будущего» (1972), в которой автор предлагает некую общую философ­скую теорию адаптации-приспособления человеческой на­туры к постоянным переменам («подготовки людей к буду­щему»).
Теория Тоффлера основана на следующих моментах. Во-первых, это способность некоторых людей (2 или 3%, по Тоффлеру),- которые уже не принадлежат ни к прошлому, ни к настоящему, а ведут, как считает автор, образ жизни будущего,- «жить быстрее», чем все остальные. Во-вторых, это новые поразительные изменения в технике (например, интеграция живой ткани в процессах физической природы, создание биологических машин). В-третьих, это возможность проектирования физического облика человека, реализация евгенических проектов, пересадки органов и стимуляция психических процессов человека.

Метки: обитание, обмен, приспособление

Психологическая мобилизация

Психологическая мобилизация, если конечно, она правильно проводится, совпадает с тем, что П. А. Рудик, как показано выше, называет «психологической подготовкой к предстоящему соревнованию», и тем, что вошло в летную практику под назва­нием «предполетной подготовки».Изложенное понимание психологической подготовки в свете структурного анализа личности позволяет внести ясность в соотношение этого понятия с воспитанием, обучением, упражне­нием, и тренировкой и устранить две наметившиеся в последнее время ошибочные тенденции. Одна из этих тенденций проявля­ется в полном включении в психологическую подготовку пере­численных четырех основных видов формирования личности и, следовательно, в отождествлении психологической подготовки с формированием личности. Вторая тенденция проявляется, напро­тив, в попытках рассматривать психологическую подготовку как полностью самостоятельный вид формирования личности, неза­висимый от указанных четырех видов формирования.
Необходимо остановиться на соотношении психологической подготовки и профессиональной адаптации. Психологическая подготовка – понятие значительно более широкое, поскольку она применяется фактически не только в процессе профессио­нальной ориентации, этапом и частью которой, как мы видели.
является профадаптация. Но и профадаптацию нельзя полностью свести лишь к психологической подготовке, которая, бесспорно, представляет собой ее существенную часть. Психологическая подготовка – это вид формирования личности, сознательного активного воздействия на нее или не менее активного самофор­мирования; профадаптация же в ряде случаев (пока еще в по­давляющем большинстве) стихийный и неосознанный процесс (причем не только процесс, но и результат). Надо думать, что по мере разработки теории способностей и улучшения практики профессиональной ориентации профессиональная адаптация все в большей степени будет становиться одним из видов психологи­ческой подготовки. Важную, но еще мало разработанную проблему представля­ет проблема критериев, или индикаторов, степени готовности, т. е. подготовленности к определенной деятельности.
Особенности психологической подготовки к различным видам деятельности. Для различных видов деятельности, поскольку они требуют и от личности и от коллектива неодинаковых способностей и притом в различной степени их выраженности, нужна и неодина­ковая по своему содержанию психологическая подготовка. Оста­новимся на некоторых достаточно хорошо изученных фактах и попытаемся имеющиеся разрозненные данные привести в некую систему, подчиненную структурному пониманию личности и способностей.

Метки: мобилизация, понимание, соревнование

Идейное содержание и уровень обобщенности системы мотиво

В детской клинике точно так же часто встречаются неврозы на почве перенапряжения, вызванного форми­рованием новых привычек и навыков поведения. Некото­рые такие случаи приводит Т. П. Симеон. Для ма­лышей, в особенности боязливых, чрезмерно эмоцио­нальных и неуверенных в себе, значительную роль в воз­никновении неврозов играет смена детского сада на шко­лу с большим детским коллективом.
Между тем повышение функционального уровня нервной системы связано с временным изменением всех ее основных свойств. Поэтому по самой своей сущности оно предохраняет от перенапряжения нервных процес­сов. Отсюда вытекает, что в тех случаях, когда свойства темперамента не проявляются в поведении благодаря противодействующему влиянию положительного отноше­ния личности, возможность невротических срывов или исключается, или, во всяком случае, значительно менее вероятна. С этой точки зрения интересен тот факт, что дети младшего школьного и подросткового возраста, участвовавшие во время Великой Отечественной войны в партизанской борьбе, несмотря на трудность и суро­вость повседневного быта, не давали реактивных нерв­ных состояний Т. П. Симеон.
Таким образом, в психологическом и педагогиче­ском отношении наиболее положительную роль в огра­ничении и преодолении отрицательных проявлений тем­перамента играют сознательные положительные отно­шения личности, связанные с высоким функциональным уровнем нервной системы.
Ограничивающее влияние отношений личности, а так­же навыков и привычек поведения на проявления темпе­рамента тесно связано с уровнем возрастного развития и уровнем воспитания. С возрастом, по мере того как усложняются и расширяются объективные отношения ребенка с людьми, детским коллективом и обществом, формируются более сложные, содержательные и разно­сторонние отношения личности. Вместо элементарных отношений симпатии и антипатии, подчинения и господ­ства и т. п. в дошкольном возрасте у младшего школь­ника и у подростка появляется все более сознательное отношение к учению, к пионерскому и комсомольскому коллективу, к труду. Поэтому все чаще и разнообраз­нее становятся случаи противоречий между проявления­ми темперамента и отношениями личности. Чем старше ребенок, тем чаще и в большей степени проявления тем­перамента маскируются отношениями личности. Поэтому в раннем детстве поведение, гораздо более прямо и не­посредственно обусловлено свойствами темперамента. Этим именно объясняется, что в этом возрасте тип тем­перамента легче распознается, чем в старшем возрасте и у взрослых. Помимо возраста, существенную роль иг­рают и условия воспитания. От условий воспитания за­висит содержание всей системы мотивов, определяющей отношения личности, а также степень их обобщенности и активности. Так, например, в зависимости от условий воспитания положительное отношение к учению может быть – мотивировано отметками, боязнью наказания, лю­бознательностью, желанием быть полезным обществу и т. п.

Наследственность

Если исходить из наследственности и неизменности свойств темперамента и их проявлений, тогда, очевидно, только некоторые свойства темперамента будут соответ­ствовать этим общим требованиям деятельности, другие же, прямо противоположные свойства темперамента бу­дут противоречить этим требованиям. В таком случае различные темпераменты неминуемо имеют различную социальную ценность. Есть люди с высокоценным темпераментом и люди с малоценным темпераментом, т. е. люди по своей наследственной природе ценные и малоценные. Такого рода, ясно выраженные утверждения мы и находим у психологов, исходящих из концепции наследственной природы темперамента. При этом у неко­торых из них наследственная природа темперамента свя­зывается с расовой принадлежностью. В та­ком случае возникают человекоубийственные учения о национальностях и расах, призванных к господству над всеми остальными, и о расах, осужденных на истребле­ние.
У Шелдон социально – практические выводы несколько иные. Исходя из своей концепции темперамента, он тре­бует евгенического совершенствования расы. «Если кон­ституциональные исследования могут привести к уста­новлению рациональной основы для науки о наследст­венности, то мы можем надеяться, например, на избав­ление от основных конституциональных и дегенератив­ных бедствий расы подобно раку и туберкулезу. Но еще большее значение имеет то, что было бы также воз­можно посредством дифференцированного выведения породы улучшить умственный и духовный корень расы» W. Н. Шелдон. Такой «животноводче­ский» подход к человеку Шелдон откровенно противопо­ставляет другому пути разрешения социальных проблем, заключающемуся в том, что «центральная проблема… не проблема наследственности и измерения конститу­циональных способностей, а скорее проблема произ­водства и распределения благ поднятия уровня по­требления и жизни». Шелдон явным образом имеет в виду коммунистический путь разрешения социальных вопросов. Реакционную, антикоммунистическую направленность концепции о наследственности темперамента он раскрывает с пре­дельной ясностью.

Метки: проявления, темперамент, требования

Организация медицинской помощи

Как указывалось выше, в организации медицинской помощи доношенным и недоношенным новорожденным имеется много различий, что связано с физиологическими особенностями развития недоношенных детей. Одним из свидетельств этого является значительная разница показателей средней длительности пребывания доношенных и недоношенных новорожденных при одних и тех же заболеваниях.
Уровень заболеваемости недоношенных новорожденных в ряде городских стационаров достаточно стабилен и за период с 1973 по 1975г. находился в пределах 341,0-350,0 на 1000 рожденных живыми недоношенными.
В структуре заболеваемости недоношенных новорожденных первое место всегда принадлежит родовой травме, асфиксии и ателектазам, второе – пневмониям или прочим заболеваниям новорожденных и третье – врожденным аномалиям развития или гемолитической болезни.
Как известно, недонашиванию принадлежит одно из основных значений в причине перинатальной смертности. Поэтому одним из основных направлений в решении проблемы перинатальной смертности, как указывалось выше, является создание специализированной помощи преждевременно рожающей женщине и недоношенному ребенку.
Идея создания отделений недоношенного ребенка, где в условиях строгого больничного режима за новорожденными обеспечено круглосуточное наблюдение врача-педиатра и других специалистов, возникла в Москве в 1944г., когда было создано первое такое отделение при Городской больнице № 32.
Многолетний опыт работы и клиническое наблюдение показали, что переводу в специализированные отделения недоношенного ребенка подлежат все больные недоношенные и недоношенные без признаков заболевания, но имеющие массу до 2300 грамм. По нашим данным, которые полностью совпадают с данными литературы, эта масса тела ребенка, как правило, соответствует сроку беременности 36 нед. В более поздние сроки беременности роды как для матери, так и для плода при прочих равных условиях протекают обычно благоприятно и дети, рожденные в эти сроки беременности, не имея признаков заболевания, не нуждаются в специализированной помощи. Проведенными исследованиями было установлено, что такие дети составляют 60% ко всем рожденным недоношенным, или 5,4% ко всем рожденным живыми.

Метки: заболеваемость, особенности, пребывание

Реактологические исследования темперамента

Начиная с Канта и кончая реактологическими иссле­дованиями темперамента лаборатории К. Н. Корнилова, принято думать, что одна из существенных характери­стик темперамента — это специфические для каждого типа способы реагирования. Например, по Вундту, холе­рик характеризуется быстрой и сильной реакцией, сан­гвиник — быстрой и слабой, меланхолик — медленной и сильной, флегматик — медленной и слабой.
В очень тщательной и систематической работе Е. П. Ересь эти типичные способы реагирования были подвергнуты экспериментальному исследованию. По характеру протекания натуральной двигательной ре­акции, пользуясь хроноскопическим и динамоскопическим показателями, Е. П. Ересь различает две группы испытуемых: реагирующих быстро и сильно и реа­гирующих медленно и слабо. Первых она относит к «жи­вому» темпераменту, вторых — к «спокойному».
Характерные для каждого типа способы реагирова­ния представляются в традиционных концепциях темпе­рамента как независимые от каких – либо определенных объективных условий деятельности. Между тем изло­женные выше факты показывают, что существуют такие характерные для каждого типа темперамента способы реагирования, обусловленные свойствами общего типа нервной системы, которые проявляются лишь при опре­деленных объективных условиях деятельности.
Эта основная характеристика свойств темперамента имеет принципиальное, существенное значение для по­нимания биологической функции темперамента. Свой­ства темперамента, как говорилось, представляют собой наиболее консервативные индивидуальные психические особенности, очень медленно изменяющиеся под влияни­ем внешних условий. Тем не менее, люди самого различ­ного темперамента могут приспособляться к очень раз­нообразным и изменяющимся условиям действитель­ности и деятельности. Одна из важнейших причин такой приспособляемости темперамента — динамичность са­мих свойств темперамента.

Метки: кант, корнилов, характеристика

Лимфаденоидная ткань

В глотке сильно развита лимфаденоидная ткань. Между небными дужками с обеих сторон она образует значительные скопления-небные миндалины (первая и вторая), которые на свободной поверхности, обращенной к глотке, имеют многочисленные щели, или лакуны, пронизывающие всю толщу миндалины.
Кроме этих двух миндалин, на своде носоглотки имеется так называемая третья миндалина, а у корня языка – четвертая. Эти четыре миндалины и лимфатические фолликулы в толще слизистой оболочки образуют глоточное лимфатическое кольцо, известное под названием кольца Вальдейера. На боковой поверхности носоглотки открываются устья евстахиевых труб, через которые носоглотка сообщается со средним ухом. Глотка выстлана слизистой оболочкой, содержащей многочисленные слизистые железы. Под этой слизистой оболочкой находятся мышцы, которые при глотании сжимаются и проталкивают пищу в пищевод.
Методы исследования глотки
Исследование полости рта и средней части глотки можно производить как при искусственном, так и при дневном освещении.
Для осмотра источник света устанавливают по отношению к больному так же, как и при исследовании носа; аналогичным же способом пользуются и лобным рефлектором.
Исследование полости рта, которое должно предшествовать исследованию глотки, начинается с осмотра губ и преддверия рта. Шпателем оттягивают поочередно углы рта и осторожным движением отворачивают верхнюю и нижнюю губу, обращая внимание на цвет слизистой оболочки, наличие язв, ссадин или свищей, состояние десен и зубов. При осмотре полости рта обращают внимание на состояние языка, твердого и мягкого неба.
Осмотр дна полости рта производится после приподнимания шпателем кончика языка кверху. Далее осматривают небные миндалины и заднюю стенку глотки. Для этого спинку языка приходится отжимать шпателем книзу. Шпатель не следует вводить слишком далеко в рот, так как это вызывает рвотные движения. Во время исследования больной не должен высовывать язык или задерживать дыхание.
При осмотре небных миндалин обращают внимание на окраску их слизистой, величину, наличие сращений с небными дужками и на содержимое миндаликовых лакун.

Изучение летальности новорожденных

Изучение летальности новорожденных показало, что недоношенные дети погибают от всех причин в 7,5 раза чаще, чем доношенные (33,9 против 4,6%). У доношенных детей летальность достигает наиболее значительных цифр при сепсисе (60%) и пневмонии (21,7%). При остальных заболеваниях летальность новорожденных значительно ниже: при асфиксии – 6,9%, при родовой травме- 4,4%, при пороках развития – 3,4%.
Среди недоношенных детей почти половина погибает от асфиксии (43,7%) и пневмонии (43,1%) и 1/3 от родовой травмы (33,4%) и гемолитической болезни (22,7%).
Как было видно из изложенного, в общем уровне мертворождаемости антенатальная смерть плода имеет значительную относительную плотность. По данным литературы, плод погибает внутриутробно до наступления родов в 17,8 – 45% мертворождений (Петров-Масла-ков М. А., Кротова Л. И., 1953; Новикова Е. Ч., 1965; Андреева Е. И., 1973; Сольский Я. П., 1976; Grandin D., Hall R., 1960).
Значительно реже причина антенатальной гибели плода связана с пороками развития самого плода (по данным Беляевой Е. А., 1952, в 11,5% случаев) или с патологией последа (по сведениям Петрова-Маслакова М. А., Кротовой Л. И., 1953, в 11% случаев; по данным Emmrich R., 1966,- у 23 из 50 женщин).
На основании анализа 600 историй родов женщин, у которых наступила внутриутробная смерть плода, нами совместно с Ю. М. Блошанским изучена причина дородовой потери детей.
По возрасту беременные распределялись следующим образом: до 20 лет было 16 женщин, 21 года – 25 лет – 146, 26-30 лет -214, 31 года -35 лет-120, 36-40 лет – 80, старше 40 лет – 24 женщины. Первородящих было 340, повторнородящих – 260. Обращает внимание значительное количество беременных (224 – 43,3%) старше 30 лет. При этом 140 (41,3%) из них были первородящими.
У 460 (76,6%) женщин беременность протекала с различными осложнениями: токсикозы второй половины беременности у 202 (33,6%), переношенная беременность- у 54 (9%), многоводие – у 43 (7,2%), преждевременная отслойка и предлежание плаценты – у 35 (5,8%), резус-конфликт – у 30 (5%), острые и хронические инфекции во время беременности – у 38 (6,3%), вмешательства с целью прерывания беременности – у 18 (3%), заболевания сердечнососудистой системы -у 10 (1,6%), эндокринные нарушения – у 10 (1,6%), миомы матки – у 6 (1%), аномалии развития матки -у 4 (0,7%), пищевое отравление – у 2 (0,3%).