Асфиксия

На первом месте среди непосредственных причин перинатальной смертности продолжает оставаться асфиксия, хотя доля ее среди всех причин несколько снижается. Асфиксия, родовая травма и врожденные пороки развития составляют 78% причин перинатальной смерти; за последние годы несколько (до 5%) снизилась относительная плотность родовой травмы и возросла относительная плотность врожденных пороков развития и внутриутробной инфекции.
Подвергая анализу причины отдельных компонентов перинатальной смертности, было установлено, что в общем уровне мертворождаемости также преобладает асфиксия (64-69%), при этом доля ее среди доношенных новорожденных составляет 71,4%, среди недоношенных- 67,2%.
Роль родовой травмы в структуре мертворождаемости также «преобладает среди доношенных детей по сравнению с недоношенными: среди доношенных доля ее составляет 11,6%, среди недоношенных – 4,2%.
Пороки развития в структуре мертворождаемости, наоборот, занимают наиболее значительную относительную плотность у недоношенных (соответственно 6,6 против 5,4%). При этом наиболее отчетливо этот факт прослеживается в случаях выраженной мацерации плода: среди недоношенных эта причина зарегистрирована у 7,9% всех мертворождений, а среди доношенных – лишь у 2,4%.
Анализ распределения причин мертворождаемости раздельно в антенатальный и интранатальный период показал следующее. В антенатальный период в структуре причин по-прежнему значительной остается роль асфиксии (65,8%), значителен процент причин неустановленного характера (22,5), при этом среди доношенных он составляет 13,8%, среди недоношенных – 12%; довольно высока доля мацерированных детей, которая среди доношенных составляет 6%, среди недоношенных-12,3%. Обращает на себя внимание значительная относительная плотность плодов, погибших от гемолитической болезни,- 4,2% среди всех причин в антенатальный период.
В структуре причин мертворождаемости в интранатальный период доля асфиксии еще более высока и составляет 72,2%, при этом у доношенных – 72,5%, у недоношенных- 71,9%. Аналогичное распределение асфиксии в различные периоды мертворождения получили Ю. В. Гулькевич, Т. С. Рабцевич (1968), Л. О. Вишневецкая (1975).
В структуре причин мертворождаемости в этот период более значительна роль родовой травмы, особенно у доношенных детей, и пороков развития – у недоношенных. Доля причин неясной этиологии и мацерированных плодов невелика.

Лечение больных

Лечение. Больные с повышенной температурой нуждаются в стационарном лечении или по крайней мере в постельном режиме. Назначают жаропонижающие (аспирин 0,5 г, кофеин 0,1 г) по одному порошку 2-3 раза в день. Для уменьшения набухлости слизистой оболочки, особенно в области выводных отверстий придаточных пазух, и облегчения оттока содержимого из пазухи смазывают средний носовой ход 1-2% раствором кокаина с 3% раствором эфедрина или вливают туда 2-3% раствор эфедрина, кокаиновые капли с адреналином. Вливать капли в нос лучше при горизонтальном положении больного. Голова его должна быть несколько запрокинута и слегка повернута в больную сторону с тем, чтобы капли попали в средний и верхний носовые ходы.
Излечению больного острым воспалением придаточных пазух помогают освещение лампой соллюкс, облучение ультрафиолетовыми лучами, УВЧ, грелки или согревающие компрессы.
В случаях затянувшегося острого воспаления показана диатермия 12-15 сеансов в течение 10-15 минут ежедневно или через день.
В тяжелых случаях, сопровождающихся общей интоксикацией, резкой головной болью и обильным отделяемым из носа, применяют антибиотики в течение 3-5 дней.
При затянувшемся течении, с обильным выделением гноя, а также при неблагоприятных анатомических соотношениях прибегают к небольшим оперативным вмешательствам, которые производит врач-специалист: удаление полипов, частичная резекция средней носовой раковины, повторные проколы гайморовой пазухи с последующим вливанием антибиотиков. Как болеутоляющее средство при головной боли назначают аспирин, анальгин.
Больных хроническим воспалением придаточных пазух носа вначале лечат так же, как и при острых процессах. В случае неудачи прибегают к хирургическому лечению-вскрытию и дренированию пораженной пазухи через нос. Операцию производит врач-специалист. В настоящее время благодаря широкому применению антибиотиков при лечении гнойных воспалений придаточных пазух носа число больных, нуждающихся в хирургическом лечении, значительно сократилось.
Подготовка больного к операции и послеоперационный период сестра готовит больного к операции накануне по общим хирургическим правилам, очищает кишечник, делает ванну. Заботится также о чистоте полости рта, для чего предлагает больному почистить зубы и прополоскать рот (раствором борной кислоты, перекисью водорода и т. п.); приготовляет кокаин для анестезии слизистой оболочки носа, новокаин для впрыскивания и соответствующий инструментарий для операции. После операции вскрытия гайморовой пазухи поверх повязки кладут на 6-8 часов завернутый в полотенце пузырь со льдом для уменьшения отека щеки. Через каждые 30 минут пузырь снимают на 10-15 минут. Больному назначают жидкую и теплую пищу в течение 4-5 дней. Через 5-7 дней после операции врач промывает гайморову полость. Для этого необходимы теплый физиологический раствор (стерильный), канюля с резиновой трубочкой и резиновый баллон, которые предварительно стерилизуются кипячением. Последующие промывания может производить сестра под наблюдением врача.

Глазное отделение стационара.

В глазном отделении должны быть палаты, перевязочная, операционная с предоперационной, темная комната и подсобные помещения.
В крупных стационарах выделяют отдельные палаты для послеоперационных больных, что создает удобства для обслуживания их персоналом. Кровати таких больных должны иметь специальные подставки, чтобы больному можно было придать полусидящее положение.
Перевязочную следует оборудовать так же, как глазной кабинет. Кроме того, если нет специальной комнаты для манипуляций – процедурной, в перевязочной устанавливают стол для проведения внутривенных вливаний. Шприц кипятят на электрической плитке или в электрическом стерилизаторе. В шкафу для медикаментов есть отдельные запирающиеся шкафчики для ядовитых (А) и сильнодействующих веществ (Б). В первом шкафчике стоят растворы атропина, скополамина, пилокарпина, эзерина, морфина, пантопона, оксицианата и др., во втором – новокаин, адреналин, эфир и др. Остальные средства хранятся в общем отделении шкафа. В перевязочной следует иметь переносную электрическую лампу с длинным шнуром, которой пользуются во время перевязок и осмотра оперированных больных в перевязочной и в палатах. Если в стационаре нет физиотерапевтического кабинета, в перевязочной устанавливают постоянную лампу соллюкс, синюю лампу с рефлектором, аппарат для электроионтофореза.
Медицинская сестра ежедневно подготавливает перевязочную и медикаменты для приема больных, как это было описано выше. Обычно имеют два набора медикаментов, из них один – специальный набор для послеоперационных больных хранят в шкафу с медикаментами.
Перевязки больным утром производит врач вместе с сестрой Вначале перевязывают лежачих больных в палатах, куда подают лоток со стерильными медикаментами, бикс с перевязочным материалом и электрическую лампу. Сестра снимает бинт, а врач – марлево-ватный кружок с глаза больного; затем врач обтирает края век больного деревянными палочками с ватой, увлажненной дезинфицирующими растворами, раскрывает глазную щель больного, а сестра закапывает капли в конъюнктивальный мешок Врач накладывает на закрытый глаз больного стерильный марлево-ватный кружок, а сестра перевязывает больного и осторожно его поворачивает или усаживает в соответствии с назначением врача Перевязки остальным больным делает в перевязочной врач вместе с сестрой во время утреннего обхода, а потом, днем, – сестра, которая руководствуется записями в книге назначений.

Психологическая подготовку спортсменов

В авиации психологическая подготовка была узаконена и применялась в двух формах – в виде предварительной наземной подготовки, осуществляемой систематически, и предполетной подготовки, проводившейся непосредственно перед полетом и нацеленной на особенности именно данного полета. Но в других видах деятельности ее, как правило, недооценивали, а точнее, осуществляли лишь стихийно. Примером последнего может слу­жить спорт. Опытные тренеры всегда наряду с общепринятыми физической, технической и тактической подготовками проводили и психологическую подготовку спортсменов, но осуществляли ее стихийно, не опираясь на теорию. Впервые в психологии спорта термин «психологическая подготовка» был применен при специ­альном исследовании проблемы Г. М. Гагаевой в ее докладе на III Всесоюзном совещании по психологии спорта в 1960 г.9 До этого и практики, и теоретики спорта говорили только о мораль­ной и о волевой подготовке спортсмена. В дальнейшем данная проблема получила более подробное теоретическое освещение и была более разносторонне разработана применительно к раз­ным видам спорта 10.Сущность психологической подготовки
С самого начала каждый, кто писал о психологической под­готовке, всегда так или иначе связывал ее с формированием способностей, хотя никто четко не указывал на это.
П. А. Рудик различает два вида (или, как он пишет, «разде­ла») психологической подготовки: а) общую психологическую подготовку спортсмена и б) психологическую его подготовку к предстоящему соревнованию. При этом он, хотя и не дает опре­деления, достаточно полно раскрывает ее сущность, говоря о ее задачах, которые решаются «путем формирования и развития у спортсмена особых, только к ее области относящихся, психиче­ских функций, способностей и качеств личности, необходимых спортсмену для .успеха в спортивной, деятельности» 11. Здесь ясно,; что.»речь, идет о формировании именно тех свойств лично­сти, которые и представляют собой способности к данному виду спорта. Это особенно отчетливо видно из материалов О. А. Чер­никовой, которая конкретизирует указанные два вида психоло­гической подготовки легкоатлетов 12.
А. Ц. Пуни считает: «Процесс психологической подготовки базируется на возможно более полной информации о будущем соревновании, на прошлом опыте и знаниях спортсмена, на от­четливом понимании им своих возможностей (курсив наш.- К. П.) по уровню общей и специальной тренированности» 13. Выделенные курсивом слова показывают, что такое понимание психологической подготовки по сути дела подчеркивает сосредо­точивание внимания «подготавливаемого» на лучшем использо­вании своих способностей.

Метки: проблема, совещание, спортсмен

Специфика медицинской этики

Наличие определенной специфики, присущей медицин­ской этике и деонтологии, не дает оснований для резкого обособления их друг от друга. Эта специфика состоит прежде всего в том, что медицинская этика является теоретической основой, обоснованием медицинской деонто­логии, последняя же является практическим применением в повседневной деятельности медицинского работника любой специальности важнейших медико-этических положений и принципов. Высказанные положения мы берем за основу при рассмотрении вопросов медицинской этики и деонтологии в психиатрии.Специфика этических и деонтологических проблем в психиатрии определяется следующим: 1) предметом психиат­рии; 2) спецификой обследования, диагностикой и лечением психически больных; 3) особенностями отношения психиче­ски больных к своей болезни и лечебному процессу; 4) социальным положением психически больного человека в обществе (в микро- и макросоциальной среде) и тем нрав­ственно-психологическим климатом, который создается вок­руг него; 5) отношением населения к психически больному человеку и к психиатрическому диагнозу; 6) спецификой врачебной тайны. Указанные особенности ставят психиат­рию в особое положение. С одной стороны, психиатрия опирается на общие принципы медицинской этики, а с другой – решает присущие только ей этико­деонтологические проблемы. К этим вопросам прежде всего и должно быть привлечено внимание врача-психиатра.
Врач-психиатр обследует больного, ставит диагноз, на­значает лечение, планирует и осуществляет реабилитацион­ные мероприятия. Его интересует не только объективная клиническая картина болезни, но и личность больного с присущей ей системой общественных отношений. Будучи включенным в функционирующую систему социальных свя­зей, больной обменивается информацией (медицинской, пра­вовой, этической, эстетической и другими видами) с окружа­ющей его социальной средой. Конечный результат от полу­ченной и переработанной информации определяется как ее количественными и качественными характеристиками, так и психическим состоянием больного, его личностными особен­ностями. Но во всех случаях она оказывает то или иное влияние на субъективную картину болезни и самочувствие больного, поэтому всю информацию, поступающую к боль­ному, нельзя оставлять вне поля зрения врача-психиатра.

Метки: основа, специфика, этика

Специальное образование плюс интеллект, плюс мастерство!

Доброта в наши дни стала не достоянием отшельников, а, можно сказать, «политикой» Наука-не единственная цен­ность. Трактовка хорошего современного врача: специальное образование плюс интеллект, плюс мастерство. За любое из этих качеств можно попасть в группу «хороший врач». Но требование времени-наличие всех трех качеств. У каждого специалиста свой образ мышления: балерина мыслит мас­штабом своих движений, живописец-цветом и светом, врач-масштабом помощи больному. Врачевание иногда несколько опережает науку. Как уже говорилось, у всякого врача должно быть мировоззрение. Врач без мировоззре­ния- большое горе!Итак, врачевание, как и жизнь, нельзя свести к точным наукам. Диагноз заболевания должен рождаться у врача как факт и как отношение к нему при собственном толковании. Врачевание знает больше, чем успела высказать до сих пор наука. В общем смысл врачевания можно постигнуть только через культуру. Врачевание-не только применение полученных знаний, но обязательно и развитие этих знаний, т. е. при врачевании Должна быть использована идея развития. Именно эта идея будет способствовать раскрытию многих тайн природы и вообще многого из того, что совершается в мире. Все человечество подчиняется этому вечному закону развития. Как уже упоминалось, врачевание-та область, в которой не Должно быть противопоставления науки и искусства. Разу­меется, при врачевании есть правила, но, пользуясь ими, всегда нужно совершать «поправки на ветер». Проводящий врачевание имеет как бы два критерия выбора: «внешнее оправдание» (знание, образование, дисциплина поведения) и «внутреннее совершенство» (естественность человека, гума­нистический настрой). Пусть это будет всего лишь намек на сказанное, но этот намек откроет путь к истине. Если лирика благодатно вторгается даже в математику (А. Эйнштейн, Н. Бор, К. А. Тимирязев), то при врачевании она не только закономерна, но просто не может отсутствовать при каче­ственной работе. И если, как говорят современные филосо­фы, наука-это не только логика, но также источник сложных эмоций, то врачевание в сознании врача окрашено эмоциями. Скажем просто: в последнее время стал отмечаться упадок самовыражения со стороны ряда врачей и вместе с ним наблюдается утрата чувства равновесия; стало расти число врачей, не знающих чувства гордости за проявленную инициативу и творческую деятельность. Создается впечатле­ние, что некоторые врачи как-то даже не допускают возмож­ности творческой деятельности. «Наука все сделает»,- как бы говорят они.

Метки: интеллект, мастерство, образование

Внедрение автоматизации

Внедрение автоматизации в буржуазном обществе подчи­нено получению максимальных прибылей. Снижение себе­стоимости продукции достигается нередко за счет неимовер­ной интенсификации труда рабочего. Автоматизация вступа­ет в противоречие с охраной здоровья людей. Характерной особенностью требований, предъявляемых к рабочему совре­менной буржуазной техникой и формами организации труда, является превышение интенсификации труда над восстанови­тельными и приспособительными возможностями организма. Это ведет к возрастанию числа несчастных случаев на производстве.Несмотря на большой вклад здравоохранения в развитие экономики, мы исходим из того, что основная задача социалистического здравоохранения не экономическая, а социально-медицинская, широко гуманистическая. Нельзя абсолютизировать и переоценивать экономический аспект здравоохранения. В этой связи при изучении экономических проблем здравоохранения в условиях социализма не пресле­дуется цель экономии на здоровье трудящихся. Экономиче­ское обоснование мероприятий по здравоохранению необхо­димо лишь для выбора наиболее оптимального варианта охраны здоровья населения, для достижения оптимума здо­ровья при определенных материальных и трудовых затратах. Переоценка экономических результатов, «экономической отдачи» от здравоохранения может привести к извращению подлинного социально-гуманистического назначения здраво­охранения и медицины, их дегуманизации и социальной девальвации. При переоценке экономического критерия в сфере здравоохранения станет «нецелесообразным» создание таких дорогостоящих систем, как, например, аппаратов искусственного дыхания, сердца, почки и т. п.Одно из требований основного экономического закона социализма-наиболее полное удовлетворение постоянно ра­стущих потребностей человека, в том числе и в здоровье. Под этим углом зрения следует рассматривать и диалектику взаимоотношения гуманистического и экономического крите­риев в работе здравоохранения. В наших условиях экономи­ческий эффект не может быть главным или единственным критерием полезности и необходимости тех или иных меди­цинских мероприятий.

Метки: автоматизация, внедрение, прибыль

Этические принципы медицины

В основе этических принципов медицины ле­жит мораль развитого социалистического общества. Вместе с тем, как отметил в свое время И. А. Кассирский (1970), к медику предъявляются дополнительные, повышенные требо­вания. Выше указывалось, что наряду с нравственными аспектами эти требования имеют и другое, профессиональ­ное, содержание. Общие для всех областей медицины деон­тологические принципы, отражая специфику конкретной медицинской специальности, отличаются определенными особенностями. Свои специфические деонтологические проб­лемы есть в каждой области медицины. Отсюда следует, что наряду с разработкой общих деонтологических принципов [Телешевская М. Э., Погибко Н. И., 1978] необходимо даль­нейшее изучение частных проблем отдельных медицинских профессий. Не случайно лишь в последние годы вышли из печати монографии, посвященные проблемам деонтологии в онкологии [Блохин Н. Н., 1977], педиатрии [Носов С. Д., 1977] и психиатрии [Завилянский И. Я., Завилянская Л. И., 1979]. Деонтологические проблемы кардиологии также под­верглись глубокому и многостороннему анализу [Чазов Е. И., 1975, 1977; Янушкевичус 3. И., Мисюнене Н. Б., 1975; Шхвацабая И. К. и др., 1978]. Вместе с тем бурное развитие кардиологии, отмечаемое в последние годы, поста­вило ряд новых методологических проблем, требующих изучения.По сравнению с другими сферами деятельности карди­олога деонтологические аспекты лечебной работы представ­ляются наиболее разработанными. Это не случайно. Лечеб­ная практика уходит корнями в глубины веков, имеет характер массовой деятельности. Врачеватели древности накопили донесенный до нас немалый опыт, включающий и вопросы деонтологии. Вместе с тем многие проблемы оста­ются нерешенными.
Личность не остается безучастной и чаще всего остро реагирует на болезнь и ее медицинские, психологические и социальные последствия. Наблюдаются не только адекват­ные, но и патологические реакции. Больной, страдающий тяжелым заболеванием сердца, знает, что оно угрожает потерей трудоспособности, благополучию семьи, представля­ет серьезную опасность для жизни. Это одна из причин частого возникновения невротических реакций на сердечно­сосудистые заболевания. Например, у больных инфарктом миокарда такие реакции отмечались в 31,9% случаев [Шхва­цабая И. К. и др., 1978]. Эти реакции требуют внимания врача не только потому, что они субъективно тягостны для больного, усугубляют его страдания. Невротизация личности больного способствует учащению и утяжелению приступов стенокардии при ишемической болезни сердца [Зайцев В. П., Ивина Л. А., 1974], является одним из факторов, участву­ющих в патогенетических механизмах артериальной гипертензии и кризового течения гипертонической болезни [Шхва­цабая И. К. и др., 1980]. Изменения поведения больного, отмечаемые при невротических расстройствах, обычно суще­ственно затрудняют проведение лечения и реабилитации.

Метки: медицина, принцип, этика

Причины ошибок в диагностике

Причины ошибок в диагностике многочисленны. Чаще всего это непрочное овладение своей профессией. Но более часто встречаются ошибки, связанные с неполным изучени­ем болезни (из-за торопливости, поверхностного отношения, халатности). Поэтому деонтологические правила подлинно научного диагноза вытекают из соблюдения ряда принципов, среди которых важное место занимает принцип: «торопиться медленно» (если случай не является неотложным). Нужно правильно оценивая анамнез, противопоставить недостаточ­ному практическому опыту кропотливость и максимальное внимание; постоянно развивать клиническое чувство, кото­рое подразумевает способность целостной, быстрой и пра­вильной оценки ситуации. А клиническое чувство не может быть развитым без постоянного опыта, собственного наблю­дения.При недостаточной оценке клинических или лаборатор­ных данных или при их ошибочной интерпретации врач может поставить ошибочный диагноз, и если объективные ошибки являются объяснимыми, то субъективные не нахо­дят никакого этического оправдания. Таким образом, незна­ние симптоматологии, нерешительность, неуверенность в себе, боязнь ответственности, небрежность, поверхностность или торопливость включаются в сферу этической оценки врачебной деятельности.
Когда идет речь о высших ценностях человека-жизни и здоровье, должен быть принят во внимание даже малейший риск, а необходимый риск нужно измерить и тщательно контролировать, сводя его к нулю. Вообще к риску надо прибегать всегда, когда это в интересах больного, когда он обоснован научными данными и медицинской практикой, когда данной цели невозможно достичь иначе и когда к нему прибегают с согласия больного. Поэтому к риску врач Должен относиться смело и осторожно-только так он может сделать его полезным больному. Отказ от профессионального риска из-за некомпетентности, необоснованной перед ответственностью или парализирующей осторожности, как правило, ведет к росту врачебных ошибок, бол к РИСКУ нужно решить вопрос о согласии лечением как суверенном праве на информацию о Теле- Согласие надо брать в благоприятных Merm деонтологического климата, учитывая и риск чрезния предупреждения в противоположность риску введев заблуждение. Чрезмерное разъяснение иногда влечет за собой отказ от лечения. Обязанность врача-всегда персонализировать лечение путем соответствующей оценки риска терапии.
Профилактика риска и терапевтических ошибок требует соблюдения нескольких деонтологических правил, среди которых:
1) полная компетентность (по отношению к имеющимся терапевтическим средствам) как высшая форма профессии ональной честности;
2) необходимость постоянного внимательного ухода (в только в тяжелых состояниях);
3) рациональная осторожность; принцип primum поп посеге является сегодня крайне важным, если учесть широ­кую гамму терапевтических средств;
4) способность принимать меры и решения в самых сложных обстоятельствах (риск в интересах больного);

Метки: диагностика, причина, профессия

Многообразие общественной жизни

Исторический материализм исходит из необходимости анализа всей сложности и многообразия общественной жиз­ни. Показав, что определяющее место во взаимодействии общественных явлений принадлежит экономике, основопо­ложники научной социологии вместе с тем подчеркивали, что при выяснении природы того или иного явления необходимо исследовать не только экономические, но и социально-политические и духовные связи и отношения. Это принципи­альное положение требует от гигиенистов учитывать всю совокупность общественных факторов, оказывающих вли­яние на состояние здоровья населения. Здоровье-это не, только благоприятные экономические условия. Целительные силы социалистического общества надо рассматривать в широком общественно-политическом плане, так как весь уклад общественной жизни людей при социализме, все стороны их многообразной деятельности способствуют ук­реплению здоровья. Не последнее место для физического и психического здоровья людей играют моральная атмосфера в обществе, а также те политические идеалы, во имя которых живет и трудится советский народ.Признание обусловленности жизни и деятельности чело­века совокупностью общественных отношений, того, что свойства человека не есть пассивно-зеркальное отображение структуры общества, имеет важное значение для определе­ния путей к свободе в здравоохранении. Оно ориентирует врачей-гигиенистов на выявление биосоциальных потенций, заложенных в человеке, его внутренних резервов, которые он реализует посредством сознательной регуляции своей жизнедеятельности, как выражение своей общественно-деятельной сущности.
Понимание активно-деятельной сущности человека имеет особое значение в условиях научно-технической революции. Нередко, однако, можно наблюдать, когда медики и гигиени­сты рассматривают человека как объект технического прог­ресса, а не как его субъект, забывая, что развитие техники, ее положительное или отрицательное влияние на состояние здоровья не могут быть правильно поняты в отрыве от преобразующей деятельности человека.

Метки: взаимодействие, многообразие, основоположник