Внедрение в практику здравоохранения научных достижений

У Научно-технический прогресс сопровождается внедрени­ем в практику здравоохранения научных достижений, кото­рые заставляют по-новому рассматривать традиционные нор­мы медицинской этики. Например, современные возможно­сти реанимации иногда вступают в противоречие с нравствен­ными понятиями, что ставит в тяжелое положение врачей при выполнении ими врачебного долга. Так, с помощью управляемого дыхания и искусственного кровообращения можно сохранить жизнь человеку в течение длительного периода даже при оживлении «до уровня коры», т. е. когда в мозге наступили значительные изменения, влекущие за собой определенную социальную неполноценность личности. В настоящее время имеется много случаев такого оживле­ния, когда люди, не приходя в сознание, живут в реанимаци­онных отделениях неделями и месяцами. Врачи знают о полной бесперспективности медицинской помощи в таких случаях, но не имеют ни морального, ни юридического права отключить аппараты искусственного кровообращения и ды­хания, ибо в противном случае действия врачей могут рассматриваться как эвтаназия. В подобных случаях род­ственники больного нередко обращаются с жалобами на врачей по поводу тяжелых переживаний, которые влекут за собой такие оживления. Vj Серьезные морально-этические проблемы возникают в ряде случаев трансплантации органов и тканей от живых лиц и трупов, при использовании электронно-вычислительных машин в клинической медицине, в работе медико-генетических консультаций и т. д. V Еще более сложные нравственные проблемы порождают ближайшие перспективы развития медицинской науки. Неко­торые из них (хирургические и медикаментозные способы управления поведением человека, генная инженерия, искус­ственное оплодотворение и др.) серьезно беспокоят обще­ственность и являются предметом обсуждения на страницах газет и журналов. Такое беспокойство неслучайно, посколь­ку применение данных науки на практике, использование научных знаний каждым врачом неразрывно связаны с его моральным обликом, с его нравственностью.
Вопрос о соотношении знаний и нравственности в жизни общества, в воспитании подрастающего поколения, в подго­товке любого специалиста длительное время является пред­метом философских споров. Идеологи буржуазии утвержда­ют, что нравственность всегда отставала от уровня знаний и это отставание в настоящее время становится все более значительным. Одновременно они пытаются провести какую-то грань между знаниями и нравственностью как якобы несовместимыми категориями. Конечно, одни лишь знания автоматически не развивают нравственности, а нравствен­ность не заменит знаний. Известно также, что практическое применение научных открытий в буржуазном обществе может порождать сложные морально-этические проблемы. Так было при открытии способа расщепления атомного ядра и использовании его в США для военных целей.

Метки: здравоохранение, нормы, реанимация

Наследственный фактор

Установлено, что наследственный фактор, обусловливающий пред­расположенность к ожирению, несколько более отчетливое влияние ока­зывает на углеводный обмен, чем на жировой. У некоторых больных ожирением его развитию способствует большой размер и количество жировых клеток. При этом объем жировых клеток может в 3 раза превы­шать размер нормальных жировых клеток. Предполагают, что у боль­ных ожирением имеются глубокие изменения жирового обмена, которые определяют нарушение углеводного обмена, вследствие чего развивается повышенный аппетит. Однако в реализации наследственной предраспо­ложенности большую роль играет избыточное питание. В перекорме де­тей и подростков очень часто повинны сами родители, которые не толь­ко не ограничивают их в еде, но нередко вследствие сложившейся семей­ной привычки сами настойчиво способствуют перееданию.Позже, когда ожирение достигает II и III степени, соблюдение диеты уже не всегда эффективно. Таким образом, в возникновении ожирения участвуют несколько факторов: внешний – перекорм, особенно углевода­ми, и ряд эндогенных моментов, указанных выше. Клиническая картина при экзогенно-конституциональной форме ожи­рения характеризуется повышенным аппетитом, равномерным распреде­лением избыточного жироотложения в области груди, живота, бедер и плечевого пояса. Наиболее часто отмечается вследствие избыточного жироотложения I степень ожирения, когда масса тела подростка превы­шает нормальную па 15-29% и II степень – при превышении на 30- 49% соответственно для данного роста; III степень ожирения при превы­шении массы тела более чем на 50% встречается относительно редко: При ожирении рост ниже среднего и низкий у подростков отмечается в 20% случаев. Это чаще, чем у подростков со средней массой тела. Рост выше среднего и высокий имеет место у 16% юношей и только у 9% де­вушек. Половое развитие чаще соответствует норме, а «костный воз­раст»- паспортному или его опережает. У девушек, как уже отмечалось выше, больше, чем при других отклонениях в физическом развитии, име­ются нарушения менструального цикла. У девушек половое развитие, особенно при I степени ожирения, может быть несколько ускорено, у юношей – задержано.

Метки: лечение, фактор, фосфор

Проведение воспитательной работы

Медицинская сестра не должна забывать о необходимости проведения воспитательной работы с детьми и санитарно-просветительной не только среди детей, но и среди матерей. Работа палатной сестры начинается с приема дежурства. Правильные сдача и прием дежурства имеют большое значение в работе медицинских сестер и производятся обязательно у постели больного. При сдаче дежурства между сестрами необходима полная согласованность и преемственность, чтобы сестра могла подробно осведомить лечащего врача о состоянии больного. В первую очередь медицинская сестра, принимающая дежурство, узнает о вновь поступивших детях и о состоянии тяжелобольных. Приступившая к дежурству сестра проверяет выполнение назначений врача, качество утреннего туалета больных и порядок в тумбочках. Далее знакомится с документацией: проверяет количество историй болезни, записи назначенных лабораторных исследований и индивидуальные дневники больных. Сестра принимает медикаменты и медицинский инструментарий, которые находятся в определенном месте. В палатах для детей грудного возраста медицинские сестры должны особенно тщательно проверять состояние посуды, предназначенной для кормления детей (градуированные бутылки, соски), и молочные смеси. Приняв дежурство, сестра расписывается в специальной тетради приема и сдачи дежурства. Во время обхода палатная сестра получает от лечащего врача четкие указания относительно режима для каждого больного ребенка. Четкость работы палатных сестер в соблюдении назначений больным проверяют старшая медицинская сестра, лечащий врач и заведующий отделением. Сестра организует часы бодрствования больных в Палате и на воздухе. Лечебные процедуры выполняются в течение всей смены сестры. Большого внимания требует состояние тяжелобольных детей; дежурная сестра следит за их дыханием, пульсом, состоянием полости рта, глаз, кожи, удобно укладывает их, поворачивает, берет на руки, меняет пеленки и белье. Каждое изменение в состоянии больного ребенка фиксируется сестрой. В случае ухудшения состояния тяжелобольного ребенка сестра немедленно должна вызвать врача, а до его прихода оказать ребенку медицинскую помощь. Перед сдачей дежурства медицинская сестра приводит в порядок шкаф с медикаментами, подклеивает в истории болезни результаты лабораторных исследований, стерилизует медицинский инструментарий, поправляет постели больных и в тетрадь сдачи дежурств записывает все наблюдения за больными.

Атрофия слизистой оболочки

При атрофии слизистой оболочки гортани и трахеи образуются корки, сухость в горле, что вызывает мучительный кашель.
Профилактика и лечение. Устранить причины, поддерживающие заболевание: прекратить курение, не злоупотреблять алкоголем, не перенапрягать голоса. Периодическое вливание в гортань физиологического раствора и растительных масел, смазывание слизистой оболочки раствором ляписа или йод-глицерина, щелочные (2% раствор соды) и масляные (ментоловые) ингаляции, диатермия гортани, курортное лечение. При затрудненном дыхании необходимо внимательно следить за больным.
Опухоли гортани
Опухоли гортани могут быть доброкачественными и злокачественными. К доброкачественным относятся фибромы-гортанные полипы, папилломы, ангиомы.
Лечение их оперативное. Опухоли удаляются под местной анестезией под контролем гортанного зеркала внутригортанным путем.
Рак гортани. Наблюдается рак гортани сравнительно часто, преимущественно у мужчин старше 40 лет. Постепенно и без видимых причин (без предшествующих простудных и воспалительно-инфекционных заболеваний) развивающаяся хрипота, особенно у пожилых людей, может послужить основанием для подозрения на рак гортани. Развитие опухолевого процесса обычно идет постепенно и медленно. Усиливается хрипота, наступает полная афония.
Распознавание рака гортани иногда представляет большие трудности, особенно в ранней стадии. Между тем чем раньше будет поставлен диагноз, тем эффективнее будет лечение. Поэтому в обязанность медицинской сестры входит при всех массовых обследованиях и при подозрениях на раковую опухоль гортани быть настойчивой в своих требованиях, пока больной не будет проконсультирован оториноларингологом.
Лечение. Характер лечения зависит от стадии опухолевого процесса; оно может быть хирургическим, лучевым (рентгено- и радиотерапия и т. д.) или комбинированным.
Пред- и послеоперационный уход. Операция удаления гортани (ларингоэктомия) производится по поводу злокачественных опухолей, часто после предоперационной лучевой терапии.

Рост разветвлений аксонов и дендритов

В конечном счете, однако, мы приходим к заключе­нию, что в результате тренировки, внешних условий жиз­ни и воспитания свойства общего типа нервной системы не только маскируются, но и изменяются. Таким обра­зом, свойства общего типа определяются не только ан­тенатальными факторами и из них, прежде всего наслед­ственным, но и объективными условиями жизни и воспитания. Отсюда, естественно, возникает вопрос о вза­имоотношении наследственного фактора и постнатальных условий в формировании общего типа нервной системы.
Очевидно, наследственная передача свойств общего типа связана с морфологическими особенностями цен­тральной нервной системы. В свою очередь морфологи­ческие индивидуальные особенности коры больших по­лушарий имеют двоякий характер.
С одной стороны, чрезвычайно разнообразный инди­видуальный характер имеет конфигурация отдельных корковых полей, а также количество и величина нервных клеток, специфичных для каждого слоя коркового поля С. А. Саркисов. Вполне вероятно, что эти инди­видуальные различия связаны также и с общими типами нервной системы.
С другой стороны, индивидуально различно многооб­разие синоптических связей в коре. Синоптические связи между нейронами имеют основные формы. Это синап­сы между аксоном одного нейрона и дендритами другого нейрона аксо – дендритные, или синапсы между аф­ферентным аксоном одного нейрона и телом нервной клетки другого нейрона аксосоматические, или, на­конец, синапсы между коллатералями аксонов и боковы­ми придатками дендритов. В коре больших полушарий преобладают аксо – дендритные синапсы С. А. Сар­кисов. Степень разветвленности нервных окончаний чрезвычайно сильно варьирует у отдельных индивиду­умов, и соответственно варьирует обилие всех этих форм синоптических связей.
В свою очередь в аксо – дендритных связях следует выделить значение особых морфологических элементов, через которые осуществляются эти связи. Это выступы дендритов — шипики. Наличие специфических химиче­ских свойств у этих образований делает вполне вероят­ным предположение, что от них зависят также и свой­ства общего типа нервной системы. Какие же из этих индивидуальных морфологических особенностей в наи­большей степени определяются наследственным факто­ром? Наиболее вероятен наследственный характер тех морфологических образований, которые раньше всего закладываются в онтогенезе. Раньше всего заканчивает­ся дифференциация корковых полей по форме нервных клеток. В участках ядра анализаторов она заканчивается в основном к концу утробного развития или в первые недели после рождения Г. И. Поляков. Поэтому наиболее ве­роятно, что эти индивидуальные морфологические осо­бенности передаются по наследству. Что касается нерв­ных синапсов, то их отношение к наследственному фак­тору иное.

Метки: онтогенез, поялков, рост

Смертность детей в возрасте 1-4 лет

Исследования М. А. Петрова-Маслакова и И. И. Климец (1965), Е. Ч. Новиковой (1977), J. Bierniarz (1957), Н. Willi, Н. Stilhart (1958) показали, что из числа всей смертности новорожденных 60-70% составляют недоношенные дети.
Многими исследованиями установлена прямая связь между массой тела новорожденных и уровнем перинатальной смертности.
По данным А. П. Матвеевой (1968), ранняя неонатальная смертность детей, рожденных массой до 1500 г, достигает 428,1 на 1000 рожденных живыми, превышая почти в 10 раз уровень смертности на первой неделе жизни новорожденных, родившихся массой 2001-2500 г, достигающий лишь 44,1%. Близки к этим данные Р. А. Малышевой (1970), Р. К. Игнатьевой (1973), V. Grosse (1961) и др.
Особенно высоких цифр достигают показатели смертности недоношенных новорожденных в первые сутки их жизни, превышая, по данным Р. Б. Коган (1971), Р. К- Игнатьевой (1973) и др., этот показатель среди доношенных новорожденных в 25 раз.
Недонашивание беременности определяет высокий уровень смертности детей не только в перинатальном периоде и периоде новорожденности, т. е. на первом месяце жизни, но и в других возрастных периодах жизни ребенка. Исследования показали, что сохранить недоношенному ребенку не только жизнь, но и здоровье удается реже, чем доношенному.
О. П. Резунова (1968), Э.г. Кузнецова (1972), В.г. Петухов (1973) установили, что уровень детской смертности из числа преждевременно рожденных в 11,3-15 раз выше, чем среди детей, рожденных в срок. Эта разница особенно велика, когда смерть наступает в неонатальной периоде (в 19,3-25 раз), и менее выражена, когда смерть наступает в возрасте от 1 мес. до 1 года (в 4,5-8 раз).
По данным V. Grosse (1957), смертность детей в возрасте 1-4 лет, родившихся преждевременно, достигла 8,6% против 4,8% детей этого возраста, рожденных в срок. По R. Mande, С. Konguth (1970), из числа преждевременно рожденных детей 20% умирает от 0 до 1 года. Н. Chasse, М. Burnes (1970) указывают на то, что риск смерти в первый год жизни среди детей, родившихся массой 2500 г и ниже, в 17 раз больше, чем этот риск среди детей, масса тела которых более 2500г.

Трахома

Трахома – заразное заболевание, передающееся здоровому от больного через загрязненные его отделяемым предметы общего пользования: полотенце, платок, подушку, общий таз для умывания и через руки больных. Трахому распространяют мухи, переносящие на своих лапках гной из глаз больного на руки или глаза здоровых людей. Таким образом, длительным, вследствие хронического течения трахомы, очагом инфекции, особенно в семье, является больной трахомой, а заражению способствуют неблагоприятные бытовые санитарно-гигиенические условия, скученность, малая культурность, недостаточность или отсутствие медицинской помощи. Все это ставит трахому в ряд социально-бытовых болезней, профилактика и лечение, которой могут быть эффективными при устранении выше перечисленных причин. Доказательством этому может служить то, что в царской России трахома была распространена по всей стране, особенно в Средней Азии, Чувашии, Якутии и т. п. По данным всероссийской переписи слепых в 1897 г., в Казанской губернии, например, трахомой болело 25% населения. Трахома среди причин слепоты стояла на первом месте (21,4%). Больше всего болело трахомой и слепло сельское население. После Великой Октябрьской социалистической революции была начата плановая работа по ликвидации этого заболевания: организованы трахоматозные институты, диспансеры и пункты, в борьбу с ним вовлечена советская и медицинская общественность. Рост материального благосостояния населения, его культурного уровня, активное выявление и эффективное лечение больных, санитарное просвещение явились основой профилактики и успешной борьбы с трахомой. В настоящее время только в отдельных местах еще сохранилось некоторое число больных трахомой; имеются все предпосылки к скорой и полной ликвидации этого заболевания в России. Достижения советского здравоохранения особенно заметны, если учесть, что в мире есть 400 миллионов больных трахомой (живущих преимущественно в колониальных и полуколониальных странах). Это подчеркивает социально-бытовой характер болезни. Одним из основных условий ликвидации трахомы является прекращение свежих заражений, что может быть достигнуто только при полном выявлении и лечении всех оставшихся больных и соблюдении здоровыми необходимых мер профилактики. Основным медицинским учреждением, которое должно заниматься этим вопросом, является сельский врачебный участок, где непосредственно проводят всю работу фельдшер и медицинская сестра. Медицинский персонал, подготовленный на специальных семинарах окулистом, под руководством участкового врача проводит осмотр, охватывающий все население, без исключения. Особенно внимательно нужно осматривать глаза у детей и молодежи.

Искусственное вскармливание

Искусственное вскармливание представляет собой такой способ питания, при котором ребенок в течение первых 5-6 месяцев жизни не получает женского молока совсем.
Способ этот может быть применен только после анализа причин, по которым приходится его вводить, и требует большой тщательности при осуществлении. Нужно иметь в виду, что даже при абсолютном показании – смерти матери новорожденного- могут и должны быть использованы возможности обеспечить его наиболее полноценным питанием: грудное молоко другой женщины в количестве, полностью удовлетворяющем потребность ребенка, либо грудное молоко с добавлением докорма в виде искусственных питательных смесей. Если же причиной невозможности кормить ребенка молоком матери является тяжелое состояние родильницы или ее заболевание, всегда следует помнить, что такое препятствие является временным, возврат к естественному вскармливанию в подобных случаях возможен. Словом, искусственное вскармливание следует применять лишь в случаях полной невозможности избежать его.
При назначении искусственного вскармливания решение вопроса, чем следует заменить женское молоко, имеет громадное значение. В настоящее время общепринято при искусственном вскармливании использовать коровье молоко как основу для питательных смесей. В ряде случаев для той же цели служит молоко козы. Состав молока женского, коровьего и козьего различается по количеству входящих основных ингредиентов: белков, жиров и углеводов. О качественном различии их уже говорилось выше (см. «Естественное вскармливание»). Такое различие послужило поводом для предложений разбавлять коровье молоко, изменять его физико-химический состав, добавлять к смесям отдельные составные части: белки, жиры и углеводы.
В результате проведенных исследований и опытов для искусственного вскармливания в настоящее время применяются следующие смеси.
Простые питательные смеси, состоящие из разведений молока слизистыми крупяными отварами (рисовым или овсяным) с добавлением 5% сахара. Смесь № 2: 7г молока + 1г слизистого отвара+5% сахара. Смесь № 3: 2/3 молока + 7з слизистого отвара+5% сахара.

Метки: дозирование, кефир, молоко

Неонатальная смернтость

Перинатальную смертность нельзя определять простым сложением показателей мертворождаемости и ранней неонатальной смертности, так как эти показатели вычисляются различными способами: первый – от общего числа родившихся живыми и мертвыми, а второй, поскольку он является составной частью детской смертности,- только от числа детей, родившихся живыми.
В разных странах мира, так же как в исследованиях различных авторов, отдельные компоненты перинатальной смертности – мертворождаемость и ранняя неонатальная смертность – могут быть равными между собой или находиться в таком соотношении, когда один из них выше или ниже другого.
По данным большинства исследователей (Зубрицкий М. К., 1971; Кейлин С. Л., 1971; Бакшеев Н. С, Медяник Р. В., 1971; Малышева Р. А., 1971; Сольский Я. П., 1976; Schinde К., 1967; Brzozowska J., 1968, и др.), соотношение мертворождаемости и ранней неонатальной смертности достаточно устойчиво и определяется как 55-65:45-35%, т. е. такое соотношение, в котором доля мертворожденных в 1,5 раза превышает долю новорожденных, умерших на первой неделе жизни.
В наших исследованиях, проводимых в 1971 – 1973 гг., доля мертворождений составила 60% и доля ранней неонатальной смертности – 40% от общего уровня перинатальной смертности. В последние годы (1974- 1976) в связи с развитием службы реанимации новорожденных доля мертворожденных в городских стационарах составляла 50-52%.
По времени наступления смерти мертворождаемость разными исследователями делится на две (Желоховцева И. Н., 1970; Малышева Р. А., 1972; Игнатьева Р. К., 1973, и др.) или на три (Петров-Маслаков М. А., 1965; Кейлин С. Л., 1970, и др.) группы. В первом случае выделяется антенатальная смерть плода, т. е. смерть, наступившая до родов, и интранатальная смерть плода, т. е. смерть, наступившая в родах. Во втором случае из группы интранатальной смерти плода при проведении научных исследований целесообразно выделять в самостоятельную группу постнатальную смерть плода, включающую в себя те случаи, когда у рожденного плода при отсутствии дыхания отмечается сердцебиение. Выделение в самостоятельную группу детей, рождающихся без дыхания, но имеющих другие признаки жизни (постнатальная мертворождаемость), оправдано тем, что именно эта группа детей подвергается оживлению в родильных домах, а также тем, что такое деление позволяет сравнить данные отечественных исследователей с результатами исследований в тех странах, где к живорожденным относятся плоды с наличием сердцебиения или других признаков.

Психологические исследования

Различия эти имеют существенное значение для опре­деления критерия трудности экспериментальных задач при испытании общего типа нервной системы человека. Для того чтобы обнаружить в эксперименте какое – либо индивидуальное свойство общего типа нервной системы, необходимо применить такие задачи, которые требовали бы достаточного напряжения испытываемого свойства. Если экспериментальная задача очень легкая, то инди­видуальные различия по испытываемому свойству не обнаруживаются. Но так как условнорефлекторные свя­зи на речевом подкреплении отличаются значительно большей лабильностью, то и степень трудности экспе­риментальных задач при их испытании должна быть значительно выше, чем в соответствующих исследова­ниях на животных. При этом остается еще совершенно неизвестным, насколько должна быть увеличена эта сте­пень трудности и в каком именно звене — афферентном или эфферентном. Следует ли усложнить предъявляемые раздражители или требуемые ответные реакции, или то и другое. Эти критерии трудности экспериментальных задач при испытании каждого типологического свойства должны быть установлены в экспериментальном иссле­довании. При этом, по-видимому, характер и степень необходимой трудности экспериментального задания различны также и в зависимости от применяемого внеш­него показателя. Один из наиболее целесообразных путей при этом как раз и заключается в сопоставлении фи­зиологического и психологического исследований. Если при таком сопоставлении мы находим, что между резуль­татами физиологических испытаний типологических свойств и результатами психологического испытания ин­дивидуальных психических особенностей имеется высо­кая и надежная корреляция, то это и служит надежным признаком достаточной трудности экспериментальных задач типологического исследования. Так, например, И. М. Палей работал по методике кожно-гальванического показателя для определения силы тормозного процесса, применяя обычный критерий — скорость дифференцировочного торможения. При этом различия в дифференцируемых раздражителях были столь же вели­ки, как и при испытаниях животных.
Правомерно ли применять такую легкую дифференцировку, доступную даже для животных, как критерий силы внутреннего торможения у человека? Так как в опытах И. М. Палея обнаружилась высокая корреляция между физиологическими испытаниями и самыми раз­нообразными испытаниями сдерживания, то применен­ный критерий был вполне правомерен. Объясняется это тем, что трудность дифференцировки отнюдь не тожде­ственна с трудностью сенсорного различения Б. М. Теп­лое и М. Н. Борисова.
В связи с этим находится также вопрос о возможно­сти применения психологических методик для испытания типологических свойств.

Метки: задачи, лабильность, степень