Среди условий, влияющих на силу и характер действия лекарственных веществ, важное место занимают пути их введения в организм. От пути введения зависит скорость поступления лекарственного вещества в организм и, следовательно, быстрота нарастания концентрации его в крови и тканях. Необходимо иметь в виду, что вместе с поступлением лекарственных веществ в организм начинаются и противоположные процессы; инактивации и выделения лекарственного вещества из организма. От относительной скорости поступления вещества в организм и быстроты его инактивации и выделения из организма зависят не только быстрота нарастания концентрации вещества, но и достигаемый ею уровень в крови и тканях. При сравнительно быстром поступлении и медленном выделении и разрушении лекарственного вещества создающаяся в организме концентрация значительно выше, чем при медленном поступлении и быстром выделении того же количества вещества. Концентрация вещества, создающаяся в крови и тканях, при прочих равных условиях определяет характер и интенсивность его действия.
При попытке закрыть рот возникают резкая болезненность и пружинящие движения нижней челюсти. Таким больным нужно немедленно оказать помощь – вправить вывих. Больного сажают на стул, один человек сзади удерживает его голову в прямом положении, медицинский работник становится перед больным, накладывает большие пальцы рук с каждой стороны на жевательные поверхности задних зубов а остальными пальцами охватывает нижнюю челюсть. Затем сильно надавливает на зубы вниз. Показателем правильного вправления вывиха является сильное захлопывание челюсти, характерный щелчок и восстановление движения челюстью. В момент вправления больной может непроизвольно прикусить пальцы вправляющего вывих, чтобы избежать этого, следует обмотать большие пальцы бинтом, полотенцем или какой-либо другой материей. Особенно тяжелыми бывают огнестрельные переломы челюстей, так как они сопровождаются повреждением и разрушением окружающих мягких тканей, сильным кровотечением, инфицированием раны, тяжелым шоковым состоянием больного, асфиксией. При переломах челюстей у больного наблюдается неправильное смыкание зубов, резкая болезненность при попытке плотного смыкания зубов, отечность лица, иногда кровоизлияния под конъюнктиву глаз. Рот у таких больных полуоткрыт, из него обильно струится слюна, окрашенная кровью. Довольно часто переломы челюстей бывают закрытыми. Тогда кровотечения не бывает. При оказании помощи подобным больным нужно прежде всего принять меры к остановке кровотечения, устранению всех причин, мешающих обычному дыханию, обеспечить правильную иммобилизацию костных отломков, наложить асептическую повязку на рану. Если больной находится в бессознательном состоянии, то возможно развитие асфиксии или затрудненного дыхания от затекания крови в дыхательные пути.
Течение родов в передне головном предлежащий обычно более трудное и продолжительное. Как правило, роды в передне головном предлежании необходимо проводить выжидательно, следя за характером схваток (они могут стать судорожными, сменяющимися в дальнейшем вторичной родовой слабостью), за маткой (заметное перерастяжение и истончение нижнего сегмента, высота стояния контракционного кольца), за общим состоянием роженицы (пульс, температура). Учитывая все опасности для ребенка, необходимо как можно чаще и .внимательнее выслушивать сердцебиение плода с тем, чтобы при появлении угрожающих признаков (внезапное приглушение и замедление сердцебиения с явлениями аритмии) врач немедленно оказал соответствующую помощь (рассечение промежности, наложение щипцов). Лишь только акушерка установит передне головное предлежание (особенно у первородящих), она должна немедленно вызвать врача и проводить роды под его руководством. При проведении таких родов, всегда должны быть наготове прокипяченные щипцы, ножницы для рассечения промежности и все необходимое для предупреждения внутриутробной асфиксии и для оживления ребенка. Следующая степень разгибания – лобное предлежание. Лобное предлежание является переходным от передне головного к лицевому предлежанию. Если при лобном предлежании дальнейшего разгибания не роисходит, головка так и фиксируется в костном кольце входа. Причинами, задерживающими полное разгибание головки и препятствующими образованию лицевого предлежания, могут быть: запрокинутая за шею ручка, очень плотное обхватывание туловища нижним сегментом матки, малая величина головки, которая и при лобном вставлении легко продвигается в полость таза. Роды в лобном предлежанни встречаются крайне редко, примерно один раз на 2 000-3 000 родов. Наружное исследование. Определить лобное предлежание путем только наружного исследования очень трудно. При податливой брюшной стенке исследующие пальцы находят края головки (затылок и подбородок) одинаково удаленными от средней линии и почти на одной высоте.
Личико ребенка каждое утро обмывают кипяченой водой. Глаза ребенку проминают кипяченой (водой или 2% раствором борной кислотой. При этом каждый глаз обязательно промывают отдельной ваткой. Если в глазу появится гнойное отделяемое, об этом необходимо немедленно сообщить врачу и промывать этот глаз вторым. При промывании надо производить движение по направлению снаружи внутрь. Уши (имеется в виду наружный слуховой проход). Наружный слуховой проход у ребенка очень узок, а выстилающая слуховой проход кожа очень нежная. Поэтому все манипуляции при туалете ушей необходимо производить крайне осторожно, пользуясь только мягкими ватными жгутиками. Пользуясь же каким либо твердым предметом, можно произвести прободение барабанной перепонки или поранить стенку слухового прохода. При гноетечении из уха необходимо прежде всего сообщить об этом врачу и тщательно следить за тем, чтобы гной не скоплялся в наружном слуховом проходе. Для этого следует чаще протирать наружный слуховой проход ватным жгутиком. Нос грудного ребенка также необходимо содержат ль в чистоте. Небольшие корочки в носу могут затруднять дыхание, вызывая сильное сопение. Слизистая оболочка носа еще нежнее, чем таковая в наружном слуховом проходе, поэтому юсе манипуляции следует производить крайне бережно и нежно. Для протирания отверстий носа пользуются ватными жгутиками, слегка пропитан ими вазелиновым маслом. Такое протирание слегка раздражает слизистую и вызывает чихание, с которым отделяются корочки. При сильном насморке необходимо смазывать вазелином кожу под носиком, чтобы предохранить ее от раздражения. Рот ребенка протирать не надо-такая манипуляция приносит вред (раздражение слизистой, занесение инфекции). Развивающаяся иногда во рту у ребенка молочница указывает на неправильное вскармливание плохой уход и нередко является моментом, сопутствующий другим заболеваниям.
В некоторых случаях эта форма дифтерии может развиться из локализованной или распространенной при запоздалом лечении, однако чаще всего она возникает самостоятельно.
Уже в первые дни заболевания развиваются характерные признаки местного поражения и общей интоксикации разной степени выраженности.
Местные признаки токсической дифтерии выражаются в отечности зева и миндалин, их резкой гиперемии, обширных распространенных налетах серо-грязного цвета. На шее определяется мягкий отек подкожной клетчатки, кожа не изменяется, пальпация в области отека безболезненна. Появляется неприятный приторно-сладкий запах изо рта (рис. 61).
При распространении процесса на полость носа оттуда выделяется обильный серозно-кровянистый секрет.
Общая интоксикация проявляется угнетением или возбуждением центральной нервной системы, а также расстройствами со стороны сердечно-сосудистого аппарата.
Токсическая дифтерия бывает разной тяжести. Степень выраженности отека шейной клетчатки отражает общую тяжесть заболевания, поэтому данный симптом положен в основу деления токсической дифтерии по тяжести. Различают такие формы токсической дифтерии зева: субтоксическую, токсическую I степени, токсическую II степени, токсическую III степени.
Клинической особенностью субтоксической дифтерии являются односторонний отек подкожной клетчатки шеи и умеренная общая интоксикация.
При токсической дифтерии I степени отек клетчатки достигает середины шеи или второй шейной складки.
Общая интоксикация проявляется в виде вялости и некоторых нарушений сердечно-сосудистой деятельности (тахикардия, приглушенные тоны сердца).
Токсическая дифтерия II степени характеризуется распространением отека до ключицы и более выраженной картиной общей интоксикации как со стороны нервной, так и сердечно-сосудистой системы; в моче – белок и форменные элементы, свидетельствующие о наличии токсического нефроза.
Токсическая дифтерия III степени определяется отеком шейной клетчатки ниже ключицы, переходящим на грудь, иногда вплоть до мечевидного отростка.
В соответствии с этим общая интоксикация резко выражена. Больной адинамичен, бледен, тоны сердца глухие, артериальное давление снижено, в моче высокий процент белка.
При этой форме токсической дифтерии зева нередко появляются кровоизлияния на коже, а также на слизистой оболочке зева. Может быть кровотечение из носа. Болезнь приобретает токсико-геморрагический характер, что в значительной степени ухудшается исход заболевания.
Нередки осложнения со стороны пищеварительного тракта. Это стоматиты и расстройства со стороны кишечника. На воспаленную слизистую оболочку рта может наслаиваться вторичная инфекция, в результате чего на разных участках полости рта появляются афты, язвочки, более или менее распространенные некрозы. Стоматит у детей грудного возраста, затрудняя сосание, может привести к дистрофии.
Осложнения со стороны кишечника выражаются в виде поносов, являются результатом воздействия коревого вируса и наблюдаются в периоде продром и во время высыпания.
К частым осложнениям кори относится отит, который бывает катаральным и гнойным и возникает в разные периоды кори. Отиты при кори протекают благоприятно.
Корь, даже если она протекает без осложнений, вызывает глубокие изменения в организме ребенка, нарушающие его иммунобиологическое состояние.
Корь повышает восприимчивость маленьких детей к вторичной инфекции разной природы (дифтерия, дизентерия, стрептококковые заболевания и др.).
Диагностика кори. В противоэпидемическом отношении очень важным является ранняя диагностика кори в периоде продром или в начале высыпания. При этих условиях обеспечивается своевременная изоляция больного и положительный результат профилактических прививок находившимся в контакте с больными детьми.
Наличие пятен Филатова позволяет с уверенностью диагностировать корь в начале ее клинического развития. В случаях, когда этот специфический для кори симптом отсутствует, приходится дифференцировать корь с гриппом или катаром верхних дыхательных путей.
Вспомогательным методом является расспрос родителей заболевшего ребенка, болел ли он корью или был ли он в контакте с коревым больным. Для окончательного решения вопроса о диагнозе необходимо наблюдение за больным в течение 1-2 дней.
Появление энантемы или первых элементов сыпи, усиление катаральных явлений свидетельствуют о кори.
Лечение. С первого дня заболевания и до установления нормальной температуры ребенку необходимо обеспечить постельный режим и покой.
Необходимо систематически проветривать помещение, которое должно быть светлым, чистым с температурой воздуха не выше, 18-20°, пребывание ребенка в теплую погоду на открытом воздухе, гигиенические ванны и ежедневное умывание-все это будет способствовать гладкому течению кори без легочных и других осложнений.
В связи с тем что больной корью не переносит из-за конъюнктивита яркого света, следует положить его головой к источнику света, но ни в коем случае не затемнять помещение.
Чтобы избежать осложнений со стороны слизистой оболочки рта и глаз, необходим за ними тщательный уход.
При атрофии слизистой оболочки гортани и трахеи образуются корки, сухость в горле, что вызывает мучительный кашель.
Профилактика и лечение. Устранить причины, поддерживающие заболевание: прекратить курение, не злоупотреблять алкоголем, не перенапрягать голоса. Периодическое вливание в гортань физиологического раствора и растительных масел, смазывание слизистой оболочки раствором ляписа или йод-глицерина, щелочные (2% раствор соды) и масляные (ментоловые) ингаляции, диатермия гортани, курортное лечение. При затрудненном дыхании необходимо внимательно следить за больным.
Опухоли гортани
Опухоли гортани могут быть доброкачественными и злокачественными. К доброкачественным относятся фибромы-гортанные полипы, папилломы, ангиомы.
Лечение их оперативное. Опухоли удаляются под местной анестезией под контролем гортанного зеркала внутригортанным путем.
Рак гортани. Наблюдается рак гортани сравнительно часто, преимущественно у мужчин старше 40 лет. Постепенно и без видимых причин (без предшествующих простудных и воспалительно-инфекционных заболеваний) развивающаяся хрипота, особенно у пожилых людей, может послужить основанием для подозрения на рак гортани. Развитие опухолевого процесса обычно идет постепенно и медленно. Усиливается хрипота, наступает полная афония.
Распознавание рака гортани иногда представляет большие трудности, особенно в ранней стадии. Между тем чем раньше будет поставлен диагноз, тем эффективнее будет лечение. Поэтому в обязанность медицинской сестры входит при всех массовых обследованиях и при подозрениях на раковую опухоль гортани быть настойчивой в своих требованиях, пока больной не будет проконсультирован оториноларингологом.
Лечение. Характер лечения зависит от стадии опухолевого процесса; оно может быть хирургическим, лучевым (рентгено- и радиотерапия и т. д.) или комбинированным.
Пред- и послеоперационный уход. Операция удаления гортани (ларингоэктомия) производится по поводу злокачественных опухолей, часто после предоперационной лучевой терапии.
В этой схеме каждый отдельный симптом не является патогномоничным для одного какого-либо заболевания, суждение же по совокупности имеющихся признаков может облегчить постановку правильного диагноза в затруднительных случаях.
Лечение. При выяснении диагноза и в сомнительных случаях необходимо произвести немедленное впрыскивание антидифтерийной сыворотки, не выжидая результатов бактериологического исследования.
Местное лечение у детей старшего возраста состоит в назначении полосканий из слабых дезинфицирующих растворов борной кислоты, буры или перекиси водорода.
У маленьких детей полость рта очищают при помощи распыления или спринцевания теми же растворами или 2% раствором соды.
Профилактика и уход. Больной дифтерией требует немедленной изоляции: более надежным способом изоляции, обеспечивающим наилучшее обслуживание больного, является госпитализация.
Лица, ухаживающие за больным, должны каждый раз после соприкосновения с ним мыть руки, ополаскивая дезинфицирующим раствором. Не следует садиться на постель к больному, допускать к нему посетителей, а также выносить предметы, находившиеся в употреблении, во избежание передачи заразы. Марлю, вату, которыми очищают нос и рот больного, тотчас же сжигают.
Необходимо следить за температурой и пульсом больного, так как ослабление сердечной деятельности является при дифтерии наиболее угрожающим симптомом. Больному назначают жидкую или кашицеобразную питательную пищу из молока, бульона, масла и киселей с достаточным количеством витаминов, особенно витамина С, который рекомендуется давать и в виде препаратов аскорбиновой кислоты.
Фарингит
Фарингитом называют воспаление слизистой оболочки глотки. Различают острый и хронический фарингиты.
Острый фарингит. Чаще возникает как нисходящий катар носа и носоглотки.
В этой схеме каждый отдельный симптом не является патогномоничным для одного какого-либо заболевания, суждение же по совокупности имеющихся признаков может облегчить постановку правильного диагноза в затруднительных случаях.