Кальцифицирующий тендинит, вызванный отложением кальция в сухожилия, является весьма распространенным заболеванием, одинаково часто поражающим мужчин и женщин. В большей степени страдают лица «сидячих» профессий. У части пациентов протекает бессимптомно, в большинстве случаев клиническая картина такая же, как при дегенеративном тендините. У отдельных больных отложения кальция могут сопровождаться воспалительной реакцией (с резкими болями и обездвиженностью сустава) типа псевдоподагрического приступа. Для диагноза кальцифицирующего тендинита очень существенно рентгенологическое исследование, обнаруживающее отложения кальция.
Бурсит (главным образом субакромиальный) часто возникает после травмы или физических нагрузок, связанных с вращательными движениями в плечевом суставе. Боль нарастает постепенно и нередко сохраняется в течение ряда месяцев.
К антропонозным заболеваниям этой группы относятся типичные инфекции наружных покровов (кожа, конъюнктива, слизистые оболочки полости рта, носа, половых органов), при которых заразное начало локализуется поверхностно и сравнительно легко выделяется во внешнюю среду: трахома, инфекционный конъюнктивит, чесотка, парша, стригующий лишай и др. Сюда же относятся четыре венерические болезни, передача которых происходит главным образом половым путем, без участия факторов внешней среды (сифилис, гонорея, мягкий шанкр, паховый гранулематоз). К этой же группе относятся заболевания, при которых заразное начало проникает через поврежденные наружные покровы, но патологический процесс локализуется в глубине тканей. Это главным образом раневые инфекции. К зоонозным заболеваниям этой группы, кроме раневых инфекций — столбняка и газовой гангрены, относятся сибирская язва (кожная форма), сап и ящур, при которых заражение происходит через слизистые оболочки.
Инфаркт гораздо чаще, чем думали, возникает без тромбоза сосуда, если судить по случаям ранней смерти, когда тромбоз отмечен в 29% случаев. Если при поздней смерти мы находим тромбоз чаше, то этот тромбоз может быть вторичным. Следует отметить, что теория спазма признается далеко не всеми. Предпочитают говорить о неспособности сосуда адекватно реагировать на повышение запросов со стороны сердечной мышцы. Однако опровергнуть возможность спазма не удалось. Клиническая картина многих, если не большинства, приступов стенокардии в ее классическом, описанном Heberden, варианте легче всего объяснима с позиций спазма. В пользу этого говорит темп развития боли, ее некоторая внезапность, быстрота исчезновения. Все это трудно увязать с величиной работы сердца и изменением ферментативных процессов, вряд ли способных меняться в таких темпах. В еще большей степени это относится к стенокардии покоя.
Инсулинокоматозную терапию обычно заканчивают путем постепенного (в течение 2-3 дней) уменьшения дозы вводимого инсулина. Иногда инсулинотерапию прекращают сразу, без снижения дозы инсулина. Клиническая картина гипогликемии. Реакция организма на введение инсулина оценивается по формированию основных гипо-гликемических синдромов. Динамика клинической картины по мере углубления гипогликемии описана в виде стадий инсулино-вой комы. Первая стадия сомнолентности и вегетативных симптомов развивается чаще на 1-2-м часу гипогликемии и обычно выражается в гиперемии покровов, обильном потоотделении, изменении частоты пульса (чаще тахикардии), чувстве слабости, мышечной гипотонии, снижении диастолического при некотором повышении систолического артериального давления. Развивается сомноленция: будучи предоставлены самим себе, больные быстро застывают, но при обращении к ним легко просыпаются, отвечают на вопросы, не обнаруживая признаков оглушения, но быстро истощаясь. Больные при этом отмечают общее недомогание, слабость, чувство голода и жажды. Вторая стадия гипогликемии, развивающаяся между 2-м и 3-м часами после введения инсулина, – стадия сна – характеризуется более выраженной сонливостью с оттенком оглушенности. Больной вялый, с задержкой отвечает на вопросы. Наблюдается снижение тонуса мускулатуры, более выраженные, чем в начальной стадии, изменения пульса, усиление потоотделения, тремор. Эта стадия гипогликемии не сопровождается амнезией. Третья стадия гипогликемии, развивающаяся между 3-4 часами после инъекции инсулина – стадия начинающегося сопора. Условно эту стадию называют предшоковой. Больной резко оглушен, на вопросы не отвечает, но реагирует поворотом головы, малоосмысленным взглядом, выполняет элементарные инструкции при их настойчивом повторении (открывает глаза, поднимает руку и т. д.).
На долю вывихов суставов приходится около 1,5% всех травматических повреждений. Наиболее часто вывихи происходят в плечевом суставе, локтевом, суставах пальцев кисти, тазобедренном и т. д. Вывих плеча встречается наиболее часто и обычно вызывается непрямым действием силы на руку, например при падении на вытянутую руку. Головка плечевой кости, разорвав суставную сумку, выходит, как правило, вниз, а затем смещается вперед или, редко, назад. Вид больного с вывихом плеча очень характерен: больной склоняется в поврежденную сторону, здоровой рукой он поддерживает за предплечье больную, отодвинув ее от туловища. Контуры плеча сглажены, движения в суставе резко болезненны, при попытке придвинуть поврежденную конечность к туловищу ощущается сопротивление. При пальпации головка плечевой кости обнаруживается в подмышечной впадине или спереди от нее. Лечение вывиха плеча заключается во вправлении вывиха и восстановлении функции конечности, причем вправление должно быть по возможности ранним. Уже на 2-е сутки вправить вывих бывает очень трудно, а через 10-15 дней вывих уже считается застарелым и требует оперативного вправления. Вправление вывиха производят или под наркозом, или под местной анестезией, для чего больному подкожно вводят 2% раствор пантопона (1 мл), а в полость суставной сумки 2% раствор новокаина в количестве 15-20 мл. Способов вправления вывихов плеча много, однако наиболее часто применяемыми и удобными являются способы Джанелидзе и Кохера. Способ Джанелидзе заключается в следующем. Больного укладывают на край стола на бок так, чтобы поврежденная рука свободно свешивалась вниз. Через несколько минут, когда мышцы висящей руки расслабятся, хирург сгибает руку больного в локтевом суставе и одной рукой упирается в разгибательную поверхность предплечья у самого локтевого сустава, а другой рукой берет руку больного около лучезапястного сустава.
Очень важное значение в предупреждении попадания инфекции в рану играет состояние рук у всей хирургической бригады – надежная их стерильность. Последнее становится возможным, если руки хирурга и сестры находятся в хорошем состоянии. Работники операционной и хирургических отделений должны очень тщательно следить за состоянием рук, не допускать огрубения кожи, которое может наступить от частого мытья и обеззараживания рук. Недопустимы длинные ногти, под которыми может гнездиться инфекция, и тем более окраска ногтей. На руках, даже чистых, много микробов, которые находятся не только на поверхности кожи, но и проникают в поры, потовые и сальные железы, волосяные мешочки. Выделение пота и сала может привести к инфицированию рук, а следовательно, и операционного поля. Поэтому при обеззараживании рук обязательно выполнение следующих двух моментов: первое – тщательная механическая очистка кожи, второе – дубление кожи, которое, уплотняя кожу, закрывает поры и препятствует «самоинфицированию» рук. Среди множества способов обработки рук наиболее простым является способ Спасокукоцкого-Кочергина. Руки (кисти и предплечья) прежде всего тщательно моют с мылом под водопроводным краном для удаления «бытовой» грязи. Основная обработка осуществляется в 2 эмалированных специальных тазах, в которые наливают теплый 0,5% раствор нашатырного спирта (Liq. Ammo nii caustici). Обычно раствор готовят перед употреблением. В тазы наливают по 1,5-2 л кипяченой или дистиллированной воды и мензуркой добавляют 8-10. мл нашатырного спирта. Раствор обязательно должен быть теплым, так как это вызывает раскрытие пор и выделение пота и салачем как бы осуществляется промывание протоков потовых и сальных желез. Руки погружают в воду и энергично моют стерильными марлевыми салфетками.
Мышца, поднимающая задний проход, идет снизу, веерообразно расширяясь вверх. Широкий развернутый край пучков этой мышцы огибает влагалище и мочеиспускательный канал и прикрепляется к задней поверхности передней стенки таза; узкий нижний конец охватывает как бы кольцом прямую кишку и сухожильными окончаниями прикрепляется к копчику. В мышце, поднимающей задний проход, различают три пары пучков: мышца лонно-копчиковая подвздошно-копчиковая (m. ileo-coccygeus) и седалищно-копчико-вая (т. ischio-coccygeus). Мышца, поднимающая задний проход, составляет самый мощный слой мышц тазового дна, образуя так называемую диафрагму таза (diaphragma pelvis). Под этим ярусом мышц обнажается третья фасциальная пластинка, называемая тазовой фасцией (fascia pelvis). Пространство, ограниченное снизу фасцией таза, а сверху – тазовой брюшиной, носит название подбрюшинного пространства таза. При родах поступающая предлежащая часть плода растягивает всю систему мышц тазового дна, последние образуют мышечную трубку, являющуюся продолжением родового канала . Нормальным в акушерской практике считается таз, который не оказывает значительного препятствия для продвижения живого доношенного плода при родах. На основании соотношений размеров таза и головки доношенного плода установлены средние размеры таза, при которых в громадном большинстве случаев продвижение плода через таз не встречает затруднений. Определение размеров таза очень важно для своевременного выявления и предупреждения связанной с этим акушерской патологии при родах. Большинство внутренних размеров таза не доступно непосредственному измерению на живой женщине. Поэтому в практической работе пользуются определением наружных размеров таза и по ним судят о внутренних размерах. Следует отметить, что наружные размеры являются ориентировочными; взятые сами по себе, они не всегда достаточны для точного предсказания исхода родов.
Дрожательный паралич, впервые описанный английским врачом Паркинсоном, является болезнью пожилого и старческого возраста и клинически характеризуется дрожанием, общей скованностью и гипокинезией.Заболевание в большинстве случаев начинается в 50-60-летнем возрасте. Симптомы нарастают медленно, постепенно и вызывают очень характерную клиническую картину. Ранним и наиболее характерным симптомом является повышение мышечного тонуса. Тонус повышен по экстрапирамидному типу. Ригидность особенно выражена и появляется раньше в мышцах шеи и туловища, но она обнаруживается также в мышцах конечностей и лица. Аномалии положения тела, которые отмечаются уже в раннем периоде болезни, в основном обусловлены повышением тонуса. Эти изменения положения заключаются в наклоненной голове, согнутом вперед туловище. Руки согнуты в локтевом суставе, кисти разогнуты, пальцы согнуты в основных фалангах, ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Лицо застывшее, амимичное. На этом общем застывшем фоне особенно выделяется дрожание, которое сильнее всего выражено и наиболее характерно в руках, особенно в пальцах. Общий вид больного, напоминающего застывшую восковую фигуру, и характерное дрожание в покое настолько типичны, что при других заболеваниях обозначаются как паркинсоновский синдром или паркинсонизм (при эпидемическом энцефалите). Дрожание является столь характерным симптомом, что включено в название болезни. В большинстве случаев оно появляется уже в начальном периоде. В некоторых случаях дрожание развивается поздно, а изредка и совсем отсутствует. Такие случай обозначаются как дрожательный паралич без дрожания (paralysis agitans sine agitatione). С развитием заболевания дрожание появляется и в других частях тела (ногах, голове). Дрожание в ногах обычно не достигает такой выраженности, как в руках. В ряде случаев дрожание ограничивается только одной половиной тела.
Идиопатические инфекционные плекситы обычно развиваются остро. Вслед за охлаждением появляется длящееся несколько дней лихорадочное состояние с повышением температуры и головными болями, что сменяется затем возникновением сильных болей в области одного или обоих сплетений. Обнаруживается полная или частичная невозможность движений соответствующей руки, обусловленная болями, а также развивающимся параличом мышц. При этом нарушаются чувствительность и рефлексы. Надключичная точка плечевого сплетения становится весьма болезненной при давлении, в руке появляется повышенная потливость, отечность, блеск кожи, нарушения трофики ногтей и пр. В дальнейшем обычно наблюдается остановка процесса: прекращение болей, улучшение движений; значительно позже исчезают атрофии, еще позже восстанавливаются рефлексы и нормальная электровозбудимость. Такое благоприятное течение бывает, однако, далеко не всегда. В тяжелых случаях воспалительный процесс не обнаруживает тенденции к угасанию, захватывает все новые участки сплетения и ведет к стойким параличам, мышечным атрофиям и расстройствам чувствительности. Диагноз плексита основывается на наличии параличей периферического характера, болей, парестезии и анестезий с локализацией соответственно иннервационному полю сплетения. Болезненность при давлении на болевую точку в надключичной ямке подтверждает диагноз, так же как наличие боли при наклоне и повороте головы в противоположну1 сторону. Пальпация над- и подключичной области обнаруживает иногда аневризму подключичной артерии. При аневризмах подключичных артерий характерно, что всякое повышение артериального давления (например, пр чихании) вызывает боль в руке. В некоторых случаях на рентгенограмме может быть найдено шейно ребро. Лечение при невритах плечевого сплетения проводите так же, как и при невритах вообще. Необходимо добавить, что при инфекционных невритах плечевого сплетения требуется общее лечение. В этих случаях назначают салицилаты внутрь или внутривенно (салитропин по одной ампуле ежедневно в течение не скольких дней); на область плечевого сплетения накладывают салициловые мази. При аневризмах подключичной артерии применяется общее лечени артериосклероза.
Пятна на коже не всегда бывают столь безобидны, как веснушки. Как у светло, так и у темноволосых людей вокруг рта и на губах иногда выступают коричневатые или темно-бурые пятна. Это может быть признаком полипов или злокачественных опухолей на слизистой оболочке кишечника и называется синдромом Пейтца – Егерса. Если вы обнаружите у себя на лице такие пятна, то должны обследоваться у дерматолога. Затем он направит вас к терапевту. Девушки и женщины иногда обнаруживают у себя на коже желтовато-коричневатые пятна; появление которых возможно и на лице. Эти изменения могут быть вызваны женскими гормонами, зачастую приемом противозачаточных пилюль или беременностью. Как правило, они безобидны. Однако на всякий случай во время очередного визита к гинекологу обратите внимание врача на эти изменения пигментации. Впрочем, изменения пигментации могут быть обусловлены и другими заболеваниями: гиперфункцией щитовидной железы, болезнью печени, так называемыми изнурительными болезнями (рак, туберкулез). У пожилых людей обоего пола часто на кистях, руках и на лице появляются коричневатые пятна, которые не бледнеют зимой и со временем могут увеличиваться. Эти старческие пятна не представляют опасности, однако могут существенно раздражать пожилого человека. Удаление оперативным путем или с помощью лазера оправданно только в особых случаях. Однако вполне реально скрыть такие пятна под хорошим маскирующим макияжем. Иногда старческое пигментное пятно бывает очень трудно отличить от меланомы. В таком случае врач оперативно удалит его и на всякий случай сделает гистологический анализ. Болезнь белых пятен – витилиго – возникает из-за того, что на определенных участках кожи (чаще всего симметрично на обеих половинах тела) не вырабатывается коричневый пигмент. Если у вас есть такие светлые пятна, будьте крайне осторожны с солнечными ваннами, поскольку места, лишенные пигмента, очень подвержены солнечным ожогам или световой сыпи. Причины этого предположительно рожденного изменения пока неизвестны, способы лечения довольно ограниченны. Белые пятна на лице можете удачно скрыть под макияжем.
Кальцифицирующий тендинит, вызванный отложением кальция в сухожилия, является весьма распространенным заболеванием, одинаково часто поражающим мужчин и женщин. В большей степени страдают лица «сидячих» профессий. У части пациентов протекает бессимптомно, в большинстве случаев клиническая картина такая же, как при дегенеративном тендините. У отдельных больных отложения кальция могут сопровождаться воспалительной реакцией (с резкими болями и обездвиженностью сустава) типа псевдоподагрического приступа. Для диагноза кальцифицирующего тендинита очень существенно рентгенологическое исследование, обнаруживающее отложения кальция.
Очень важное значение в предупреждении попадания инфекции в рану играет состояние рук у всей хирургической бригады – надежная их стерильность. Последнее становится возможным, если руки хирурга и сестры находятся в хорошем состоянии. Работники операционной и хирургических отделений должны очень тщательно следить за состоянием рук, не допускать огрубения кожи, которое может наступить от частого мытья и обеззараживания рук. Недопустимы длинные ногти, под которыми может гнездиться инфекция, и тем более окраска ногтей. На руках, даже чистых, много микробов, которые находятся не только на поверхности кожи, но и проникают в поры, потовые и сальные железы, волосяные мешочки. Выделение пота и сала может привести к инфицированию рук, а следовательно, и операционного поля. Поэтому при обеззараживании рук обязательно выполнение следующих двух моментов: первое – тщательная механическая очистка кожи, второе – дубление кожи, которое, уплотняя кожу, закрывает поры и препятствует «самоинфицированию» рук. Среди множества способов обработки рук наиболее простым является способ Спасокукоцкого-Кочергина. Руки (кисти и предплечья) прежде всего тщательно моют с мылом под водопроводным краном для удаления «бытовой» грязи. Основная обработка осуществляется в 2 эмалированных специальных тазах, в которые наливают теплый 0,5% раствор нашатырного спирта (Liq. Ammo nii caustici). Обычно раствор готовят перед употреблением. В тазы наливают по 1,5-2 л кипяченой или дистиллированной воды и мензуркой добавляют 8-10. мл нашатырного спирта. Раствор обязательно должен быть теплым, так как это вызывает раскрытие пор и выделение пота и салачем как бы осуществляется промывание протоков потовых и сальных желез. Руки погружают в воду и энергично моют стерильными марлевыми салфетками.