Обследование ребенка

При  наличии    сукровичных   выделений   из   носа обязателен    тщательный   осмотр   полости носа. Осмотр этот нередко дает возможность детскому врачу обнаружить присутствие пленки на носовой перегородке  и, таким образом, поставить диагноз дифтерии носа до бактериологического исследования. Осмотр производится следующим  образом: медицинская сестра  или мать ребенка берет его на руки, завертывает с ручками; врач садится против ребенка, поворачивает его лицо к свету, откинув голову ребенка  назад,  приподнимает копчик  носа  и  осматривает  внутреннюю  поверхность носа если вход в нос заложен выделениями пли корками, необходимо удалить их ватным тампоном, смоченным и 2% растворе борной кислоты. Осмотр зева нужно оставлять под конец, иначе вызываемое этим осмотром беспокойство и крик ребенка мешают исследованию. За наружным осмотром лица и носа должен следовать осмотр грудной клетки. При осмотре грудной клетки прежде всего нужно отметить, имеются ли ненормальности ее строения, в частности рахитические изменения; точнее ни изменения определяются ощупыванием. Западание грудной клетки на одной стороне наблюдается при хронических процессах в легких, сопровождающихся поражением интерстициальной ткани (хроническая пневмония, туберкулез); на больной стороне грудной клетки межреберные промежутки суживаются, плечо опускается и позвоночник искривляется, причем выпуклость кривизны обращена в здоровую сторону; обычно при этом на норовой стороне наблюдается эмфизема вследствие компенсаторного расширения здорового легкого. Чем младше ребенок, тем быстрее образуется у него и сужение межреберных промежутков, и эмфизема. Это в значительной мере связано с бедностью эластическими волокнами легких у детей раннего возраста. Большое значение имеет осмотр, а еще больше – ощупывание межреберных промежутков, так как выбухание их и пастозность мягких тканей на одной стороне говорят о наличии плеврального выпота. Выпячивание одной половины грудной клетки определяется при пневмотораксе, втяжение ее – при сморщивающих поражениях плевры. При осмотре обращают внимание на симметричность движения лопаток и обеих половин грудной клетки (отставание больной стороны при плевритах и пневмониях). Отставание одной стороны грудной клетки при дыхании легче определить, держа концы указательных пальцев у углов лопаток. Во время расспроса и осмотра надо обратить внимание на голос, крик и кашель ребенка. Голос ребенка имеет большое значение для суждения о состоянии верхних дыхательных путей.

Длительность развития адаптации

Длительность развития адаптации к воздействию различных пара­метров у подростков-поваров происходит неодинаково. Так, например, к температуре воздуха 28-32°С в условиях производства она развивает­ся примерно в течение 2 лет. За этот период производственной практики в цехах с воздухом повышенной температуры у подростков возникают благоприятные физиологические сдвиги со стороны терморегуляции, на­ступает постепенное уравновешивание тормозного и возбудительного процессов центральной нервной системы.Функциональные отклонения в организме подростков являются обыч­но преходящими. При неблагоприятных условиях производственной сре­ды эти сдвиги у подростков могут фиксироваться и приводить к патоло­гическим нарушениям. Наряду с отрицательными воздействиями возможны и положительные влияния на организм микроклимата производственных помещений. Так, например, при работе в условиях воздуха высокой температуры отмечается снижающее его дей­ствие на артериальное давление больных гипертонической болезнью, осо­бенно в начальных стадиях развития заболевания.
У подростков при работе в горячих цехах при нестойкой форме гипер­тонии гипертонические реакции исчезают. При наличии стабильной фор­мы гипертонии работа в условиях воздействия воздуха высокой темпе­ратуры естественно противопоказана.
Эволюция теплообмена наблюдается и среди подростков разного воз­раста. Однако по отношению к различным возрастным группам эти данные разноречивы. Работа подростков в условиях высокой темпера­туры воздуха (24-32°С) вызывала у 15-16-летних более сильное на­пряжение терморегуляции гемодинамики, чем у 17-18-летних. У юно­шей 16 лет включение механизмов регуляции теплообмена возникает при меньшей тепловой нагрузке, чем у 17-18-летних, т. е. при менее интенсивном потоотделении и усилении кровообращения. При длитель­ном тепловом воздействии наблюдается у подростков младшей возраст­ной группы большая лабильность терморегуляции и склонность к нару­шению ее при термическом воздействии лучистого и конвекционного теп­ла в широком диапазоне параметров. Терморегуляция как сложный фи­зиологический процесс, развивающийся в онтогенезе, к 16 годам еще не достигает функциональной зрелости.

Метки: адаптация, длительность, параметр

Санитарно-противоэпидемиологические правила

Особое внимание уделяется соблюдению санитарно-противоэпидемиологических правил. Не разрешается пить некипяченую воду (за исклю­чением воды из чистых горных ручьев, проверенных колодцев и родни­ков), употреблять недоброкачественные или непроверенные продукты (ягоды; грибы, консервы и др.), приготовлять пищу в оцинкованной и полиэтиленовой посуде (ведра, бачки). Руководители похода обязаны предупреждать случаи солнечного ожога, тепловых ударов и отмороже­ний, уметь оказывать доврачебную помощь заболевшим и пострадав­шим, а в случае необходимости обращаться в ближайшее медицинское учреждение для оказания врачебной помощи.Продолжительность путешествия, протяженность дневных переходов, масса переносимого груза, скорость передвижения и температурные условия для подростков регламентируются действующими нормами и правилами: «Инструкция по организации и проведению туристских похо­дов, путешествий и экскурсий с учащимися общеобразовательных школ» (приказ по Министерству просвещения РОССИИ от 12 апреля 1974 г.), «Нормы соревновательных нагрузок по туризму» (постановление Спорт­комитета РОССИИ от 1974 г.).
Профессионально-прикладная физическая подготовка подростков осуществляется во всех учебных заведениях профессионально-техниче­ского образования. Это целенаправленное воздействие на развитие и со­вершенствование физических качеств, двигательных навыков и психофи­зиологических функций организма, к которым в процессе производствен­ного обучения и трудовой деятельности предъявляются повышенные требования.
Профессионально-прикладная физическая подготовка учащихся ПТУ осуществляется путем включения специальных упражнений в процесс общей физической подготовки во время обязательных занятий, произ­водственной гимнастики, утренней зарядки и факультативных за­нятий.
Для совершенствования психических качеств (волевых, внимания, ре­акции на сигнал, восприятия пространства, времени и мышечных уси­лий) рекомендуется использовать различные виды единоборств, спортив­ные игры, прыжки в воду, гимнастические упражнения, связанные с эле­ментами опасности.

Метки: внимание, правило, продукт

Роль индивидуального фактора в патологии ребенка

Помимо возрастной патологии, существует индивидуальная патология ребенка, т. е. характер и течение болезней, зависящих от индивидуальных особенностей данного ребенка и прежде всего от состояния его нервной системы. Индивидуальные особенности обусловливаются в основном взаимным влиянием, во-первых, внешней среды, т. е. условий, в которых живет данный ребенок (экзогенный фактор), а во-вторых, врожденных особенностей его организма (эндогенный фактор). Роль внешней среды в патологии детского возраста чрезвычайно велика. Нет ни одного заболевания, на которое в большей или меньшей степени не оказывает влияния этот экзогенный фактор. Относительно многих острых и хронических детских инфекций (скарлатина, дифтерия, корь, туберкулез, ревматизм и др.) установлено, что при плохих жилищно-бытовых условиях они протекают тяжелее и дают более высокую летальность. Эндогенный фактор также имеет большое значение в патологии ребенка. Есть дети, которые с самого рождения обнаруживают недостаточную приспособляемость к условиям жизни. Несмотря на удовлетворительные внешние условия, они плохо развиваются, отстают в весе, часто болеют. У некоторых из них можно обнаружить различные пороки или аномалии развития, например, врожденный порок сердца, рано проявляющиеся нерво  - и эндокринопатии и др.; у большинства же это отставание в развитии носит чисто функциональный характер. Происхождение врожденной патологии еще далеко не изучено, но в клинике чаще всего приходится наблюдать последствия вредных влияний на эмбрион или плод в период внутриутробного развития. Таким образом, происхождение эндогенного фактора к большинстве случаев в сущности экзогенное, поскольку неблагоприятные жизненные условия, в которых находятся родители, прежде всего мать, отражаются на внутриутробном развитии ребенка. Все разнообразие индивидуальных особенностей, как взрослого, так и ребенка сводится к силе и степени уравновешенности двух основных процессов, происходящих в коре головного мои а: раздражения и торможения.  

Особенности рефлексов у детей

Исследование рефлексов у детей с первых месяцев жизни отличается некоторыми особенностями. Необходимо учитывать особенности рефлексов у детей раннего возраста (сосательный и хватательный рефлексы новорожденных, повышенные и рассеянные сухожильные рефлексы, наблюдающиеся у детей первого года жизни, положительный симптом Бабинского у детей до 2 лет). Рефлексы положения туловища и конечностей также имеют особенности в раннем возрасте: например положительный симптом Брудзинского (при сгибании головы ребенка, лежащего на спине, его ноги приводятся к животу). Из лабиринтных рефлексов в раннем возрасте отмечается так называемый плавательный: при брюшном положении на руке исследующего ребенок поднимает голову, разгибает спину и ноги. У детей с конца первого года могут быть определены все роды рефлексов: сухожильные, кожные, со слизистых оболочек, надкостничные. Сухожильные рефлексы исследуют молоточком, но с мягкой резинкой или краем ладони, а у маленьких детей – ударами концов пальцев. Ребенка отвлекают игрушкой, разговором, чтением стихов, счетом с целью снять тормозящее влияние коры. Техника исследования рефлексов такая же, как у взрослых. Помимо неравномерности рефлексов, для ребенка первых месяцев жизни типично наличие более живых сухожильных рефлексов. Повышение сухожильных рефлексов (гиперрефлексия) – один из основных признаков поражения пирамидных путей. При чрезмерно сильном повышении сухожильных рефлексов возникает клонус, т. е. многократное ритмическое сокращение мышц. Чаще всего удается вызнать клонус стопы быстрым тыльным сгибанием ее. При хорее часто отмечается своеобразное изменение коленного рефлекса (симптом Гордона): после удара молоточком нога застывает в позе разгибания вследствие тоническою напряжения четырехглавой мышцы. У детей с неуравновешенной нервной системой сухожильные рефлексы повышены. Понижение сухожильных рефлексов (гипорефлексия) и отсутствие их (арефлексия) наблюдаются при нарушении целости рефлекторной дуги на различном ее протяжении. Арефлексия возникает при полиневритах (дифтерийных и иных), поражении передних и задних корешков (менингиты), поражении серого вещества спинного мозга (эпидемический детский паралич), повышении внутричерепного давления, при менингитах, токсикозах, авитаминозах, атрофии мышц. Кожные рефлексы – брюшные (верхние, средние и нижние), подошвенный, рефлекс на мышцу, поднимающую яичко.

Профилактика туберкулеза

Задача ликвидации туберкулеза в РОССИИ может быть выполнена при участии всего медицинского персонала, при учете научных данных и проведении соответствующих организационных мер.
В процессе выполнения этой задачи основное значение приобретают профилактические мероприятия против туберкулеза. Но не следует забывать, что лечение детей, больных туберкулезом, имеет также профилактический характер, предупреждая развитие тяжелых форм туберкулеза и обеспечивая его благоприятное течение в дальнейшем у взрослых. В условиях советской действительности профилактика туберкулеза и лечение больных туберкулезом обеспечиваются всеми необходимыми средствами, имеют четкие организационные формы. Результаты громадной работы, проводимой в РОССИИ по борьбе с туберкулезом, сказываются в резком снижении числа заболеваний и благоприятном течении туберкулеза.
Опыт противотуберкулезной борьбы требует сосредоточить основное внимание на профилактике и лечении туберкулеза у детей грудного и раннего возраста. Обязательно строгое соблюдение методики и техники всех профилактических и лечебных мер.
Профилактика туберкулеза – предупреждение возникновения заболевания – имеет два основных направления: 1) ограждение ребенка от заражения; 2) максимальное укрепление защитных сил организма.
Учитывая преимущественное значение экзогенного заражения, следует всячески ограждать ребенка от возможности контакта с больным туберкулезом. Чем меньше возраст ребенка, тем больше опасность заражения, значит, изоляция ребенка от больного должна быть особенно тщательной в период новорожденное и первого года жизни. Но изоляция остается обязательной, конечно, и во все остальные периоды детского возраста. Нужно крайне осторожно относиться к людям с так называемым закрытым процессом (без выделения микобактерий туберкулеза), так как установить отсутствие бацилловыделения обычными методами трудно. Соблюдение тщательной чистоты во всем, что, так или иначе, используется для ухода за ребенком, является совершенно необходимым, хотя возможность попадания туберкулезной инфекции в организм с пищей или через кожу ограничена.

Кровь у детей

Кроветворение и кровь у детей также отличаются рядом особенностей и динамически изменяются с возрастом. Такие форменные элементы, как эритроциты, гранулоциты, кровяные пластинки, являются продуктами красного костного мозга. У детей раннего возраста функционирующий костный мозг находится во всех костях. Начиная с 4-летнего возраста происходит превращение красного мозга в желтый или жировой костный мозг. Заканчивается этот процесс обычно к периоду полового созревания, кроветворение происходит лишь в костном мозге проксимальных эпифизов, в плоских костях и телах позвонков. Лимфоциты образуются в лимфоидной ткани, богато развитой в детском организме (узлы периферические и висцеральные, селезенка, фолликулы кишечника).
Кроветворение происходит также в ретикуло-эндотелиальной ткани селезенки, лимфатических узлах печени, соединительной ткани.
Характерной особенностью процесса кроветворения у детей является склонность под влиянием различных и иногда незначительных причин к появлению большого числа незрелых элементов крови.
Количество крови у детей относительно больше, чем у взрослых: 14% веса тела у новорожденных, 7-8% веса у детей дошкольного и школьного возраста, 5-6% – у взрослых.
Свертываемость крови имеет некоторые отличия лишь у детей очень раннего возраста (несколько удлинена); в остальных же периодах детства приближается к таковой у взрослых, равняясь 4-5 минутам. Продолжительность кровотечения 2-4 минуты. Резких отличий в скорости оседания эритроцитов отметить у детей не удается, за исключением периода новорожденное, когда РОЭ (по методу Панченкова) достигает лишь 2 мм в час; у детей грудного возраста скорость РОЭ 4-8 мм, в более старшем возрасте 4-10 мм в час.
Морфологические особенности крови у детей следующие: а) кровь новорожденного богата гемоглобином, эритроцитами, лейкоцитами, формы которых мало отличаются от лейкоцитов взрослых; б) количество гемоглобина постепенно снижается, но остается высоким, особенно в первый год жизни. Уменьшается число эритроцитов. Число лейкоцитов уменьшается, возрастает число лимфоцитов, и на 3-4-й день жизни происходит так называемый первый «перекрест» кривой числа нейтрофилов и лимфоцитов. В дальнейшем число нейтрофилов продолжает уменьшаться, а лимфоцитов нарастать. На 2-м году жизни отмечается уменьшение числа лимфоцитов и нарастание нейтрофилов, а в возрасте 5-6 лет происходит второй «перекрест», после которого преобладание нейтрофилов приобретает стойкий характер.

Перкуссия

При перкуссии легких чрезвычайно важно такое положение тела ребенка, при котором обе половины грудной клетки были бы симметричны, так как при неправильном положении может получиться ложное изменение перкуторного звука, а именно на вогнутой стороне выявляется приглушенный звук. Ребенка раннего возраста при перкуссии необходимо усадить, причем мать или медицинская сестра поддерживает его голову и руки, не прислоняя к себе. Передняя поверхность грудной клетки перкутируется в лежачем положении, а задняя – в сидячем; перкутировать заднюю поверхность в положении лежа не так удобно, особенно при одышке ребенка. Перкутируют пальцем по пальцу, причем пальцы левой руки кладут не вдоль ребер, а перпендикулярно к ним. Перкуссия должна быть слабой, так как грудная клетка ребенка легко вибрирует, вследствие чего при сильной перкуссии трудно уловить изменения звука. Применяется и непосредственная пальцевая перкуссия, т. е. постукивание согнутым пальцем непосредственно по грудной клетке; при таком способе к звуковому ощущению присоединяется и осязательное. Исследовать выстукиванием надо симметричные места на обеих половинах грудной клетки. При выстукивании легких получаются следующие звуки: 1) ясный звук здорового легкого, содержащего воздух; 2) глухой звук с различными оттенками: а) приглушенный на местах, не содержащих воздуха, как, например, при инфильтратах, б) абсолютно глухой, или бедренный, звук при значительных выпотах, в) приглушенный с тимпаническим оттенком; 3) тимпанический различных оттенков вплоть до коробочного (эмфизема, каверны, пневмоторакс). При перкуссии легких, особенно у детей раннего возраста, нужно помнить, что встречаются притупления, не зависящие от изменения ткани: во-первых, стойкое укорочение звука справа под углом правой лопатки в зависимости от метеоризма и связанного с этим высокого положения печени (при перкуссии в положении стоя печень опускается); во-вторых, изменение звука в зависимости от увеличения трахеобронхиальных лимфатических узлов, корня легких и зобной   железы; и третьих, изменение звука при крике у детей раннего возраста в связи с расширением легких и растяжением их при вдохе воздухом: при вдохе перкуссия дает высокий тимпанит, иногда почти коробочного оттенка, а при выдохе – притуплённый звук. В диагностическом отношении важно учитывать, что у детей раннего возраста перкуссией очень часто удается обнаружить значительно меньше изменений по сравнению с имеющимися в действительности.

Исследование крови ребенка

Исследование крови ребенка нужно производить утром натощак, избегая по возможности продолжительного крика и плача у маленьких детей и особенно энергичных движений и беготни у детей более старшего возраста. Если почему-либо состояние больного не позволяет оставлять его долго без пищи, то промежуток между исследованием крови и последним приемом пищи у маленьких детей должен быть не менее 4 часов, а у детей старшего возраста – 5-6 часов. Для получения нескольких миллилитров крови у детей старшего возраста производят венепункцию по общим правилам. Обычно пользуются одной из вен локтевого сгиба. Б случаях, если вена локтевого сгиба очень плохо выражена, кровь берут из вен черепа, обычно хорошо выраженных темпоральных вен. Пункцию производят по общим правилам, достигая наполнения вены нажатием на нее и плотно фиксируя голову ребенка.
Исследование артериального давления. Достоверные результаты при измерении артериального давления могут быть получены лишь при использовании манжетки соответствующего размера.
У больного ребенка приходится в процессе наблюдения и лечения проводить ряд процедур для диагностических и лечебных целей. Наиболее частыми из них являются следующие.
1. Взятие желудочного сока для исследования и промывания желудка. Для взятия желудочного сока используют зонд (у старших детей) или же мягкий нелатоновский катетер (у грудных). Зонд вводят по задней стенке глотки и после появления глотательных движений у ребенка без всякого насилия продвигают через пищевод в желудок до выделения через отверстия зонда желудочного содержимого, которое собирают в банку и отправляют для исследования.
Для промывания желудка зонд или катетер вводят описанным выше способом, на свободный конец резиновой трубки надевают стеклянную воронку, через которую и вливают предназначенную для промывания жидкость (физиологический раствор, раствор соды, рингеровский раствор). Воронку то поднимают, то опускают, достигая этим поступления жидкости в желудок и обратного вытекания ее. Так повторяют несколько раз. В конце промывания последнюю порцию жидкости (50-100 мл) оставляют в желудке.
Детям грудного возраста приходится вводить зонд иногда через нос и носоглоточное пространство.
2. Пробные проколы, а) Прокол плевры делают, посадив ребенка и крепко удерживая его в таком положении Кожу в месте прокола дезинфицируют спиртом и смазывают йодом. Стерильная игла для прокола не должна быть особенно тонкой, чтобы избежать поступления воздуха в плевральную полость во время прокола, на колпачок иглы надевают резиновую трубку, другой конец которой закрывают зажимом. Когда прокол сделай, не снимай зажима, конец резиновой трубки надевают на канюлю шприца и лишь после этого снимают зажим и извлекают плевральную жидкость, которую собирают в стерильную пробирку и направляют в лабораторию. После извлечения иглы место прокола заклеивают ватой с коллодием.
б) Для поясничного прокола ребенка укладывают на правый бок, сгибают голову к груди, а согнутые в коленях ноги приводят к животу. Опознавательным пунктом для прокола является линия, соединяющая гребешки подвздошных костей и пересекающая позвоночник на уровне поясничного позвонка. Прокол делают строго по средней линии, иглу вводят в межпозвонковое пространство несколько наклонно вверх. Кожу над местом прокола дезинфицируют спиртом и смазывают йодной настойкой. Полученную жидкость набирают в стерильную пробирку и направляют для исследования. Место укола заклеивают ватой с коллодием. После поясничной пункции ребенка укладывают в постель без подушки. Обычно после пункции ребенок засыпает. Нужно иметь в виду, что пробирку с полученной жидкостью следует при направлении в лабораторию обернуть вагой, особенно если подозревают наличие менингококк, который весьма чувствителен к холоду.

Причины внеутробной асфиксии

Причиной внеутробной асфиксии является невозможность или затруднения легочного дыхания вследствие дефектов развития дыхательной системы, из-за обширных ателектазов, врожденных дефектов сердечнососудистой системы. По тяжести различают две основные клинические формы: а) синюю – более легкую и б) бледную – тяжелую форму. Признаки синей асфиксии могут быть различными по выраженности, определяют степень асфиксии: циано-тическая окраска кожи, инъекция конъюнктивы, выпячивание глазных яблок, дыхание с большими паузами, замедленное сердцебиение с отчетливыми или ослабленными тонами сердца; тонус мышц обычно сохранен или нерезко понижен, рефлекторная возбудимость понижена. Бледная асфиксия характеризуется резкой бледностью кожных покровов, дыхание отсутствует, тоны сердца глухие, замедление сердцебиения сменяется его ускорением, тонус мышц резко снижен, рефлекторная возбудимость понижена, но сохранена. Инъекции конъюнктивы и выпячивания глазных яблок обычно не наблюдается. Дальнейшее клиническое течение асфиксии и прогноз зависят от степени ее тяжести и эффективности принимаемых мер, которые при бледной асфиксии обычно оказываются малоуспешными. Сохранить жизнь ребенку удается с большим трудом. Борьба с синей асфиксией более эффективная. Однако даже после исчезновения признаков асфиксии длительное время могут сказываться ее последствия и наблюдаться остаточные явления резко нарушенных жизненно важных функций организма. Поэтому нужно тщательно следить за ребенком, перенесшим асфиксию. Предупреждение асфиксии новорожденного является одной из актуальных задач современного акушерства и основывается на постоянном наблюдении за беременной и тщательном ведении родового акта: психопрофилактическая подготовка беременных, предупреждение и лечение токсикозов беременности, исправление неблагоприятных положений и предлежаний плода. Особенно следует подчеркнуть значение широкого использования кислорода во время родов. По методу Николаева при первых признаках угрожающей асфиксии плода роженице дают через каждые 5 минут вдыхать кислород в течение 10 минут до улучшения сердцебиений плода. Одновременно вводят внутривенно 50 мл 40% раствора глюкозы и 1 мл 10°/о раствора коразола. Внутрь дают 300 мг аскорбиновой кислоты, разведенной в чае или горячей воде.