Введение пенициллина показано в уменьшенной дозе. Существенное значение имеет соответствующая диета. Необходимое количество калорий (около 1500 икал, требуемых для предупреждения распада собственных тканевых белков) пополняется в основном за счет углеводов (жиры переносятся плохо). Белки следует полностью исключить. В анурический период дается пища, не содержащая хлористого натрия. В полиурический период нужно обеспечить достаточное введение хлоридов. В это время больным дают фруктовые соки, овощи, мясной бульон, что препятствует развитию гипокалиемии. Питание больных может представить значительные трудности из за тошноты, рвоты и отсутствия аппетита. В таких случаях может быть применено питание через дуоденальный или желудочный зонд и в крайнем случае при помощи внутривенных капельных вливаний глюкозы. Лечение больных острой уремией неотделимо от мероприятий по борьбе с ее причинными факторами и с вызванными ими нарушениями кровообращения, функций печени, обменных процессов. Указанные мероприятия во многом удовлетворяют одновременно и тем, и другим показаниям. Необходимо указать, что изложенные общие принципы лечения острой уремии требуют индивидуализации в зависимости от отдельных частных ендов уремии, а также от особенностей течения болезни. Так, например, введение гипертонического paствора глюкозы небезразлично при наличии хлоропенического синдрома: указывают, что мочегонное действие глюкозы может лишь увеличить хлоргидропению, а с ней и азотемию. Принцип экономии жидкости (и соли) в олигурический период не может быть строго применен при хлоропенической азотемии, так как потеря воды и соли лежит в основе ее патогенеза. Не показано введение щелочей, если у больного не ацидоз, а алкалоз, и, наоборот, иногда к ощелачиванию мочи имеются специальные показания: например, при сульфаниламидной интоксикации оно позволяет растворить отложившиеся в канальцах кристаллы сульфаниламидов, при массивном гемолизе – предупреждает закупорку канальцев гемоглобином. Излишне вводить калийные соединения (в пище и в лекарствах) при гиперкалиемии (например, при массивном распаде эритроцитов с освобождением калия). Имеются показания к введению калия при наличии гипокалиемии (например, при потере большого количества калия с рвотными массами). При судорожных явлениях, связанных с гипокалиемии, необходимо применять хлористый кальций. В заключение подчеркнем, что раннее начало лечения имеет решающее значение. Понятна необходимость своевременно распознать первое проявление острой почечной недостаточности. Этот симптом нередко ускользает от внимания врача. Особенно существенно принять соответствующие меры уже при наличии угрозы поражения почек. При сулемовом отравлении прежде всего нужно связать яд (дать сырые яйца, молоко, животный уголь), затем промыть желудок, сделать кровопускание (50О-6О0 мл крови).
Метки:
животный уголь,
молоко,
резус
В вопросе о диагностике «острого живота» не все благополучно. Заболевание иногда не распознают или правильный диагноз ставят слишком поздно. Болезнь нередко диагностируют как пищевую интоксикацию, острый гастрит, копростаз, и еще не изжиты случаи, когда больному с острым аппендицитом или перитонитом дают слабительное, совершая ошибку, которая может иметь роковые последствия. Поучительны данные по больнице имени С. П. Боткина. Как видно из годовых отчетов, любезно предоставленных нам руководством больницы, количество случаев с просмотренным диагнозом острого аппендицита (когда врач на дому не диагностировал аппендицит) составляло около 3% ко всем случаям острого аппендицита в больнице. Из 62 больных аппендицитом, не диагностированным внебольничными врачами, лишь 20 больных было направлено в больницу с диагнозом другого брюшного заболевания, требующего срочного хирургического вмешательства (внематочная беременность, прободная язва желудка). В части случаев аппендицит был принят за дизентерию и брюшной тиф, в нескольких случаях – за пищевую токсикоинфекцию или пищевое отравление. Ошибки последнего рода представляют особую опасность, так как некоторым больным производили промывание желудка, ставили клизму, часть больных госпитализировали запущенным процессом. Значительно выше процент случаев, когда ошибочно ставится диагноз острого хирургического заболевания брюшной полости при отсутствии этого заболевания. При условии своевременной госпитализации такого рода диагностические ошибки имеют для больного лишь второстепенное значение. Причиной поздней госпитализации чаще всего является поздняя обращаемость больных за врачебной помощью, но нередко имеет место несвоевременное распознавание острого заболевания органов брюшной полости внебольничными врачами. Помимо общей симптоматологии, необходимо знать симптомы хотя бы основных заболеваний, протекающих с картиной «острого живота».
Метки:
брюшина,
диагноз,
лейкоциты
При отсутствии выраженной желтухи легко установить такие признаки заболевания печени, как наличие в моче желчных пигментов и уробилина. Уробилин урля как показатель нарушения функции печени обнаруживается и при отсутствии желтухи. Чувствительным показателем присутствия даже самых незначительных количеств желчных пигментов в моче является желтая окраска лейкоцитов и эпителиальных клеток в осадке. Особенно большое значение имеет раннее распознавание перехода течения болезни в злокачественное. Этот переход может происходить незаметно, в некоторых случаях внезапно в период кажущегося выздоровления. Нужно всегда быть настороже, если заболевание тянется долго и желтуха упорна, если у больного в прошлом было заболевание и печени или если болеет беременная женщина. Небольшие геморрагические симптомы уже указывают на тяжесть течения болезни. Появление асцита и отеков свидетельствует об особенно тяжелом течении, угрожающем в любой момент развитием коматозного состояния. Для злокачественного течения характерна нарастающая анемизация, повышение температуры в течение всего желтушного периода вследствие распада печеночной ткани и «место обычной лейкопении значительный лейкоцитоз. Иногда наблюдаются сдвиги в формуле кропи и ускорение РОЭ. Если Самочувствие больного, страдающего печеночным заболеванием, ухудшается, появляется слабость, адинамия, апатия-эти симптомы следует рассматривать уже как предвестники коматозного состояния. Важнейшим признаком является смена брадикардии тахикардией. Большое значение для диагностики приближающейся комы имеет неожиданная перемена в поведении больного. Облик его меняется: он становится возбудимым, раздражительным, придирчивым к окружающим. Усиление желтухи, довольно быстрое уменьшение печени при видимом ухудшении состояния больного – это уже прямые симптомы злокачественного гепатита -дистрофии печени. Вслед за ним развиваются тяжелые нервно мозговые нарушения с явлениями угнетения или возбуждения центральной нервной системы и, наконец, полная кома.
Метки:
апатия,
поведение,
тахикардия
В ряде случаев удается определить болезненность по ходу межреберных нервов. Наконец, может быть использовано рентгенологическое исследование грудной: клетки. При внебрюшинных заболеваниях брюшные симптомы имеют некоторые особенности – несоответствие между напряжением брюшной стенки и болезненностью при давлении: при самом резком напряжении болезненность носит поверхностный характер, при более глубокой пальпации она не нарастает, иногда даже уменьшается. Осторожной пальпацией удается преодолеть сопротивление брюшных мышц и свободно проникнуть в глубь брюшной полости, не вызывая особых болей. Несмотря на сильные боли и ригидность брюшной стенки, больной свободно меняет положение в постели, приподнимается, что отличает внебрюшинные заболевания с абдоминальной симптоматикой от перитонита. При остром ревматизме, преимущественно в детском и подростковом возрасте, могут появиться леритонеальные симптомы, вызванные ревматическим поражением брюшины. Конечно, у каждого такого больного должно быть исключено острое хирургическое заболевание брюшной полости. Диагноз ставят на основании типичных признаков ревматизма: полиартрита, поражения сердца, вовлечения плевры и перикарда. Мы упоминали о возможности смешать при недооценке общего состояния больного перитонит уремического происхождения с обычным острым перитонитом, аппендицитом. При геморрагическом капилляротоксикозе (болезнь Шенлейна-Геноха) с обильными высыпаниями по брюшине или в стенке кишечника может наблюдаться картина, симулирующая перитонит, острый аппендицит, кишечное кровотечение. Диагноз облегчается при наличии кожных высыпаний и реакции со стороны суставов. Трудности возникают в тех случаях: когда брюшные симптомы развиваются раньше, чем появляются кожные высыпания. Не так редко псевдоперитонеальный симптомокомплекс может возникать рефлекторно при ретфотеритонеальных поражениях почечной колике, позади брюшинном кровоизлиянии, расслаивающей аневризме аорты, повреждении позвоночника, когда развиваются резкое напряжение брюшной стенки, нарушения функции кишечника, нередко значительный метеоризм.
Метки:
напряжение,
поражения,
почки
Наиболее значительную роль в возникновении пищевой токсикоинфекций играют продукты животного происхождения. Среди них первое место занимает мясо и наряду с ним рыба. Яйца домашних птиц, особенно водоплавающих, как и их мясо, также могут быть источником пищевой токсикоинфекций. Нужно отметить, что яичный порошок (особенно из» утиных яиц) нередко содержит болезнетворные микробы. Большое значение как источник (пищевой токсикоинфекций имеет молоко и изделия из него. Заражение пищевых продуктов может происходить как при жизни животного, так и посмертно. Вопрос о патогенезе пищевой токсикоинфекций в последние годы подвергается пересмотру. Прежнее представление о том, что заболевание вызывается исключительно токсинами, поступающими с инфицированной пищей уже в готовом виде, не может объяснить патогенез пищевых отравлений. На основании ряда экспериментальных данных выдвигается гипотеза о том, что в кишечник человека попадают в большом количестве живые возбудители. Здесь они, возможно, и размножаются; в кишечнике же происходит массовое их разрушение с освобождением эндотоксина. При этом токсические вещества, преобразовавшиеся под влиянием бактерий в инфицированной пище, вызывая острое воспаление слизистой желудочно-кишечного тракта, подготавливают ее к всасыванию эндотоксинов. Наиболее характерны для пищевой токсикоинфекции симптомы поражения желудочно-кишечного тракта. Чаще всего они имеют характер острого гастроэнтерита. После короткого инкубационного периода, большей частью равного нескольким часам, реже 1-2 суткам, внезапно появляется тошнота, рвота, жидкий водянистый стул. Рвота одно, двукратная, иногда многократная. Е некоторых случаях, когда преобладают явления со стороны толстого кишечника, в кале появляется слизь и кровь. Больные жалуются на боли в животе. Хотя иногда боли интенсивны, они не выступают на первый план в жалобах больного.
Метки:
бактерии,
вены,
тнфекции
В отличие от непроходимости кишечника боли носят не приступообразный, а постоянный характер, нет видимой перистальтики и кишечных шумов, отсутствует местный тимпанит, непроходимость кишечника не абсолютная. Можно спутать тромбоз брыжеечных артерий с инвагинацией кишок, при которой также сочетается непроходимость с выделением крови из кишечника. Однако при инвагинации сравнительно долго общее состояние остается хорошим, тогда как при тромбозе рано появляется коллапс. Мы помещаем описание почечной колики в этой статье на том основании, что в клинической картине ее имеется много общего с картиной отдельных форм «острого живота» и поэтому часты диагностические ошибки. Почечную колику обычно вызывает продвижение камня или мочевого песка по мочевым путям, в более редких случаях она наблюдается при закупорке мочеточника сгустком крови. Приступ почечной колики всегда начинается внезапно острейшими болями, нередко сопровождающимися рвотой. Боли локализуются в области тот или другой почки, как правило, соответственно расположению камня, и распространяются вниз по ходу мочеточника В паховую область. Они отдают в половые органы, но внутреннюю поверхность бедра, очень редко в плечо, под лопатку, иногда в подложечную область или распространяются по всему животу. Боли чрезвычайно сильные, имеют постоял шли характер, нередко схваткообразно усиливаются; больной во время приступа не находит себе места, стонет, кричит, мечется. Боли при почечной колике связаны с растяжением почечной капсулы, богато снабженной чувствительными нервными элементами. Закупорка камнем выхода из лоханки или мочеточника вызывает застой мочи с последующим повышением внутрипочечного давления и венозным застоем в почке. В возникновении острых схваткообразных болей значительную роль играют спазматические сокращения лоханки и мочеточника, связанные с преодолением препятствия по пути оттока мочи. Одновременно с болями возникают рефлекторные явления в виде учащения, болезненности и нередко затруднения мочеиспускания. При этом общее количество выделяемой мочи мало, несмотря на учащение мочеиспускания, иногда наступает анурия. Причиной последней является угнетение функции второй почки вследствие реноренального рефлекса.
Метки:
гематурия,
глаз,
диагноз
Нередко желтуха может быть обнаружена только по иктеричности склер и на основании лабораторных указаний на наличие желчных пигментов в моче и повышение билирубина в крови. Приступы с характерной для холецистита локализацией и иррадиацией: болей наблюдаются я при печеночной колике, не осложненной воспалительным процессом. Болевой приступ вызывается кратковременной обтурацией внепеченочных желчных путей, иногда конкрементом (камень, песок), часто в результате функциональных спастических явлений – дискинезии желчного пузыря или общего желчного протока. Боль является ведущим симптомом печеночной колики. Больной не находит себе места, мечется, иногда развивается шоковое состояние, рефлекторно наступает парез кишечника с развитием динамической непроходимости, симптомы болезни симулируют «острый живот». Однако несмотря на сильные боли, живот часто остается мягким, пальпация правого подреберья малоболезненная. При неосложненной печеночной колике боли прекращаются сразу, так же внезапно, как начались, быстро восстанавливается хорошее самочувствие. Приступы печеночной колики имеют наклонность к повторению, поэтому больные часто указывают на подобные припадки в прошлом. В типичных случаях диагноз острого холецистита не представляет трудностей. Однако бывают и диагностически трудные случаи. Причиной этого являются тесная топографическая близость между желчным пузырем и многими органами брюшной полости, а также сложные нервных взаимосвязи между ними. По локализации боли могут напоминать гастродуоденальную язву. Но при прободной язве боли внезапнее и острее, чем при холецистите, имеют постоянный характер; с момента появления боли возникает доскообразная ригидность всей брюшной стенки. При холецистите боли хотя и возникают внезапно, но нарастают в течение приступа, часто носят схваткообразный характер; напряжение брюшной стенки не достигает резкой степени, если только холецистит не прободной.
Метки:
желтуха,
желчный пузырь,
заболевание,
приступ
Лучше всего ввести под кожу и в капельной клизме в течение 5-6 часов 4-6 л физиологического раствора поваренной соли. Рекомендуется также вводить физиологический раствор внутривенно капельным методом: в течение 8-10 часов со скоростью 1 л в час. Добавочно можно ввести внутривенно 10-15 мл 10% раствора поваренной соли. Когда рвота прекращается, следует повторно давать жидкость внутрь небольшими порциями. Для борьбы с ацидозом к физиологическому раствору, вводимому в капельной клизме, прибавляют 15-20 г двууглекислой соды. Чтобы удалить токсические продукты, обязательно поставить клизму. С само то начала лечения должен быть промыт желудок, при коме желудок обычно переполнен жидкостью, остатками пищи. Промывание тепловатой водой, физиологическим раствором или раствором соды приносит больному облегчение: прекращается рвота и, таким образом, создается возможность приема жидкости внутрь. Только в финальном периоде комы или когда процедура по каким либо причинам опасна, промывания желудка не делают. Глубокие нарушения обмена требуют применения витаминов С и комплекса В. Одновременно проводят лечение сопутствующих заболеваний, особенно заболевания, спровоцировавшего кому. Показаны как с лечебной, так и с профилактической целью антибиотики. В доинсулии новый период прогноз при диабетической коме был абсолютно безнадежным. В настоящее время при лечении диабетической комы инсулином каждый больной должен быть выведен из коматозного состояния. Интенсивности гликозурии, степени гепаторенальных изменений не придают прогностического значения. Наибольшее значение дли прогноза имеет глубина и главным образом продолжительность коматозного состояния. Если правильное лечение начато в первый день коматозного состояния, больной, как правило, поправляется. В дальнейшем могут наступить настолько большие изменения в обмене, что прогноз становится хуже.
Метки:
гликозурия,
катастрофа,
постельный режим
Так как действие стрихнина на сосудодвигательные центры наступает значительно раньше его судорожного влияния, особенно в условиях пониженной возбудимости центральной нервной системы, применение его при острой сосудистой недостаточности вполне оправдано. Разовая доза стрихнина 1 мг (Sol. Strychnini nitrici 0,1% 1 мл под кожу); впрыскивания можно по мере надобности повторять до 5 раз в сутки. Для повышения сосудистого тонуса при коллапсе может быть применен адреналин, физиологический усилитель сосудистого тонуса. Адреналин быстро вызывает повышение артериального давления, но вследствие быстрого разрушения в организме действие его очень непродолжительно. Кроме того, при коллапсе у больного инфарктом миокарда введение адреналина может вызвать мерцание желудочков. Адреналин противопоказан также при коллапсе у больного диабетической комой из за его сильного гликогенолитического действия. Лучше действуют при острой сосудистой недостаточности другие прессорные амины, лишенные отрицательных свойств адреналина – мезатон (синонимы: метасимпатол, неосинефрин) и симпатол. При шоковых состояниях, коллапсе, кровопотере, интоксикациях и инфекционных заболеваниях мезатон и симпатол оказывают сильное и более длительное сосудосуживающее действие. Артериальное и венозное давление повышается, увеличивается скорость кровотока. При шоке, по некоторым наблюдениям, внутривенное введение мезатона во многих случаях вызывает повышение артериального давления на 70-80% от исходных цифр. Мезатон нередко оказывает действие и в тех случаях, когда другие средства не помогают; он может быть применен при коллапсе, обусловленном инфарктом миокарда и диабетической комой. Доза мезатона 1-2 мл, действие его продолжается 2-3 часа, при внутривенном введении наступает уже через 2- 3 минуты. При затянувшемся коллапсе мезатон вводится повторно внутривенно или внутримышечно, по показаниям. Менее сильное, но более длительно действующее средство этой группы – эфедрин (Sol. Ephedrini hydrochlorici 5% 1 – 2 мл подкожно, внутримышечно, внутривенно). Чрезвычайно сильным вазонрессорным препаратом является норадреналия (артеренол) – второй гормон мозгового слоя надпочечников.
Метки:
адреналин,
надпочечники,
стрихинин
У больных появлялась усталость, слабость, охриплость, одышка и кашель. При исследовании определялись явления ларинготрахеобронхита, над легкими перкуторный звук с более или менее выраженным коробочным оттенком, дыхание везикулярное, иногда несколько ослабленное, в некоторых случаях рассеянные сухие хрипы. Обращал на себя внимание небольшой цианоз и учащение дыхания. В течение часов или суток одышка и цианоз нарастали, появлялись мелко и среднепузырчатые хрипы, вначале в нижних отделах легких, а затем распространявшиеся вверх по всему легкому. Число дыханий доходило до 40 в минуту, пульс учащался до 120-140 ударов в минуту. Некоторые больные задыхались, ловили ртом воздух, иногда появлялось клокочущее дыхание, выделялось большое количество мокроты. У части больных отмечалось расширение границ сердечной тупости, болезненность и увеличение печени. Применялась симптоматическая терапия: сердечно сосудистые средства, кислород, глюкоза, отхаркивающие, банки, лобелии, в некоторых случаях кровопускание. Случаи средней тяжести закончились выздоровлением. При тяжелом состоянии применявшаяся терапия оказалась безрезультатной. При патологоанатомичееком исследовании погибших обнаружены следующие изменения: общее поражение всего дыхательного тракта от глотки до альвеол в виде острого катарального, иногда катарально гнойного или катарально геморрагичеокого ларинготрахеобронхита, тотальнный бронхиолит, острая эмфизема легких; увеличение размеров сердца за счет расширения правого желудочка, дряблость и сероватый оттенок миокарда расширение сердца было выражено значительнее при [большей длительности заболевания); печень полнокровна, в некоторых случаях увеличена и плотна. Смерть наступала вследствие кислородного голодания в результате выключения внешнего дыхания. У больных, страдающих эмфиземой и пневмосклерозом, в условиях чрезмерной физической нагрузки может остро наступить тяжелая недостаточность сердца по правожелудочковому типу.
Метки:
выздоровление,
глотка,
дыхательные пути
