Лечение тиреотоксической комы

При наличии у больного рвоты йод вводят в микроклизме, если имеется и понос – под кожу или внутривенно. Под кожу вводят 30-40 капель люголевского раствора на 1 -1,5 л физиологического раствора. При внутривенном введении рекомендуется йодистый калий заменять йодистым натрием. При прекотматозном или коматозном состоянии люголевский раствор можно вводить повторно, через тонкий зонд непосредственно в желудок.  В связи с интоксикацией и обезвоживанием вводят   большие количества жидкости. Вследствие значительной потери хлоридов при рвоте и поносах требуется специальное введение хлорисnого натрия. Чрезвычайно большое возбуждение, повышение основного обмена, нарутопия со стороны печени и сердца делают показанным вливание в   больших количествах глюкозьх В общем за сутки «вводят разными путями не менее 3 л физиологического раствора и 100-150 г газокозы в том же физиологическом растворе. Исходя из представлении об участии коры надпочечников в развитии тифеотокаического криза, показано введение кортикоиднык тормонов – корнизона, дезоксикортикоетерон ацетата. Немедленно приступают к применению камфары, кордиамина, кардиазла, строфантина. Состояние чрезвычайно большого возбуждения требует применения морфина. Имеются данные о повышенной выносливости этих больных по отношению к морфину. По 0,01- 0,015 г морфина вводят повторно в зависимости от степени возбуждения, конечно, наблюдая при этом за состоянием дыхания. Как седативное применяют люминал ( 0,1 г 3-4 раза вдень), амиталлатрий (0,2 г 3   раза в день). При наличии инфекции или да же подозрении, на нее нужно применять антибиотики. Такое лечение, начатое в ранний период, при   начальных проявлениях криза или в продромальной стадии большей частью имеет успех. Спустя  24-30 часов больной выходит из тяжелого состояния, напоминая и в этом отношении больного диабетической комой. В дальнейшее, чтобы не подвергать больного опасности нового криза, рекомендуется оперативное лечение или лечение радиоактивным йодом. Крайне тяжелое состояние и сомнительный прогноз при кризе делают особенно важными вопросы профилактики. На первом месте стоит рациональное лечение больного базедовой болезнью  с применением всех современных консервативных средств   йод, мегилтиоурация, радиоактивный йод и т.д. и оперативного лечения. Больного нужно оберегать от больших физических напряжений и психических травм. При возникновении илтеркуррентного инфекционного заболевания: необходимо, помимо борьбы с инфекцией всеми современными средствами, немедленно начать лечение йодом. Если у больного базедовой болезнью появляется упорная бессонница, которая иногда бывает первым признаком надвигающегося криза, всеми средствами нужно стараться наладить сон.

Кровотечения пищеварительного тракта

Эти кровотечения опасны еще и потому, что у больного циррозом печени часто имеется гипо лротромбииемия и тромбоцитопения в связи с пиперопленией. Синдром портальной гипертонии как причина кровотечения развивается не только при вяутрилеченочной блокаде портгального оттока у больных циррозом печени, но реже также и при внепеченочной блокаде, вызванной тромбозом, флебо склерозом или сдавленнем извне воротной вены или ее ветвей, и еще реже – при тромбозе печеночной вены (синдром Хиари) или мозолистом перикардите. По данным, расширенные, вены пищевода являются источником примерно (половины всех неязвеиных кровотечений и занимают довольно большое место, в общей статистике смертности от желудочных кровотечений. Желудочные  кровотечения  нередко возникают отри отравлениях едкими щелочами и кислотами, причем наиболее обильные, иногда профузные кровотечения появляются в период отторжения участков стенки желудка. В некоторых случаях в основе кровотечения лежит распадающийся рак пищевода или деструкция его стенок травматического характера. Как редкое осложнение встречаются кровотечения в связи с прорывом аневризмы аорты в пищевод или кишечник. Причиной желудочно-кишечных кровотечений могут быть геморрагические диатезы  и некоторые  болезни, протекающие со вторичной кровоточивостью. Большей частью это небольшие кровотечения, хотя гемофилия, болезнь Верльгофа и болезнь Шенлейна – Геноха иногда могут давать значительное желудочное кровотечение. Прямым признаком желудочного кровотечения является кровавая рвота. Иногда она бывает первым симптомом желудочного заболевания. При больших кровотечениях это обильная рвота темными массами крови, содержащими крупные сгустки. Если при профузных кровотечениях рвота наступает сразу – выделяется алая жидкая кровь, иногда с примесью пищевых масс. Нередко кровавая рвота в ближайшие часы или дни повторяется. Во многих случаях рвота кровью отсутствует, имеется только кровавый стул, что чаще наблюдается при кровотечениях из дуоденальной язвы, но  бывает нередко и при желудочных кровотечениях; в некоторых случаях наблюдается и рвота, и мелена.

Лечение уремии

Лечение имеет первой задачей помочь больному пережить начальный, критический период болезни. Прежде всего должны быть использованы все средства борьбы с шоком, угрожающим жизни больного, в самом начале, а также и специально рассчитанные на предупреждение спастической реакции почечных сосудов при шоке: переливание крови, вливание норадреналина, морфин, оксигенотерапия, вливание новокаина в вену, глюкоза, специально растворы двууглекислого натрия. В первые часы после развития шока, пока тючка еще не поражена, имеется возможность влить капельным методом большие количества жидкости, например 1,5-2 л 5% раствора глюкозы вместе с 5 г соды (околопочечная новокаиновая блокада, как и декапсуляция почек, в настоящее время применяются редко). В анурическом периоде и в начале диуретического периода острой уремии особенно  большое значение имеют мероприятия, направленные на то, чтобы освободить организм от азотистых шлаков внепочечным путем: с помощью промывания желудка, длительного дренажа двенадцатиперстной кишки, промывания специальным зондом тонкого кишечника, промывания брюшины (при помощи двух канюль), кишечной петли (после оперативного   наложения   соустья) В последнее время установлено, что общепринятое прежде применение возможно большего количества жидкости для разведения    токсических    веществ  и повышения диуреза, в олиго  анурической фазе опасно, так как; создает угрозу развития отека легких, а также  и самой почечной ткани, что еще больше ухудшает функции почек. В настоящее время: считают, что в этом периоде болезни нужно    вводить   не   больше жидкости, чем необходимо для покрытии общей потери жидкости  организмом    (через   нотки    и   внепочечным    путем), не более 700 мл в сутки. В этом отношении режим при острой уремии отличается от рекомендуемого при хронической уремии, когда показа но введение болъшеого количества жидкости. При острой уремии обильное   введение    жидкости   (и соли) необходимо лишь после того, как появилась полиурия.

Процедуры для коматозника

Если больному, находящемуся в коматозном состоянии, назначены грелки, требуется особое внимание ухаживающего персонала: у потерявшего чувствительность  больного, особенно при наличии, трофических расстройств, легко и быстро образуются ожоги, даже если грелка не очень горяча. Пищу дают в жидком виде. Больного кормят с ложечки или из поильника, не спеша, при этом надо следить за тем, чтобы больной не поперхнулся, и пища не попадала в дыхательные пути. Очень важно обеспечить больного достаточным количеством воды, особенно в тех случаях, когда он теряет много жидкости (рвота, понос). Больного нужно часто поить, а при отсутствии этой возможности приходится вводить жидкость, вместе с солью в капельной клизме или посредством подкожных вливаний. Диагноз коматозных состояний представляет особенно большие трудности. Часто невозможно собрать анамнез заболевания. Кроме того, ввиду необходимости срочной помощи, значительно ограничивается возможность использования некоторых более сложных лабораторных исследований. Необходимо подробно и обстоятельно опросить сопровождающих больного лиц о том, когда наступило коматозное состояние, при .каких обстоятельствах; наступило ли оно внезапно или развивалось постепенно; не предшествовало ли ему падение, ушиб; не было ли попыток к самоубийству; не было ли в предшествовавшие дни острого заболевания: гриппа, желтухи, малярии или неопределенного лихорадочного состояния; какие заболевания были в прошлом. Особо важно, не страдал ли заболеванием почек, диабетом, гипертонической болезнью, эпилепсией; не было ли в прошлом подобного же бессознательного состояния. Бели коматозное состояние развивалось постепенно, каковы были жалобы больного в предкоматозном периоде; не было ли судорог, рвоты. Необходимо тщательное объективное исследование больного с учетом каждого симптома. Иной раз незначительный, казалось бы, симптом, направляя исследование в определенную сторону, дает возможность решить вопрос об этиологии коматозного состояния. Окраска кожных покровов, характер дыхания, запах выдыхаемого воздуха, следы ушибов, прикусывания языка, выделение крови из ушей, состояние зрачков, внутренних органов, очаговые мозговые симптомы – все эти данные большей частью позволяют уточнить диагноз коматозного состояния. Исследования мочи и крови дают необходимые дополнительные сведения. Нужно осмотреть вещи больного, в которых нередко можно обнаружить ценные для диагноза медицинские документы, остатки яда и т. п. Бывают случаи, когда ставят ошибочный диагноз коматозного состояния при истерическом приступе. Некоторые приступы истерии характеризуются состоянием глубокого сна. Больной (обычно больная) находится в бессознательном состоянии, не реагирует на самый сильный   шум   и   оклики. Чувствительность, как правило, отсутствует. Однако в отличие от коматозного состояния нет признаков заболеваний, которые приводят к коме, нет типичных дл я истинных коматозных состояний симптомов, дыхание и пульс не изменены, температура нормальная, окраска липа не изменена.  

Заболевание печени

Печень нередко уменьшается очень быстро, иногда буквально но часам. У многих больных печень не удается прощупать, а при перкуссии определяется только узкая полоска печеночной тупости. В то же время печень становится резко болезненной, особенно ее левая   доля.   Появляются и Один из наших больных был направлен в больницу с диагнозом «состояние после эпилептического приступа самостоятельные боли в области печени, иногда очень острые, подчас имеющие характер приступов, симулирующих печеночную колику. Нередко бывает повторная рвота. Известны случаи, когда такие больные подвергались лапаротомии. Развиваются симптомы кровоточивости – носовые кровотечения, петехии, кровоизлияния на месте инъекций. Они в более слабой форме иной раз предшествуют печеночной коме, характеризуя тяжелое течение гепатита. Причину их надо искать как в понижении образования фибриногена и протромбина в печени и ухудшении всасывания вита мина К в кишечнике вследствие ахолии, так, возможно, .и в токсическом поражении эндотелия капилляров. В почках развиваются тяжелые дегенеративные изменения. В моче обнаруживаются белок, цилиндры. В редких случаях выдыхаемый воздух приобретает своеобразный «печеночный» запах. Характерная для обычного течения болезни Боткина брадикардия с переходом в злокачественное течение сменяется тахикардией или наклонностью к ней при малейшем движении. Артериальное давление падает; в конечном периоде пульс малый, иногда нитевидный. Смерть обычно наступает через 2-5 дней после первых проявлений злокачественного течения болезни. При подостром течении болезнь может затянуться на несколько недель. У ряда больных болезнь при активном лечении принимает более благоприятное течение. Полного развития комы не наступает. Явления психического и двигательного возбуждения стихают. Больной находится в сопорозном состоянии, при котором сознание хотя и отсутствует, но нет полного угасания рефлекторной возбудимости. Постепенно возвращается сознание, хотя оглушенность вначале сохраняется. Дальнейшее улучшение прогрессирует медленно.

Заболевания почек

В осадке мочи, помимо эритроцитов, обнаруживают в большем или меньшем количестве гиалиновые и зернистые цилиндры, почечный эпителий. Наличие этих элементов в осадке важно для диагноза нефрита. Известные затруднения может вызвать очаговый нефрит, при котором внепочечные симптомы заболевания отсутствуют, имеются только изменения мочи. Видимая на глаз гематурия при очаговом нефрите наблюдается даже чаще, чем при диффузном. Выделяется моча розового цвета или цвета мясных помоев. Насыщенно красный или темно красный цвет мочи и тем более содержание сгустков крови в моче нехарактерны для гематурии у больного нефритом. Можно определенно сказать, что наличие сгустков крови в моче исключает нефрит как причину гематурии. Следует подчеркнуть значение обычного осмотра мочи, так как чтение анализа, в котором указывается, что эритроциты покрывают все поле зрения, не дает истинного представления о размерах и характере кровотечения. В отличие от кровотечения из мочевого пузыря или при опухоли почек, при очаговом нефрите, как и при диффузном, в осадке мочи, кроме эритроцитов, можно обнаружить цилиндры и почечный эпителий. При решении вопроса об очаговом нефрите как причине гематурии имеет значение, не предшествовало ли последней какое-нибудь острое инфекционное заболевание, особенно стрептококковой природы, или обострение хронической очаговой инфекции (тонзиллит, гайморит и др.). Повседневный опыт показывает, что недостаточно мотивированная диагностика очагового нефрита у больного гематурией, особенно затянувшейся или рецидивирующей, нередко приводит к печальным последствиям. Больной попадает к хирургу, когда оперативное вмешательство уже мало действенно, так как имеются метастазы опухоли в другие органы или прорастание в окружающие ткани. В некоторых случаях в связи с перенесенной инфекцией, обычно гриппом, возникает геморрагический   цистит,    возникающий с гематурией. При этом имеются ясно выраженные симптомы дизурии – учащенные позывы на мочеиспускание, резь и боли во время мочеиспускания. Гематурия  может явиться одним, из симптомов геморрагического диатеза.

Фокусировка зрения

Фокусируя зрение на бусах, можно также заставишь глаза работать совместно. Медленно перемещайте взгляд по шнурку от себя, останавливаясь на каждой бусине. Достигнув конца, начните перемещать взгляд таким же образом назад. Затем несколько раз «перепрыгните» с ближней бусины к ней и обратно. После этого быстро поперемещайте взгляд с бусины на бусину случайным образом, попробовав все комбинации, которые приду? вам и голову уделяя особое внимание тем, которые оказались трудными или неудобными. Если во время этого упражнения вы начали чувствовать напряжение, остановитесь, расслабьтесь, поморгайте, выполните пальминг и попробуйте еще раз. Вместо шнурка Брока можно также использовать деревянный метр или какую-нибудь палку с приклеенными на нее цветными полосками бумаги. В этом случае вместо бус надо фокусировать взгляд на черных метках на метре или на полосках бумаги. Соединение больших пальцев. Вытянув руки перед собой, поверните большие пальцы вверх, расположив их на уровне глаз так, чтобы они соприкасались суставами. Посмотрите в точку, находящуюся посередине между большими пальцами и глазами, и вы увидите иллюзорный третий палец. Обратите внимание на свое дыхание и постарайтесь дышать ритмично и мягко. Вы должны удержать явившуюся иллюзию третьего пальца в течение минуты. Затем переместите фокус зрения на точку за большими пальцами, и вы опять увидите иллюзорный третий палец. Попробуйте попеременно увидеть ближний и дальний пальцы. Качающийся мяч. Это упражнение разработано Р.Капланом. Подвесьте на веревочке теннисный мячик в таком месте, где на расстоянии около 40 см до глаз вы можете лечь под него. Сперва просто рассматривайте мячик как четкое изображение на размытом фоне. Затем попробуйте разделять это изображение на два путем перемещения фокусировки глаз на точку за мячиком.  Рассматривание стереоизображений считается самым из самых полезных упражнений для развития стереоскопического зрения и помогает также укрепить мышцы глаза или эффективно расслабить их, в зависимости от вида стереоскопической картинки.

Побочное действие прививок

Одним из основных условий для устранения побочного дей­ствия прививок является совершенствование календаря профи­лактических прививок с учетом возрастных особенностей имму­ногенеза (С. Д. Носов, 1968). В РОССИИ в настоящее время вак­цинация против оспы проводится в 10-12-месячном возрасте. Однако это положение вызывает возражения у многих ученых (П. Ф. Здродовский, 1966; О. В. Бароян, 1966; В. П. Брагинская и А. Ф. Соколова, 1967; В. Н. Бондарев, 1969, и др.). Вопрос о сроках противооспенных прививок подлежит, очевидно, допол­нительной разработке.Поводом для дискуссии являются клинические наблюдения и специально проведенные исследования, которыми установлено, что вакцинальный процесс при иммунизации против оспы проте­кает на «клиническом уровне», т. е. имеет все черты острого инфекционного процесса (А. Е. Черномордик, 1965; А. М. Федо­това, 1966; Л. П. Горшунова и соавт., 1968, и др.). Если к этому добавить, что, по данным некоторых авторов (М. А. Дадашьян, 1961; Г. М. Денисов, 1967, и др.), в раннем возрасте менее ин­тенсивно идет образование специфических противооспенных антител, то вполне оправдано дальнейшее изучение этого во­проса. Как показали наши исследования (В. Н. Бондарев, 1969), при обследовании двух групп детей прививки в возрасте 18- 24 месяцев и старше 2-х лет вызывают более высокий иммуноло­гический ответ на введение осповакцины по сравнению с детьми 9-12-месячного возраста. В крови детей самой старшей воз­растной группы (18-24 месяца), спустя 1-З’/г года после при­вивки, специфические антитела были обнаружены у всех приви­тых и в наиболее высоких титрах по сравнению с другими воз­растными группами (9-12 месяцев).
Однако заслуживает внимания распределение частоты силь­ных реакций на прививку у детей различных возрастных групп. Изучение этого вопроса показало, что у привитых в возрасте 18-24 месяцев жизни преобладали чаще средние общие реак­ции. Другая зависимость выявилась у детей в возрасте старше 2 лет. Частота сильных и средних реакций на прививку у этой возрастной группы увеличивалась пропорционально возрасту: у них наблюдались обширные сливные ареа, лимфадениты и дочерние высыпания. Причем, если у детей, не достигших 2 лет, под влиянием специфического гамма-глобулина эти показатели сильной местной реакции исчезали, то у детей в возрасте старше 2 лет даже при применении гамма-глобулина наблюдались до­черние высыпания, сливные ареа и лимфадениты.

Метки: возраст, действие, совершенствование

Тромбоз артерий

Можно себе представить, что в некоторых случаям, если закупорка произошла в конечных ветвях артерий при хорошо выраженном коллатеральном кровообращении, тромбоз мезентеральных артерий мажет не вызвать образования некроза или образовавшийся некроз имеет ограниченные размеры, не проникая через всю толщу стенки. Такие представления поддерживаются некоторыми клиническими фактами. У больных с массивным тромбозом мезентеральной артерии и типичной картиной болезни нередко в анамнезе имеются указания на приступы болей, протекавшие как angina a bdominalis. Описаны случаи, когда при лапаротомии, предпринятой в связи с болевым приступом, обнаруживали уже организовавшийся инфаркт кишечника или рубиновые изменения. Такие же находки  бывают и на секционном столе. При таком течении тромбоза имеется возможность успешного оперативного лечения. Иногда может наступить и самопроизвольное излечение. Не всегда подобные случаи протекают    с   полной   картиной   «острого     живота».    Диагноз мезентерального тромбоза обычно» в этих, случаях не ставится. У больной были повторные эбмолы в мезентермальные сосуды. Тромбоз сопровождался кровавым поносом и тенезмами, что симулировало дизентерию. Не раз при повторных эмболиях больная была на краю гибели. Однако ввиду того что закрывались просветы только мелких концевых артерий, кровообращение кишечной стенки восстанавливалось. Одним из мест внедрения эмбола была также небольшая артерия стопы. Кровообращение в стопе восстановилось, так как калибр сосуда был мал. Источником для эмболии у этой больной, страдавшей атеросклерозом, кардиосклерозом и мерцанием предсердий с тахиаритмней, и дефицитом пульса, мог быть пристеночный тромб эндокарда или тромботические наложения на изъязвившихся атероматозных бляшках аорты. Диагноз тромбоза брыжеечных артерий  ставят на основании сильнейших болей, внезапно возникшего коллапса, явлений непроходимости  и выделения крови из  кишечника.

Тромбоз сосудов

Заболевание начинается остро и бурно. Внезапно появляются чрезвычайно сильные боли, распространяющиеся по всему животу, иногда локализующиеся в поясничной области или в области пупка. Почти всегда наблюдается рвота. Напряжение брюшной стенки отсутствует. Скоро развиваются явления непроходимости кишечника. Это – паралипическая непроходимость вследствие расстройства нормального тонуса и перистальтики в пораженной кишке. В некоторых случаях непроходимость имеется уже с самого начала заболевания, сочетаясь с выделением из кишечника серозно кровянистой жидкости или крови. Количество крови или обильно, или кровь обнаруживается только при ректальном исследовании, а также когда ставят клизму. Сначала выделяется яркая кровь; в более поздний период кровь обычно темная, иногда дегтеобразного вида. Кровянистые выделения могут напоминать дизентерийный стул, и, если к этому присоединяются болезненные позывы на низ, иногда ошибочно ставится диагноз дизентерии. Кровотечение не следует считать постоянным и обязательным симптомом некроза кишечника: во многих случаях оно отсутствует. Рвота повторяется: вначале пищей, затем желчью, в последний период отмечается фекалоидная рвота. Иногда рвотные массы содержат кровь. Тяжелое общее состояние развивается сразу. В силу рефлекторных влияний, исходящая из пораженного отдела кишечника, значительное количество крови перемещается в органы и ткани   брюшной   полости, Таким образом, симптомы коллапса появляются очень рано ив резко выраженной степени. Больной чрезвычайно бледен, пульс част и мал, температура субнормальная. Дальнейшие явления нарастают очень быстро. Пульс становится едва ощутимым, появляется цианоз конечностей, икота, фекалоидная рвота. Боли не прекращаются. Стул отсутствует, тазы совершенно не выделяются. В конечном периоде присоединяется перитонит. Смерть наступает через  2-3 дня, редко позже. Такова типичная картина тромбоза мезентеральных сосудов.