Проведение ЭДС повторно при вторичных кардиомиопатиях восстанавливает трудоспособность у 100 %. Рецидив аритмии у этой группы больных вызвал временную нетрудоспособность в течение 15-47 дней. После восстановления ритма и ликвидации симптомов недостаточности кровообращения больные выходили на работу. К великому сожалению, в силу малой осведомленности о современных методах лечения мерцательной аритмии и консерватизма терапевты в случаях рецидива применяют все усилия, чтобы ликвидировать аритмию медикаментозио и, лишь убедившись в тщетности своих попыток, направляют больного на повторную ЭДС. В этих случаях срок пребызания больного на больничном листе удлиняется до 3 месяцев. По ЭТО не умаляет значимости метода в восстановлении трудоспособности, так как большинство больных в результате повторной ЭДС работают. Для определения роли ЭДС в трудовой реабилитации больных взяты данные состояния трудоспособности у больных аналогичных групп в ближайшие три месяца после первого восстановления ритма по сравнению с таковыми при повторных ЭДС, когда сроки от момента первой ЭДС отдаляются.
Возникновение фибрилляции желудочков после электри ческого разряда считается одним из самых тяжелых осложнений. Описаны даже летальные исходы в результате мню. Доказана вероятность более частого возникновения фибрилляции желудочков при попадании разряда в ранимую фазу кардиоцикла. Отсюда следует целесообразность проведения ЭДС с кардиосипхронизацией. Рассчитана возможность попадания импульса в ранимую фазу кардиоцикла. Например, при частоте пульса 60-100 в минуту на первые 1844 ЭДС в наших наблюдениях фибрилляция должна возникать минимум 36 раз (и это еще без учета числа электроразрядов!). Однако фибрилляция желудочков возникала 20 раз на 2859 ЭДС, что составляет 0,7%, причем 7 раз – на первые 500 процедур (1,4 %), что связано с периодом освоения метода, когда не учитывалось проводимое ранее лечение, ЭДС начиналась с малых напряжений (3000 В).
Небольшая, непостоянная грыжа вне болевого приступа может быть не видна.В кардиальной части желудка, как было показано Dietrich и Schwiegk в клинике Bergman, есть рефлексогенная зона, вызывающая не только коронарные боли, но и изменения электрокардиограммы. Присутствие диафрагмальной желудочной грыжи не говорит о том, что стенокардия ложная. Устранить грыжу – еще не значит вылечить больного. Как хорошо известно клиницистам, даже спазмы, возникающие условнорефлекторно, не всегда прогностически благоприятны. Участие вегетативной системы в патогенезе спазмов неясно. Физиологи и фармакологи на основании последних работ склонны отрицать коронаросуживающее действие блуждающего нерва 1 и скорее готовы признать суживающее действие симпатической системы. Клиницисту нелегко согласиться с этим по меньшей мере в отношении склеротически измененных сосудов.
Напряжение спины, трудное сгибание ее характерны для больных столбняком, полиомиелитом и туберкулезным спондилитом.Синдром Клиппеля – Фейля характеризуется ограничением подвижности и укорочением шеи вследствие врожденной аномалии шейных позвонков. Врожденная аномалия развития шейных позвонков выражается либо в уменьшении их количества, либо в резком уширении их, либо в беспорядочном сегментарном строении тел позвонков.
Опухоли костей. В детском и подростковом возрасте нередко встречаются опухоль Юннга, остеосаркома, остеоидная остеома, остеохондрома.
Опухоль (саркома) Юинга развивается чаще у детей раннего возраста. Развитие ее сопровождается общими симптомами (лихорадка, общая слабость в сочетании с местной болезненностью, припухлостью и уплотнением мягких тканей в области ее развития). В первые фазы развития опухоли клиническая симптоматика напоминает остеомиелит. В порядке дифференциальной диагностики необходимо исключить эозинофильную гранулему, лимфосаркому. К сожалению, рентгенологический метод не дает возможности на ранних этапах развития опухоли Юинга провести дифференциальную диагностику между вышеуказанными новообразованиями. Единственно надежный диагностический метод – биопсия.
Остеосаркома сопровождается местной болезненностью, постепенно нарастающей припухлостью над пораженным участком кости, повышением температуры кожи над этим участком. Развивается чаще у детей старшего возраста. В отличие от опухоли Юинга, которая, как правило, метастазирует в кости, эта опухоль дает метастазы в лимфатические узлы. Возникает в длинных костях, например в нижнем отрезке бедренной кости, или верхнем отрезке болынеберцовой кости, или плечевой кости. Рентгенологически определяются различной степени деструкции костной ткани и процессы костеобразования вокруг очага деструкции. Опухоль заполняет костный канал и распространяется на надкостницу и прилегающие к ней мягкие ткани.
Под напряжением пульса понимают сопротивление артериальной стенки пальпирующему пальцу. Пальпаторная оценка этого сопротивления весьма приблизительна и субъективна, и оценивается она степенью давления, которое необходимо оказать на артерию, чтобы пальпирующие ее пальцы перестали ощущать пульсовую волну. Величина сопротивления артериальной стенки обусловлена степенью артериального давления. Поэтому более точным методом является измерение артериального давления, например, широко распространенным способом по Н. С. Корот-кову.В зависимости от напряжения пульс может быть твердым (напряженным) и мягким. Твердый пульс определяется при симптоматических гипертензиях, гипертопической форме вегетативно-сосудистой дистонии, мягкий пульс – при коллапсе, шоке, падении {сердечной деятельности, тяжелых интоксикациях.
Наполнение пульса обусловлено тем количеством крови, которое выбрасывается в систолу в артериальную систему. По наполнению различают полный и неполный (пустой) пульс.
Комбинированная оценка пульса по напряигению п наполнению его обозначается как величина пульса. По величине пульс может быть большим, т. е. нормальным, малым (слабым) и очень слабым (нитевидным). Слабый пульс наблюдается при сердечной слабости, падении артериального давления, стенозировапии аорты (на сосудах ниже и периферийнее места сужения), стенозе клапанов аорты. Нитевидный пульс характерен для тяжелых степеней сердечно-сосудистой недостаточности, далеко зашедших фаз развития коллапса н шока. Форма пульса определяется особенностями подъема и падения пульсовой волны. Быстрый подъем и столь же быстрое падение пульсовой волны характерны для скачущего пульса (целе-ровидного). Скачущий пульс типичен для недостаточности клапанов аорты, открытого артериального протока. Эту форму пульса обозначают еще как высокий пульс.
Уплотнение стенки живота, постоянное, непроизвольное напряжение или спазм мышц брюшной стенки характерны для перитонита, особенно у детей школьного возраста. У них такое состояние передней стенки живота обозначается как доскообразный живот. У детей первых 3 лет жизни подобной напряженности передней стенки не наблюдается. Однако независимо от возраста пальпация живота резко болезненна. Дети с перитонитом лежат неподвижно, боясь шевельнуться из-за болей.Диагностическое значение имеет исследование брюшной стенки при аппендиците. Перед пальпацией живота при подозрении на аппендицит у детей старше 3 лет целесообразно попросить указать точное место наибольшей болезненности живота, которая может дать какой-то ориентировочный, исходный пункт для более тщательного исследования. Маленькие дети, как правило, при этом жалуются на боли в области пупка.
Напряженность передней стенки живота вследствие различной длины червеобразного отростка, его подвижности может располагаться не только в типичном месте – правой подвздошной области, но и в верхнем правом квадранте живота, сбоку, в области пупка. Напряженность передней брюшной стенки при аппендиците свидетельствует о распространении воспалительного процесса на брюшину. Напряженность передней брюшной стенки и мышечная защита (спазм мышц) могут отсутствовать, если воспаленный червеобразный отросток располагается в тазовой области, ретроцекалыю или окружен сальником так, что он не соприкасается с брюшиной.
Помимо определения напряженности и уплотнения передней брюшной стенки, в диагностике аппендицита имеет значение установление наличия типичных болевых точек (симптомов), например симптом Ровсинга – усиление болей в области слепой кишки при толчкообразном надавливании в левой подвздошной области; точка Мак-Бернея располагается на границе нижней и средней третей линии, соединяющей пупок с верхней передней остыо правой подвздошной кости; точка Ланца – на границе между правой и средней третями линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей; точка Розанова – правый бедренный треугольник над гребешком подвздошной кости.
При ретроцекальном аппендиците боли, пальпаторная болезненность и мышечная защита локализуются в некоторых случаях в поясничной области справа; иногда наблюдается отдача боли вдоль задней поверхности бедра. При длинном отростке, спустившемся своей верхушкой в малый таз, аппендицит может симулировать гинекологическое заболевание. Если отросток располагается близ мочевого пузыря, иногда возникают дизурические явления. Клиническая картина зависит также от морфологических изменений в отростке. При катаральном воспалении реакции брюшины не бывает. При флегмонозных формах аппендицита имеется выраженная реакция брюшины в виде местного перитонита; иногда вокруг отростка развивается слипчивое воспаление с образованием инфильтрата. Наиболее тяжелые явления наступают при гангренозном аппендиците, который нередко осложняется прободением отростка. Быстро развивается картина разлитого перитонита. Существенно, что деструктивные изменения в отростке могут развиваться очень быстро, иногда с самого начала болезни в первые часы. Возраст больного, реактивность его организма, вирулентность инфекции также оказывают влияние на течение болезни. Наконец, клиническая картина болезни зависит от того, в какой период наблюдается больной: в первые часы после начала приступа, на следующий день или еще позже. Болезнь может протекать различно. При неосложненном течении воспаление ограничивается отростком и не имеет наклонности к распространению: боли стихают, температура снижается, лейкоцитоз уменьшается, восстанавливается деятельность кишечника; напряжение брюшных мышц и болезненность при пальпации постепенно уменьшаются. У других больных боли держатся, температура в ближайшие дни не снижается и достигает 38-39°, лейкоцитоз – 25 000-30 000. В правой подвздошной области держится резкое напряжение брюшной стенки, самая легкая пальпация вызывает здесь сильную боль. На остальном протяжении живот не болезнен, иногда только несколько чувствителен. Нижняя половина брюшной стенки не участвует в дыхательных движениях. Пульс част, но соответствует температуре.
В первом периоде родов организм женщины выполняет большую работу, которой роженица сама управляет, этим еще раз подчеркивается, что роженица отнюдь не является пассивной «страдалицей», а активной управительницей родового акта. В результате такой подготовки женщина не подходит к родовому акту, как к чему то таинственному, а участвует в родах и правильно реагирует на связанные с ними ощущения. Третье и четвертое занятие посвящается первому периоду родов, а именно -субъективным ощущениям рожающей, женщины; дается представление о схватках и их регулярности, об отраженных зонах чувствительности на коже; излагается механизм раскрытия как механизм бережный в не вызывающий болей и объясняются «приемы обезболивания» схваток. Эти приемы заключаются в следующем: 1. Глубокие, ритмичные вдохи и выдохи на протяжении каждой схватки. 2. Легкое поглаживание (почти прикосновение) нижней половины живота mnв сочетании с вдохом и выдохом. Поглаживание производится концами паль цев обеих рук в направлении от средней линии живота кнаружи, в стороны в виде физкультурного комплекса: движение рук сочетается с ритмичным дыханием. 3. Прижатие следующих точек: а) спереди -у передне верхних подвздошных остей; б) сзади- у наружных углов поясничного ромба. При прижатии точек у передних остей ладони располагаются вдоль бедер, само прижатие производится концами отставленных слегка вибрирующих больших пальцев. Прижатие точек у наружных углов поясничного ромба достигается подкладыванием либо сжатых в кулаки кистей роженицы, либо подкладыванием валика. Все приемы должны выполняться со всей тщательностью. Следующее занятие проводится по второму периоду родов. В начале занятия обычно справляются о самочувствии женщины, о том, как она выполняет предписанный ей режим, интересуются ее сном, функцией мочевого пузыря и кишечника. Как всегда изложение последующего должно исходить из предыдущего. Примером могут служить нижеприведенные фразы. «Итак, вы поняли, что роды представляют физиологический акт, требующий вашего активного поведения, требующий напряженной работы.
В ряде случаев удается определить болезненность по ходу межреберных нервов. Наконец, может быть использовано рентгенологическое исследование грудной: клетки. При внебрюшинных заболеваниях брюшные симптомы имеют некоторые особенности – несоответствие между напряжением брюшной стенки и болезненностью при давлении: при самом резком напряжении болезненность носит поверхностный характер, при более глубокой пальпации она не нарастает, иногда даже уменьшается. Осторожной пальпацией удается преодолеть сопротивление брюшных мышц и свободно проникнуть в глубь брюшной полости, не вызывая особых болей. Несмотря на сильные боли и ригидность брюшной стенки, больной свободно меняет положение в постели, приподнимается, что отличает внебрюшинные заболевания с абдоминальной симптоматикой от перитонита. При остром ревматизме, преимущественно в детском и подростковом возрасте, могут появиться леритонеальные симптомы, вызванные ревматическим поражением брюшины. Конечно, у каждого такого больного должно быть исключено острое хирургическое заболевание брюшной полости. Диагноз ставят на основании типичных признаков ревматизма: полиартрита, поражения сердца, вовлечения плевры и перикарда. Мы упоминали о возможности смешать при недооценке общего состояния больного перитонит уремического происхождения с обычным острым перитонитом, аппендицитом. При геморрагическом капилляротоксикозе (болезнь Шенлейна-Геноха) с обильными высыпаниями по брюшине или в стенке кишечника может наблюдаться картина, симулирующая перитонит, острый аппендицит, кишечное кровотечение. Диагноз облегчается при наличии кожных высыпаний и реакции со стороны суставов. Трудности возникают в тех случаях: когда брюшные симптомы развиваются раньше, чем появляются кожные высыпания. Не так редко псевдоперитонеальный симптомокомплекс может возникать рефлекторно при ретфотеритонеальных поражениях почечной колике, позади брюшинном кровоизлиянии, расслаивающей аневризме аорты, повреждении позвоночника, когда развиваются резкое напряжение брюшной стенки, нарушения функции кишечника, нередко значительный метеоризм.
Если вы покупаете ребенку новую пижаму, то лучше купить сделанную комбинезоном с закрытыми ступнями. Такая пижама защищает ребенка зимой от охлаждения даже в тех случаях, если ребенок во сне немного раскроется. Позже, когда ребенок вырастет, закрытые ступни мы просто отрежем, а пижамой можно будет пользоваться дальше. Приблизительно с 4 лет ребенку можно на ночь одевать такую же пижаму, какую носят взрослые. Резинка штанов должна быть свободной, чтобы не давила ребенка и не мешала его кровообращению. Кофточка должна быть достаточно длинной, чтобы не вылезала из штанов и не открывала бедер и спины. Я советую вам купить кусок фланели: после удлинения ею штанов и кофточки ребенок сможет продолжать пользоваться пижамой. Ребенок растет, но его одеяло или перинка не обладают этим свойством, и они со временем станут для ребенка малы. Вовремя их замените большими, чтобы ребенок был хорошо защищен от холода. Продолжайте и теперь еще придерживать одеяло резинками. Начиная с 3-4 лет, если ребенок спит спокойно и не сбрасывает во сне одеяло, можно от этих мер отказаться. На втором – третьем году жизни ребенку можно начать подкладывать под голову подушку. Некоторые дети требуют ее, другие, наоборот, соскальзывают с нее головой, и предпочитают спать на ровном. Никоим образом не следует их принуждать спать на подушке. Бодрствуя, ребенок почти не отдыхает. Он все время двигается, все время напряжен. Отдыхает ребенок только во время сна. Ткани, нервы и мозг должны восстановить изношенные клетки, а для этого им нужен покой. Только находясь в состоянии покоя, организм может строить новые ткани, расти и развиваться. Поэтому сон для детей очень важен и потому он дольше, да и должен быть более долгим, чем у взрослых. Ребенок в возрасте от 1 до 4 лет нуждается в 14 часах сна: 12 часов он спит ночью, а 2 часа – после обеда. В возрасте около 4 лет ребенок начинает или после обеда спать более короткое время или позже засыпает вечером; иногда он раньше просыпается. После обеда он засыпает уже вообще не аккуратно, а иногда просто не спит. Не надо ребенка насильно заставлять спать. Потребность во сне у него стала меньше.
Проведение ЭДС повторно при вторичных кардиомиопатиях восстанавливает трудоспособность у 100 %. Рецидив аритмии у этой группы больных вызвал временную нетрудоспособность в течение 15-47 дней. После восстановления ритма и ликвидации симптомов недостаточности кровообращения больные выходили на работу. К великому сожалению, в силу малой осведомленности о современных методах лечения мерцательной аритмии и консерватизма терапевты в случаях рецидива применяют все усилия, чтобы ликвидировать аритмию медикаментозио и, лишь убедившись в тщетности своих попыток, направляют больного на повторную ЭДС. В этих случаях срок пребызания больного на больничном листе удлиняется до 3 месяцев. По ЭТО не умаляет значимости метода в восстановлении трудоспособности, так как большинство больных в результате повторной ЭДС работают. Для определения роли ЭДС в трудовой реабилитации больных взяты данные состояния трудоспособности у больных аналогичных групп в ближайшие три месяца после первого восстановления ритма по сравнению с таковыми при повторных ЭДС, когда сроки от момента первой ЭДС отдаляются. 
Возникновение фибрилляции желудочков после электри ческого разряда считается одним из самых тяжелых осложнений. Описаны даже летальные исходы в результате мню. Доказана вероятность более частого возникновения фибрилляции желудочков при попадании разряда в ранимую фазу кардиоцикла. Отсюда следует целесообразность проведения ЭДС с кардиосипхронизацией. Рассчитана возможность попадания импульса в ранимую фазу кардиоцикла. Например, при частоте пульса 60-100 в минуту на первые 1844 ЭДС в наших наблюдениях фибрилляция должна возникать минимум 36 раз (и это еще без учета числа электроразрядов!). Однако фибрилляция желудочков возникала 20 раз на 2859 ЭДС, что составляет 0,7%, причем 7 раз – на первые 500 процедур (1,4 %), что связано с периодом освоения метода, когда не учитывалось проводимое ранее лечение, ЭДС начиналась с малых напряжений (3000 В). 
Небольшая, непостоянная грыжа вне болевого приступа может быть не видна.В кардиальной части желудка, как было показано Dietrich и Schwiegk в клинике Bergman, есть рефлексогенная зона, вызывающая не только коронарные боли, но и изменения электрокардиограммы. Присутствие диафрагмальной желудочной грыжи не говорит о том, что стенокардия ложная. Устранить грыжу – еще не значит вылечить больного. Как хорошо известно клиницистам, даже спазмы, возникающие условнорефлекторно, не всегда прогностически благоприятны. Участие вегетативной системы в патогенезе спазмов неясно. Физиологи и фармакологи на основании последних работ склонны отрицать коронаросуживающее действие блуждающего нерва 1 и скорее готовы признать суживающее действие симпатической системы. Клиницисту нелегко согласиться с этим по меньшей мере в отношении склеротически измененных сосудов. 
Напряжение спины, трудное сгибание ее характерны для больных столбняком, полиомиелитом и туберкулезным спондилитом.Синдром Клиппеля – Фейля характеризуется ограничением подвижности и укорочением шеи вследствие врожденной аномалии шейных позвонков. Врожденная аномалия развития шейных позвонков выражается либо в уменьшении их количества, либо в резком уширении их, либо в беспорядочном сегментарном строении тел позвонков.
Под напряжением пульса понимают сопротивление артериальной стенки пальпирующему пальцу. Пальпаторная оценка этого сопротивления весьма приблизительна и субъективна, и оценивается она степенью давления, которое необходимо оказать на артерию, чтобы пальпирующие ее пальцы перестали ощущать пульсовую волну. Величина сопротивления артериальной стенки обусловлена степенью артериального давления. Поэтому более точным методом является измерение артериального давления, например, широко распространенным способом по Н. С. Корот-кову.В зависимости от напряжения пульс может быть твердым (напряженным) и мягким. Твердый пульс определяется при симптоматических гипертензиях, гипертопической форме вегетативно-сосудистой дистонии, мягкий пульс – при коллапсе, шоке, падении {сердечной деятельности, тяжелых интоксикациях.