При небольших степенях данного порока артериальное давление остается нормальным. У некоторых больных с недостаточностью клапана аорты во время прижатия крупных периферических артерий (например, бедренной) фонендоскопом выслушиваются систолический и диастолический шумы (в норме — только систолический стенотический шум). На эхокардиограмме сравнительно рано может отмечаться диастолическая вибрация передней створки митрального клапана. На ЭКГ отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка, выраженность которых увеличивается по мере прогрессирования порока. При рентгенологическом исследовании сердце имеет так называемую аортальную конфигурацию с подчеркнутой «талией», левый желудочек гипертрофирован, расширен вниз и влево. Пульсация сильная, глубокая. Аорта равномерно расширена в восходящей части.
На рентгеновском снимке определяют положение сердца и внутренних органов и сопоставляют их с возможными ВПС (врожденные пороки сердца, для которых характерны данные аномалии положения сердца и внутренних органов (см. выше). Физические исследования начинают с исследования пульсовой волны на обеих плечевых и бедренных артериях. При патологическом результате при диагностике руководствуются схемой. Если пульсовая волна не имеет патологического характера, то ВПС (врожденные пороки сердца подраздел о окраске кожи и слизистых оболочек с учетом количеств гемоглобина, гемагокрига, избытка оснований и р02.
Этим способом приходят к предварительному диагнозу, который или подтверждается, или отклоняется впоследствии при точном определении отдельных ВПС
Восстановление ритма способствует функциональной реабилитации сердечной деятельности, так как синусовый ритм ведет прежде всего к улучшению сократительной активности миокарда, о чем было сказано выше. Сохранение ритма в течение определенного периода является одним из факторов, предупреждающих рецидив аритмии, потому что само существование синусового ритма значительно улучшает состояние миокарда. Несомненно, это является решающим для длительного сохранения нормального ритма. Вместе с тем функциональная реабилитация сердечной мышцы определяет трудовую реабилитацию. В этом плане нами и проведены исследования некоторых показателей ЭКГ, центральной гемодинамики и функциональных данных у больных в отдаленные сроки после ЭДС, Эти исследования, на наш взгляд, и являются обоснованием трудовой реабилитации у больных с мерцательной аритмией в анамнезе.
Чаще всего изменения артериального давления не превышают ± 10 мм ртутного столба, причем в дозе 0,2 г кофеин в половине случаев снижал максимальное артериальное давление. В таких дозах он у большинства больных урежает пульс (на 6-18 ударов в минуту). По нашим данным, атропин не блокирует его и, таким образом, мнение о вагусной природе брадикардии под влиянием кофеина нами не подтверждается. С повышением дозы до 0,5 г урежение пульса отмечается лишь у небольшой части больных – чаще число сердечных сокращений возрастает, что, вероятно, связано с прямым кардиотоническим действием кофеина. Максимальное сосудистое действие наступает в интервале 10-20 минут после внутривенного введения кофеина. Тонус периферических кожных артерий кофеином часто повышается (в среднем на 58% У 60% больных), но при исходной гипертонии, как правило, понижается. Тонус мозговых артерий кофеином у большинства больных (73%) понижается в среднем на 48%.
В диагностике коарктации аорты, особенно при атипическом ее проявлении, следует учитывать всю совокупность клинических признаков, в частности непропорциональное развитие верхней части туловища. Артериальное давление при ней обычно стойкое, трудно поддается воздействию гипотензивных препаратов. При снижении артериального давления общее состояние ухудшается (слабость, головная боль). На электрокардиограмме у большинства больных выявляется отклонение влево электрической оси сердца. Если при коарктации аорты выявляется и гипертрофия правого желудочка, то можно думать о сочетании коарктации аорты с врожденным или приобретенным пороком сердца. Однако легочная гипертензия может возникать и при изолированной коарктации аорты в случаях с длительным течением. В диагностике коарктации аорты важное значение имеют также данные фонокардиографического исследования. Грубый систолический шум над всеми точками сердца на ФКХ имеет веретенообразную форму, резко уменьшается или обрывается к началу II тона и лучше выявляется на основании сердца. Систолический шум регистрируется над сонными артериями, по ходу межреберных артерий (не всегда), в межлопаточном пространстве. Над аортой определяется акцент II тона. Ценные данные о локализации, напряженности, степени и множественности коарктации аорты можно получить при зондировании аорты с целью определения градиента давления выше и ниже места сужения. Простым и доступным методом диагностики коарктации аорты является и осциллография. При коарктации аорты на осциллограмме нижних конечностей закругляются зубцы, что характерно для развития коллатерального кровообращения. На осциллограмме верхних конечностей зубцы появляются раньше, а исчезают позже, чем на осциллограмме нижних конечностей, что указывает на более высокое давление на верхних конечностях, чем на нижних. При коарктации аорты рентгенография грудной клетки позволяет выявить узурацию ребер – истончение нижних краев ребер вследствие давления на них переполненных кровью, расширенных и извитых межреберных артерий.
При осмотре в пальпации живота в этот момент не находят прежних контуров матки: живот представляется бесформенным, вздутым, отмечается метеоризм. Иногда при полном разрыве матки прямо под брюшной стенкой легко прощупываются части плода – плод изгнан в брюшную полость; находившаяся ранее у входа предлежащая часть плода исчезла; сбоку внизу удается прощупать плотную, иногда хорошо сократившуюся матку. Наружного кровотечения при этом может и не быть или оно незначительно, зато налицо все признаки внутреннего кровотечения резкое малокровие, частый, нитевидный пульс, иногда полуобморочное состояние. Такая же картина наблюдается и при отрыве свода влагалища; плод, так же, как и при разрыве стенки матки, может оказаться изгнанным в брюшную полость. Описанная картина угрожающего и совершившегося разрыва матки является типичной; по ней сравнительно нетрудно поставить своевременно правильный диагноз. Однако, и это бывает нередко, разрыв матки наступает и без указанных отчетливых предвестников или они имеются, но не все, разрыв наступает как бы «внезапно». Подобные разрывы встречаются преимущественно при патологически измененной стенке матки, о чем мы уже говорили, или происходят при оперативном вмешательстве- так называемые насильственные разрывы. Однако «внезапность» эта в большинстве случаев только кажущаяся-она связана с недостаточно внимательным наблюдением за течением родов. О возможности подобного разрыва надо помнить. Поэтому во всех случаях, когда на основании анамнеза можно предполагать наличие патологических изменений в стенке матки, когда роды носят затяжной характер, когда наступает вторичная родовая слабость, высоко стоит предлежащая часть, при поперечном положении плода с давно отошедшими водами, при повышении температуры в родах и учащении пульса, при внезапно наступающей асфиксии плода надо думать о возможности угрожающего разрыва, хотя налицо и нет типичных предвестников. Задача эта трудная, но при беспрерывном наблюдении акушерки за характером и изменениями в течении родов она разрешима.
Редким осложнением при операции Вертгейма является полное пересечение запирательного нерва. Причиной такого ранения, как правило, является недостаточно полное выделение нерва из окружающей клетчатки при иссечении внутреннего пучка нижнего подвздошного лимфатического сплетения. Избежать этого можно достаточно широким вскрытием обтураторного пространства. С этой целью з каждом отдельном случае необходимо надсекать фасциальные образования, расположенные по медиальному краю наружной подвздошной вены, тупо отделять клетчатку, примыкающую к боковой стенке мочевого пузыря, и максимально обнажать слой клетчатки, находящийся над запирательным нервом. Проникнуть в обтураторное пространство можно практически у всех оперируемых больных, если строго соблюдать указанные технические и методические приемы. При удалении клетчатки вблизи нерва следует визуально контролировать его ход от овального отверстия до места слияния наружной и внутренней подвздошных вен. Концы пересеченного нерва рекомендуется сшивать между собой. Ретроспективный анализ интраоперационных осложнений, имеющих место при расширенных гистерэктомиях по Вертгейму, показывает, что частота их резко возрастает при лечении больных с далеко зашедшими формами рака, особенно при вовлечении в процесс параметральной и парацервикальной клетчатки. Травматические повреждения при этом связаны чаще всего с погрешностями оперативной техники. Поэтому профилактика их заключается в строгом соблюдении последовательности выполнения каждого из этапов хирургического вмешательства. Сложность топографо-анатомических взаимоотношений органов малого таза, необходимость манипулирования на тканях вблизи крупных сосудов и мочеточников при раке шейки матки требуют от хирурга высокой профессиональной подготовки и полного владения техникой операций не только на матке, но и на смежных с нею органах.
Несмотря на большую частоту и разнообразие кожных изменений при СКВ, в начальном периоде заболевания кожа поражается далеко не у всех больных, даже в позднем периоде кожные изменения могут отсутствовать (в 10-15% случаев) – lupus sine lupo (волчанка без волчанки). Весьма частым (до 90%) и ранним проявлением СКВ является поражение суставов – от артралгии до напоминающего ревматоидный артрит. Характерны для СКВ поражения суставов по типу хронического полиартрита с постепенным прогрессированием заболевания, образованием контрактур, анкилозов. Такие поражения своим течением, внешним проявлением, рентгенологическими данными, реакцией на салициловые и пиразолоновые препараты очень напоминают ревматоидный артрит. Особенно часто при этом поражаются мелкие суставы кистей рук. Эти случаи могут представлять большие трудности для диагностики. Только присоединение других симптомов и тщательное обследование позволяют установить правильный диагноз. В приведенном наблюдении системная красная волчанка длительное время была нераспознана, так как первоначально не были учтены кожные проявления, поражение сердца, легких и других органов, типичные изменения периферической крови. Не было обращено внимание и на то, что пребывание на солнце вызвало обострение заболевания. Обострение характеризовалось генерализованной сыпью, узловатой эритемой, усилившимся выпадением волос с появлением очагов облысения. При СКВ часто поражаются мышцы. Ранним признаком СКВ является поражение сердца и сосудов. При этом характерен волчаночный кардит, когда могут поражаться все отделы сердца, но наиболее рано и постоянно – миокард. Развитие волчаночного миокардита обусловливает появление одышки, реже болей в области сердца. Отмечается стойкая, плохо поддающаяся воздействию сердечных гликозидов тахикардия. Снижается пульсовое давление.
Диагностика гипертонической болезни – диагностика исключения. Раньше всего отделена была от гипертонической болезни так называемая систолическая гипертония или, правильнее, гиперволемическая гипертония, когда повышение систолического давления происходит вследствие увеличения ударного объема. Если при одном и том же состоянии сосудов – неизмененном сопротивлении – увеличить ударный объем сердца вдвое, увеличивается пульсовая амплитуда и за счет этого возрастает систолическое давление. Это имеет место при аортальной недостаточности, где не только понижено диастолическое давление, но, пока сердце еще компенсирует порок, повышено систолическое. Такая же картина наступает при артерио-венозной аневризме (увеличенный приток), при блокаде сердца – медленном пульсе. Несомненно, увеличение пульсового давления, в данном случае механически обусловленное, не ограничено только механическими законами. Оно может быть увеличено вследствие гуморальных изменений. Например, при базедовой болезни за счет стимуляции сердца тироксином и симпатической настроенности организма увеличивается и ударный объем, и систолическое давление. Гиперволемичёский фактор, увеличение объема, мб-кет играть определенную роль и в гипертонической болезни. На симпозиуме по гипертонической болезни арквини докладывал об интересных наблюдениях, по энным которых при гипертонической болезни минутный объем сердца оказывается повышенным. Кровяное давление должно рассматриваться не только в плане повышенного тонуса сосудов, но и количества поступающей крови. Физиологическая регуляция тонка, сложна и заключается в том, чтобы координировать минутный объем сердца и просвет сосудов. Благодаря этой регуляции увеличение минутного объема, даже значительное, не намного повышает кровяное давление.
Правильный уход за аппаратом, соблюдение правил хранения обеспечивают длительную его исправность и надежность в работе. После проведенного наркоза аппарат необходимо отсоединить от баллонов с газами или, плотно закрыв баллоны, освободить аппарат от газов. Гофрированные трубки промывают водой и высушивают. Маску протирают спиртом. Эфирницу освобождают от эфира и протирают. Отвинчивают крышки над клапанами и насухо их протирают. Если подошел срок, меняют натронную известь в адсорбере. Протирают аппарат от пыли и хранят в местах, куда не достигают прямые лучи солнца и где меньше всего возможны случайные повреждения аппарата. Стадии наркоза. Во многих лечебных учреждениях наркоз дает сестра, поэтому ей необходимо знать течение наркоза и технику проведения наркоза. По глубине наркоз делят на четыре стадии. Стадия I – начальная, стадия анальгезии. Больной в сознании, но болевая чувствительность снижена. Все рефлексы не изменены, ширина зрачков не меняется, глаза двигаются и реагируют на свет. Дыхание, пульс и артериальное давление остаются на исходных цифрах, тонус мышц сохранен. Стадия II – стадия возбуждения, наступает в период, когда кора головного мозга теряет контроль над организмом. Сознание у больного исчезает, он может кричать, смеяться, пытается сдернуть с себя маску, «уйти» со стола. Эта стадия наступает через 5-7 минут с начала дачи наркоза. Зрачки расширены, наблюдается обильное слезотечение. Рвотные и кашлевые рефлексы сохранены. Дыхание в этот период неровное; глубокое, шумное дыхание может сменяться задержкой дыхания. Артериальное давление обычно повышается, пульс учащается. При дальнейшем насыщении больного наркотическим веществом наступает III стадия – хирургическая. В этой стадии наркоза больной обычно удерживается весь период операции. Хирургическую стадию делят на четыре уровня глубины наркоза.
На рентгеновском снимке определяют положение сердца и внутренних органов и сопоставляют их с возможными ВПС (врожденные пороки сердца, для которых характерны данные аномалии положения сердца и внутренних органов (см. выше). Физические исследования начинают с исследования пульсовой волны на обеих плечевых и бедренных артериях. При патологическом результате при диагностике руководствуются схемой. Если пульсовая волна не имеет патологического характера, то ВПС (врожденные пороки сердца подраздел о окраске кожи и слизистых оболочек с учетом количеств гемоглобина, гемагокрига, избытка оснований и р02.
Восстановление ритма способствует функциональной реабилитации сердечной деятельности, так как синусовый ритм ведет прежде всего к улучшению сократительной активности миокарда, о чем было сказано выше. Сохранение ритма в течение определенного периода является одним из факторов, предупреждающих рецидив аритмии, потому что 
Чаще всего изменения артериального давления не превышают ± 10 мм ртутного столба, причем в дозе 0,2 г кофеин в половине случаев снижал максимальное артериальное давление.
В диагностике коарктации аорты, особенно при атипическом ее проявлении, следует учитывать всю совокупность клинических признаков, в частности непропорциональное развитие верхней части туловища. Артериальное давление при ней обычно стойкое, трудно поддается воздействию гипотензивных препаратов. При снижении артериального давления общее состояние ухудшается (слабость, головная боль). На электрокардиограмме у большинства больных выявляется отклонение влево электрической оси сердца. Если при коарктации аорты выявляется и гипертрофия правого желудочка, то можно думать о сочетании коарктации аорты с врожденным или приобретенным пороком сердца. Однако легочная гипертензия может возникать и при изолированной коарктации аорты в случаях с длительным течением. В диагностике коарктации аорты важное значение имеют также данные фонокардиографического исследования. Грубый систолический шум над всеми точками сердца на ФКХ имеет веретенообразную форму, резко уменьшается или обрывается к началу II тона и лучше выявляется на основании сердца. Систолический шум регистрируется над сонными артериями, по ходу межреберных артерий (не всегда), в межлопаточном пространстве. Над аортой определяется акцент II тона. Ценные данные о локализации, напряженности, степени и множественности коарктации аорты можно получить при зондировании аорты с целью определения градиента давления выше и ниже места сужения. Простым и доступным методом диагностики коарктации аорты является и осциллография. При коарктации аорты на осциллограмме нижних конечностей закругляются зубцы, что характерно для развития коллатерального кровообращения. На осциллограмме верхних конечностей зубцы появляются раньше, а исчезают позже, чем на осциллограмме нижних конечностей, что указывает на более высокое давление на верхних конечностях, чем на нижних. При коарктации аорты рентгенография грудной клетки позволяет выявить узурацию ребер – истончение нижних краев ребер вследствие давления на них переполненных кровью, расширенных и извитых межреберных артерий.