Лечение протромбином
22 Ноя
Wright формулирует просто: «…удлинение протромбинового времени в 2-2 1/2 раза. Меньше – бесполезно, выше – небезопасно». Удлинение протромбинового времени в 2-2 1/2 раза соответствует 40-50% индекса. К сожалению, некоторые врачи ведут больных на и 80% индексе протромбина, что, конечно, ни в какой Степени не отражается на свертывании. Несколько глубже позволяет заглянуть в процесс шертывания тест толерантности крови к гепарину отражающий до некоторой степени изменение как зо «внешней», так и во «внутренней» системе свертывания крови. Мы рекомендуем периодически определять обычную свертываемость крови, особенно в случае высоких цифр протромбинового времени, при лечении антикоагуляпта-мп, когда свертываемость может оказаться в пределах терапевтических границ (удлинение в 2 раза по сравнению с нормой) и отпадает необходимость отмены или даже уменьшения дозы антикоагулянта, несмотря на выраженное снижение содержания протромбина.
При осмотре в пальпации живота в этот момент не находят прежних контуров матки: живот представляется бесформенным, вздутым, отмечается метеоризм. Иногда при полном разрыве матки прямо под брюшной стенкой легко прощупываются части плода – плод изгнан в брюшную полость; находившаяся ранее у входа предлежащая часть плода исчезла; сбоку внизу удается прощупать плотную, иногда хорошо сократившуюся матку. Наружного кровотечения при этом может и не быть или оно незначительно, зато налицо все признаки внутреннего кровотечения резкое малокровие, частый, нитевидный пульс, иногда полуобморочное состояние. Такая же картина наблюдается и при отрыве свода влагалища; плод, так же, как и при разрыве стенки матки, может оказаться изгнанным в брюшную полость. Описанная картина угрожающего и совершившегося разрыва матки является типичной; по ней сравнительно нетрудно поставить своевременно правильный диагноз. Однако, и это бывает нередко, разрыв матки наступает и без указанных отчетливых предвестников или они имеются, но не все, разрыв наступает как бы «внезапно». Подобные разрывы встречаются преимущественно при патологически измененной стенке матки, о чем мы уже говорили, или происходят при оперативном вмешательстве- так называемые насильственные разрывы. Однако «внезапность» эта в большинстве случаев только кажущаяся-она связана с недостаточно внимательным наблюдением за течением родов. О возможности подобного разрыва надо помнить. Поэтому во всех случаях, когда на основании анамнеза можно предполагать наличие патологических изменений в стенке матки, когда роды носят затяжной характер, когда наступает вторичная родовая слабость, высоко стоит предлежащая часть, при поперечном положении плода с давно отошедшими водами, при повышении температуры в родах и учащении пульса, при внезапно наступающей асфиксии плода надо думать о возможности угрожающего разрыва, хотя налицо и нет типичных предвестников. Задача эта трудная, но при беспрерывном наблюдении акушерки за характером и изменениями в течении родов она разрешима.
Внутренние кровотечения, которые не представляют опасности для больного сами по себе, но являются важнейшими симптомами ряда грозных заболеваний и имеют большое диагностическое значение. Например, кровь, обнаруженная под микроскопом в моче, очень часто наблюдается при туберкулезе или опухоли почки, в каловых массах – при раке желудка и т. д. Кровотечения различают по времени. Излияние крови, наблюдаемое в момент травмы сосуда, называется первичным кровотечением. Кровотечения, возникающие в период заживления раны, в результате развившихся в ней осложнений, носят название вторичных. Вторичное кровотечение возникает при гнойном расплавлении тромба, закрывающего просвет сосуда, пролежне стенки сосуда твердым инородным телом (осколок, дренаж, кость), разрушении стенки кровеносного сосуда воспалительным процессом или при грубо проводимой перевязке. Очень часто кровотечение из небольших ран останавливается самопроизвольно. Это обусловлено целым рядом защитных свойств организма. Основное значение в самопроизвольной остановке кровотечения играют спазм и сокращение поврежденных сосудов, рефлекторное уменьшение количества циркулирующей в области травмы крови, усиление способности крови свертываться. Изливающаяся кровь быстро свертывается и закупоривает поврежденный сосуд. Иногда возможна самопроизвольная остановка кровотечения даже из крупного сосуда. Но данная остановка не надежна: при небольших движениях, повышении артериального давления, развитии воспаления в ране тромб может отторгнуться и вновь возникнуть тяжелое кровотечение. У некоторых людей наблюдается повышенная кровоточивость. Даже небольшие ссадины становятся причинами длительных кровотечений. 
Приступ обычно начинается разбитостью, апатией, общим недомоганиием, долями в конечностях, головной болью, понижением аппетита. Очень часто коме предшествуют предвестники: желудочно-кишечные расстройства, тошнота, рвота, запор или понос, боли в животе, иногда очень интенсивные, сопровождающиеся напряжением брюшной стенки; описаны случаи желудочных кровотечений. Если в ранний период развития комы не начать соответствующего лечения, присоединяется нарушение дыхания, появляется сонливость, переходящая затем в сопорозное состояние и, наконец, в глубокую кому. Следует подчеркнуть, что термином «диабетическая кома пользуются расширительно-не только для состояния полной потери сознания с арефлексией, но и для состояния сонливости и полубессознательного со стояния (дрекома). Первые предвестники диабетической комы переходят в. полную картину медленно, в течение нескольких дней. Постепенное развитие характерно для диабетической комы и отличает ее от гипогликемической инсулиновой комы. Диабетическая кома редко сразу проявляется бессознательным состоянием. Если известно, что доставленный в бессознательном состоянии больной страдает диабетом, сразу возникает мысль о диабетической коме. В этих случаях приходится проводить дифференциальный диагноз между диабетической комой и инсулиновой гипогликемической комой. Помогает диагностировать диабетическую кому сообщение о грубых погрешностях в диете или о нерегулярном введении инсулина. Часто доставляется в коматозном состоянии больной без диабетического анамнеза. Не следует упускать из виду, что диабетическая кома нередко служит первым поводом, приведшим, больного к врачу. Иногда больной не знает о своей болезни: потому ли, что его не слишком беспокоили появившиеся в последнее время жажда и повышенный аппетит я он не обращался к врачу, потому, что указанные жалобы не были правильно оценены лечащим врачом. Приведем пример. Больная Ш., 28 лет, доставлена в клинику в крайне тяжелом состояние с диагнозом отравления рыбой.