Оценка эффективности антикоагулянтов должна исходить из их влияния на частоту тромбоэмболических осложнений, а не их размеров и смертности, так как последняя зависит от многих причин. Поэтому антикоагулянты с полным правом остаются на вооружении. Чем все-таки объясняются существующие в настоящее время разногласия? Нам думается, что в данном вопросе имеет определенное значение организация лечебной помощи. Например, в Швейцарии, по данным Sigg, при лечении антикоагулянтами от геморрагических осложнений погибает столько же, сколько умирает от тромбоэмболии. Здесь надо учитывать то обстоятельство, что в Швейцарии лечение проводится частнопрактикующими врачами. Немаловажным обстоятельством является трудность контроля. Руководствоваться нам приходится обычно методикой Квика. Время Квика – это время свертывания крови или плазмы при добавлении избытка тканевого тромбопластина. В норме время Квика колеблется от 10 до 40 секунд.
Оценка результатов лечения проводилась по следующему принципу: отличным считался результат, если у больного полностью исчезали боли и нормализовались показатели электрокардиограммы с нагрузкой и радиокардиограммы, хорошим – при значительном снижении числа приступов и нормализации данных электрокардиограммы с функциональными нагрузками, удовлетворительным – при значительном снижении или исчезновении приступов, но остающихся изменениях электрокардиограммы после нагрузки, сомнительным – в случаях даже значительного субъективного улучшения, когда не устанавливалась разница в реакции на испытываемое средство и на «пустышку». Результаты, выраженные в процентах, выглядят следующим образом. Число случаев в разных группах неодинаково и меньше 100 в каждой. Работа по выявлению коронарорасширяющего эффекта чрезвычайно трудоемка, но мы убеждены, что она необходима, хотя предстоит исследовать еще целый ряд средств. Установка на одни субъективные ощущения больного недостаточна.
Строгое наблюдение за больным, соблюдение правил ухода позволяют предупредить развитие поздних осложнений: воспаление легких, параличи конечностей, кератиты, заболевание печени. В заключение данной главы нужно отметить, что выбор метода обезболивания в основном диктуется состоянием приспособление для больного. Должно применяться то да при даче его из обезболивание, которое безопасно для данного больного и легче будет им перенесено. В то же время необходимо помнить, что для больного безопаснее тот вид обезболивания, которым лучше всего владеет наркотизатор или хирург. Из видов местного обезболивания наиболее безопасным является инфильтрационная новокаиновая анестезия, общего обезболивания – интубационный ин тратрахеальный поверхностный наркоз с применением мышечных релаксантов. При повреждениях органов и тканей человека всегда в той или иной степени страдают кровеносные сосуды. Выхождение крови из поврежденных сосудов называется кровотечением. Кровотечения могут возникать в результате самых разнообразных причин: 1) наиболее часто причиной кровотечения является прямая травма сосуда (удар, разрез, сдавле ние, растяжение, размозжение); 2) нередко кровотечение может возникнуть при резком повышении артериального давления, при котором измененные (чаще атеросклерозом) кровеносные сосуды не выдерживают давления и разрываются (гипертоническая болезнь, аневризмы сосудов); 3)причиной кровотечения может стать изменение химического состава крови, которое возникает в результате ряда заболеваний (желтуха, сепсис, болезни крови).
Тугая тампонада раны применяется очень часто при паренхиматозных кровотечениях, капиллярных и венозных кровотечениях в глубоких полостях, когда не видно кровоточащих сосудов. Тампонада применяется также при носовых и маточных кровотечениях. Удаление тампона – болезненная процедура, поэтому больным за 20-30 минут до нее необходимо вводить наркотики. Для облегчения удаления тампона и присохших салфеток производят обильное смачивание их 3% раствором перекиси водорода. Почти все остальные механические способы являются врачебными процедурами или, точнее, хирургической операцией: перевязка сосудов (лигирование) в ране, перевязка артериальных сосудов на протяжении, т. е. выше места повреждения, обкалывание и обшивание сосудов вместе с окружающими тканями, замазывание поверхности поврежденных костей (плоских) стерильным воском, шов сосуда (пристеночный или циркулярный). Сосудистый шов, т. е. зашивание раны кровеносного сосуда или сшивание его при полном пересечении, может быть выполнен ручным или механическим способом. Для выполнения ручного сосудистого шва в настоящее время используют так называемые атравматические иглы. Благодаря тому, что конец нити впрессован в конец иглы, не происходит излишнего травмирования сшиваемых стенок сосудов. Механический циркулярный сосудистый шов выполняется сосудосшивающим аппаратом. Физические способы остановки кровотечения. Под влиянием холода кровеносные сосуды сужаются, что уменьшает приток крови к ране и обеспечивает быстрое тромбирование сосудов. Это используется для лечения некоторых видов внутренних кровотечений. Так, при желудочном или кишечном кровотечении на живот кладут резиновые пузыри со льдом. Под влиянием высокой температуры белки и кровь свертываются. На этом основана остановка кровотечения (капиллярного, паренхиматозного) во время операции. Марлевые тампоны, смоченные горячим физиологическим раствором, прикладываются к кровоточащей поверхности, что способствует быстрейшему свертыванию крови и тромбированию сосудов. Одним из самых распространенных физических методов остановки кровотечения является электрокоагуляция. Электрокоагулятор представляет собой прибор, вырабатывающий токи высокой частоты, которые, переходя с наконечника на ткани, вызывают их нагревание и сваривание, чем полностью закрывают просвет сосудов.
Острые кровотечения могут быть однократными и повторяющимися. Они могут продолжаться минутами, часами, иногда днями. По количеству излившейся крови различают малые и большие кровопотери. Всякая большая острая кровопотеря представляет непосредственную угрозу для жизни. Механизм патологических процессов, развивающихся при больших кровопотерях, очень сложен. Значительная потеря крови сопровождается уменьшением объема крови. По той же причине падает артериальное и венозное давление, уменьшается приток крови к сердцу и понижается сила сердечных сокращений. В то же время происходит значительная потеря эритроцитов, содержание кислорода в крови уменьшается (гипоксемия), следствием чего является кислородное голодание тканей (гипоксия). Таким образом, нарушение кровообращения, связанное с потерей большого количества крови, и резкая анемизация ведут в конечном счете к ухудшению снабжения тканей кислородом. Большое значение при этом имеет реакция на кровопотерю центральной нервной системы, которая, как известно, особенно чувствительна к недостатку кислорода. Этим объясняется рвота, судороги, возбуждение или адинамия, иногда потеря сознания, появляющиеся при кровотечениях. Понижение притока крови к таким жизненно важным центрам, как сосудодвигательные и дыхательный, и уменьшение доставки кислорода к ним вследствие анемии ведут к расстройству функций этих центров, что в свою очередь немедленно сказывается на состоянии кров о обращения и дыхания. Клиническая картина при значительном кровотечении чрезвычайно характерна. Больной внезапно ощущает резкую слабость, потемнение в глазах, сухость во рту, жажду. При осмотре он бледен, пульс част и мал, артериальное давление низкое. При профузном кровотечении больной лежит неподвижно, устремив взгляд в пространство, или, наоборот» беспокоен и чрезмерно подвижен, мертвенно бледен, иногда с синюшным оттенком кожа, зрачки расширены, конечности холодны; в очень тяжелом состоянии он покрывается липким потом. Нередко больной терцет сознание, иногда сознание сохраняется до .последнего момента. В некоторых случаях отмечается рвота, судороги.
