Первичная обработка раны должна быть тщательной и радикальной; предварительно больного осматривают хирург и невропатолог, после чего он подвергается рентгенологическому исследованию. С нервной тканью необходимо обращаться крайне бережно. Если при непроникающих ранениях осмотр раны обнаруживает субдуральную гематому, но нарастания неврологических симптомов или явлений сдавления мозга нет, следует ограничиться пункцией ее с отсасыванием крови. Вскрытия твердой мозговой оболочки нужно избегать, так как оно открывает доступ инфекции в подоболочечное пространство, что представляет, несомненно, реальную опасность, особенно в условиях лечения по этапам эвакуации. После операции на черепе необходим возможно более длительный покой, так как ранняя транспортировка и даже преждевременное вставание нередко ведут к осложнениям в виде вспышки инфекции, кровоизлияний и усиления отека мозга. Эвакуация таких раненых допустима не ранее чем через 3 недели после операции. Строгий постельный режим таких раненых должен продолжаться не менее 2 месяцев после операции, а выписывать их в большинстве случаев следует не ранее чем через 3 месяца после операции. На всех этапах эвакуации необходимо профилактически применять сульфаниламиды и антибиотики. Травматические поражения спинного мозга менее часты, чем поражения головного мозга; однако все же в военное время количество их довольно велико. Повреждения спинного мозга являются одной из наиболее тяжелых форм боевой травмы, и, несмотря на существенные успехи процент летальности здесь еще довольно высок. Смерть наступает обычно от различного рода осложнений. Тяжесть ранений спинного мозга усугубляется еще и тем, что они часто сочетаются с поражением органов грудной или брюшной полости. Все ранения и повреждения позвоночника и спинного мозга подразделяются на закрытые и открытые. Последние могут быть проникающими и непроникающими. В отличие от ранений черепа, где критерием для отнесения ранения в группу проникающих является нарушение целости твердой мозговой оболочки,
Метки:
размозжение,
разрыв,
спинной мозг
С целью воздействия на периферические отделы поврежденного нерва и на мышцы, в зависимости от состояния электровозбудимости, пользуются ритмической гальванизацией или фарадизацией; паузы между сокращениями мышц должны длиться 2-3 секунды. Другим методом воздействия в таких случаях является массаж (умеренный). Показаны также различные местные тепловые процедуры, водяные или световые ванны, парафин, озокерит, грязе- и торфолечение. Очень большое значение имеет пассивная гимнастика, которую следует начинать возможно раньше. Она важна не только как средство, препятствующее развитию контрактур. И. П. Павлов указывал, что пассивное воспроизводство определенного движения посылает импульсы в те двигательные клетки коры, раздражение которых вызывает данное движение; это ведет к повышению тонуса двигательного анализатора и тем способствует восстановлению движений. Столь же рано нужно приступать и к лечебной физкультуре, а в дальнейшем-к трудотерапии. При наличии болей применяют эритемные дозы ультрафиолетовых лучей по ходу нерва через день. Болеутоляющее действие оказывает ионофорез с новокаином или антипирином, соллюкс, световые ванны. Длительность курса лечения 2 месяца. После двухнедельного перерыва курс можно повторить. Виды применяемых во время каждого курса физиотерапевтических процедур лучше менять, назначая ежедневно не более двух процедур. Указанные выше физиотерапевтические мероприятия применяются и в тех случаях, когда было произведено хирургическое вмешательство. После невролиза их можно назначать сейчас же по снятии кожных швов, а после шва нерва-через 3-4 недели; к массажу и трудотерапии приступают несколько позже. Применяются также инъекции витамина В, (30-40 инъекций по 2 см* 5%) и прозерина (по 1 см3 0,05% раствора). Из курортов показаны Саки, Одесса, Бердянск, Пятигорск, Мацеста, Кемери, Серноводск. Лучевой нерв (п. radial is) снабжает разгибатели предплечья (m. triceps и т. anconeus), супинаторы (m. brachioradialis и supinator bre-vis), все разгибатели кисти и пальцев, а также m. abductor pollicis longus. В зависимости от места ранения возникают различные клинические формы паралича этого нерва. При высоком поражении-на уровне подмышечной впадины, выше места отхождения ветвей к трехглавой мышце плеча-наступает полный паралич лучевого нерва. В этих случаях становится невозможным разгибание предплечья, кисти и основных фаланг пальцев, а также энергичное отведение большого пальца.
Метки:
пальцы,
предплечье,
разгибание
Если больной попадает к врачу в течение первых 24 часов после ранения, то лишь исследование раны с осмотром нерва позволяет определить характер повреждения последнего. В таких случаях при наличии полного а на гомического перерыва необходимо тщательно обработать рану и наложить на нерв шов (первичный). Сшивание нерва создает оптимальные условия для регенерации, которая даже при немедленном сшивании может происходить только за счет врастания осевых цилиндров из центрального конца поврежденного нерва в шванновскую оболочку периферического конца со скоростью, указанной выше (1 мм в сутки). Если раненый поступает позже чем через сутки после ранения, операция на нерве противопоказана, так как она производилась бы в условиях уже инфицированной раны и результаты ее оказались бы неблагоприятными. Поэтому хирургу приходится выжидать очищения раны. Нужно, однако, помнить, что чем раньше произведена операция, тем лучше регенерирует нерв. При раннем и достаточном применении сульфаниламидов и антибиотиков можно оперировать через 1-11/2 месяца после ранения и через 1-2 недели после заживления раны. К этому времени уже определяется и характер поражения нерва, и показания к операции. Установить характер поражения нерва в первые недели после ранения часто очень трудно, а порой и невозможно, так как даже полное выпадение функций еще не указывает на наличие анатомического перерыва. Поэтому первые 4-б недель являются периодом выжидания и энергичного применения физиотерапии. Быстрое восстановление функций пораженного нерва в течение первых недель указывает на сотрясение нерва или на его незначительную контузию. При более медленных темпах восстановления речь идет обычно о разных степенях контузии нерва, иногда с частичным нарушением его непрерывности. К концу периода выжидания особенно важно решить, во-первых, имеется ли полный анатомический перерыв нерва, а во-вторых, началась ли его регенерация.
Метки:
операция,
ранение,
швы
Сдавление спинного мозга при вывихе или закрытом переломе позвонка часто ведет к тяжелейшей картине поперечного миелита с полной спастической параплегией, расстройством всех видов чувствительности, нарушением функций тазовых органов и последующим развитием пролежней. При преимущественно одностороннем сдавлении спинного мозга развивается синдром Броун-Секара. Однако иногда вывих или перелом позвонка (дужки и даже тела) дают крайне скудную неврологическую симптоматику и обнаруживаются только на рентгенограмме. После закрытой, так же как и после открытой, травмы позвоночника часто развиваются эпидурит, ограниченный пахименингит или арахноидит. Симптоматика их заключается в медленно нарастающих явлениях сдавления спинного мозга с корешковыми болями и чрезвычайно напоминает картину экстрамедуллярной опухоли. В спинномозговой жидкости обнаруживается белково-клеточная диссоциация. В тех случаях, когда травма была незначительной и больной успел о ней забыть, отличить опухоль от ограниченного арахноидита или пахименингита порой почти невозможно, поэтому весьма часты диагностические ошибки. Однако практического значения это не имеет, так как во всех подобных случаях показана операция. Рубцы оболочек, костные мозоли, гиперостозы наблюдаются и при закрытых, и при открытых поражениях. Травма позвоночника нередко ведет к повреждению межпозвоночных дисков с развитием грыжевого выпячивания пульпозного ядра, сдавливающего нервные корешки, а иногда и спинной мозг. Травматический спондилит, также ведущий часто к компрессии спинного мозга и корешков, по клинической картине очень напоминает туберкулезный спондилит. Диагноз травматических поражений спинного мозга. Во всех случаях травматического поражения спинного мозга необходимо определить локализацию и характер поражения. С последним теснейшим образом связано лечение и прогноз. При сквозных ранениях местонахождение входного и выходного отверстия дает ценные указания для топической диагностики, хотя все же нужно учитывать, что направление раневого канала может не соответствовать прямой линии, соединяющей эти отверстия.
Метки:
диагноз,
сдавление,
сегменты
С самого начала нужно помнить о возможности развития контрактур и принимать меры для их предупреждения (придание конечностям физиологического положения, накладывание шин, лонгет и т. д.). Уже через 2-3 недели можно начать массаж парализованных конечностей, во время которого следует производить пассивные движения, при наличии произвольных движений необходимо упражняться в их выполнении. Хорошо действуют теплые ванны, которые уменьшают боли, спастичность и улучшают обмен. Кроме того, рекомендуется проводить длительные курсы ионизации с йодистым калием на месте травмы, лучше в сочетании с глубоким прогреванием (ионогальвано-диатермия). Хорошо комбинировать эти процедуры с другими местными тепловыми процедурами: аппликации парафина, озокерита (горный воск) или торфа. В случаях с нарушением целости позвонков под матрац подкладывают деревянный щит, а при закрытых травмах применяют, кроме того, вытяжение. Следует быть очень осторожным при разрешении больным, перенесшим ранения позвоночника и спинного мозга, вставать и ходить. Со 2-3-й недели начинают гимнастические упражнения в постели для мышц спины (в целях создания так называемого «мышечного корсета»). Это обеспечивает больному возможность через 272 = 3 месяца встать с кровати и ходить без корсета. Разрешить сидеть можно только через 5-6 месяцев. Если указанные упражнения предварительно не проводились, то, разрешая больному ходить, необходимо предписать ему ношение в течение 1-2 лет гипсового, а затем съемного кожаного корсета. Эти сроки, конечно, приблизительные. В каждом случае необходим индивидуальный подход. Для восстановления пострадавших двигательных функций (парезы, нарушения координации) огромное значение имеет правильная и систематическая, проводимая в течение длительного срока лечебная физкультура. Остающиеся после травмы грубые рубцовые изменения являются показанием к повторным курсам лечения на грязевых курортах (Саки, Евпатория, Одесса, Бердянск, Пятигорск и др.) и к лечению серными или радиоактивными ваннами (Мацеста, Сергиевские минеральные воды, Цхалтубо и др.).
Метки:
давление,
корешки,
эпидурит
В восстановлении чувствительности после перерыва кожного нерва наблюдаются определенные фазы. В первую фазу, примерно через 6-10 недель, восстанавливается та форма чувствительности, которая получила название протопатической. Являясь более примитивной, она сводится к восприятию болевых и резких температурных раздражений и лишена локального знака. Позднее восстанавливающаяся форма чувствительности получила название эпикритической. Она обеспечивает возможность более точной «критической оценки», более тонкой качественной диференцировки раздражителей, более тонкого различения их интенсивности. Сюда относится тактильная чувствительность, способность различать средние температуры и слабые болевые раздражения, чувство локализации, дискриминации, двумернопространственное чувство и другие тонкие виды чувствительности. В клинической практике нередко удается наблюдать протопатическую чувствительность. При перерыве периферического нерва она выявляется в его смешанной зоне, а в известные фазы восстановления проводимости во всей снабжаемой им области. Протопатическая чувствительность отчетливо выступает при поражении задних столбов спинного мозга, зрительного бугра, а иногда и коры. Деление чувствительности на протопатическую и эпикритическую вытекало из фактов, твердо установленных в клинических наблюдениях и экспериментах. Однако эти фактические данные были использованы для совершенно необоснованных теоретических построений о двух типах чувствительности как о двух формах ее, свойственных разным этапам филогенетического развития, которым в нервной системе человека соответствует совершенно разный анатомический субстрат. Протопатическая и эпикритическая чувствительность, наблюдающиеся при регенерации кожного нерва, совсем не связана с разными неодновременно восстанавливающимися чувствительными волокнами, а является выражением неоднородного типа функционирования одних и тех же волокон в разные фазы их восстановления.
Метки:
восстановление,
знаки,
раздражители
Из консервативных методов в качестве средства, способствующего рассасыванию рубцовой ткани, следует применять длительную (до 40 сеансов) ионизацию с йодистым калием через костный дефект или через глаза. При эпилептиформных припадках применяют люминал и дилантин. Головные боли облегчают вливания гипертонического раствора глюкозы с магнезией. Показано также общеукрепляющее лечение с применением инъекций витаминов В и С. При параличах и парезах назначают массаж и теплые ванны. Большое значение имеет правильное и систематическое проведение лечебной физкультуры. Особенно эффективен метод упражнения пораженной руки, при котором она включается в трудовые движения, требующие одновременного действия обеих рук; сначала это включение носит пассивный характер (например, пассивное сопровождение ведущей руки при работе рубанком или пилой), но постепенно пострадавшая конечность становится все более активной. При травматической афазии хороший результат дают занятия с логопедом и самостоятельные упражнения по определенному плану. При определении трудоспособности лиц, перенесших более или менее тяжелую травму мозга, нужно учитывать, что они еще в течение долгого времени быстро утомляются при выполнении как физической, так и умственной работы и плохо переносят работу в жарком и шумном помещении. При наличии припадков противопоказана работа на высоте, у движущихся машин, огня и воды, так как в этих условиях при внезапном наступлении припадка больные могут нанести себе тяжелые повреждения. Еще Пирогов указывал, что судьба раненого и быстрота заживления раны зависят от времени и качества ее первичной обработки, которая должна быть произведена возможно раньше и полнее. Это в полной мере относится и к раненным в череп. Однако ранняя, но нерадикальная операция приносит больше вреда, чем пользы. Отсюда вытекает необходимость максимального приближения специализированной нейрохирургической помощи. Первая хирургическая помощь больным с черепными ранениями ограничивается простым туалетом раны. Если же повязка, наложенная при первичной обработке, не сместилась, то туалет раны не производится, а после подготовки к эвакуации (противошоковые и другие мероприятия) раненого эвакуируют по назначению. Оперируют лишь по жизненным показаниям (главным образом при кровотечениях и явлениях компрессии мозга).
Метки:
глотание,
осторожность,
ранение
Скандированная речь представляет собой своеобразное расстройство, когда речь замедлена, растянута, слова произносятся не слитно, а по слогам. Наличие триады Шарко отнюдь не является обязательным для рассеянного склероза, во многих случаях этой болезни она отсутствует. Наличие триады указывает лишь на локализацию склеротических бляшек в области варолиева моста. Локализация бляшек в других отделах центральной нервной системы вызывает другие симптомы, и некоторые из них встречаются не менее, а пожалуй, даже более часто, чем триада Шарко. К наиболее частым симптомам рассеянного склероза относятся параличи, чаще Есего спастические параличи ног. Повышенная утомляемость и некоторая туго подвижность ног часто являются первыми признаками будущих параличей. Одна нога обычно слабее другой. Исследование обнаруживает симптомы пирамидного поражения: повышение тонуса и сухожильных рефлексов, патологические рефлексы. Степень расстройства движений бывает обычно меньшей, чем можно было бы ожидать по выраженности пирамидных знаков. Однако и самые признаки пирамидного поражения не имеют при рассеянном склерозе такого типичного и выраженного характера, как при других заболеваниях. Так, часто, наряду с гипертонией, может отмечаться и гипотония в некоторых мышечных группах; при вызывании рефлекса Бабинского получается быстрое, а не типичное медленное, тоническое разгибание большого пальца. Симптомы отличаются непостоянством: они отмечаются при одном исследовании, а на другой день их не удается вызвать, затем они появляются вновь и т. д. Медленно развивающаяся спастическая параплегия с постоянными колебаниями относится к наиболее частым проявлениям рассеянного склероза. Полный паралич ног обычно наступает лишь в тяжелых, далеко зашедших случаях. Наблюдаются и гемиплегии, но они встречаются значительно реже параплегии. В некоторых случаях имеют место вялые, атрофические параличи. К частым и ранним симптомам рассеянного склероза относится отсутствие брюшных рефлексов.
Метки:
скандированная речь,
триада Шакро,
тугоподвижность
Некоторые врачи советуют оперировать, если в течение 6 недель после ранения не отмечается улучшения локальных симптомов. В этих случаях операция сводится к эксплоративной трепанации с удалением кровяных сгустков, рубцов, кист и т. д., которые могут быть при этом обнаружены. Если травматические кровоизлияния в субарахноидальное пространство и вещество мозга лечатся консервативно, то эпидуральные кровоизлияния (и субдуральные в случае их нарастания) требуют исключительно хирургического лечения, без которого они неизбежно ведут к смерти. Определив локализацию кровоизлияния (о которой судят по очаговым неврологическим симптомам и местной болезненности черепа), производят трепанацию, удаляют сгустки и перевязывают кровоточащий сосуд. В этих случаях операция спасает жизнь больного. Поэтому при всякой тразме черепа нужно тщательно установить наличие или отсутствие кровоизлияния, не ограничиваясь общим диагнозом сотрясения или контузии мозга. Показанием к срочному оперативному вмешательству являются симптомы сдавления ствола: парез взора, птоз, сонливость, нарушение дыхания. В резидуальной стадии всех закрытых травм черепа необходима лечебная физкультура и трудотерапия. Ввиду того что образование трещин в костях черепа происходит при травме большой силы, они обычно сопровождаются сотрясением, а часто и ушибом (контузией) мозга. Особенно большое практическое значение имеют трещины основания черепа. Твердая мозговая оболочка на основании черепа плотно спаяна с костями и поэтому при трещинах костей рвется. Нередко трещина проходит через стенки придаточных полостей носа или уха, и в таком случае инфекция отсюда получает свободный доступ к мозгу Таким образом, трещины основания черепа надо рассматривать как открытую травму. Понятно поэтому, что частым исходом их является гнойный менингит или энцефалит. Характерными симптомами переломов и трещин основания черепа являются кровоподтеки вокруг глаз-«очки» (трещины в передней черепной ямке), кровотечения из уха (перелом пирамидки височной кости) или из носа (перелом решетчатой кости); при этом нередко наблюдается истечение спинномозговой жидкости из уха или носа, что является достоверным признаком трещин основания черепа.
Метки:
рубцы,
сгустки,
трепанация
Кожные рефлексы сохраняются значительно дольше. Как правило, наблюдаются только количественные изменения электровозбудимости: повышение порога возбудимости при раздражении как гальваническим, так и фарадическим током. Реакции перерождения не бывает. Очень характерны изменения моторной хронаксии, которая оказывается значительно увеличенной главным образом в мышцах плечевого и тазового пояса, проксимальных отрезков конечностей. Это увеличение хронаксии иногда в 20 раз и более превышает среднюю «норму», установленную для данной мышцы. При этом высокая хронаксия с мышцы нередко идет параллельно нормальной хронаксии с нерва, т. е. имеет место нарушение изохронизма. Интересно отметить, что с помощью адреналина и других симпа-томиметических веществ можно значительно уменьшить, а иногда и приблизить к норме высокую хронаксию поперечнополосатых мышц при миодистрофии. При миодистрофии наблюдается ряд отклонений со стороны симпатической нервной системы: неравномерность зрачков, глазных щелей, тахикардия, мраморность кожи, явления акроцианоза, кожнотемпературные асимметрии, аномалии пиломоторного рефлекса, нарушения потоотделения. Эти расстройства нередко имеют выраженный сегментарный характер. Систематические исследования обмена при миодистрофии обнаружили характерные и существенные его отклонения. Наряду с уменьшением выделения креатинина и фосфорных соединений, обычно отмечается креатинурия и увеличенное выделение аммиака. Степень того и другого часто соответствует выраженности миодистрофического процесса. В крови, особенно в выраженных случаях, нередко отмечается увеличение количества неорганического фосфора и молочной кислоты, задержка алиментарной гликемической кривой. Непосредственными исследованиями химического состава пораженных мышц удалось обнаружить уменьшение фосфорных соединений, особенно фосфокреатина и гликогена Первые анатомические исследования несомненных случаев прогрессивной мышечной дистрофии, проведенные Ротом, показали полную сохранность спинного мозга и периферической нервной системы.
Метки:
волокна,
кожа,
рефлексы
Страница 3 из 7«12345»...Последняя »
