Осторожность при проведении ЭДС
10 Ноя
Новости клиники Комментариев нет
С целью исключения повреждающего действия тока на миокард были исследованы 20 сердец больных, умерших внезапно в результате острого инфаркта миокардии. Больным при жизни проводилась неоднократная дефибрилляция сердца по поводу частых рецидивов аритмий и аритмического шока. Причем, одной из них 80 лет дефибрилля ция проводилась в течение 3 дней 38 раз. На аутопсии на месте наложения активного электрода макроскопически эпикард был гладким, без следов кровоизлияний. Гистологиче ское исследовние этого участка указывало на умеренное пол нокровие мелких (типа капиллярных и артериол) сосудов. Эти изменения носят чисто функциональный характер. Другой больной Ш., 60 лет умер в результате разрыва межжелудочковой перегородки. При жизни ему 8 раз проводилась ЭДС в течение 4-х дней по поводу аритмического коллапса на фоне трепетания предсердий.
Сглаживание и раскрытое шейки матки совершаются силой схваток; сглаживанию способствует и содержимое матки: пузырь с околоплодными водами и предлежащая часть плода. Механизм сглаживания и раскрытия шейки матки схематически сводится к следующему. Сокращение полой мышцы при схватке обусловливает укорочение продольных мышечных волокон, перемещение мышечных пластов и уменьшение объема полости матки. Подобная ретракция ведет к постепенному смещению матки, в частности, ее полой мышцы, по плодному яйцу кверху, полый орган стремится как бы сползти с плодного яйца. При этом можно отметить, как дно матки постепенно поднимается к мечевидному отростку. Сползание полой мышцы по плодному яйцу кверху частично ограничивается тем, что матка фиксирована связочным аппаратом и сводами влагалища. Круглые связки вместе с широкими связками, подобно вожжам, удерживают матку. Натянутые круглые связки можно прощупать, а нередко и видеть; особенно заметно выступает левая круглая связка, так как беременная матка обычно слегка повернута левым ребром кпереди. Фиксирующий аппарат, удерживая таким образом ретрагирующуюся полую мышцу, способствует тому, что сила ретракции используется на продвижение содержимого матки, т. е. на продвижение плодного яйца. Сокращение полой мышцы матки ведет к растяжению (дистракции) продольных мышц ее нижнего сегмента, что в свою очередь влечет растяжение кольцевых волокон шейки матки; так постепенно внутренний зев раскрывается изнутри кнаружи, шеечный канал укорачивается и, наконец, совсем исчезает, сглаживается. Процесс сглаживания и раскрытия канала шейки матки протекает у первородящих несколько иначе, чем у повторнородящих. У первородящих шеечный канал начинает раскрываться со стороны внутреннего зева, шейка постепенно укорачивается, стенки ее истончаются, канал постепенно укорачивается и исчезает только после сглаживания всей шейки начинает раскрываться наружный зев. У повторнородящих наружный зев еще во время беременности приоткрыт и канал шейки в конце беременности пропускает конец пальца; во время родов раскрытие как наружного, Так и внутреннего зева происходит у них почти одновременно и сравнительно быстро. Таким образом, по характеру раскрытия шейки матки можно определить, является ли женщина первородящей или повторнородящей. Если при влагалищном исследовании обнаруживается, например, что шейка матки сглажена, наружный зев приоткрыт на один палец,- женщина первородящая. Степень раскрытия маточного зева определяется влагалищным исследованием и соответствует числу пальцев, которое можно провести через открытый зев. Так, если в открытый зев свободно можно ввести два слегка раздвинутых пальца, говорят, что открытие зева соответствует двум пальцам и т. д.
Кожные рефлексы сохраняются значительно дольше. Как правило, наблюдаются только количественные изменения электровозбудимости: повышение порога возбудимости при раздражении как гальваническим, так и фарадическим током. Реакции перерождения не бывает. Очень характерны изменения моторной хронаксии, которая оказывается значительно увеличенной главным образом в мышцах плечевого и тазового пояса, проксимальных отрезков конечностей. Это увеличение хронаксии иногда в 20 раз и более превышает среднюю «норму», установленную для данной мышцы. При этом высокая хронаксия с мышцы нередко идет параллельно нормальной хронаксии с нерва, т. е. имеет место нарушение изохронизма. Интересно отметить, что с помощью адреналина и других симпа-томиметических веществ можно значительно уменьшить, а иногда и приблизить к норме высокую хронаксию поперечнополосатых мышц при миодистрофии. При миодистрофии наблюдается ряд отклонений со стороны симпатической нервной системы: неравномерность зрачков, глазных щелей, тахикардия, мраморность кожи, явления акроцианоза, кожнотемпературные асимметрии, аномалии пиломоторного рефлекса, нарушения потоотделения. Эти расстройства нередко имеют выраженный сегментарный характер. Систематические исследования обмена при миодистрофии обнаружили характерные и существенные его отклонения. Наряду с уменьшением выделения креатинина и фосфорных соединений, обычно отмечается креатинурия и увеличенное выделение аммиака. Степень того и другого часто соответствует выраженности миодистрофического процесса. В крови, особенно в выраженных случаях, нередко отмечается увеличение количества неорганического фосфора и молочной кислоты, задержка алиментарной гликемической кривой. Непосредственными исследованиями химического состава пораженных мышц удалось обнаружить уменьшение фосфорных соединений, особенно фосфокреатина и гликогена Первые анатомические исследования несомненных случаев прогрессивной мышечной дистрофии, проведенные Ротом, показали полную сохранность спинного мозга и периферической нервной системы. 
При поражении лицевого нерва в отрезке, в котором его сопровождает барабанная струна, кроме расстройства вкуса, наблюдается паралич лицевых мышц; при поражении корешка между gangl. geniculi и мозговым стволом могут присоединяться явления со стороны п. octavi. При поражении funiculi solitarii не бывает изолированного нарушения вкусовой чувствительности передних двух третей языка; отмечается нарушение всей вкусовой чувствительности соответствующей половины. Отсюда понятно большое значение для топической диагностики знания точных соотношений лицевого нерва и других систем. В gangl. geniculi располагаются не только клетки вкусовой чувствительности. Здесь имеется также небольшое количество клеток общей чувствительности, волокна которых сопровождают лицевой нерв и после отделения от него chorda tympani. Они нервируют внутреннюю поверхность ушной раковины. Центральные отростки этих волокон идут вместе с корешком лицевого нерва и, войдя в мозговой ствол, присоединяются к нисходящим корешкевым волокнам тройничного нерва; они оканчиваются в его желатинозно субстанции. Лицевому нерву сопутствуют волокна сосудорасширяющие и секреторные, которые переходят в барабанную струну и иннервируют слюнные железы. Клетки их расположены в сетевидной формации дорзальнее ядер лицевого нерва. Самое ядро лицевого нерва является двигательным, состоящим из клеток периферического двигательного неврона для лицевой мускулатуры. Пути, идущие от мозговой коры к ядру VII нерва, проходят рядом с пирамидными, однако в стволовой части мозга они начинают отделяться и совершаю перекрест недалеко от места окончания их у клеток лицевого ядра. Пере крест надъядерных волокон лицевого нерва неполный. Волокна, идущие к клеткам, иннервирующим нижние ветви лицевого нерва, перекрещиваются более полно. Волокна, идущие к клеткам, иннервирующим верхние ветви: лицевого нерва, перекрещиваются наполовину, так что из каждого полушария иннервируются как мышцы одноименной стороны, так и мышцы противоположной стороны. Ядро глазоотводящего нерва расположено, подобно ядру подъязычного нерва, непосредственно под дном IV желудочка, вблизи raphe. 
Часть волокон верхней мозжечковой ножки продолжается до зрительного бугра, где оканчивается в его вентральном ядре. В составе передней мозжечковой ножки, но в направлении, противоположном ходу ее волокон, к мозжечку идет большая часть перекрещенного спинально-мозжечкового пути или пучка Говерса. Его волокна начинаются уже в нижних поясничных сегментах спинного мозга от клеток заднего рога. Перейдя на противоположную сторону, эти волокна присоединяются к tractus spino-thalamicus, вместе с которым поднимаются до уровня среднего мозга. Здесь они входят в состав передней ножки мозжечка направляясь к коре червя. На пути к ней волокна пучка Говерса подвергаются второму перекресту (в переднем мозговом парусе). Эфферентным путем мозжечка служит и вестибулоспинальный пучок. Зрительный путь берет начало в ганглиозных клетках сетчатки, которые по истории своего развития являются клетками мозга, та как развиваются из клеток дивертикула головного мозга. Ганглиозные клет ки сетчатки соединены посредством биполярных клеток с зрительными клетками первого слоя сетчатки. Протоплазматические отростки этих зри тельных клеток-палочки и колбочки-и воспринимают зрительное раздражение. Аксоны ганглиозных клеток сетчатки образуют зрительньный нерв. По своему строению зрительньный нерв близок к белому веществу мозга-он состоит из волокон, покрыты: миэлином, переплетенных невроглией но лишенных шванновской оболочки. В состав зрительного нерва входят волокна от внутреннего и наружного отделов сетчатки и от желтого пятна. Волокна, которые берут начало от fovea centralis (macula lutea), образуют макулярный пучок зрительного нерва. Зрительный нерв выходит из глазницы и через foramen opticum проникает в череп, располагаясь по основанию мозга и направляясь к средней линии непосредственно перед углублением турецкого седла. Здесь зрительные нервы образуют перекрест. 
При сопутствующем поражении волокон chordae tympani отмечается нарушение вкуса в области передних двух третей языка. В случае поражения нерва выше места отхождения ветки кm. stapedius наблюдается расстройство вкуса в сочетании с повышенной чувствительностью к звукам (гиперакузия). При поражении gangl. geniculi, наряду с параличом лицевого нерва и гиперакузией, отмечаются боли в области сосцевидного отростка, гипестезия в области ушной раковины, в наружном слуховом проходе с появлением в нем герпетических пузырьков, а также гипестезия передних двух третей языка. Поражения выше gangl. geniculi (втягивание в процесс п. petrosus superficial is major) характеризуются уменьшением слезовыделения на соответствующей стороне или полным его прекращением. Нередки также нарушения потоотделения, чаще всего в виде ангидроза на парализованной стороне, так как ствол п. facialis содержит и потоотделительные волокна. К поздним симптомам поражения лицевого нерва, вернее, к осложнениям, имеющим место при этом поражении, следует отнести появление контрактур парализованных мышцах и ряда содружественных движений. Первые выражаются в своеобразном сведении мышц больной половины лица, создающем впечатление, что парализованной является не больная, а здоровая сторона. Угол рта оттягивается в больную сторону, на этой же стороне углубляется носогубная складка, суживается глазная щель. Одновременно отмечается появление ряда содружественных движений: непроизвольное закрытие глаза при поднятии угла рта, сокращение m. frontalis при закрывании глаз, непроизвольное оттягивание угла рта при попытке закрыть одноименный глаз. Из содружественных движений самым частым является подергивание верхней губы одновременно с миганием. В более резко выраженных случаях при каждом раздражении, которое должно было бы вызвать только моргание, появляются также подергивания угла рта, выраженные даже больше, чем сокращение m. orbicularis oculi, что обусловливается, возможно, неправильным направлением регенерирующих нервных волокон, попадающих на соседние пути тяжей шванновских клеток. Простудные невриты лицевого нерва обычно развиваются остро, иногда в течение одной ночи. В некоторых случаях этому предшествует продромальный период в несколько дней с выраженными болями в области соответствующей половины лица, уха, шеи, легкой отечностью сзади уха, иногда небольшими нарушениями вкуса, субфебрильной температурой. Наличие болей при поражении лицевого нерва дало повод некоторым авторам считать этот нерв не чисто двигательным, а смешанным.