Не являясь по существу своему заболеваниями нервной системы, спондилартриты вызывают разнообразные по форме болезненные явления в сфере периферической, а порой и центральной нервной системы (спинной мозг) в виде чувствительных и двигательных расстройств. Поэтому знакомство с клинической картиной и патогенезом спондилартритов для невропатолога чрезвычайно важно. Подобно тому как кожа реагирует на усиленное давление усиленным ороговением (мозоли), так и фиброзная соединительная ткань способна реагировать на усиленные механические влияния превращением (метаплазией): в костную ткань. Эта способность, как и другие метаплазии соединительной ткани, не везде одинакова. Особенно сильно она выражена в связочном аппарате позвоночника, подвергающегося большим механическим нагрузкам. У работников физического труда, при котором связочному аппарату позвоночника приходится подвергаться чрезмерному напряжению (в сельском хозяйстве, у прокатчиков металла и др.), рентгенологическое исследование часто обнаруживает окостенение связочного аппарата поясничной части позвоночника. Оно начинается от мест прикрепления связок к позвоночнику в виде остеофитов. Двигаясь навстречу друг другу, остеофиты сливаются в мостики, что приводит к местному анкилозу. Этот процесс может протекать почти бессимптомно или с тупыми поясничными болями и часто обнаруживается случайно или при массовом обследовании. Повышенная способность связочного аппарата позвоночника к костной метаплазии проявляется и в том, что самые разнообразные патологические процессы в позвоночнике сопровождаются новообразованием костной ткани и анкилозом. Эти заболевания обозначаются общим термином-спондилартриты и спондилозы. Как уже упоминалось, вследствие уменьшения эластичности связочного аппарата позвоночника и сопутствующих изменений межпозвоночных хрящей (дискозы) при этих заболеваниях может иметь место выдавливание пульпозного ядра хряща, его грыжа с выпячиванием в полость позвоночного канала. В подавляющем большинстве случаев такая грыжа образуется в поясничной области и вызывает упорный ишиас. Грыжа пульпозного ядра что ты правом шейном отделе, помимо раздражения корешков, может привести даже к сдавлению спинного мозга с картиной экстрамедуллярной опухоли. Различают три основные группы спондилозов и спондилартритов: 1) травматическую, 2) ревматическую и 3) особую форму spondylosis rhizomeltca.
Метки:
нагрузки,
позвоночник,
спиндилартриты
Швы накладывают только на соединительнотканные оболочки нерва-на эпиневрий. Особая осторожность требуется при операциях на большебер-цовом и срединном нервах, которые содержат большое количество симпатических волокон и регенерируют хуже других нервов. Оперативные вмешательства на этих нервах требуют очень точных показаний, и без достаточной уверенности в их благоприятном исходе к ним лучше не прибегать. Во всех случаях повреждения нервов необходимо учитывать возможность развития контрактур, и независимо от характера лечения фиксировать конечность в наиболее выгодном в функциональном отношении положении. Применение различных физиотерапевтических методов показано во всех случаях травматического поражения нервов. Начинать физиотерапию нужно возможно раньше, буквально с первых дней после ранения или операции. Целью консервативной терапии является способствование регенерации нервов, борьба с образованием рубцов и воздействие на периферические ткани для сохранения денервированных мышц и подвижности сустава. В. К. Хорошко, обладавший большим опытом в лечении травматических поражений нервов, считал, что лучшим средством, способствующим регенерации, является продольная гальванизация. Для того чтобы в поле действия тока попадал не только нервный ствол на всем его протяжении, но и его концевые разветвления, рекомендуется помещать катод выше места ранения, а анод-на самую периферию (ладонь или подошву). Этот метод хорош и тем, что им можно пользоваться при наложении столь широко применяемых в последнее время глухих гипсовых повязок. Сила тока от 10 до 30 тА, длительность сеанса 30 минут, курс 30 процедур. Рекомендуется также ультрафиолетовое облучение кожной зоны пострадавшего нерва (обычные, не эритемные дозы). Помимо рефлекторного воздействия на нервные центры, при этом оказывается непосредственное воздействие и на чувствительные нервные окончания кожи, что способствует их разрастанию.
Метки:
рентген,
терапия,
УВЧ
После перерыва нерва периферическая часть его подвергается дегенерации, перерождению, в результате чего осевые цилиндры и миелиновые оболочки гибнут, рассасываются и на месте нервов остаются лишь тяжи шванновских клеток и соединительнотканные оболочки. Очень скоро, если нет к этому препятствий, начинается регенерация нерва. Процессы дегенерации и регенерации периферических нервов особенно подробно изучены российскими неврогистологами. Регенерация происходит путем роста из центрального конца нерва аксонов, которые позднее покрываются миелиновой оболочкой. Как было установлено еще в конце прошлого века и подтверждено многочисленными экспериментами на животных и огромным клиническим материалом, нерв растет со скоростью 1 мм в сутки. Это делает понятным то обстоятельство, что регенерация крупных нервных стволов, особенно при ранении их проксимальных частей, длится очень долго и восстановление функций происходит на протяжении 1-2 лет. Постепенно появляются движения в парализованных мышцах и восстанавливается чувствительность. Благодаря сохранности оболочек периферического отрезка нерва регенерирующие волокна обычно врастают в свое прежнее ложе. Однако иногда некоторые из них отклоняются от прежнего направления, и тогда появляются синкинезии (сокращение не только тех мышц, к которым в нормальных условиях направляются импульсы к определенному движению, но и некоторых соседних) и топопарестезии. Последние заключаются в том, что раздражение участка, куда проросли неправильно регенерировавшие волокна, ощущается как раздражение анестезированного участка, в который они при правильной регенерации должны были бы прорасти. Например, после высокого повреждения седалищного нерва прикосновение к определенным участкам задней поверхности бедра ощущается раненым как прикосновение к пятке. Регенерация не происходит, если имеются препятствия к ней: инородные тела, костные отломки, мозоли и рубцы, особенно грубые после обширных, длительно гноившихся ран. При наличии препятствий на центральном конце нерва образуются невромы, представляющие собой плотные булавовидные утолщения, состоящие из переплетения молодых аксонов, тяжей шванновских клеток и соединительнотканных волокон.
Метки:
импульсы,
невромы,
нервы
Временно бывает нарушена проводимость нерва в области самой травмы, вследствие чего раздражение нерва электрическим током выше места травмы может не вызвать сокращения соответствующих мышц, а раздражение ниже травмы обнаруживает нормальную электровозбудимость. Анатомический перерыв нерва может быть полным или частичным; последний наблюдается чаще. Под полным анатомическим перерывом надо понимать разрыв осевых цилиндров и оболочек нерва; это-макроскопически видимый разрыв нерва. При частичном разрыве, особенно в более толстых нервных стволах, может наблюдаться боковая выемка или зарубка с последующим развитием частичной травматической невромы. Тяжелые осколочные ранения могут сопровождаться вырыванием целого участка нерва с образованием вследствие этого дефекта между центральным и периферическим концами нерва, что создает большие затруднения при регенерации. Полный анатомический перерыв нерва вызывает тяжелые и длительные выпадения функций. Параличи мышц, иннерви-рованных пораженным нервом, имеют вялый характер; сухожильные и надкостничные рефлексы отсутствуют. Атрофия пораженных мышц начинается довольно быстро и постепенно нарастает; отечность тканей может скрывать развивающуюся атрофию. Электровозбудимость изменяется еще до появления атрофии. Уже на второй день после перерыва нервного ствола при раздражении его ниже места ранения можно обнаружить некоторое, постепенно нарастающее, понижение электровозбудимости; на второй неделе раздражение нерва уже не дает сокращения мышц. В дальнейшем развивается полная реакция перерождения. Область расстройства чувствительности при перерыве нерва меньше анатомической зоны его чувствительной иннервации, что обусловливается наличием зон, снабжаемых соседними нервами. Перекрытие зоны иннервации одного нерва зоной другого особенно выражено на руке. Наблюдения над случаями с полным перерывом кожного нерва показали, что снабжаемую им область можно разделить на три зоны. 1. Автономная зона снабжается только данным нервом; в ней наступает полная анестезия. 2. Смешанная зона снабжается как данным нервом, так отчасти и соседними; в ней наблюдается гипестезия, причем лучше сохраняется болевая чувствительность и восприятие резких температурных воздействий, хуже-тактильная чувствительность и еще хуже-сложные виды чувствительности (локализации, дискриминации и др.).
Метки:
боль,
восприятие,
зоны
При наличии показаний нужно оперировать как можно скорее, по возможности в первые две недели, до развития цистита и пролежней, хотя и наличие их не является абсолютным противопоказанием к оперативному вмешательству. При тяжелом общем состоянии и сепсисе оперировать нельзя. Препятствием к операции может явиться гнойная инфекция раны. В таких случаях показано предварительное лечение пенициллином и сульфаниламидами. Его следует проводить также и при закрытых травмах спинного мозга, если, где-либо в организме имеется гнойный очаг, так как кровь, излившаяся в спинной мозг и его оболочки, или размозженная ткань мозга могут служить благоприятной почвой для последующего развития инфекции. Правильно организованный и тщательный уход за больным с поражением спинного мозга часто спасает его жизнь, тогда как даже небольшие упущения со стороны ухаживающего персонала могут повести к тяжелым, порой смертельным осложнениям. Основное значение имеет борьба с пролежнями и циститом. Во избежание пролежней желательно уложить больного на воздушный матрац или резиновый круг, а под пятки положить ватные «баранки». Необходимо следить за тем, чтобы в постель не попадали крошки, а на простыне не было складок. Каждые 1-2 часа больного нужно перекладывать, производя это с максимальной осторожностью, избегая ротации и перегиба позвоночника; при повреждении тел позвонков (что встречается нечасто) от переворачивания приходится воздерживаться. Участки, подвергающиеся давлению (крестец, лопатка, пятки), дважды в день протирают простым или, лучше, камфорным спиртом и припудривают тальком. При появлении первых признаков пролежня (краснота, отслойка эпидермиса) следует применять прогревание теплым воздухом (фен), синий свет, ультрафиолетовое облучение (кварцевая лампа), местную дарсонвализацию. При развившемся пролежне делают мазевые повязки (мазь Вишневского, сульфидиновая эмульсия, рыбий жир и др.). Наряду с местным лечением, проводят дробное переливание крови, дают витамины. В случае развития цистита мочевой пузырь промывают слабыми антисептическими растворами (цианистой ртути 1 : 4000, азотнокислого серебра 1 : 3000, марганцовокислого калия и т. д.). Внутрь дают сульфаниламиды, уротропин, салол.
Метки:
операция,
очищение,
салол
Кровоизлияние из сосудов самого спинного мозга носит название гематомиелии, а из сосудов оболочек-гематоррахиса. Наиболее частой причиной кровоизлияния в спинной мозг является травма позвоночника. Гематомиелия вне связи с травмой наблюдается редко; в основе ее лежат различные инфекции и интоксикации, поражающие сосудистую стенку. Обычно разрываются сосуды серого вещества, преимущественно в области центрального канала и заднего рога, кровоснабжение которого значительно богаче, чем белого вещества, а строение нежнее. Поэтому на первый план в клинической картине выступают сегментарные расстройства чувствительности диссоциированного типа (расстройства болевой и температурной чувствительности при сохранности глубокой и отчасти тактильной) Область этих расстройств может занимать ряд сегментов соответственно протяженности кровоизлияния по длиннику спинного мозга, которая иногда бывает очень значительной. Распространение кровоизлияния в передние рога вызывает атрофические параличи. Ввиду того что излившаяся кровь сдавливает и белое вещество, вначале развиваются проводниковые расстройства, нередкое картиной поражения половины спинного мозга. Значительные кровоизлияния могут давать даже картину полного поперечного поражения спинного мозга. Однако симптомы со стороны белого вещества в большинстве случаев довольно быстро сглаживаются, тогда как явления, обусловленные поражением серого вещества, нередко остаются стойкими. Наиболее часто гематомиелия наступает в области шейного утолщения. Клинически она выражается атрофическим параличом рук с диссоциированным расстройством чувствительности в форме куртки или полукуртки и спастическим парезом ног; проводниковые расстройства чувствительности ниже уровня кровоизлияния обычно довольно легки и скоропреходящи. Кровоизлияния из сосудов оболочек спинного мозга-гематоррахис (haematorrhachis). В этих случаях кровь может изливаться как кнаружи от твердой мозговой оболочки- эпидуральные кровоизлияния, так и внутри от нее-субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния. Для оболочечного кровоизлияния в отличие от гематомиелии характерны симптомы раздражения корешков излившейся кровью-спазмы мышц и боли. Эти боли иррадиируют по ходу соответствующих корешков: в затылок-при верхней шейной локализации, в виде пояса-при грудной и в ногу-при пояснично-крестцовой. Образующаяся при оболочечном кровотечении гематома сдавливает спинной мозг. При субарахноидальных кровоизлияниях кровь в силу тяжести часто спускается в область конского хвоста, что может вести к развитию вялого пареза ног и упорным болям в них.
Метки:
боль,
сосуды,
строение
При ликвидации инфекции наступает западение пролапса, в нем появляется пульсация, и, наконец, он совершенно исчезает. Из отдаленных последствий ранений мозга прежде всего следует отметить травматическую эпилепсию, наблюдающуюся приблизительно в 7-10% случаев проникающих черепно-мозговых ранений. Основным симптомом ее являются судорожные припадки, обычно коркового типа. Судороги охватывают ограниченные группы мышц, но иногда распространяются и на другие мышцы в последовательности, соответствующей расположению корковых центров. Нередко наблюдаются и генерализованные припадки, подобные припадкам при эпилепсии нетравматического происхождения. Припадки обусловливаются раздражающим действием, которое оказывают рубцы в веществе мозга и мозговых оболочках, и начинаются поэтому чаще во второе полугодие после ранения, когда процессы рубцевания достигают максимального развития. Основное значение при этом имеет характер рубца, зависящий от качества первичной обработки мозговой раны. Рубец, раздражая прилежащие части мозга, ведет к возникновению очага застойного возбуждения, окруженного, вследствие отрицательной индукции, зоной торможения. В этом очаге периодически возникают взрывы возбуждения, когда тормозная защита падает и возбуждение иррадиирует на весь двигательный анализатор, а иногда и на остальную кору. Таким же раздражающим эпилептогенным фактором могут быть экзостозы, развивающиеся на месте травмы, а также металлические осколки. По удалении источника раздражения припадки прекращаются. Инородные тела (например, пуля, минный осколок), попавшие в мозг, могут иногда в силу тяжести смещаться, проделывая порой довольно значительный путь (особенно пули благодаря своей обтекаемой форме). Однако рано или поздно они инкапсулируются и остаются в мозгу десятки лет, иногда не вызывая никаких расстройств. Следует отметить, что нередко инородные тела, чаще осколки мин, содержат возбудителей инфекции, которые сохраняют свою патогенность многие годы и служат источником поздних абсцессов. В ряде случаев инородные тела обусловливают развитие травматической эпилепсии.
Метки:
инфекции,
оболочки,
осколки
В момент травмы раненый чувствует, что у него внезапно «отнялись» ноги или ноги и руки, падает и часто при этом теряет сознание. Причиной потери сознания является или одновременная травма головного мозга, или развитие в мозговой коре разлитого запредельного торможения под влиянием мощного потока импульсов из спинного мозга, возникающих в моменты его травмы. Придя в себя, пострадавший иногда испытывает сильные боли, иррадиирующие от места травмы по ходу соответствующих корешков. Однако часто боли отсутствуют. Ноги, а при поражениях выше шейного утолщения также и руки оказываются полностью парализованными. Первое время после травмы клетки передних рогов ниже места поражения находятся в состоянии запредельного торможения (диашиза), благодаря чему параплегия имеет вялый характер, тонус понижен, сухожильные и кожные рефлексы не вызываются; но нередко уже на 1-2-й день появляется патологический рефлекс Бабинского. Все виды чувствительности в парализованной части тела отсутствуют. Функции тазовых органов глубоко нарушены: обычно бывает полная задержка мочи и кала, а иногда моча при переполненном пузыре выделяется по каплям-парадоксальное недержание мочи. В случаях разрушения всего или почти всего поперечника спинного мозга параплегия остается полной, стойко держится атония, арефлексия и анестезия. Быстро развивается «твердый отек» ног, при котором кожа напряжена, глянцевита, имеет характерный восковидный оттенок; надавливание обнаруживает значительную плотность тканей и не оставляет ямки. В местах соприкосновения тела с кроватью (крестец, пятки, лопатки) появляются пролежни, которые могут увеличиваться поразительно быстро, в течение нескольких дней достигая очень больших размеров. Задержка мочи вызывает необходимость длительной катетеризации, что даже при соблюдении самой строгой асептики часто ведет к воспалению мочевых путей. Большинство таких больных погибает в первые месяцы и недели от сепсиса, источником которого служат пролежни и цистит.
Метки:
автоматизм,
недержание,
улучшение
Мозговой абсцесс лучше оперировать в период, когда признаки активизации абсцесса (ухудшение общего состояния, повышение температуры, плеоцитоз в спинномозговой жидкости) отсутствуют. В противном случае следует сначала добиться затухания процесса путем проведения массивной пенициллинотерапии или сульфаниламидной терапии, а затем уже оперировать. В случае внезапного развития бурной картины менингита, указывающей на прорыв гнойника в желудочки или субарахноидальное пространство, нужно немедленно оперировать. При наличии свища, как правило, показано оперативное вмешательство. В некоторых случаях свищи сочетаются с абсцессами, содержимое которых выделяется через свищ («самодренирующиеся абсцессы») и которые часто протекают латентно. В поздние сроки после ранения поводом для оперативного вмешательства может послужить наличие неудаленных вначале инородных тел и эпилептиформные припадки. Инородные тела, расположенные в глубине мозгового вещества и не вызывающие никаких расстройств, не подлежат удалению, так как извлечение глубоко расположенного инородного тела (особенно осколков мин с их неровными и острыми краями) связано с новым разрушением нервной ткани и, стало быть, с усилением явлений выпадения. Кроме того, удаляя пулю или осколок, нельзя одновременно удалить те мельчайшие частицы кожи, волос, костей, материи от головного убора и т. д., которые обычно в большом количестве застревают в раневом канале и также могут содержать патогенные микробы. Опыт показывает, что попытка удалить инородное тело часто активизирует дремлющую инфекцию. Однако такие раненые должны возможно дольше находиться под наблюдением в лечебном учреждении из-за возможного развития абсцесса, требующего иногда срочной операции. При эпилептиформных припадках необходима энцефалография; в этих случаях она имеет не только диагностическое, но и терапевтическое значение, так как введение воздуха может повести к прекращению припадков. Операция безусловно показана в тех случаях, когда на рентгенограмме обнаруживаются осколки, костные вдавления и экзостозы. Значительно труднее решить вопрос о показаниях к операции при отсутствии каких-либо изменений на рентгенограмме.
Метки:
абцесс,
операция,
спайки
Для рассеянного склероза характерны множественные фокусные поражения с растворением миелина и относительной сохранностью осевых цилиндров- периаксиальный процесс. О функциональной и структурной сохранности осевого цилиндра, проходящего через бляшку, свидетельствует то, что по выходе из бляшки осевой цилиндр оказывается покрытым миелиновой оболочкой. Если бы целость осевого цилиндра в пределах бляшки была нарушена, то наступило бы перерождение с распадом миелина на нервном волокне, прошедшем через бляшку. Однако методы окраски серебром показывают, что осевые цилиндры отнюдь не всегда остаются вполне сохранными: в очагах большой давности они разбухают, теряют правильность своих контуров и распадаются. В области патологического очага число нервных клеток уменьшается и наблюдаются различные формы дегенерации. Значительные изменения реактивного характера происходят в глии патологического очага. Уплотнение в области фокуса, получающееся вследствие образования глиозного рубца, и дало основание говорить о склерозе, о склеротической бляшке. В остро протекающих случаях со значительным количеством свежих бляшек имеются признаки воспалительного процесса. Процесс, развития склеротической бляшки можно разделить на три фазы: первая характеризуется распадом миелина с повреждением или без повреждения осевых цилиндров и наличием сосудистых инфильтратов; для второй характерно очищение области бляшки от продуктов липоидного распада и образование дефекта мозгового вещества; для третьей, репаративной фазы-образование склероза и рубца. Наряду с процессами демиэлинизации, на препаратах встречаются картины ремиэлинизации, выражающиеся в появлении тонкой миелиновой оболочки, несколько иначе окрашивающейся гематоксилином. Особенность течения рассеянного склероза, характеризующаяся отдельными вспышками, анатомически обусловлена наличием бляшек различной давности и процессами ремиэлинизации. Этиология. Выше указывалось, что в настоящее время общепринят взгляд на рассеянный склероз как на инфекционное заболевание. Симптомы при рассеянном склерозе очень многообразны. Шарко из многообразной симптоматологии рассеянного склероза выделил три симптома: интенционное дрожание, нистагм, скандированную речь (триада Шарко). Интенционное дрожание сильнее выражено в руках и его легко можно обнаружить пальценосовой пробой. Сильное дрожание делает невозможным письмо и резко затрудняет всякие целенаправленные движения. Больной не может сам есть, он расплескивает пищу, не успев донести ее до рта. Иногда в покое наблюдается дрожание головы, усиливающееся при каждом движении и напряжении. Дрожание головы выражается в колебательных движениях вперед или в стороны в виде движения утверждения или отрицания. Нистагм (колебательные движения глазных яблок) обычно проявляется при движениях глаз в стороны или вверх.
Метки:
липоидный распад,
окраска серебром,
рубец
Страница 5 из 7« Первая...«34567»
