В устранении сердечной недостаточности главную роль играет непосредственное действие сердечных гликозидов на сократительную функцию миокарда. Данные электрокардиографического исследования не позволяют судить о состоянии сократительной функции миокарда. Однако при сравнительном изучении влияния, оказываемого гликозидами на функции автоматизма, возбудимости и проводимости, эта методика вне конкуренции. Иногда «корытообразное» смещение сегмента 5 – X ниже изоэлектрической линии, уплощение или инверсия зубца Т могут быть первыми признаками диги-талисной интоксикации. Чаще, однако, эти изменения встречаются при терапевтических дозах сердечных гликозидов и не могут являться показанием к их отмене. Более того, эти изменения сегмента S – Г и зубца Т могут исчезать при дальнейшем увеличении дозы дигиталиса и появлении явных клинических признаков интоксикации наперстянкой.
Нарушения автоматизма, проводимости и возбудимости могут быть следствием воспалительного процесса, особенно в экссудативной его фазе. В этих случаях назначение кортикостероидов одновременно с дигиталисом уменьшает токсические проявления последнего. Устраняя воспаление кортикостероидами, можно получить терапевтический эффект наперстянки у больных миокардитом, особенно ревматическим. Очевидно, в этом механизме кроется причина парадоксального диуретического действия кортикостероидов у таких больных, несмотря на то что кортикостероиды, в том числе и преднизон, в той или иной степени задерживают натрий в организме. Уменьшая зкссудативные процессы в организме, смягчая «пожар» воспаления, кортикостероиды способствуют проявлению терапевтического действия наперстянки и сглаживают ее токсическое действие, а улучшение работы сердца влечет за собой повышение диуреза.
При поступлении ребенок находился в состоянии постоянного психомоторного возбуждения, не реагировал на окружающее, не брал в руки предметы. Отмечались отдельные мышечные подергивания, вздрагивания, оральные автоматизмы. Менее активно действовала правыми конечностями. Ликвор не был изменен.В клинике под влиянием проводимого лечения состояние начало быстро улучшаться. Судороги не повторялись. Ребенок стал более спокойным, исчезли автоматизмы, восстановился полный объем движений в правых конечностях, появились адекватные реакции на окружающее. Выписана на 47-й день по выздоровлении.
Лечение: противооспенный гамма-глобулин, метисазон, курс гормонотерапии, противовоспалительная и дегидратационная терапия, хлористый кальций.
2. Наль Н., 14 лет (история болезни № 774). Поступил в клинику прививочных реакций ЛНИИДИ 4/VI 1968 г, с диагнозом – поствакцинальный энцефалит. Мальчик от нормальной беременности и родов. Развивался соответственно возрасту. Оспа в грудном возрасте была привита с положительным результатом, в возрасте 3 лет – с отрицательным результатом.
24/V 1968 г. была сделана ревакцинация оспы. Через 3-4 дня появился озноб, недомогание. 31/V, на 7-й день после вакцинации, на высоте местной реакции потерял сознание, появились тонико-клонические судороги. Судорожные приступы продолжались в течение 2 суток. Сразу был введен противооспениый гамма-глобулин (45,0), проведена дегидратация, противосудорожная терапия. Состояние улучшилось, судороги прекратились и 4/VI ребенок был доставлен в клинику. К моменту поступления состояние ребенка было удовлетворительным. Со стороны внутренних органов изменений найдено не было. Неврологически определена недостаточность конвергенции, легкая слабость левого лицевого нерва, анизорефлексия, отсутствие брюшных рефлексов.
В момент травмы раненый чувствует, что у него внезапно «отнялись» ноги или ноги и руки, падает и часто при этом теряет сознание. Причиной потери сознания является или одновременная травма головного мозга, или развитие в мозговой коре разлитого запредельного торможения под влиянием мощного потока импульсов из спинного мозга, возникающих в моменты его травмы. Придя в себя, пострадавший иногда испытывает сильные боли, иррадиирующие от места травмы по ходу соответствующих корешков. Однако часто боли отсутствуют. Ноги, а при поражениях выше шейного утолщения также и руки оказываются полностью парализованными. Первое время после травмы клетки передних рогов ниже места поражения находятся в состоянии запредельного торможения (диашиза), благодаря чему параплегия имеет вялый характер, тонус понижен, сухожильные и кожные рефлексы не вызываются; но нередко уже на 1-2-й день появляется патологический рефлекс Бабинского. Все виды чувствительности в парализованной части тела отсутствуют. Функции тазовых органов глубоко нарушены: обычно бывает полная задержка мочи и кала, а иногда моча при переполненном пузыре выделяется по каплям-парадоксальное недержание мочи. В случаях разрушения всего или почти всего поперечника спинного мозга параплегия остается полной, стойко держится атония, арефлексия и анестезия. Быстро развивается «твердый отек» ног, при котором кожа напряжена, глянцевита, имеет характерный восковидный оттенок; надавливание обнаруживает значительную плотность тканей и не оставляет ямки. В местах соприкосновения тела с кроватью (крестец, пятки, лопатки) появляются пролежни, которые могут увеличиваться поразительно быстро, в течение нескольких дней достигая очень больших размеров. Задержка мочи вызывает необходимость длительной катетеризации, что даже при соблюдении самой строгой асептики часто ведет к воспалению мочевых путей. Большинство таких больных погибает в первые месяцы и недели от сепсиса, источником которого служат пролежни и цистит.
Нарушение автоматизма сердца. Ритм сердца человека зависит от многих причин, главными из которых являются возраст, пол, воздействие экзогенных факторов (температура окружающей среды, барометрическое давление и др.), нервно-психическое состояние, температура тела я др. Руководство ритмом осуществляется проводниковой системой, в норме синусовой ее частью. Ведущее значение в регуляции ритма принадлежит экстракардиальным нервам. Однако ритм сердца может значительно изменяться при поражении миокарда, в частности и самого синусового узла (миогенные нарушения ритма).В подростковом возрасте ритм сердца уже приближается к ритму сердца взрослого человека и отличается лишь более выраженной лабильностью. Нарушения функции автоматизма сердца могут выражаться в возникновении синусовой брадикардии, тахикардии и синусовой аритмии.
Синусовая брадикардия. При брадикардии сердечный ритм замедляется и составляет менее 60 сокращений в минуту. Чаще причиной возникновения брадикардии у подростков является нарушение в экстракардиальной иннервации в сторону преобладания воздействия парасимпатического отдела нервной системы на автоматическую функцию сердца и может не зависеть от степени физической тренировки (брадикардия спортсменов). Синусовая брадикардия, иногда значительная (менее 40 сокращений в минуту), обычно сочетается с синусовой аритмией, что лишний раз подтверждает ее неврогенное происхождение, так как при миогенной брадикардии эта аритмия почти не выражена. Наблюдения за подростками с ревматическим поражением сердца показывают, что синусовая брадикардия при этом заболевании встречается редко, чаще имеется, наоборот, наклонность к тахикардии.Однако в любом случае выраженной синусовой брадикардии необходимо исключить не только ревматизм, но и различные заболевания головного мозга, эндокринные нарушения, заболевания печени и др. Большим подспорьем в дифференциальной диагностике неврогенной формы брадикардии с миогенной ее формой является проба с атропином.
Конгресс французских психиатров в 1927 г. в Блуа, посвященный проблеме психического автоматизма, показал, что, несмотря на глубокие противоречия в этом понятии, можно установить наличие двух форм автоматизма – психологического и патологического. Психологический автоматизм проявляется в обычной нормальной психической жизни человека.Блондель, Дид, Нейрак и др. под психическим автоматизмом понимают процесс психической переработки, возникающей спонтанно, без обдуманного целенаправленного действия. В нормальной психической жизни человека автоматизмы образуются под влиянием внешнего воздействия, подчинения и воспитания личности, которые создают прочные организованные привычки, трудовые и профессиональные автоматизмы, потом переходящие в подсознательную сферу. Дид пытается сблизить автоматизм с условными рефлексами Павлова. Блондель расширяет понятие психического автоматизма. По его мнению, вся интеллектуальная деятельность человека подвержена автоматизмам. Без автоматизма не может быть никакого прогресса ни в какой области – ни в моторной, ни в интеллектуальной, ни в моральной.
П. Жане в своей известной книге «Психический автоматизм» возражает авторам, считающим автоматизм чисто механической и совершенно бессознательной деятельностью. Он не соглашается и с другими авторами, которые не признают наличия автоматизма в сознании человека, полагая, что допустить наличие автоматической деятельности – значит уничтожить сознание и превратить человека в чистый механизм. П. Жане решает удовлетворить как тех, так и других авторов и допускает сосуществование автоматизма и сознания. Однако у него получается не внутреннее единство этих двух сторон психической жизни, а наличие как бы двух слоев психической деятельности – высшего сознательного и низшего подсознательного, автоматического. По его мнению, у больного автоматические явления занимают все поле сознания, у здорового они замаскированы другими, более сложными явлениями. Он приводит пример: богатый и бедный имеют хлеб и воду, но у первого есть еще кое-что другое; здоровый человек обладает автоматическими способностями больного, но у него имеются и другие высшие способности.
Таким образом, по П. Жане, существуют два механизма психической деятельности человека. Низший подсознательный слой психики обладает автоматическим механизмом, который характеризуется, во-первых, строгой детерминированностью, поэтому его можно легко предвидеть; во-вторых – некоординированностью и изменчивостью; в-третьих – отсутствием внутреннего единства. Высший сознательный слой психики обладает волевым механизмом, который характеризуется, во-первых, внутренним единством и гармонией; во-вторых – способностью к синтезу, обобщению психических элементов; в третьих – недетерминированностью, свободой проявления, потому что волевой механизм является разумным и приобретает мировую и моральную ценность. Таковы взгляды П. Жане о психическом автоматизме1. Эклектическая точка зрения П. Жане, конечно, не разрешает векового спора о том, является ли человеке его психикой автоматом, машиной или нет. П. Жане только механически «вложил» в сознание личности два этажа: структуру высшую – волевую, сознательную и структуру низшую – подсознательную, автоматическую. Они между собой связаны только внешне. Получается упрощенная конструкция с тенденцией исключать из высших сознательных волевых процессов принцип детерминизма.
Личность научается управлять своими психическими процессами. Обдумывая поставленную перед собой цель, мы используем логику мыслительных процессов также в качестве «орудия труда». В этой деятельности самосознание выделяет свое Я как руководящее начало. Подобно тому как человек – организатор и преобразователь своей среды, так и его самосознание – хозяин и организатор своего субъективного мира. Поэтому мы чувствуем, что наше Я – господин над желаниями, влечениями и обладает способностью выбора.Перейдем к рассмотрению последнего пятого уровня индивидуального развития личности – разумно-нравственного сознания и поведения человека. В ходе социально-исторического становления личность претерпевает ряд изменений и проходит отдельные стадии эволюции. В истории общества, его отдельных формаций, в которых господствовал принцип частной собственности, закладывались основы как индивидуалистической, так и коллективистической форм сознания и поведения. В современном обществе эти две формы общественного сознания сосуществуют. В социалистическом обществе первая форма перерастает во вторую.
Индивидуалистически-эгоцентрическая форма поведения противоречит интересам коллектива социалистического общества и становится источником различных проявлений аморального и криминального поведения. Интересы же и стремления личности с коллективистической формой сознания и поведения, совпадающие с интересами общества в целом, поднимают личность на высшую ступень ее развития. Познавательная деятельность ее сознания приобретает разумно-этический характер. Преодолевая стихию зоологического индивидуализма, человеческая личность становится подлинным творцом и хозяином мира.
Анализ изложенных выше пяти уровней индивидуального развития психической сферы человека показывает, как с момента его рождения постепенно на каждом этапе жизни преодолеваются различного рода стихии; он овладевает ими, освобождается от зависимости от них, преобретая активность и личную свободу.
На одном уровне он овладевает стихией неорганизованности сенсориума, на другом – преодолевает ограниченность масштабов чувственно-предметного познания мышлением, на третьем – становится хозяином своих телесных функций и в коллективном труде преодолевает стихии в природе и обществе, на четвертом – овладевает стихией своих влечений, аффектов и страстей, превращает их в источник активности и энергии и, наконец, на пятом – одолевая симптомы зоологического индивидуализма в сознании и поведении, поднимается на вершину разумной нравственности.
Преодолевая различного рода стихии биологического порядка, человек приобретает личную свободу и способность управления самим собой и окружающей его средой. Усвоенные знания, привычные автоматизированные трудовые навыки, умение работать физически, интеллектуально и отдыхать, обычно подчинены сознанию, которое в любых условиях может изменять их направленность, интенсивность и содержание. В этой специфической, наиболее важной особенности человеческой личности, т. е. в постоянном умении свободно управлять в бодрствующем состоянии своим сенсориумом, мыслями, аффектами и действиями, мы усматриваем один из наиболее существенных признаков душевного здоровья личности.
В устранении сердечной недостаточности главную роль играет непосредственное действие сердечных гликозидов на сократительную функцию миокарда. Данные электрокардиографического исследования не позволяют судить о состоянии сократительной функции миокарда. Однако при сравнительном изучении влияния, оказываемого гликозидами на функции автоматизма, возбудимости и проводимости, эта методика вне конкуренции. Иногда «корытообразное» смещение сегмента 5 – X ниже изоэлектрической линии, уплощение или инверсия зубца Т могут быть первыми признаками диги-талисной интоксикации. Чаще, однако, эти изменения встречаются при терапевтических дозах сердечных гликозидов и не могут являться показанием к их отмене. Более того, эти изменения сегмента S – Г и зубца Т могут исчезать при дальнейшем увеличении дозы дигиталиса и появлении явных клинических признаков интоксикации наперстянкой. 
При поступлении ребенок находился в состоянии постоянного психомоторного возбуждения, не реагировал на окружающее, не брал в руки предметы. Отмечались отдельные мышечные подергивания, вздрагивания, оральные автоматизмы. Менее активно действовала правыми конечностями. Ликвор не был изменен.В клинике под влиянием проводимого лечения состояние начало быстро улучшаться. Судороги не повторялись. Ребенок стал более спокойным, исчезли автоматизмы, восстановился полный объем движений в правых конечностях, появились адекватные реакции на окружающее. Выписана на 47-й день по выздоровлении.
Нарушение автоматизма сердца. Ритм сердца человека зависит от многих причин, главными из которых являются возраст, пол, воздействие экзогенных факторов (температура окружающей среды, барометрическое давление и др.), нервно-психическое состояние, температура тела я др. Руководство ритмом осуществляется проводниковой системой, в норме синусовой ее частью. Ведущее значение в регуляции ритма принадлежит экстракардиальным нервам. Однако ритм сердца может значительно изменяться при поражении миокарда, в частности и самого синусового узла (миогенные нарушения ритма).В подростковом возрасте ритм сердца уже приближается к ритму сердца взрослого человека и отличается лишь более выраженной лабильностью. Нарушения функции автоматизма сердца могут выражаться в возникновении синусовой брадикардии, тахикардии и синусовой аритмии.
Конгресс французских психиатров в 1927 г. в Блуа, посвященный проблеме психического автоматизма, показал, что, несмотря на глубокие противоречия в этом понятии, можно установить наличие двух форм автоматизма – психологического и патологического. Психологический автоматизм проявляется в обычной нормальной психической жизни человека.Блондель, Дид, Нейрак и др. под психическим автоматизмом понимают процесс психической переработки, возникающей спонтанно, без обдуманного целенаправленного действия. В нормальной психической жизни человека автоматизмы образуются под влиянием внешнего воздействия, подчинения и воспитания личности, которые создают прочные организованные привычки, трудовые и профессиональные автоматизмы, потом переходящие в подсознательную сферу. Дид пытается сблизить автоматизм с условными рефлексами Павлова. Блондель расширяет понятие психического автоматизма. По его мнению, вся интеллектуальная деятельность человека подвержена автоматизмам. Без автоматизма не может быть никакого прогресса ни в какой области – ни в моторной, ни в интеллектуальной, ни в моральной.
Личность научается управлять своими психическими процессами. Обдумывая поставленную перед собой цель, мы используем логику мыслительных процессов также в качестве «орудия труда». В этой деятельности самосознание выделяет свое Я как руководящее начало. Подобно тому как человек – организатор и преобразователь своей среды, так и его самосознание – хозяин и организатор своего субъективного мира. Поэтому мы чувствуем, что наше Я – господин над желаниями, влечениями и обладает способностью выбора.Перейдем к рассмотрению последнего пятого уровня индивидуального развития личности – разумно-нравственного сознания и поведения человека. В ходе социально-исторического становления личность претерпевает ряд изменений и проходит отдельные стадии эволюции. В истории общества, его отдельных формаций, в которых господствовал принцип частной собственности, закладывались основы как индивидуалистической, так и коллективистической форм сознания и поведения. В современном обществе эти две формы общественного сознания сосуществуют. В социалистическом обществе первая форма перерастает во вторую.