Назначение антибиотика
21 Ноя
Без рубрики Комментариев нет
Назначив антибиотик (или сульфамидный препарат), неэффективный в данном случае, или в недостаточной дозировке, врач подчас не скоро осознает свою ошибку, продолжая лечение неделями; чаще всего мы это видим в условиях, когда врач не имеет возможности бактериологического контроля и контроля за резистентностью, т. е., к сожалению, в большинстве случаев (у нас и за рубежом). Отсутствие эффекта в ближайшие 2-3 дня в Таких случаях должно заставить пересмотреть или дозировку (с учетом побочных действий), или назначение (выбор другого антибиотика). Конечно, это малопочтенный метод «проб и ошибок», но он все же лучше, чем упорство в ошибках. При этом энергичная тактика с последующей попыткой Уменьшения дозировки в случае эффекта разумнее, чем методика «наращивания» доз, если учитывать быстрое развитие резистентной флоры, особенно при лечении некоторыми антибиотиками.
В некоторых случаях невроза с большими вегетативными проявлениями (тахикардия, спастические явления со стороны желудочно-кишечного тракта) фенобарбитал приобретает особое значение как снотворное и седативное средство. Все эти препараты длительного действия. Сон продолжается 8-10-12 часов. Назначая их больному, надо знать, что у него будет возможность проспать спокойно эти часы (например, с субботы на воскресенье). Если же нет возможности выспаться, все же довольно значителен постгипнотический эффект. Длительность действия-большое преимущество этих препаратов. Другие производные барбитуровой кислоты – цикло-барбитал, этаминал-натрий, квиэтал, баротал – более короткого действия (6 часов). Вследствие сравнительно быстрого разрушения в печени снотворные этой группы действуют менее продолжительно, чем барбитал и фенобарбитал. Вместе с тем к назначению их больным с заболеваниями печени нужно относиться осторожно. При неполноценности печени можно столкнуться с неожиданно длительным эффектом обычно не кумулирующих средств второй группы. Химически отличаясь от фенобарбитала наличием циклогексенильного радикала вместо фенильного, циклобарбитал быстро всасывается и быстро разрушается в печени. Он вызывает быстро наступающий сон длительностью 6-7 часов без постгипнотического эффекта. По оценке больных, этот препарат является «приятным» снотворным, что, возможно, объясняется некоторым эйфоризирующим влиянием. Может быть, вследствие этого он больше других барбитуратов вызывает пристрастие. За рубежом описаны случаи «фанодормизма» (фанодорм – один из синонимов цик-лобарбитала). Мне пришлось видеть больного, который принимал до 10-12 таблеток фанодорма в день. При этом он ощущал не сонливость, а бодрость. 
В связи с тем что ранения шейного отдела пищевода часто сочетаются с ранениями дыхательных путей и больные находятся в бессознательном состоянии, эвакуацию их осуществляют в положении лежа с приподнятым головным концом и в сопровождении медицинской сестры, которая в первую очередь должна следить, чтобы у раненого не возникла асфиксия. Лечение заключается в первичной обработке раны и восстановлении целости поврежденных органов. Раненым с повреждением пищевода в течение 3-4 дней запрещают прием пищи и литья. Питание больного поддерживают путем внутривенного вливания капельным путем 500 мл 30% раствора глюкозы или 2-3 л 5% раствора. Подкожно вводят капельно физиологический раствор в количестве 1,5- 2 л. Ставят питательные клизмы. В дальнейшем через нос в пищевод и далее в желудок вводят тонкий резиновый зонд, через который осуществляют кормление больного жидкой пищей. Если шести зонд в желудок не удается, производят операцию гастростомию (желудочный свищ), через который кормят больного также жидкой пищей до тех пор, пока не закроется пищеводная рана. В остальном уход ведется, как за тяжелобольными, уделяя особое внимание чистоте повязки на ране. Ранение крупных артерий шеи сопровождается сильным, часто смертельным кровотечением. При оказании первой помощи таким раненым нужно попытаться остановить кровотечение путем пальцевого прижатия кровоточащей артерии в ране или на протяжении, наложения кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд в ране или жгута на шею. Жгут на шею накладывают с раненой стороны ниже раны, с другой же стороны его закрепляют на плече поднятой вверх руки с тем, чтобы противоположная сторона шеи не сдавливалась. При правильном оказании больному первой помощи и быстрой транспортировке его в хирургический стационар может быть восстановлена проходимость даже значительно поврежденных и разорванных крупных сосудов. При ранении крупных вен шеи кровотечение бывает не столь бурным, как при ранении артерий, и его можно остановить путем тампонады раны или наложения давящей повязки. Основная опасность при ранении вен шеи крупного калибра-это попадание в них воздуха и развитие воздушной эмболии. 
Ускоренная подача йодолипола может привести также к резкому нарастанию давления в сосуде и его разрыву. Оптимальной скоростью введения является подача 1 мл контрастного вещества в течение 6-8 минут. Объем вводимого вещества должен быть предельно минимальным, однако вполне достаточным, чтобы обеспечить наполнение подвздошных и парааортальных узлов. При расчете суммарных доз контрастных веществ следует ориентироваться на рост больных (1 мл йодолипола на 10 см роста). При повторных лимфографических исследованиях, а также у больных после ранее произведенной лимфаденэктомии дозу контрастного вещества необходимо уменьшать на 1-2 мл. После завершения инъекции пунктированный лимфатический сосуд лигируется ниже и выше места прокола, что предотвращает в последующем возможное просачивание лимфы из раны. Операционная рана ушивается 2-3 шелковыми швами, на рану накладывается асептическая повязка, и больная переводится в рентгеновский кабинет. Первые снимки делаются не позднее чем через 8 часов после окончания инъекции, последующие – через 24-48 часов. Однако в тех случаях, когда распространение контрастного вещества по каким-либо причинам замедлено, приходится выполнять снимки и в более поздние сроки. На рентгенограммах, произведенных через 1-8 часов после инъекции (первая фаза лимфографии), исследуются лимфатические сосуды, через 24-48 часов – лимфатические узлы (вторая фаза лимфографии). Снимки выполняются на пленках размером 30×40 см в переднезадней и двух косых проекциях с поворотом туловища больной на 30°. При необходимости выявления грудного протока их следует делать в положении на боку и не позднее 1,5 часа после окончания введения йодолипола. 
Так как всякая повязка легко раздражает кожу новорожденного, то до наложения повязки кожу необходимо смазать стерильным вазелиновым маслом. При снятии повязки кожу надо тщательно протереть спиртом. Уход за травмированными детьми должен быть тщательный; надо строго следить за чистотой ребенка, особую осторожность проявлять при подмывании, одевании и пеленании: ягодицы, склянки кожи следует слегка смазывать вазелиновым маслом. Детей с переломами ключицы нужно носить на руках (не возить на каталках) к матерям на кормление. Детей с более серьезными переломами в первые дни не кормят грудью, а дают им сцеженное материнское молоко. Когда мать начинает ходить, она должна кормить ребенка стоя, наклонившись над кроватью. Травмы периферической нервной системы. Повреждения периферических нервов при родах наблюдаются главным образом в области лицевого нерва. Наиболее часто отмечается односторонний паралич или парез (легкая степень паралича) лицевого нерва. Травма периферической части нерва наносится при наложении щипцов. Щипцы сдавливают нерв в области околоушной железы, где нерв выходит на лицо и разветвляется на ряд веточек. При осмотре ребенка обнаруживается сглаженность носогубной складки, а если парализованы верхняя и нижняя ветви нерва, то на пораженной стороне глаз не прикрывается веком («заячий» глаз). Но иногда при спокойном состоянии паралич может быть не замечен. Когда же ребенок начинает кричать или плакать, угол рта оттягивается в здоровую сторону, так как мышцы с неповрежденными нервами сокращаются, а мышцы пораженной стороны остаются неподвижными. Общее состояние ребенка с периферическим параличом лицевого нерва не нарушается, сосательная способность сохраняется полностью. Течение периферического паралича лицевого нерва почти всегда благоприятное. Легкие формы парезов проходят в несколько дней. Обычно функция мускулатуры восстанавливается в 2-3 недели, в тяжелых случаях выздоровление может затянуться до 6 недель. Лечение в легких случаях не требуется. При резко выраженных формах показаны тепло (сухое), синий свет, облучение ртутно-кварцевой лампой, через 3 недели легкий массаж и электризацию.