По мере возможности методику с плацебо необходимо сочетать с методами объективной оценки ожидаемого эффекта. Мы считаем более правильной другую тактику. По мере выявления плацебо-реакторов последние исключаются из исследования как недостаточно надежные и необъективные. Мы считаем, что нет смысла анализировать показания, не отражающие действительности. При этом мы усложняем контроль введением отрицательной индукции: при положительной реакции больного на испытуемое средство говорим ему: «попробуем более слабое лекарство или же значительно меньшую дозу», но на самом деле доза и лекарство остаются прежними. Если при этом эффект ослабляется или исчезает, больной исключается из эксперимента.
Иногда, несмотря на седативную терапию, внешнее благополучие, артериальное давление держится на высоких цифрах. Здесь не нужно медлить с применением гипотензивных средств, особенно если при этом имеются значительные местные спастические проявления: головная боль, головокружения, боли в сердце и т. д. Приходится прибегать к другим средствам – в первую очередь резерпину. Не всякая гипертония является показанием к резерпину, не следует при каждом повышении давления в ранних стадиях начинать лечить этим средством. Но если седативные средства, психотерапия, регламентация образа жизни, проведение достаточно долгого сна не дают эффекта, мы вынуждены прибегнуть к нему. Действие резерпина прежде всего сказывается на нервной системе, что явствует из его широкого применения психиатрами. В психиатрии дозы 10 мг не являются редкостью. Дозы, которые дают психиатры, позволяют произвести в психоэмоциональной сфере очень большие сдвиги. Центральное действие совершенно очевидно. Резерпин был введен в практику в 1952 г. Тем не менее еще нет абсолютной ясности в понимании всех механизмов его действия.
По наступлении наркотического сна вводят миорелаксант и проводят сеанс электросудорожной терапии. В этих случаях больные обычно переносят лечение спокойнее, однако могут быть сердечно-сосудистые осложнения. Обычно после сеансов электросудорожной терапии, проведенных в состоянии наркоза, больные жалуются на головную боль, тошноту, головокружение. В этих случаях назначают анальгин, пенталгин, седалгин, хорошее действие оказывает подкожное введение кофеина. До настоящего времени риск осложнений при электросудорожной терапии преувеличивается. В основном это следует объяснить внешней брутальностыо метода, а также необходимостью значительно более тщательного, чем при других методах лечения (особенно чем при психофармакотерапии), ухода за больным. Такое представление о частоте осложнений при электросудорожной терапии в значительной степени является следствием предубежденности. С одной стороны, не учитывают краткосрочности нагрузки на функциональные системы организма, а с другой – забывают об уменьшении осложнений со стороны опорно-двигательного аппарата, прежде наиболее частых в связи с внедрением миорелаксантов. Однако и до их применения, по данным статистических разработок, тяжелые осложнения электросудорожной терапии были не так уж часты. Так, Kolb, Vogel на основании анализа леченных этим методом 7000 больных приводят данные о летальном исходе в 0,06%; при инсулинотекоматоз-ной терапии этот показатель составляет 0,6%, т. е. в 10 раз больше. Наиболее частым осложнением электросудорожной терапии без миорелаксантов являются костные повреждения. Из серьезных осложнений этой группы встречаются в первую очередь компрессионные переломы тел грудных и поясничных позвонков, отрывы остистых отростков, реже – переломы бедра и челюсти. Характерен вывих нижней челюсти, реже – плечевого сустава.
Это лечебное внушение, проводимое больному, находящемуся в длительном гипнотическом сне (1 – 1 1/2 ч). По данным врача, удлинение пребывания в гипнозе, во-первых, способствует углублению гипнотического торможения, во-вторых, повышает терапевтическую эффективность лечебных внушений благодаря суммации словесных раздражителей. Подобная методика удлиненной гипнотерапии как промежуточная между обычными кратковременными сеансами и длительным гипнозом-отдыхом рекомендуется главным образом для амбулаторной практики. Группа больных (4-6 человек) погружается в гипнотический сон, продолжающийся в течение всего приема (обычно от 2 до 4 ч). Врач, проводящий психотерапевтический прием, каждые 15- 20 мин заходит к этим больным и проводит им лечебные внушения продолжительностью 2-3 мин. Подобная удлиненная гипнотерапия является вариантом коллективной методики, хотя ее можно применять и в индивидуальной модификации. По данным польского психотерапевта Ingster, при таком лечении ночного недержания мочи и фобических синдромов навязчивого характера даже в случаях, не поддавшихся обычной гипнотерапии, наступило полное выздоровление. Обычно отмечают два вида болезненных расстройств, абсолютно противопоказанных для применения гипноза. Это бредовые формы психозов и в первую очередь шизофрения с бредом гипнотического воздействия и бредовые формы психозов с бредом физического воздействия или чувством овладения (синдром Кандинского- Клерамбо). Гипноз противопоказан при тех психотических формах, при которых в силу бредовых интерпретаций сеанс гипнотерапии и сам психотерапевт скорее всего будут вовлечены в бредовую структуру, что может привести только к ухудшению состояния больного, а иногда и небезопасно для врача.
При попытке клинической классификации некоторые препараты не всегда укладываются в систематику. Так, например, уже упомянутый тимонейролептик эглонил, антиде-прессапт пиразидол обладают одновременно и седативным и стимулирующим («балансирующим») действием и др.Тем не менее исходя из основной клинической направленности данного руководства мы сочли целесообразным при описании препаратов сохранить традиционное деление по основным классам с их группировкой по основным характеристикам их клинического действия. Исторически первые психофармакотерапевтические средства, нейролептики до настоящего времени занимают центральное место в современном лечении психических заболеваний. В связи с бурным развитием анестезиологии в начале 50-х годов Laborit, Hygalhard, используя некоторые производные фенотиазинового ряда, необходимые для блокады нейровегетативных реакций во время гибернации, установили способность этих лекарств вызывать «стремление ко сну и безучастность к окружающему без нарушений сознания и изменений психической деятельности». Одновременно врачи указали на некоторые типичные фармакологические эффекты Препаратов: тенденцию к снижению артериального давления, замедлению ритма и увеличению амплитуды дыхания, способность вызывать центральную гипотермию и потенцировать действие наркотических и анестетических веществ. Врачи назвали эти свойства нейроплегическими, а препараты- нейроплегиками. Вскоре один из этих препаратов (ларгактил, хлорпромазин, аминазин) был впервые применен в психиатрической клинике. Уже в первых психофармакологических работах Delay, Deniker обратили внимание на способность аминазина не только купировать возбуждение, но и вызывать самостоятельные психические изменения, названные «психомоторным синдромом, характерным для психофизиологического действия хлорпромазина», или «состоянием психомоторного безразличия». Этот синдром характеризовался психической индифферентностью, запоздалой реакцией на внешние раздражители, нейтральностью эмоций и аффектов, уменьшением инициативы и интересов без нарушения сознания и интеллектуальных расстройств.
Маниакальные состояния в известной степени являются антиподом депрессий, представляя собой противоположный полюс циркулярных аффективных нарушений. Если депрессия является в общем неспецифическим в нозологическом плане синдромом, то мания обладает значительно большей специфичностью в отношении эндогенных психозов (если ее не путать с эйфорией, мориоподобными состояниями при органических заболеваниях центральной нервной системы, как иногда бывает в практике). Выявление маниакального синдрома в ходе затянутых или повторяющихся депрессий сразу же разрешает диагностические сомнения в пользу маниакально-депрессивного психоза или циркулярной шизофрении. Возникновение маниакальных фаз в ходе маниакально-депрессивного психоза, т. е. биполярное течение психоза, обычно свидетельствует о прогредиентности заболевания. Однако согласно данным последних лет, это улучшает прогноз заболевания в смысле эффективности превентивного применения солей лития. Терапевтическая тактика, как и в отношении депрессивных фаз, связана с клиническими особенностями мании. Для купирования маниакального состояния общепринято применение левомепромазина, а в его отсутствие – аминазина. Он может вызывать депрессию и способствовать превращению маниакального приступа в депрессивный. Аминазином следует пользоваться лишь для неотложной помощи в первые дни лечения, переходя потом к тизерцину. При лечении маниакального возбуждения также эффективны галоперидол и трифлуоперидол. Эти препараты более действенны при внутримышечном введении и быстром наращивании доз до достижения седативного эффекта. При этом, как правило, маниакальное состояние не обрывается. Под влиянием нейролептиков, как и при лечении, например, острых галлюциторно-бредовых состояний, уменьшается аффективная насыщенность переживаний, снимается
В настоящее время в распоряжении врачей имеется ряд снотворных средств, начиная со старейшего представителя этой группы – хлоралгидрата. Несмотря на неверную предпосылку (Либрейх приписывал снотворное действие отщепляющемуся в организме хлороформу), хлоралгидрат получил в свое время невиданное распространение. Уже в 1871 г. Ричардсон писал, что за 1 /г года в Англию ввезено такое количество хлоралгидрата, что на каждого жителя пришлось бы по снотворной дозе. Однако увлечение быстро стало проходить, ибо выявились такие побочные действия, как поражение печеночной паренхимы и сердечно-сосудистой системы (ослабление нервной деятельности, коллапсы), повышенный распад белка, раздражение желудочно-кишечного тракта. Токсичность его чрезвычайно вариабильна: описаны случаи смерти после приема 4 г хлоралгидрата и случаи выживания после 30 г. Хлоралгидрат относится к числу снотворных с длительным действием. В дозе 0,5 г, чаще 1 г, он вызывает хороший, освежающий сон, наступающий через 30 минут- 1 час после приема, длящийся 6-8 часов, достаточно крепкий и не сопровождающийся постгипнотическим эффектом. В случаях возбуждения доза должна быть увеличена до 1,5-2 г. Он противопоказан при поражениях печени, сердечной мышцы, гипотонии. На почки хлоралгидрат не действует. При повышении артериального давления рекомендуется назначать хлоралгидрат, так как он несколько снижает давление. При возбуждении можно дать 2, 3 и даже 4 г, если это вызывается необходимостью, но нужно помнить о его действии на сосудистый и дыхательный центры, в связи с чем необходим контроль дыхания и уровня артериального давления. Не следует применять хлоралгидрат долго, так как возможно пристрастие к нему, но в некоторых случаях он может оказаться предпочтительнее других снотворных. Карбромал и бромизовал в ряду снотворных стоят особняком.
Иногда больные могут спать 5-6 часов после прекращения подачи эфира. При легком и поверхностном наркозе больной просыпается с окончанием операции, Считать пробудившимся от наркоза можно лишь такого больного, который по приказанию открывает глаза, отвечает на вопросы, высовывает язык, у которого восстановились кашлевой и глотательный рефлексы. У больных, хорошо подготовленных к наркозу и получивших небольшие дозы наркотических веществ, пробуждение происходит гладко, без возбуждения, рвоты, головных болей и т. д. Осложнения при ингаляционном наркозе. Осложнения, развивающиеся во время наркоза, возникают в результате самых разнообразных причин. Наибольшее количество осложнений наблюдается при даче простого масочного наркоза. Осложнения в основном возникают в результате того, что при этом методе очень трудна дозировка эфира. Как указывалось выше, токсическое действие эфира (передозировка) прежде всего проявляется в нарушении дыхания: уменьшение глубины, частоты дыхания и полная его остановка. Такое же грозное осложнение может развиться и при закрытии дыхательных путей: в результате западения языка или попадания рвотных масс, слизи и слюны в трахею. Вследствие расслабления мышц язык провисает по направлению к задней стенке глотки и закрывает вход в гортань. Для западения языка характерны хрипящее дыхание, в более тяжелых случаях – судорожные дыхательные движения грудной клетки и диафрагмы, прекращение прохождения воздуха через нос и рот и быстро нарастающий цианоз (синюха) больного. Ликвидация данного осложнения достигается извлечением языка языкодержателем и запрокидыванием головы назад. Введение воздуховода или смещение нижней челюсти вперед и вверх предупреждает западение языка.
Действие карбромала и бромизовала длится не более 6-8 часов. Поэтому принимать их надо 3 раза в течение дня. После длительного (месячного, иногда двухмесячного) лечения, карбромал или бромизовал рекомендуется оставить на «вооружении» для непредвиденных случаев- или волнений. Перед волнующей ситуацией (неприятный разговор, волнующее выступление и т. д.) обязательно принять обычную для этого больного дозу карбромала, который у больного неврозом должен быть всегда при себе. Существенно важно иметь «сурдинку» на нервную систему для ограждения ее от слишком больших напряжений во всех угрожающих ситуациях. Известно немало случаев, когда карбромал и бромизовал помогают в нужной степени овладеть основными процессами, нарушенными у больного неврозом (тормозным, возбудительным и их подвижностью). Это прерывистое лечение нужно проводить много месяцев, иногда лет, чтобы предупредить новые срывы. Колебания чувствительности к карбромалу велики. Дозы, нужные для снятия ощущения напряженности, «натянутой струны», напряженного владения собой, колеблются от 0,15 г ( /г таблетки) до 1 г (3 таблетки по 0,3 г). Средняя доза 0,3 г 3 раза в день. Если она дает некоторую сонливость, надо ее уменьшить вдвое. Отсутствие нужного эффекта заставляет увеличить прием до 2 таблеток 3 раза в день, в особых случаях до 3 таблеток 3 раза в день. В старых руководствах по фармакологии карбромал и бромизовал помещались в разделе снотворных, они являются в большей степени седативными, чем снотворными (особенно в рекомендуемых выше дозах). Проверенная с плацебо доза карбромала 0,5 г и бромизовала 0,75 г при настоящей бессоннице не является снотворной. Карбромал действует снотворно за счет успокоения в течение дня (сон готовится с утра). Принятая на ночь немного большая, чем днем, доза карбромала вызывает сон потому, что снята повышенная возбудимость в течение дня, повышен тормозной процесс и улучшена подвижность – естественный сон наступает сам собой. В свое время мы проверяли действие карбромала и бромизовала на себе в период ночного дежурства в приемном покое, где за ночь проходило большое количество больных. Оказалось, что после приема даже 1 г карбромала мы не только не спали, но работали особенно хорошо и продуктивно. Мне приходилось не раз слышать от больных, что 0,5 и
Первый вариант – больному очень трудно заснуть и также трудно проснуться. Это наиболее частая форма нарушения сна при неврастеническом синдроме. Больные прибегают к образным характеристикам этого состояния. Один из больных, инженер по профессии, говорил: «Маховик в моей голове раскрутился, а остановиться ему трудно». Действительно, закон инерции противостоит подвижности. На засыпание такому больному иногда приходится тратить часы. А утром он встает с трудом: Нельзя сказать, что он спит плохо. Если бы была возможность спать до 12 часов дня, он бы выспался. Следовательно, нарушен не сон, а только засыпание. В таких случаях предпочтительнее препараты короткого действия. Ноксирон в дозе не меньше 0,25, а нередко 0,5 г дается непосредственно перед отходом ко сну – перед умыванием, так как действие его наступает очень круто, нередко проявляется через 15-20 минут, и промедление с засыпанием может нарушить его влияние. Гексобарбитал назначается в дозе 0,25-0,5 г за полчаса до сна. Нембутал дается за 40-60 минут до сна. Очень хорошо перед сном и приемом снотворного совершить прогулку. В любую погоду после принятия снотворного больному необходимо погулять 5-30 минут. Прогулка разрывает условнорефлекторную связь, легко наступающую при нерегулярном приеме снотворных, таблетка – сон, без приема таблетки нет сна. Поэтому обязательно ежедневное назначение снотворного с обязательным включением и прогулки. Через 10-14 дней дозу снотворного можно уменьшить вначале наполовину, затем до Д, потом отменить прием, оставив обязательной прогулку. Так постепенно больной чаще всего привыкает обходиться без таблетки, но не без прогулки. Помня условнорефлекторный механизм сна, необходимо создать еще один условный рефлекс. Подушка – это место, где спят, а не место, где ворочаются с боку на бок в ожидании сна. Наиболее частой ошибкой является прием снотворного уже в постели. Больной принимает таблетку и начинает ждать сна, но лекарство подействует через какой-то срок, а больного это уже раздражает. Активное ожидание сна мешает его наступлению.
По мере возможности методику с плацебо необходимо сочетать с методами объективной оценки ожидаемого эффекта. Мы считаем более правильной другую тактику. По мере выявления плацебо-реакторов последние исключаются из исследования как недостаточно надежные и необъективные. Мы считаем, что нет смысла анализировать показания, не отражающие действительности. При этом мы усложняем контроль введением отрицательной индукции: при положительной реакции больного на испытуемое средство говорим ему: «попробуем более слабое лекарство или же значительно меньшую дозу», но на самом деле доза и лекарство остаются прежними. Если при этом эффект ослабляется или исчезает, больной исключается из эксперимента. 
По наступлении наркотического сна вводят миорелаксант и проводят сеанс электросудорожной терапии. В этих случаях больные обычно переносят лечение спокойнее, однако могут быть сердечно-сосудистые осложнения. Обычно после сеансов электросудорожной терапии, проведенных в состоянии наркоза, больные жалуются на головную боль, тошноту, головокружение. В этих случаях назначают анальгин, пенталгин, седалгин, хорошее действие оказывает подкожное введение кофеина. До настоящего времени риск осложнений при электросудорожной терапии преувеличивается. В основном это следует объяснить внешней брутальностыо метода, а также необходимостью значительно более тщательного, чем при других методах лечения (особенно чем при психофармакотерапии), ухода за больным. Такое представление о частоте осложнений при электросудорожной терапии в значительной степени является следствием предубежденности. С одной стороны, не учитывают краткосрочности нагрузки на функциональные системы организма, а с другой – забывают об уменьшении осложнений со стороны опорно-двигательного аппарата, прежде наиболее частых в связи с внедрением миорелаксантов. Однако и до их применения, по данным статистических разработок, тяжелые осложнения электросудорожной терапии были не так уж часты. Так, Kolb, Vogel на основании анализа леченных этим методом 7000 больных приводят данные о летальном исходе в 0,06%; при инсулинотекоматоз-ной терапии этот показатель составляет 0,6%, т. е. в 10 раз больше. Наиболее частым осложнением электросудорожной терапии без миорелаксантов являются костные повреждения. Из серьезных осложнений этой группы встречаются в первую очередь компрессионные переломы тел грудных и поясничных позвонков, отрывы остистых отростков, реже – переломы бедра и челюсти. Характерен вывих нижней челюсти, реже – плечевого сустава. 
Маниакальные состояния в известной степени являются антиподом депрессий, представляя собой противоположный полюс циркулярных аффективных нарушений. Если депрессия является в общем неспецифическим в нозологическом плане синдромом, то мания обладает значительно большей специфичностью в отношении эндогенных психозов (если ее не путать с эйфорией, мориоподобными состояниями при органических заболеваниях центральной нервной системы, как иногда бывает в практике). Выявление маниакального синдрома в ходе затянутых или повторяющихся депрессий сразу же разрешает диагностические сомнения в пользу маниакально-депрессивного психоза или циркулярной шизофрении. Возникновение маниакальных фаз в ходе маниакально-депрессивного психоза, т. е. биполярное течение психоза, обычно свидетельствует о прогредиентности заболевания. Однако согласно данным последних лет, это улучшает прогноз заболевания в смысле эффективности превентивного применения солей лития. Терапевтическая тактика, как и в отношении депрессивных фаз, связана с клиническими особенностями мании. Для купирования маниакального состояния общепринято применение левомепромазина, а в его отсутствие – аминазина. Он может вызывать депрессию и способствовать превращению маниакального приступа в депрессивный. Аминазином следует пользоваться лишь для неотложной помощи в первые дни лечения, переходя потом к тизерцину. При лечении маниакального возбуждения также эффективны галоперидол и трифлуоперидол. Эти препараты более действенны при внутримышечном введении и быстром наращивании доз до достижения седативного эффекта. При этом, как правило, маниакальное состояние не обрывается. Под влиянием нейролептиков, как и при лечении, например, острых галлюциторно-бредовых состояний, уменьшается аффективная насыщенность переживаний, снимается
В настоящее время в распоряжении врачей имеется ряд снотворных средств, начиная со старейшего представителя этой группы – хлоралгидрата. Несмотря на неверную предпосылку (Либрейх приписывал снотворное действие отщепляющемуся в организме хлороформу), хлоралгидрат получил в свое время невиданное распространение. Уже в 1871 г. Ричардсон писал, что за 1 /г года в Англию ввезено такое количество хлоралгидрата, что на каждого жителя пришлось бы по снотворной дозе. Однако увлечение быстро стало проходить, ибо выявились такие побочные действия, как поражение печеночной паренхимы и сердечно-сосудистой системы (ослабление нервной деятельности, коллапсы), повышенный распад белка, раздражение желудочно-кишечного тракта. Токсичность его чрезвычайно вариабильна: описаны случаи смерти после приема 4 г хлоралгидрата и случаи выживания после 30 г. Хлоралгидрат относится к числу снотворных с длительным действием. В дозе 0,5 г, чаще 1 г, он вызывает хороший, освежающий сон, наступающий через 30 минут- 1 час после приема, длящийся 6-8 часов, достаточно крепкий и не сопровождающийся постгипнотическим эффектом. В случаях возбуждения доза должна быть увеличена до 1,5-2 г. Он противопоказан при поражениях печени, сердечной мышцы, гипотонии. На почки хлоралгидрат не действует. При повышении артериального давления рекомендуется назначать хлоралгидрат, так как он несколько снижает давление. При возбуждении можно дать 2, 3 и даже 4 г, если это вызывается необходимостью, но нужно помнить о его действии на сосудистый и дыхательный центры, в связи с чем необходим контроль дыхания и уровня артериального давления. Не следует применять хлоралгидрат долго, так как возможно пристрастие к нему, но в некоторых случаях он может оказаться предпочтительнее других снотворных. Карбромал и бромизовал в ряду снотворных стоят особняком.