Пороки сердца

Чаще всего механизм развития врожденных аномалий сердца сводится к остановке развития и дифференцировки отдельных частей сердца: может быть неправильное отхождение крупных сосудов, их стеноз и недоразвитие, незаращение межпредсердной или межжелудочковой перегородки, задержка облитерации боталлова протока, отхождение венечных артерий от правого желудочка, аномалии развития проводящей системы и др. На наличие врожденного порока сердца указывают следующие данные. 1. Появление слабости сердца, цианоза и других признаков его поражения в первые же дни после рождения. 2. Наличие одновременно с аномалиями сердца Других нарушений развития. 3. Выслушиваемость шумов на необычных для приобретенных пороков местах. 4. Анамнестические данные. Приобретенные пороки чаще всего связаны с ревматизмом, частыми катарами верхних дыхательных путей или перенесением острых инфекций (последпфтерийный миокардит, ангины и др.). В анамнезе врожденных пороков эти заболевания отсутствуют,но вместе с тем нередко можно отметить острые инфекции матери в первые 3-4 месяца беременности, чаще вирусного происхождения, или интоксикации, или применение рентгеновых лучей, или неправильное питание в этот период беременности. Часто врожденный порок сердца обнаруживается врачом случайно, при относительно удовлетворительном состоянии ребенка. Из врожденных пороков сердца наиболее часто встречается так называемая тетрада Фалло. Это комбинированный порок, при котором имеется одновременно стеноз легочной артерии, незаращение межжелудочковой перегородки и отхождение аорты от левого желудочка, более отодвинутого вправо (декстропозиция аорты). При этом обычно правый желудочек увеличен. Венозная кровь из правого желудочка примешивается в аорте к артериальной, это ведет к общему цианозу. Вторая по частоте разновидность врожденных пороков – это незаращение боталлова протока. Подробно рассматривать здесь клинические проявления и течение этих, равно как и других, разновидностей врожденных аномалий сердца и крупных сосудов мы не будем. Это излагается в учебниках педиатрии. Прижизненная точная топическая диагностика различных разновидностей пороков сердца дело очень не легкое. Помогает диагнозу применение вспомогательной методики. Вспомогательные методы топической диагностики врожденных пороков сердца.

Экссудативный диатез

Повышенная реактивность кожи и слизистых оболочек в большинстве случаев сопровождается повышенной впечатлительностью нервно-психической сферы. Это неспокойные, раздражительные дети. У них наблюдается нарушение тонуса вегетативной нервной системы: преобладание тонуса блуждающего нерва над тонусом симпатического. Обмен, особенно водный, лабилен, т. е. неустойчив, вследствие чего отмечаются как бы немотивированные падения веса и такие же неожиданные быстрые его повышения. В связи с экссудативным диатезом следует сказать и о скрофулезе. Раньше скрофулез называли «золотухой», понимая под этим названием частью проявления экссудативного диатеза и лимфатизма, частью многие проявления туберкулеза в детском возрасте. В настоящее время некоторые педиатры применяют этот термин для обозначения особой клинической картины, наблюдаемой при заболевании туберкулезом у ребенка с экссудативным диатезом; в этих случаях диатез протекает и проявляется своеобразно. Скрофулез проявляется со стороны кожи, слизистых оболочек и лимфатической системы. Сюда относятся хронические, часто обостряющиеся блефарит, конъюнктивит, особенно фликтенулезные поражения; упорный, хронический насморк с обильным, раздражающим кожу верхней губы секретом, хронический отит. Такие дети страдают хроническими катарами верхних дыхательных путей, у них увеличены подчелюстные и шейные лимфатические узлы. Некоторые врачи считают признаками золотушности скрофулодерму, туберкулез шейных лимфатических узлов и даже туберкулезное поражение костей.аким образом, этот термин охватывает частью банальные хронические воспалительные процессы слизистых оболочек (на почве, видимо, пониженного иммунитета, а также вследствие неправильного ухода), частью проявления экссудативного диатеза на почве сенсибилизации различными,   преимущественно   инфекционными, аллергенами, а также проявления туберкулеза как такового и парааллергических реакций слизистых оболочек. Так называемые симптомы экссудативного диатеза – это только наиболее резко бросающиеся в глаза его проявления. Они не ограничиваются только кожей и слизистыми оболочками, а захватывают весь организм. При рождении ребенок, больной экссудативным диатезом, ничем не отличается от здорового. В дальнейшем подозрение на наличие экссудативного диатеза у ребенка могут вызвать проявления «неправильного обмена» в семейном анамнезе. По мере роста ребенка проявления экссудативного диатеза становятся все реже и слабее, причем прежде всего исчезают себорея и молочный струп (после 9-12 месяцев они уже редки), затем реже возникают опрелости, экзема и лишь строфулюс держится иногда до 5-6 лет и дольше, появляясь, однако, все реже. Но с возрастом чаще встречаются катары верхних дыхательных путей, и при всех заболеваниях наблюдается все большее участие лимфатического аппарата – ангина, фарингит, ринит и катар носоглотки сопровождаются повышенной ранимостью и реактивностью лимфатических узлов.

Стерильность и проветрирование

Комната, в которой ребенок находится после рождения, должна быть светлой, теплой (22°), постоянно проветриваться; в ней должны находиться лишь детские кровати и минимум мебели (шкафы для хранения белья и предметов ухода, стол для осмотра детей). В палате новорожденных должны быть весы для взвешивания.
Дальнейшая задача по уходу за новорожденным заключается в обеспечении полной стерильности всего того, что соприкасается с телом ребенка, и правильного проведения естественного вскармливания. Нужно учитывать, что в силу анатомических и функциональных особенностей новорожденного возможность попадания инфекции в его организм (в частности, через кожу) велика, а сопротивляемость снижена. Это требует следующих мероприятий: ухаживающий персонал должен подвергаться систематическому обследованию на бациллоносительство (слизь из зева и носа, испражнения) патогенных микробов. При обслуживании новорожденного ношение марлевых масок, закрывающих рот и нос, обязательно. Нельзя допускать к работе сестер с катаром верхних дыхательных путей. Персонал при уходе за ребенком должен тщательно мыть руки, все белье новорожденного нужно хорошо проглаживать горячим утюгом.
Что касается питания новорожденного (подробно см. стр. 71), следует помнить, что именно в этот период жизни ребенка налаживается лактация у матери, а на базе врожденного рефлекса сосания у новорожденного развивается и укрепляется условный рефлекс на принятие пищи. В этой связи особенно ясной становится необходимость тщательного проведения регулярного естественного вскармливания, внимательный учет количества высасываемого молока, изменений веса ребенка, выяснение и устранение возможных затруднений при прикладывании к груди т. д. (см. «Вскармливание»).
При уходе за новорожденным нельзя забывать о необходимости гигиены кожи ребенка, тщательно осушать кожу после каждого мочеиспускания, обмывать теплой водой после дефекации, не допускать длительного лежания в грязных и мокрых пеленках.
В процессе ухода за ребенком, его ежедневного туалета нужно заботиться о промывании глаз, ушей, очищения носа. Глаза промывают кипяченой водой или 2 % раствором борной кислоты. Каждый глаз промывают отдельно кусочком ваты и движениями от наружного к внутреннему углу глаза. Уши и нос очищают фитильками из ваты, смоченными кипяченой водой или раствором борной кислоты, осторожными движениями.

Судороги

Отличительными признаками судорог, возникающих при острых заболеваниях, являются: 1) достаточно выраженные признаки основного заболевания (чаще всего пневмония или кишечные заболевания); 2) наличие наряду с судорогами других признаков поражения центральной нервной системы (чаще всего энцефалитические симптомы); 3) однократность судорожного приступа, который наблюдается в основном в начале заболевания; 4) отсутствие в анамнезе указаний на судорожные приступы в прошлом; 5) возраст больного до 8 месяцев.
Конечно, ни один из этих признаков не имеет абсолютного диагностического значения сам по себе, но комплекс их может быть использован для исключения спазмофилии.
Профилактика. Профилактика спазмофилии хорошо разработана и сравнительно несложна: правильное вскармливание ребенка, соблюдение гигиенических условий, режима, в особенности длительное пребывание ребенка на свежем воздухе, своевременная и достаточная витаминизация пищи. Раннее распознавание рахита и систематическое лечение имеют также большое профилактическое значение.
Лечение. В лечении спазмофилии следует учесть необходимость экстренной помощи при ларингоспазме и общих судорогах.
Во время приступа ларингоспазма, который развивается быстро, сопровождается резким нарушением дыхания и вызывает развитие цианоза, ослабление сердечной деятельности, лечебными средствами являются широкий доступ свежего воздуха (через открытую форточку, окно, дверь в зависимости от времени года и бытовых условий), при общих судорогах – клизма из 15-30 мл 2% раствора хлоралгидрата. Раствор хлоралгидрата вводят подогретым и медленно.
Вне приступа ребенок, страдающий спазмофилией, должен находиться в оптимальных условиях питания и ухода (особенно аэрации). Следует резко ограничить молоко в питании, а в тяжелых случаях, при повторных приступах спазмофилии, полностью исключить молоко из пищи ребенка. Рекомендуют рыбий жир и препараты кальция. Необходимо одновременное применение антирахитических средств.

Метки: заболевания, комплекс, признак

Болезни хрусталика

Эндофтальмит. Это гнойное воспаление внутренних оболочек глаза, возникающее при общих септических заболеваниях, как осложнение гнойных язв роговицы, инфицированных проникающих ранений, операций. У больного появляется резкая боль в глазу и голове, потеря зрения. Характерен значительный отек век и конъюнктивы глаза (хемоз). Роговица тускла, в передней камере и в области зрачка виден экссудат или гной, радужка грязно-зеленого цвета. Процесс, распространившийся на все оболочки глаза и содержимое орбиты, носит название панофтальмита. При нем все описанные явления усиливаются, глаз выпячивается (экзофтальм), теряет подвижность, роговица пропитана гноем, другие отделы глаза не видны. При этих заболеваниях часто резко повышается внутриглазное давление.
Лечение. После внутримышечного введения антибиотиков больного срочно направляют в глазной стационар. Там проводят общее лечение антибиотиками и сульфаниламидами, а затем удаляют глаз (энуклеация) или же, смотря по состоянию глаза, сразу производят операцию.
Новообразования сосудистого тракта. Это преимущественно злокачественные пигментные опухоли. Если опухоль локализуется в радужке, она представляется темным быстро растущим пятном. Опухоль может прорастать за пределы глазного яблока и орбиты; она рано дает метастазы во внутренние органы, особенно в печень. Опухоль цилиарного тела и сосудистой оболочки обнаруживается специальными методами исследования, больной при этом жалуется только на понижение или потерю зрения.
Лечение. В ранних случаях удаление глазного яблока, в запущенных также и содержимого орбиты (экзантерация), иногда приходится вскрывать придаточные пазухи. После операции проводят лучевую терапию.
Независимо от причины, воздействующей на хрусталик, его основные изменения проявляются нарушением прозрачности. Помутнение хрусталика называется катарактой.
Катаракта. В зависимости от распространения катаракта может быть частичной или полной, в соответствии с чем находится степень понижения зрения. Если хрусталик весь мутен, больной воспринимает только свет. По своему происхождению катаракты делятся на врожденные, которые обычно не прогрессируют, и приобретенные (старческая, травматическая, осложненная, после заболеваний глаз, лучевая и др.), прогрессирующие, при которых постепенно мутнеет весь хрусталик.

Двухфакторный дисперсионный анализ

Двухфакторный дисперсионный анализ для качественных признаков показал достоверное (Р<0,001) совместное влияние возраста женщины и порядкового номера родов на перинатальную смертность. Сила их влияния в ряду других факторов составила 0,3%.
В числе факторов, оказывающих влияние на уровень перинатальной смертности, особого внимания заслуживают первые роды в возрасте 30 лет и старше.
Различные социально-демографические процессы (участие женщин в производстве, падение показателя рождаемости, ограничение семьи числом детей, рост количества студентов и т. п.) привели к значительному изменению состава населения по ряду признаков. Все это отразилось и на изменении состава беременных. Одним из проявлений этого процесса является увеличение доли среди первородящих в пожилом и старом возрасте, в связи с чем акушеру-гинекологу приходится все чаще иметь дело с первородящими, возраст которых старше 30 лет. По нашим данным, число женщин, рожающих первый раз в 30 лет и старше, составило 13% в числе всех первородящих. Поэтому изучение течения беременности и родов в возрасте старше 30 лет представляет большой интерес, поскольку именно в этом возрасте значительно возрастает риск перинатальной смертности.
Изучив причины поздних первых родов, Я. П. Сольский (1976) отмечает следующие основные причины первых родов в возрасте старше 30 лет: 1) позднее вступление в брак, 2) инфантилизм, 3) предшествующие аборты, 4) бесплодие по вине мужа, 5) заболевания половых органов.
Безусловно, это далеко не полный перечень причин запаздывания первых родов. Вероятно, основное значение все-таки имеют социальные факторы.
По данным различных авторов, известно, что течение беременности и родов женщин в возрасте 30 лет и старше часто осложняется различными патологическими состояниями (Беккер С. М., 1976; Paul Р. Н., 1973). Однако если сравнить выводы авторов, то они значительно расходятся. Поэтому для изучения течения беременности и родов в возрасте 30 лет и старше мы использовали метод контрольных групп, направленного отбора и парной выборки для устранения влияния различных факторов. Основным методом для изучения влияния факторов был взят метод контрольных групп. С этой целью была отобрана группа беременных в возрасте 30 лет и старше (323) и контрольная группа (837) первородящих в возрасте 20-24 года (для использования в последующем методе парной выборки). Обе группы были разработаны по всем вопросам программы.

Признаками трисомии

Признаками трисомии по хромосоме из группы 13-15 (группа D) являются резкое отставание в психическом развитии, периодические судороги, глухота, волчья пасть, заячья губа, аномалии глазного яблока, полидактилия и др. Степень умственной или физической отсталости их зависит от удельного веса измененных кариотипов.
Синдромы, обусловленные патологией хромосом половых клеток. В основе этих аномалий лежит нарушение процесса расхождения половых хромосом при образовании половых клеток.
Нерасхождение половых хромосом при образовании яйцеклеток приводит к тому, что одни яйцеклетки содержат две Х-хромосомы вместо одной, а другие не получают ни одной Х-хромосомы. При оплодотворении таких яйцеклеток нормальным сперматозоидом образуются зиготы с возможными следующими комбинациями половых хромосом: YO, ХО, XXY, XXX.
При наборе половых хромосом XXY развивается мужской организм с синдромом Клайнфельтера
Больные с синдромом Клайнфельтера высокого роста, с длинными конечностями, вялы, инертны. Наблюдается различная степень умственной отсталости, бесплодие.
Для диагностики этого синдрома используются цитогенетические методы. При исследовании хромосомного набора в клетках костного мозга обнаруживают 47 хромосом, из них три половые хромосомы (XXY). Широкое применение получил метод исследования полового хроматина. Обнаружение полового хроматина у мужчин является убедительным диагностическим показателем синдрома Клайнфельтера.
Если происходит оплодотворение яйцеклетки, в которой имеется только одна Х-хромосома, то развивается организм женского пола. В клетках его содержится 45 хромосом. Нехватка одной Х-хромосомы приводит к развитию патологического синдрома Шерешевского-Тернера, описанного в 1924 г. как половой инфантилизм.
Такие женщины низкого роста, бесплодны, с нарушением развития вторичных половых признаков, аменореей, дисгенезией гонад, укороченной толстой шеей, с кожными складками, идущими от сосцевидного отростка к наружному краю ключицы. Часто у них наблюдается нарушение цветного зрения. Половой хроматин в ядрах клеток отсутствует. Умственное развитие таких женщин, как правило, не страдает.

Анатомия глаза

Орган зрения состоит из трех отделов: 1) глазного яблока; 2) его придатков или защитного аппарата (орбита, веки, слизистая оболочка, слезные органы) ; 3) нервных путей, связывающих глаз с головным мозгом – его подкорковыми и корковыми центрами.
Развитие из промежуточного мозга зрительных нервных элементов дает основание считать орган зрения частью мозга, выдвинутого на периферию.
Орбита, или глазница. Орбита имеет форму пирамиды с вершиной, обращенной к полости черепа, и с основанием на лице; она образована 7 костями черепа: лобной, скуловой, верхнечелюстной, большим и малым крыльями основной кости, отростками небной, носовой и решетчатой костей. Они образуют 4 стенки, граничащие с придаточными пазухами носа: верхнюю, нижнюю, внутреннюю и наружную. У вершины орбиты, в малом крыле основной кости, проходит канал зрительного нерва, через который нерв выходит в полость черепа, а глазничная артерия входит в орбиту. Через другое отверстие – верхнюю глазничную щель – в орбиту входят глазодвигательный, блоковой и отводящий нервы к иннервируемым ими мышцам глаза, и глазничная ветвь тройничного нерва, а выходит в череп глазничная вена, отводящая кровь из глаза и его придатков. В верхненаружном углу орбиты расположено углубление для слезной железы, а на внутренней стенке глазницы – ниша для слезного мешка, переходящая в слезноносовой канал. В нижненаружном углу глазницы, между большим крылом основной кости и телом верхней челюсти находится нижнеглазничная щель, через которую осуществляется венозный анастомоз нижней глазничной вены с венозными сплетениями лица. Глазное яблоко занимает только переднюю треть орбиты, остальное пространство выполнено жировой клетчаткой, мышцами, сосудами и нервами.
Веки. Это кожно-мышечные складки, соединенные у углов глаза наружными и внутренними спайками. Под тонкой кожей находится круговая мышца, за ней у ресничного края хрящ; противоположные края хрящей соединены с краями орбиты тарзоорбитальной фасцией. В верхнем веке имеется также мышца, поднимающая его. На краю век растут ресницы, в волосяные мешочки которых открываются выводные протоки желез век. Позади ресниц находятся выводные протоки желез хряща, называемые мейбомиевыми. Веки защищают глаз от яркого света, пыли, повреждений, находящиеся в них железы вместе с слезной железой (см. ниже) способствуют его увлажнению.
Внутренняя сторона века выстлана слизистой оболочкой – конъюнктивой, которая покрывает и склеру глаза. В месте перехода со склеры на веко конъюнктива образует переходную складку или свод.
Слизистая оболочка имеет чувствительные нервы и много сосудов. Клетки эпителия вместе с железами, находящимися в конъюнктиве, выделяют слизь; которая увлажняет глаз.

Показатели заболеваемости

Показателем заболеваемости является отношение числа случаев какого-либо заболевания к среднесписочному составу детей; полученные данные рассчитывают на 1000 детей.
Большое внимание медицинским работником яслей уделяется организации правильного питания детей и систематическому проведению оздоровительных и закаливающих мероприятий.
Для воспитания детей-сирот и детей одиноких матерей имеются дома ребенка, где находятся дети в возрасте от рождения до 3 лет.
В целях профилактики заболевания, в домах ребенка вновь поступающих детей направляют в приемно-карантинное отделение и через 21 день после тщательного обследования переводят в соответствующие возрастные группы. В каждой группе устанавливается строгий режим, который способствует нормальному физическому и нервно-психическому развитию,
Большое внимание в домах ребенка уделяется организации правильного, рационального питания и оздоровительным мероприятиям, из которых основными являются сон на воздухе, прогулки, облучение кварцевой лампой, водные процедуры и др.
В домах ребенка детей первого месяца жизни осматривает врач ежедневно, от 1 до 2 месяцев – через день, от 2 до 6 месяцев – два раза в неделю, от 6 до 12 месяцев – один раз в десять дней, от 1 года до 2 лет – два раза в месяц и от 2 до 3 лет – один раз в месяц.
Медицинские сестры-воспитательницы, под наблюдением которых находятся дети всех возрастов, ежедневно при появлении изменений в поведении ребенка или при появлении первых признаков заболевания немедленно сообщают об этом врачу. Заболевшего ребенка до установления диагноза помещают в бокс или изолятор.
С целью контроля за развитием детей их систематически взвешивают и измеряют рост, окружность головы и груди. Все эти данные заносят в историю развития ребенка.
Кроме домов ребенка, существуют детские дома, в которые принимают детей, лишившихся родителей или потерявших с ними связь.
Детские дома могут быть для детей дошкольного (с 3 до 7 лет) и школьного возраста (старше 7 лет). Задача детского дома для детей дошкольного возраста – обеспечить правильное их развитие и воспитание, привить культурно-гигиенические навыки, развитие правильной речи и подготовка к обучению в школе. Детские дома для детей школьного возраста также обеспечивают воспитанникам благоприятные условия для правильного и всестороннего физического и психического развития, воспитания, организации успешного обучения в школе и привития трудовых навыков. Воспитанники детских домов имеют право пребывать в них до получения ими среднего образования.

Срочные роды

Совершенно иная закономерность обнаружена при срочных родах. При общем уровне мертворождаемости 8,Г+0,9% эти показатели весной и зимой оказались выше, чем летом и осенью, соответственно 8,9+1,9 и 8,4±2,0% против 7,1±1,8 и 7,5+2,0%. Разница между крайними показателями статистически достоверна (t = 2,1). Полученные данные согласуются с данными А. Б. Венцкаускас (1962), который нашел, что уровень перинатальной смертности в весенние и зимние месяцы заметно выше, чем в осенние и летние (соответственно 31,70 и 28,5% против 19,4 и 20,4%).
Частота мертворождаемости у первородящих как при преждевременных родах, так и при срочных оказалась ниже, чем у повторнородящих, причем эта разница более отчетливо выражена у преждевременно рожающих женщин: соответственно 7,9:8,1 и 79,1:96,0%.
Рост частоты мертворождений при преждевременных родах в осенние месяцы года отмечается во всех категориях массы новорожденных.
Мы не могли найти объяснения повышению частоты мертворождаемости преимущественно в осенние месяцы влиянием осложнений беременности и родов, так как частота токсикозов второй половины беременности в осенние месяцы встречалась значительно реже, чем в другое время года, и слабость родовой деятельности в это время года наблюдалась вдвое реже, чем зимой (4,0 против 8,1 на 100 родов).
Отсутствие данных, позволяющих объяснить повышение частоты мертворождаемости именно в осенние месяцы влиянием степени недоношенности, частотой акушерской патологии, наиболее неблагоприятно влияющей на состояние внутриутробного плода, а также метеорологическими, социальными и алиментарными факторами, побудило нас искать причины повышения ее в это время года в тех условиях (время года), при которых происходило формирование в первые недели развития плода, т. е. в наиболее критические периоды эмбриогенеза. Как известно, различные нарушения в развитии внутриутробного плода могут явиться опосредованной причиной и преждевременных родов, и мертворождаемости (Бодяжина В. И., 1963; Светлов П. F., 1959, 1966; Гулькевич Ю. В., 1966; Петров-Маслаков М. А., 1967; Гармашева Н. А., 1968; Nelson N.. 1960).
Установив, по данным анамнеза и срока беременности, ориентировочное время зачатия, с этих позиций была изучена динамика мертворождаемости. Исследования показали, что при наступлении беременности в зимне-весенние месяцы года частота и относительная плотность мертворождаемости достигают своего максимума (соответственно 29-28% и 94-118%) и уменьшаются при наступлении зачатия в летне-осенние месяцы (соответственно 21,5-21,5% и 65-73%).

Метки: выражена, преждевременные, разница