Лечение гемолитической болезни новорожденных

Если в настоящее время нельзя еще говорить о возможности полного предупреждения заболевания новорожденных гемолитической болезнью, то установление предположительного диагноза до родов является очень важным для предупреждения тяжелых форм заболевания путем принятия необходимых мер тотчас после рождения. Чтобы выяснить возможность развития заболевания, нужно очень тщательно изучить анамнез беременной, полностью выяснив, не было ли мертворожденных, недоношенных детей, не наблюдалось ли смерти детей в первые дни или недели после рождения, не было ли проявлений гемолитической болезни у других детей. У первородящих нужно выяснить, производилось ли переливание крови, сколько раз, по какому поводу. Хорошо собранный анамнез беременной поможет многое выяснить и принять необходимые меры. При неблагоприятном анамнезе женщина должна находиться под постоянным наблюдением женской консультации. Во время беременности, начиная уже с первых ее месяцев, полезно назначать печень, препараты железа, обеспечить полноценное, богатое витаминами питание. Если в анамнезе есть прямые указания на резус-конфликт, то таких женщин еще до родов (за 3-4 недели) следует помещать в родильное отделение. Полезным в ряде случаев, особенно при подозрении, оказывается определение резус-типа родителей. Если резус-фактор, обнаруженный у отца, будет отсутствовать у матери, необходимо кровь матери в конце беременности (9-й месяц) исследовать на наличие изоиммунных антител. Лечение гемолитической болезни новорожденных заключается, прежде всего, в возможно раннем переливании (не позже первых 48 часов жизни ребенка) резус-отрицательной крови. Переливают 30-40 мл предпочтительно одногруппной крови при тщательном соблюдении всех правил гемотрансфузии. В последующие дни переливание крови повторяют, контролируя количество гемоглобина, по возможности и билирубина. При тяжелых формах гемолитической болезни новорожденных показано «заменное» переливание крови сразу же после рождения ребенка (не менее 100 мл на 1 кг веса). Замене подлежит 70-75% всего количества крови, извлечение которой производится из пуповины, а резус-отрицательную одногруппную кровь вводят через одну из поверхностных вен (кубитальную, темпоральную). В случае полной невозможности перелить кровь внутривенно следует делать это внутрикостно (в нижний отрезок болыпеберцовой кости или в пяточную кость). В комплексе с этим основным мероприятием необходимо применение аскорбиновой кислоты (до 100 мг внутримышечно или подкожно), витамина К-викасола (0,002 г внутрь 2 раза в день или внутримышечно 5 мл 0,3% раствора). Новорожденный с гемолитической болезнью нуждается в систематическом гигиеническом уходе. Кормят его сцеженным грудным молоком другой женщины из-за возможного наличия антител в материнском молоке. Только Через 2-3 недели, когда в большинстве случаев антитела из молока исчезают, ребенка можно приложить к груди матери.

Потребность в минералах

Потребность в кальции в грудном возрасте около 0,2 г, в школьном – до 1 г в сутки, но относительная потребность кальция наибольшая на первом году жизни и, возможно, в период полового созревания. Больше всего содержится кальция в молоке, твороге, яичном желтке (1 л молока содержит 1,6 г кальция). Из растительных продуктов кальцием богаты капуста, морковь, репа. Определенное значение в процессах роста имеет и магний; содержание его в женском молоке удовлетворяет минимальную потребность в первые 6 месяцев жизни. Максимальная потребность в магнии отмечается в период усиленного роста – до 13 мг на 1 кг веса (взрослому необходимо 10 мг). Одним из важнейших анионов для регуляции обмена является фосфор, содержащийся в сыворотке крови в количестве 5 мг% в форме неорганического фосфора и входящий в состав каждой клетки. С пищей фосфор вводится в виде органических соединений. Для усвоения фосфора важно определенное соотношение его с кальцием. Лучше всего это представлено в женском молоке и коровьем, но при грудном вскармливании задерживается большая часть фосфора (до 70%), а при искусственном- приблизительно в 2 раза меньше. Низкое содержание фосфора в сыворотке наблюдается при рахите, причем соотношение кальция и фосфора может быть резко нарушено. Сера входит в состав всех белков пищи, ее аминокислот. Особенно велико количество серы и ее производных в аминокислотах, необходимых для роста и функции кожи. Сера регулирует азотистый обмен и необходима для процессов синтеза белка.  Главное депо хлора – кожа; в организм хлор поступает с пищей. При вскармливании ребенка грудным молоком наблюдается большая задержка хлора в организме, чем при искусственном и особенно при углеводистом вскармливании. Всякое желудочно-кишечное заболевание, сопровождающееся поносом и рвотой, быстро вызывает обеднение организма хлором (гипохлоремия). Хлориды имеют важное значение в регуляции щелочно-кислотного равновесия; в крови у детей содержится около 500 мг% хлоридов. Избыток хлоридов в крови может вызвать так называемую солевую лихорадку. Но кровь не в состоянии удержать больших количеств хлористого натрия, это – функция тканей и особенно мышц, кожи, кишечника и легких. Железо существенно необходимо для образования гемоглобина.

Молочница.

Молочница. Из заболеваний слизистых оболочек рта в настоящее время следует иметь в виду проявления кандидоза – грибкового заболевания, вызываемого грибом типа кандида. Развитие молочницы у ослабленных или тяжелобольных детей объясняется тем, что грибы кандида, являясь постоянными «обитателями» слизистых оболочек, при заболевании организма приобретают патогенные свойства и получают наиболее благоприятные условия для своего развития. Следует учесть, что фактором, благоприятствующим росту грибов, является чрезмерно длительное и неправильное применение антибиотиков. Для борьбы с этим заболеванием необходима правильная организация ухода за тяжелобольным, полноценное питание и соответствующее лечение. Из местных средств эффективно смазывание слизистой оболочки рта 1 % водным раствором пиоктанина или метиленового синего, в тяжелых случаях – применение нистатина или 2-3% раствора йодида калия внутрь.
Как видно из краткого описания стоматитов, большое практическое значение имеет предупреждение их развития. Профилактика эта, прежде всего, осуществляется при уходе за каждым заболевшим ребенком, которому может угрожать развитие стоматита на фоне его основного заболевания. Роль ухаживающего персонала в профилактике велика: от четкости и добросовестности выполнения, необходимых для больного требований, от сознательного, основанного на знаниях выполнения ряда мероприятий зависит и результат борьбы со стоматитами.
Состояние зубов очень важно для правильного процесса обработки пищи и ее усвоения. Вот почему тщательный надзор за процессом появления зубов, их расположением, соблюдение гигиены полости рта, привитие ребенку с ранних лет гигиенического навыка ежедневной чистки зубов и полоскания рта (после приема пищи) являются обязательными. Систематический осмотр зубов и десен дает возможность установить даже малейшие изменения, по поводу которых ребенок должен быть направлен к врачу-стоматологу. Следует иметь в виду, что наличие кариозных зубов может быть источником инфекции, которая влияет не только на окружающие зубы ткани, но и способствует развитию общих заболеваний – ревматизма, нефрита и др.

Метки: заболевание, кандидоз, проявление

Особенности слуха у ребенка

Вопрос о том, слышит ли новорожденный ребенок, решить очень трудно. Однако можно отметить, что на 2-й неделе жизни ребенок определенным образом реагирует на звук: при длительном звучании гудка ребенок замолкает, перестает двигаться. На 2-м месяце ребенок отличает гудок от звонка. Здоровый ребенок около 4 месяцев уже начинает оборачиваться на звук. Дети в возрасте до года и несколько старше могут уловить такие тихие звуки, которых взрослые не слышат, т. е. обладают более тонким слухом, чем взрослые. Анатомические особенности органа слуха. Наружный слуховой проход у ребенка на первом году жизни не имеет костной части, а состоит лишь из кожной и хрящевой части; он значительно уже, чем у взрослого. В течение первых 2 месяцев верхняя и нижняя стенки наружного слухового прохода почти соприкасаются между собой, при этом слуховой проход имеет вид щели. У ребенка, как и у взрослого, имеется ушная сера, но она более жидкой консистенции. При ношении теплых чепцов и шапочек, закрывающих уши, а также в теплое время года сера, задерживающаяся в ухе, может еще более разжижаться, выделяться наружу и таким образом симулировать гной. Барабанная перепонка расположена почти горизонтально и представляет собой как бы прямое продолжение верхней стенки наружного слухового прохода. Узость слухового прохода и расположение барабанной перепонки почти вдоль направления оси зрения сильно затрудняют отоскопию у маленького ребенка. Барабанная перепонка толще, чем у взрослого; евстахиева (слуховая) труба короче и шире, что облегчает сообщение барабанной полости с носоглоткой. Вследствие этого, с одной стороны, содержимое желудка при рвоте и слизь при остром катаре носоглотки легко могут попасть в полость среднего уха и инфицировать ее; с другой – экссудат, образующийся в среднем ухе при отите, прободает толстую барабанную перепонку реже, чем в более старшем возрасте, так как он обычно оттекает через слуховую трубу в носоглотку, не производя даже выпячивания барабанной перепонки. Поэтому у детей раннего возраста воспаление среднего уха часто протекает скрыто. Не лишено практического значения и то обстоятельство, что окостенение височной кости у ребенка не закончено и различные ее части еще не срослись.

Питание больного острым нефритом

Эта задача должна быть выполнена путем организации занятий и игр, которые могут быть проведены ребенком в постели. Можно развлечь ребенка, показывая ему картинку, рассказами, чтением. Здесь очень широкое поле для инициативы палатной сестры и об этом всегда следует помнить ухаживающему персоналу.
Важнейшим лечебным фактором является питание больного острым нефритом.
Применяя диетотерапию у детей, больных нефритом, необходимо учитывать следующее: 1) питание должно удовлетворять потребности растущего организма, т. е. быть полноценным по составу входящих в него ингредиентов; 2) те или иные ограничения в диете объясняются не почечной недостаточностью, а стремлением облегчить работу сердечно-сосудистой системы и урегулировать обменные нарушения. В этой связи некоторые методы, применяемые у взрослых, нельзя рекомендовать для проведения у детей (например, лечение голодом и жаждой в течение 2-3 дней, применение сырых овощей как основного питания). Исключение или резкое ограничение белка в пище больного ребенка на длительное время противопоказано, бессолевая диета, ограничение воды возможны только на короткое время. Особенно опасно длительное применение у детей щадящей диеты, которая является просто замаскированным голоданием и ухудшает течение заболевания.
Руководствуясь этим, целесообразно применять следующую схему диетотерапии у детей, больных острым нефритом:
1-й день – сахар по 15 г на 1 кг веса тела в сутки с ягодными и фруктовыми соками и водой 500-600 мл;
2-3-й день – пюре картофельное, фруктовое, ягодное, компот, кисель, манная каша;
4-5-й день – то же с прибавлением хлеба с маслом, творога или блюд из него (сырники, творог с вермишелью), овощного супа;
6-7-й день – постепенный переход на обычное питание, прибавление вареного мяса, кефира, мясных супов и борщей, яйца, молочных блюд.
Бессолевая пища показана лишь при наличии резких отеков, выраженной гипертонии. Как только эти симптомы
уменьшаются, пищу разрешают «присаливать (2-3 г соли).
Нужно считаться с пониженным аппетитом больного ребенка и приспосабливаться к его индивидуальным вкусам, предлагая блюда, которые вызывают активный аппетит и привычны для ребенка.

Больной ребенок

При самых разнообразных заболеваниях детского возраста широкое применение получили так называемые физические методы лечения (физиотерапия): ванны, облучения кварцевой лампой, диатермия, лечебная гимнастика и др. Достаточно указать на блестящие результаты, получаемые при лечении кварцевой лампой больных рахитом (образование в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей антирахитического витамина D).

При хронических расстройствах питания в грудном возрасте (гипотрофия и атрофия), при затянувшихся инфекционных процессах всякого рода с успехом применяется гемотерапия, т. е. внутримышечное впрыскивание крови матери или отца (5-20 мл); при тех же заболеваниях, а также при некоторых острых инфекциях (тяжелые формы скарлатины, дифтерии и др.), при болезнях крови, хронических расстройствах питания и пр. делают внутривенное вливание (трансфузию) крови. Само собой разумеется, что предварительно необходимо исследовать кровь на резус-фактор. Правильно проводимая лечебная гимнастика у детей всех возрастов, начиная с грудного, повышает тонус мышечной и нервной системы, исправляет дефекты, например, грудной клетки. За последние годы широко применяются антибиотики (пенициллин, стрептомицин и др.), сульфаниламиды, в ряде случаев кортикостероиды и витамины. Большое распространение получили физиотерапия и электротерапия. Необходимо указать еще на один фактор, который при лечении ребенка имеет еще большее значение, чем при лечении взрослого- на психический фактор: ласковое обращение с больным ребенком, внимательное и чуткое отношение к его жалобам и пожеланиям. Только при этом условии врач может рассчитывать на то, что все его предписания будут выполнены ребенком точно и аккуратно. Больной ребенок часто соглашается даже на неприятные для него процедуры, если на них настаивает врач, который сумел заслужить его доверие и любовь. При устройстве детских больниц и детских отделений при общих больницах врачу необходимо позаботиться о том, чтобы обстановка, окружающая больного ребенка, как можно меньше носила шаблонный, больничный отпечаток, содействовала бы поднятию тонуса нервной системы ребенка (игрушки, игры, картины и пр.).

Техника измерения температуры

Техника измерения температуры имеет значительные особенности у детей грудного возраста При измерении температуры у детей первого полугодия жизни их укладывают на бок с приведенными к животу и согнутыми в коленях ногами и в прямую кишку вводят продезинфицированный и слегка смазанный стерильным вазелином или маслом термометр до начала температурной шкалы. Введенный термометр все время придерживают правой рукой. Строго запрещается, лаже если ребенок лежит спокойно, укреплять введенный термометр пеленкой или предоставлять ребенка самому себе.
Время измерения температуры при таком способе 2- 5 минут, пока ртутный столбик в продолжении одной минуты не будет более подниматься.
Ректальное измерение температуры остается самым точным и в последующие голы жизни ребенка. У беспокойных детей его можно заменить измерением в паховом сгибе, помещая термометр в складку между животом и приведенным бедром (ногу ребенка необходимо плотно придерживать). В дошкольном и старшем детском возрасте переходят на обычное для взрослого измерение температуры.
Обычно температуру измеряют дважды в день: утром и в послеобеденные часы. В зависимости от особенностей случая частоту измерения температуры устанавливает врач. Число пульсовых ударов и дыханий у ребенка раннего возраста подсчитывают в условиях максимальной изоляции от всяких внешних раздражений (лучше во время сна). Всякое, даже незначительное внешнее раздражение может сказаться на результатах исследования. Учет дыханий производят с часами в руках под контролем глаза. Надо иметь в виду, что у детей грудного возраста тип дыхания преимущественно брюшной, поэтому удобнее следить за частотой, глубиной и равномерностью дыхания по движениям брюшной стенки. Важно в диагностическом отношении не только абсолютное число дыханий, но также характер и ритм дыхания. Исследование пульса у грудных детей на обычном месте (лучевая артерия) крайне затруднительно из-за малой поверхности, доступной ощупыванию. Можно пользоваться ощупыванием височной артерии. Но если этим пальпаторным методом и удается иногда составить представление о частоте пульса, то крайне трудно бывает определить характер, степень наполнения. Судить о силе и ритме сердечных сокращений у грудного ребенка лучше путем аускультации сердца.

Лечение ангин

Лечение ангин имеет целью не только ликвидировать острое заболевание, но и предупредить повторение его. Больному назначается постельный режим.
При выраженных явлениях общей интоксикации в остром периоде рекомендуется применение амидопирина или сульфаниламидных препаратов (например, сульфадимезин). Применение антибиотиков (пенициллин, хлортетрациклин и т. д.) должно быть строго обоснованным при тяжелом течении ангины и резкой общей реакции. Полоскание раствором фурацилина в концентрации 1:5000 с успехом может быть заменено чистым орошением слизистой оболочки обычным дезинфицирующим раствором (сода, борная кислота). Применение согревающих компрессов на шею нецелесообразно, так как создать герметичность их (а значит, и обеспечить эффект действия) у детей очень трудно.
Детей школьного возраста следует освободить от посещения школы на 10 дней; это способствует ликвидации интоксикации и восстановлению функций, в частности сердечнососудистой системы. Важно, чтобы после перенесенной ангины ребенок оставался под наблюдением врача.
Повторное заболевание ангиной может быть предотвращено, прежде всего, установлением и точным соблюдением режима дня ребенка, тщательным охранением от возможности нового инфицирования, а также путем санации слизистой оболочки носоглотки (ультрафиолетовое облучение через тубус, удаление аденоидных разрастаний).
Заглоточный абсцесс.
Заглоточный абсцесс – заболевание нечастое, но требующее правильного распознавания и быстрой помощи, учитывая, что наблюдается оно чаще всего у детей в возрасте до 2-3 лет. Еще Н. Ф. Филатов указывал на отличительные признаки этого заболевания: своеобразное изменение дыхания («клокочущее»), особенно во время сна ребенка, и затруднение при глотании, которое чаще всего заставляет родителей обратиться к врачу. Задняя стенка глотки при наличии абсцесса гиперемирована и несколько выпячена. Обнаружить заглоточный абсцесс легче всего при исследовании пальцем. Поэтому при подозрении на абсцесс исследовать концом пальца заднюю стенку глотки обязательно!
Заглоточный абсцесс чаще всего образуется как осложнение острого респираторного заболевания, при надлежащей помощи (вскрытии) ликвидируется быстро и без последствий. В противном случае возможно развитие удушья вследствие отека окружающих тканей и тяжелого септико-пиемического процесса.

Хронический нефрит

Присоединяющиеся острые инфекционные заболевания всегда ухудшают течение хронического нефрита, вызывая иногда предуремическое состояние. Наблюдаются при хроническом нефрите осложнения кокковой этиологии: рожистое воспаление, пневмония, перитонит. Отрицательно влияют очаги инфекции (хронические тонзиллиты, аденоидные разрастания, кариозные зубы). Ликвидация таких очагов всегда сказывается положительно на общем состоянии больных и течении нефрита. Грозным осложнением в течении хронического нефрита является развитие предуремического состояния, которое переходит в азотемическую уремию. Вывести же больного из состояния уремии обычно трудно. Азотемическая уремия наблюдается при почечной недостаточности, развившейся как следствие хронического нефрита; развивается она очень медленно. Тревожными симптомами следует считать уменьшение количества мочи, жалобы на головную боль, слабость. Нередко дети жалуются, что плохо видят при чтении. Эти признаки могут то усиливаться, то уменьшаться. Удельный вес мочи низкий, функциональные пробы отрицательны (выраженная изостенурия), в крови повышенное содержание остаточного азота. В последующем, кроме описанных явлений уремии, которые резко усиливаются, проявляются повторная, иногда мучительная рвота, стул учащается, содержит слизь и кровь (уремический колит). Состояние больного резко ухудшается, дыхание глубокое, частое («большое»), выдыхаемый воздух имеет своеобразный запах (мочевины). У ряда больных определяется перикардит. Развивается сопорозное состояние и больной умирает. Прогноз при хроническом нефрите у детей всегда сомнительный. Заболевание может быть длительным, процент летальности колеблется от 4 до 10. С улучшением диагностики и усовершенствованием лечения прогноз при хроническом нефрите у детей улучшается. Профилактика нефритов у детей осуществляется путем предупреждения заболеваний катарами верхних дыхательных путей и ангинами, особенно нужно беречь ребенка от повторных заболеваний. Санация носоглотки, закаливание детей, соблюдение гигиенического режима способствуют повышению сопротивляемости организма. Учитывая опасность развития нефрита у детей, страдающих экссудативно-катаральным диатезом, их следует брать под особое наблюдение.

Метки: воспаление, осложнение, состояние

Морфологические и функциональные особенности желудочно-кишечного тракта

Стул ребенка в различных возрастных периодах. Меконий – первородный кал – выделяется в первые 36-48 часов после рождения в виде густой, вязкой массы темно оливкового цвета, без запаха. Он не содержит никаких пищевых остатков и состоит из проглоченных околоплодных вод, эпителия и секретов желез желудочно-кишечного тракта.
Частота стула, а также реакция, внешний вид, характер его зависят от способа питания, состава пищи, регулярности ее приемов, ряда других внешних факторов; несомненно значение и индивидуальных особенностей организма.
В первые недели жизни стул бывает 4-5 раз в сутки, к концу года – 1-2 раза. У детей более старшего возраста стул бывает обычно один раз в сутки.
При естественном вскармливании стул грудного ребенка гомогенный, без примесей, золотисто-желтого цвета, консистенции горчицы, кислой реакции, почти без запаха. При искусственном вскармливании кал содержит меньше воды, светло-желтого цвета, иногда глинистого вида, нейтральной реакции, иногда с неприятным запахом. Испражнения детей более старшего возраста оформлены, темной окраски (из-за содержания гидробилирубина).
Из краткого разбора особенностей сложного и многообразного процесса усвоения пищи в желудочно-кишечном тракте растущего организма можно сделать заключение, что, как и другие системы ребенка, желудочно-кишечный тракт все время морфологически и функционально совершенствуется, причем динамика и характер этих изменений находятся в постоянной связи с внешними факторами, среди которых основное место принадлежит питанию.
Морфологические и функциональные особенности желудочно-кишечного тракта обусловливают сравнительно частое и легкое нарушение процессов усвоения и всасывания пищевых веществ, что ведет к развитию патологических процессов как в кишечнике, так и во всем организме.
Этим и объясняются частота, многообразие и тяжесть желудочно-кишечных заболеваний у детей первого года жизни.

Метки: ребенок, стул, тракт