Дифференциальная диагностика ревматических и других пороков сердца

Большое число диагностических ошибок встречается при пороках, если они сформировались незаметно, т. е. если в анамнезе нет четких указаний на ревматизм, хотя, как писал в свое время С. С. Зимницкий, «порок сердца остается памятником угасшего эндокардита навсегда». Диагностические трудности увеличиваются и в связи с тем, что рост продолжительности жизни больных ревматизмом приводит к учащению случаев сочетания ревматических пороков с атеросклеротическими. В данном случае следовало установить, имеется ли у больного ревматическое поражение сердца, или изменения обусловлены атеросклеротический процессом, а возможно, и сочетанием обоих заболеваний. При последнем необходимо было решить, что преобладает- ревматизм или атеросклероз. Учитывая анамнез , данные объективного (существенное смещение границ сердца влево, митральная конфигурация, систолический шум в пятой точке и над верхушкой, грубый систолический шум над аортой, проводящийся на сосуды шеи) и рентгенологического исследования (значительное расширение всех отделов сердца, особенно левого желудочка и левого предсердия), можно было с достоверностью прийти к заключению, что у больного имеются недостаточность  митрального клапана и стеноз устья аорты ревматической этиологии. Наступившая декомпенсация, протекавшая по типу острой левожелудочковой недостаточности, более характерна для аортального порока. Кроме того, имелось указание и на атеросклероз, в частности аорты. Логично было предположить, что атеро-склеротические изменения присоединились значительно позже. Появлению сердечной недостаточности способствовало присоединение атеросклеротического поражения аорты и коронарных артерий с последующим развитием атеросклеротического кардиосклероза, что усугубило снижение сократительной функции миокарда. Итак, клинический диагноз был сформулирован следующим образом: ревматизм, неактивная фаза, стеноз устья аорты, недостаточность митрального клапана; атеросклероз аорты, коронарных артерий, атеросклеротический кардиосклероз.

Дифференциальная диагностика метастазов и дистрофических изменений в лимфатических узлах

Дефект наполнения нельзя считать патогномоничным симптомом метастазов, так как он встречается при фибролипоматозе, травматических и лучевых повреждениях лимфатических узлов, а также при недостаточном введении рентгеноконтрастных веществ. Поэтому при дефекте наполнения в узле следует проводить дифференциальный диагноз между метастатическим поражением его и хроническим воспалительным процессом. Отличить дефект метастатического характера от дефекта, развившегося на почве фибролипоматоза, помогает изучение данных рентгенограмм в динамике. В первую фазу лимфографии (первые 6-8 часов после введения йодолипола) при дефектах, обусловленных фиброзной и жировой дистрофией, прослеживается беспрепятственный ток лимфы во всех зонах лимфатической системы и наблюдается контрастирование периферических, центральных и конечных синусов узлов. Физиологическая функция сосудов при этом сохраняется ненарушенной, калибр их остается одинаковым, выявляются приводящие и отводящие коллекторы. Через 2-4 часа после исследования верхний уровень стояния контрастного вещества достигает cysterna chili. При дефектах опухолевого происхождения эвакуация контрастного вещества замедляется, выявляются обходные анастомозы, а в поздних стадиях – коллатерали. Наиболее выраженные изменения при метастазах наблюдаются в приводящих сосудах. Последние, как правило, увеличены в диаметре, теряют прямолинейное направление и приобретают беспорядочный ход. По протяжению основных коллекторов в районе дефекта определяются дополнительные ответвления, свидетельствующие о появлении коллатерального тока лимфы.

Проявления дерматомиозита

Важнейшим проявлением дерматомиозита является поражение поперечнополосатой мускулатуры, чаще с самого начала заболевания. Первыми признаками поражения мышц могут быть периодические спонтанные боли в конечностях, выраженная слабость. Мышечные боли могут сочетаться с контрактурами, ограничивающими движения. Весьма характерна мышечная слабость, когда больные не в состоянии не только выполнять обычную работу, ходить, но и лежа поднять ногу, руку, а в некоторых случаях поднять голову или даже сидеть в постели. При локальном поражении мышц дерматомиозит может симулировать заболевания внутренних органов. Так, при поражении мышц левой половины грудной клетки может симулироваться стенокардия; мышц поясничной области – заболевание почек; мышц брюшной стенки- заболевания органов брюшной полости. Наиболее рано и часто поражаются мышцы конечностей, особенно в проксимальных отделах. Пальпаторно обычно выявляются болезненность мышц и изменение их консистенции, которая может становиться вязкой, деревянисто-плотной. Однако консистенция мышц может оставаться и нормальной. При длительном течении дерматомиозита вследствие атрофии и миофиброза возникают необратимые процессы. Иногда поражаются гладкие мышцы: глазодвигательные, гортани. При этом нарушается зрение, могут возникать афония, изменение голоса. Весьма опасно вовлечение в процесс межреберных мышц и диафрагмы, которое на ранних этапах приводит к одышке, ограничению дыхательных экскурсий, а в далеко зашедших случаях может вызывать нарушение дыхания вплоть до летального исхода. В некоторых случаях дерматомиозит приходится дифференцировать с трихинеллезом, при котором также возникают боли в мышцах, отеки на лице. Однако мышечным проявлениям при трихинеллезе обычно предшествуют шик-пин яркого энтероколита.

Лечение доброкачественных опухолей

Лечение доброкачественных опухолей почти всегда хирургическое. Доброкачественную опухоль полностью иссекают или вылущивают из окружающих ее тканей. Удаление доброкачественных опухолей обычно не является срочной операцией. Однако в ряде случаев необходимо безотлагательно удалить доброкачественную опухоль. Это требуется при доброкачественных опухолях, сдавливающих и нарушающих функции какого-либо близлежащего органа, опухолях с быстрым ростом и подозрительных на возможное злокачественное перерождение. Следует помнить, что всякая доброкачественная опухоль, после удаления должна быть обязательно послана на гистологическое исследование. Лечение злокачественных опухолей может быть хирургическим, лучевым, химио-терапевтическим, гормональным и комбинированным. До последнего времени наиболее радикальным методом лечения раковых заболеваний считается хирургический. Если операция произведена в ранние сроки,  когда опухоль еще не причинила значительных разрушений организму и не дала отдаленных метастазов, то практически такие больные живут многие годы после операции. Смысл операции заключается в том, что опухоль полностью удаляют из организма с частью того органа или ткани, из которых она развилась. При этом должна быть удалена не только сама опухоль, но и часть здоровой ткани, чтобы была полная уверенность, что часть клеток опухоли не осталась в организме. Только такую операцию можно считать радикальной. В некоторых случаях, когда радикальную операцию выполнить невозможно из-за больших размеров опухоли, прорастания ее в другие жизненно важные органы, которые удалить нельзя, прибегают к так называемым паллиативным операциям. Эти операции не приносят полного излечения больному, так как при них опухоль из организма не удаляется. Такие операции только временно улучшают состояние больного и продлевают ему жизнь.

Лучевая терапия

Уменьшение опухоли в этих условиях может быть достигнуто ценой больших повреждений жизненно важных органов. По этим причинам и в связи с разработкой методов лекарственной терапии лучевое лечение применяется лишь после нерадикальных операций. Лучевая терапия может быть использована в виде дистанционной рентгено  или гамма  терапии, внутриполостной гамма терапии или внутрибрюшинного введения радиоактивного коллоидного золота198 Аи. Внутрибрюшинное введение 198 Аи замедляет или прекращает накопление асцитической жидкости за счет непосредственного его воздействия на мелкие диссеминаты опухоли по брюшине. При наличии больших опухолевых узлов применение 198 Аи бесперспективно. Наружное облучение целесообразнее проводить с помощью источников излучения высоких энергий медицинских линейных ускорителей (бетатронов) и установок для супервольтной гамма терапии (ЛУЧ 1, РОКУС, АГАТ С и другие). В зависимости от целей и задач облучается вся брюшная полость или только отдельные, неудаленные при операции опухолевые очаги, расположенные в дугласовом пространстве, параметриях, культе шейки матки или параметральных отделах таза. В этих случаях облучение следует проводить прицельно с двух полей (переднего и заднего), площадь которых выбирается с учетом величины патологического очага. Разовые дозы составляют 1,5-2,0 Гй. Суммарные дозы уточняют по степени индивидуальной переносимости. Однако они не должны быть ниже 20-30 Гй. Для облучения всей брюшной полости до диафрагмы (при наличии в животе оставшихся неудалимых диссеминатов, рассеянных по париетальным листкам брюшины) применяется метод «смещающихся» полос. На кожу живота и спины наносят поперечные полосы шириной 2,5 или 3 см. Передние полосы обозначают нечетными номерами, соответствующие задние – четными (снизу вверх). В первый день облучают полосу 1 (переднюю), на второй – полосу 2 (заднюю). На третий день облучают полосы 1 и 3, на четвертый – задние полосы 2 и 4, на пятый – полосы 1, 3, 5, на шестой – полосы 2, 4, 6 и т. д. Когда ширина поля достигает четырех полос, поле ежедневно смещается вверх на ширину одной полосы.

Извлечение последа

Метод выжимания последа по Гентеру заключается в следующем: после опорожнения мочевого пузыря матку устанавливают по средней линии живота, сжатые в кулаки обе руки тыльной поверхностью основных фаланг кладут на дно матки в области трубных углов и производят одновременное давление наискось в направлении к шейке матки; при этом роженицу просят не тужиться , иначе этот прием трудно произвести. Для применения способа Елкина Геитсри акушерка или врач становится не сбоку роженицы, а между ее разведенными ногами, лицом к роженице. Дно матки захватывают обеими руками, матку массируют и затем   выжимать послед на себя. . В условиях самостоятельной работы акушерки применение наркоза не разрешается, а поэтому, если применение приема (Креде, Рейтера или Елкина Гейгера оказывается безуспешным, надо прекратить излишнюю травму матки и, не теряя времени, приступить к ручному отделению последа. Если последовый период проводить строго выжидательно, без ненужных   прежде временных манипуляций, то процент ручных отделений окажется очень незначительным. К этой операций приходится прибегать только в случаях приращения детского места. Операция ручного отделения последа является опасным вмешательством, так как при ней возможно занесение инфекции в полость матки, а отсюда через зияющие сосуды в общий ток крови. Опасность эта усугубляется еще тем, что, к сожалению, весьма нередко ее производят уже на обескровленной женщине, у которой сопротивляемость организма значительно понижена. Особенно неблагоприятны последствия этой операции в тех случаях, когда уже имеется налицо инфекция (высокая температура, гнойные, выделения).

Язва двенадцатиперстной кишки

Для язвы желудка характерно появление болей после еды, для язвы двенадцатиперстной кишки — голодные боли, после же приема пищи наступает облегчение. Боли довольно интенсивные с локализацией в эпигастральной области, в области пупка. При эмоциональном напряжении боли усиливаются.
Диспепсический синдром включает тошноту, рвоты, которые уменьшают интенсивность болей и приносят в связи с этим облегчение, изжогу, отрыжку. Довольно часто появляются запоры.
Обследование больного выявляет обложенность языка, иногда умеренное вздутие живота, болезненность в эпигастральной области справа от средней линии при неглубокой пальпации. Эта болезненность усиливается при поколачивании пальцем. У большинства больных повышена секреторная функция желудка.
Окончательный диагноз устанавливается после рентгенологического исследования (симптом «ниши») и эндоскопии желудка и двенадцатиперстной кишки.
Течение заболевания длительное, цикличное: обострения сменяются стиханием патологического процесса. Чаще обострения возникают в весенне-осенний период. Эта особенность течения язвенной болезни имеет большое практическое значение, так как позволяет своевременно проводить противорецидивное лечение.
Основными осложнениями язвенной болезни в детском возрасте могут быть кровотечения и прободение язвы с развитием перитонита.
Кровотечения могут быть различной интенсивности: от значительных, сопровождающихся кровавой рвотой и дегтеобразным стулом, до слабо выраженных, определяемых лишь с помощью исследования кала на скрытую кровь.
Прободение язвы сопровождается возникновением острой пронизывающей боли в эпигастральной области и появлением напряжения передней брюшной стенки (мышечной защиты) в этой области. В дальнейшем обнаруживаются симптомы перитонита.
\Уход и лечение\ При подозрении на язвенную болезнь ребенка госпитализируют для уточнения диагноза и проведения начального интенсивного лечения с последующим закреплением достигнутого эффекта в условиях поликлинического наблюдения. Детей берут на активное

Перелом диафиза плечевой кости

Перелом диафиза плечевой кости вызывает укорочение конечности, деформацию на месте перелома. При пальпации отмечается резкая болезненность, крепитация и ненормальная подвижность в месте перелома. Нередко при переломах диафиза плеча повреждается лучевой нерв, в этих случаях активное разгибание кисти и пальцев невозможно. Переломы нижнего отдела плечевой кости чаще бывают внутрисуставными и по своим симптомам напоминают вывих локтевого сустава. Диагноз перелома подтверждается при рентгенологическом исследовании. Первая помощь. При оказании первой помощи на заднюю поверхность поврежденной конечности, согнутой под прямым углом в локтевом суставе, накладывают проволочную шину, захватывающую плечевой и локтевой суставы. Если шины нет, то можно согнутую в локтевом суставе конечность прибинтовать к грудной клетке. Транспортировку лучше осуществлять в сидячем или полулежачем положении больного.  Лечение переломов плеча в основном проводится в стационарных условиях. Методы применяемого лечения зависят от того, в каком месте плечевой кости произошли переломы. При лечении переломов в верхней трети плечевой кости со смещением отломков больному вводят 1 мл 1% раствора морфина, а через 15-20 минут в место перелома 15-20 мл 2% раствора новокаина. После этого производят вправление отломков. Иммобилизация плеча шинами или гипсовыми повязками не обязательна. В подмышечную впадину вкладывают ватный валик длиной 20 см, шириной 5-л-6 см или треугольник, сделанный из проволочной шины путем ее сгибания в виде треугольника. Проволочный треугольник предварительно обкладывают ватой и обматывают бинтами. Фиксируют его в подмышечной впадине бинтом, проведенным вокруг туловища и надплечья. Такой треугольник  Обеспечивает отведение плеча на 35°. Затем предплечье подвешивают на специальной косынке – змейке, сделанной из ваты и марли.

Открытый артериальный проток

Открытый артериальный проток без легочной гипертензии или с незначительной выраженностью ее сопровождается двойным систоло-диастолическим шумом. Систоло-диастолический шум прослушивается также при ком­бинации открытого артериального протока с другими пороками, а систолический шум – при поражениях миокарда (миокардиты миокардиодистрофпи, субэндокардиальнын фиброэластоз).
Виутрисердечные шумы и шумы, обусловленные аномалией развития крупных магистральных сосудов, локализуются в опре­деленных топографических точках грудной клетки, где они наи­более четко прослушиваются. Это так называемые точки макси­мального прослушивания. В зависимости от вида порока сердца сердечные шумы имеют своеобразные направления проведения.
Для поражений двустворчатого клапана шумы наиболее вы­ражены на верхушке сердца (систолический – при недостаточ­пости этого клапана с проведением его влево в подмышечную область; диастолнческнй – при стенозе левого нредсердно-желудочкового отверстия).
Недостаточность трехстворчатого клапана сопровождается систолическим шумом с максимальной выраженностью в нижней трети грудины у мечевидного отростка; недостаточность аор­тальных клапанов и стеноз отверстия аорты сопровождаются максимально выраженными акустическими симптомами во вто­ром межреберье справа от грудины, а недостаточность клапанов легочной артерии и отверстия легочного ствола – во втором меж­реберье слева от грудины. Однако у некоторых больных диастолический шум при недостаточности аортальных клапанов лучше всего бывает слышен в точке Боткина.
Для получения более полной информации о характеристике шумов больного рекомендуется прослушивать не только в поло­жении стоя или сидя, по и в положении лежа, а также при не­больших физических нагрузках. Характерной для органических шумов особенностью является неизменяемость акустической кар­тины или усиление их при проведении таких простых приемов.
Немалое диагностическое значение имеет проведение шумов от места их максимального звучания по определенным направле­ниям.

Метки: выраженность, комбинация, проток

Послеоперационный период

Большое внимание нужно уделять медикаментозной и лекарственной подготовке больных, максимально используя для этого предоперационный период. Особое значение уход за больным приобретает в ближайшем послеоперационном периоде. Можно без преувеличения сказать, что выздоровление больного в равной, если не в большей степени, зависит как от удачно сделанной операции, так и от хорошего послеоперационного ухода. От добросовестности палатной медицинской сестры, от качества и своевременности ее ухода за больным, особенно в первые часы и дни после операции, зависит не только дальнейшее выздоровление больного, но и его жизнь. В первые часы после операции палатная медицинская сестра ни на одну минуту не имеет права оставлять больного без надзора, ибо все осложнения в первые часы после операции у больных с заболеваниями легких и плевры могут развиться точно так же, как и у больных после операций на сердце. В дальнейшем особое внимание при уходе и лечении следует уделять легочным осложнениям, так как развитие воспаления в здоровом легком .может грозить больному смертью. Медицинская сестра должна тщательно следить за тем, чтобы сосуды под дренажами не переполнялись жидкостью, и своевременно заменять их. При обнаружении пре крашения функционирования дренажа медицинская сестра обязана пережать дренаж зажимом и тут же сообщить об этом врачу. Уход за кожей больных, протирание спины и крестца камфарным спиртом, своевременное подкладывание резиновых кругов под больного как профилактика появления пролежней являются первостепенной обязанностью палатной сестры. На следующий день после операции на легких больного необходимо заставить заниматься активной дыхательной гимнастикой: глубокие вдохи, активные движения верхними и нижними конечностями, повороты головы, небольшой поворот на бок, противоположный операции, и т. д. С этого же дня больному назначают отхаркивающие средства (термопсис), круговые банки на грудную клетку. На следующий же день после операции больному необходимо придать полусидячее положение, которое облегчает дыхание больного и работу сердца. Со 2-3-го дня следует сажать больного на кровати, а с 4-го дня разрешать ему спускать ноги с кровати и самостоятельно садиться, для чего к ножной спинке кровати привязывают бинт, конец которого дают больному в руку. Больной, подтягиваясь за этот бинт, облегчает себе переход из лежачего положения в сидячее и обратно. Ставить на ноги больного можно на 6-7-й день, если нет никаких осложнений со стороны сердца и легких.