Синдром развитой клинической картины ревматизма

Клиника. Начало болезни и общий синдром развитой клиниче­ской картины ревматизма у подростков характеризуется большим раз­нообразием в зависимости от реактивности организма, преобладания экссудативно-инфильтративного или специфически гранулематозного компонентов ревматизма.В последние годы у подростков ревматизм чаще протекает с сердеч­ными и сердечно-суставными проявлениями или даже бессимптомно. Суставной синдром может проявляться только «летучими» артралгиями. Нервные варианты болезни очень редко протекают по типу классиче­ской ревматической хореи; чаще проявления последней бывают очень стертыми. Среди подростков, находившихся в клинике Института ги­гиены детей и подростков Минздрава РОССИИ, за 5 лет (1968-1972 гг.) активная фаза ревматизма была выявлена у 164 (51,9%). Из них пер­вичный ревмокардит был диагностирован у 49,2%, возвратный у 51,8% больных. Поражения других органов и систем были выявлены только у 52 подростков: ревматическая хорея (обычно стерто протекающая) у 26 (50%), полиартрит у 17 (32,6%), кожные проявления ревматизма у 5 (9,6%), ревматическая нефропатия у 4 (7,8%).
В зависимости от клинических вариантов можно выделить острое, затяжное, непрерывно рецидивирующее, вялое (подострое) и латент­ное течение ревматизма. Различают еще «доклинический» период рев­матизма, который расценивается как затянувшаяся реконвалесценция после стрептококковой инфекции. У подростков этот период протекает в виде общего недомогания, снижения аппетита, астенизации, раздра­жительности, головных болей. Может отмечаться повышенная потли­вость больного и небольшая субфебрильная температура. Частыми: жалобами являются боли в области сердца, сердцебиение, легкие артралгии, ломящие боли в костях голеней и мышцах всего тела. В крови можно обнаружить умеренно повышенные титры противострептококковых антител, несколько увеличивается СОЭ. При аускультации может определяться небольшой систолический шум на верхушке или в пятой точке сердца. Диагностика доклинического периода ревматизма очень затруднительна. Длительно повышенная СОЭ после ангины или обо­стрения хронического тонзиллита должны всегда настораживать врача в отношении возможного развития ревматизма. Вполне оправдана точ­ка зрения, согласно которой таких лиц следует расценивать как угро­жаемых по ревматизму.
Острое начало болезни (атака) возникает при преобладании неспе­цифического экссудативно-инфильтративного компонента ревматиче­ского процесса. Отмечаются высокая температура и почти одновре­менные острые воспалительные изменения в суставах. В дальнейшем присоединяются симптомы ревматического поражения сердца – сердце­биение, одышка, перебои, чувство тяжести в области сердца, боли ко­лющего характера, небольшое увеличение левого желудочка, глухость I тона на верхушке, где может прослушиваться продолжительный си­столический шум.

Метки: разнообразие, реактивность, синдром

Потребности ребенка

Гликемическая кривая ребенка первых лет жизни имеет несколько иную форму, чем у взрослых. Ее максимальный подъем ниже; восходящая кривая, отражающая состояние желудочно-кишечного тракта и дающая понятие о гликогенолизе, изменяет свою высоту при заболевании печени, острых кишечных катарах и т. д. Нисходящий отрезок отражает образование гликогена; форма и высота его очень изменчивы. Регуляция сахара в крови происходит путем нервно-рефлекторного и нервно-гуморального воздействия на сахарный центр продолговатого мозга. Большое значение в механизме регуляции имеет и эндокринная система – в первую очередь гормон поджелудочной железы, затем гипофиза (гормон передней доли), коры надпочечников и щитовидной железы. Часть углеводов расщепляется в кишечнике в результате брожения, вызываемого определенными видами бактерий. Наибольшему брожению подвергается молочный сахар, меньшему – свекловичный; еще менее бродят мука, рис. При ряде заболеваний кишечного тракта и пищевой погрешности чрезмерно  повышенное  брожение ухудшает всасывание продуктов расщепления в кишечнике и создает питательную среду для бактерий. Потребность ребенка в углеводах для его нормального развития довольно велика – они должны составлять не менее 40- 50% всей калорийной потребности ребенка. Большое значение имеет характер вводимого углевода. При грудном вскармливании единственным углеводом является молочный сахар. С введением прикорма, помимо свекольного сахара, вводятся и полисахариды (отвары круп). Общее количество углеводов на 1 кг веса ребенка в различные возрастные периоды колеблется в пределах 8-15 г. Избыточное введение углеводов при недостатке жиров и белков, помимо описанного выше «мучного расстройства питания» с пастозностыо и отеками, ведет к значительному снижению иммунитета. Кроме того, в результате недостатка витамина А, содержащегося в жирах, периодически возникает или постоянно имеется гипертония мышц и даже появляются тонические судороги (недостаток белков и витамина B1).

Специфические реакции на токсические вещества

В клинике встречаются часто с неспецифическими реакциями орга­низма при самых разнообразных этиологических воздействиях, специ­фические же реакции улавливают эти воздействия на более поздних стадиях развития профессиональной интоксикации. Следовательно, не­специфические реакции в ряде случаев в первую очередь свидетельству­ют о наличии «химической опасности» при контакте подростков с токси­ческими веществами на производстве, вследствие чего необходим учет неспецифических реакций типа аллергических и других, которые в под­ростковом возрасте значительно более выражены, чем у взрослых. Из сказанного важно установить критерии допуска подростков в условия контакта с химическими веществами.При наличии повышенной чувствительности подростков следует до­биваться таких концентраций химических веществ в рабочей атмосфере, которые именно для них были бы предельно допустимыми.
Необходимость критического подхода к существующим предельно Допустимым концентрациям с точки зрения роста и развития молодого Рганизма показывает ряд исследований. Так, в районе химического выявлено наличие концентраций сернистого газа на расстоянии ни т него- В дальнейших длительных экспериментальных наблюдений над молодыми животными при воздействии микроконцентраций, в атмосферном воздухе (0,0007-0,001 мг/л) и являются значительно ниже предельно допустимых концентраций (норма 0,01 мг/л), обнаружен ряд сдвигов в организме живот­ных, в частности снижение массы тела и фагоцитарной активности коцитов крови.
Необходимо также учитывать, что подростки, главным образом процессе производственного обучения в различных отраслях народного хозяйства, могут находиться, согласно положению, не более 3 рабочего дня в условиях контакта с химическими веществами. Нормирование времени работы подростков при прохождении производственной практики (обучения) при наличии контакта с химическими веществами возможно осуществлять только в отдельных случаях. Следует учитывать, что при воздействии ряда промышленных ядов даже кратковременное пребывание в рабочей атмосфере можно привести к патологическим нарушениям. Следовательно, путь нормирования режима труда и отдыха и, следовательно, нормирования рабочего времени контакта с химическими веществами может являться только вспомогательным. В зависимости от характера веществ, концентрации0 степени токсичности, избирательного действия на растущий организм химических веществ нормирование времени контакта с ним не может быть установлено для всех в одинаковой степени.

Метки: воздействие, организм, реакция

Обследование ребенка

При  наличии    сукровичных   выделений   из   носа обязателен    тщательный   осмотр   полости носа. Осмотр этот нередко дает возможность детскому врачу обнаружить присутствие пленки на носовой перегородке  и, таким образом, поставить диагноз дифтерии носа до бактериологического исследования. Осмотр производится следующим  образом: медицинская сестра  или мать ребенка берет его на руки, завертывает с ручками; врач садится против ребенка, поворачивает его лицо к свету, откинув голову ребенка  назад,  приподнимает копчик  носа  и  осматривает  внутреннюю  поверхность носа если вход в нос заложен выделениями пли корками, необходимо удалить их ватным тампоном, смоченным и 2% растворе борной кислоты. Осмотр зева нужно оставлять под конец, иначе вызываемое этим осмотром беспокойство и крик ребенка мешают исследованию. За наружным осмотром лица и носа должен следовать осмотр грудной клетки. При осмотре грудной клетки прежде всего нужно отметить, имеются ли ненормальности ее строения, в частности рахитические изменения; точнее ни изменения определяются ощупыванием. Западание грудной клетки на одной стороне наблюдается при хронических процессах в легких, сопровождающихся поражением интерстициальной ткани (хроническая пневмония, туберкулез); на больной стороне грудной клетки межреберные промежутки суживаются, плечо опускается и позвоночник искривляется, причем выпуклость кривизны обращена в здоровую сторону; обычно при этом на норовой стороне наблюдается эмфизема вследствие компенсаторного расширения здорового легкого. Чем младше ребенок, тем быстрее образуется у него и сужение межреберных промежутков, и эмфизема. Это в значительной мере связано с бедностью эластическими волокнами легких у детей раннего возраста. Большое значение имеет осмотр, а еще больше – ощупывание межреберных промежутков, так как выбухание их и пастозность мягких тканей на одной стороне говорят о наличии плеврального выпота. Выпячивание одной половины грудной клетки определяется при пневмотораксе, втяжение ее – при сморщивающих поражениях плевры. При осмотре обращают внимание на симметричность движения лопаток и обеих половин грудной клетки (отставание больной стороны при плевритах и пневмониях). Отставание одной стороны грудной клетки при дыхании легче определить, держа концы указательных пальцев у углов лопаток. Во время расспроса и осмотра надо обратить внимание на голос, крик и кашель ребенка. Голос ребенка имеет большое значение для суждения о состоянии верхних дыхательных путей.

Длительность развития адаптации

Длительность развития адаптации к воздействию различных пара­метров у подростков-поваров происходит неодинаково. Так, например, к температуре воздуха 28-32°С в условиях производства она развивает­ся примерно в течение 2 лет. За этот период производственной практики в цехах с воздухом повышенной температуры у подростков возникают благоприятные физиологические сдвиги со стороны терморегуляции, на­ступает постепенное уравновешивание тормозного и возбудительного процессов центральной нервной системы.Функциональные отклонения в организме подростков являются обыч­но преходящими. При неблагоприятных условиях производственной сре­ды эти сдвиги у подростков могут фиксироваться и приводить к патоло­гическим нарушениям. Наряду с отрицательными воздействиями возможны и положительные влияния на организм микроклимата производственных помещений. Так, например, при работе в условиях воздуха высокой температуры отмечается снижающее его дей­ствие на артериальное давление больных гипертонической болезнью, осо­бенно в начальных стадиях развития заболевания.
У подростков при работе в горячих цехах при нестойкой форме гипер­тонии гипертонические реакции исчезают. При наличии стабильной фор­мы гипертонии работа в условиях воздействия воздуха высокой темпе­ратуры естественно противопоказана.
Эволюция теплообмена наблюдается и среди подростков разного воз­раста. Однако по отношению к различным возрастным группам эти данные разноречивы. Работа подростков в условиях высокой темпера­туры воздуха (24-32°С) вызывала у 15-16-летних более сильное на­пряжение терморегуляции гемодинамики, чем у 17-18-летних. У юно­шей 16 лет включение механизмов регуляции теплообмена возникает при меньшей тепловой нагрузке, чем у 17-18-летних, т. е. при менее интенсивном потоотделении и усилении кровообращения. При длитель­ном тепловом воздействии наблюдается у подростков младшей возраст­ной группы большая лабильность терморегуляции и склонность к нару­шению ее при термическом воздействии лучистого и конвекционного теп­ла в широком диапазоне параметров. Терморегуляция как сложный фи­зиологический процесс, развивающийся в онтогенезе, к 16 годам еще не достигает функциональной зрелости.

Метки: адаптация, длительность, параметр

Санитарно-противоэпидемиологические правила

Особое внимание уделяется соблюдению санитарно-противоэпидемиологических правил. Не разрешается пить некипяченую воду (за исклю­чением воды из чистых горных ручьев, проверенных колодцев и родни­ков), употреблять недоброкачественные или непроверенные продукты (ягоды; грибы, консервы и др.), приготовлять пищу в оцинкованной и полиэтиленовой посуде (ведра, бачки). Руководители похода обязаны предупреждать случаи солнечного ожога, тепловых ударов и отмороже­ний, уметь оказывать доврачебную помощь заболевшим и пострадав­шим, а в случае необходимости обращаться в ближайшее медицинское учреждение для оказания врачебной помощи.Продолжительность путешествия, протяженность дневных переходов, масса переносимого груза, скорость передвижения и температурные условия для подростков регламентируются действующими нормами и правилами: «Инструкция по организации и проведению туристских похо­дов, путешествий и экскурсий с учащимися общеобразовательных школ» (приказ по Министерству просвещения РОССИИ от 12 апреля 1974 г.), «Нормы соревновательных нагрузок по туризму» (постановление Спорт­комитета РОССИИ от 1974 г.).
Профессионально-прикладная физическая подготовка подростков осуществляется во всех учебных заведениях профессионально-техниче­ского образования. Это целенаправленное воздействие на развитие и со­вершенствование физических качеств, двигательных навыков и психофи­зиологических функций организма, к которым в процессе производствен­ного обучения и трудовой деятельности предъявляются повышенные требования.
Профессионально-прикладная физическая подготовка учащихся ПТУ осуществляется путем включения специальных упражнений в процесс общей физической подготовки во время обязательных занятий, произ­водственной гимнастики, утренней зарядки и факультативных за­нятий.
Для совершенствования психических качеств (волевых, внимания, ре­акции на сигнал, восприятия пространства, времени и мышечных уси­лий) рекомендуется использовать различные виды единоборств, спортив­ные игры, прыжки в воду, гимнастические упражнения, связанные с эле­ментами опасности.

Метки: внимание, правило, продукт

Роль индивидуального фактора в патологии ребенка

Помимо возрастной патологии, существует индивидуальная патология ребенка, т. е. характер и течение болезней, зависящих от индивидуальных особенностей данного ребенка и прежде всего от состояния его нервной системы. Индивидуальные особенности обусловливаются в основном взаимным влиянием, во-первых, внешней среды, т. е. условий, в которых живет данный ребенок (экзогенный фактор), а во-вторых, врожденных особенностей его организма (эндогенный фактор). Роль внешней среды в патологии детского возраста чрезвычайно велика. Нет ни одного заболевания, на которое в большей или меньшей степени не оказывает влияния этот экзогенный фактор. Относительно многих острых и хронических детских инфекций (скарлатина, дифтерия, корь, туберкулез, ревматизм и др.) установлено, что при плохих жилищно-бытовых условиях они протекают тяжелее и дают более высокую летальность. Эндогенный фактор также имеет большое значение в патологии ребенка. Есть дети, которые с самого рождения обнаруживают недостаточную приспособляемость к условиям жизни. Несмотря на удовлетворительные внешние условия, они плохо развиваются, отстают в весе, часто болеют. У некоторых из них можно обнаружить различные пороки или аномалии развития, например, врожденный порок сердца, рано проявляющиеся нерво  - и эндокринопатии и др.; у большинства же это отставание в развитии носит чисто функциональный характер. Происхождение врожденной патологии еще далеко не изучено, но в клинике чаще всего приходится наблюдать последствия вредных влияний на эмбрион или плод в период внутриутробного развития. Таким образом, происхождение эндогенного фактора к большинстве случаев в сущности экзогенное, поскольку неблагоприятные жизненные условия, в которых находятся родители, прежде всего мать, отражаются на внутриутробном развитии ребенка. Все разнообразие индивидуальных особенностей, как взрослого, так и ребенка сводится к силе и степени уравновешенности двух основных процессов, происходящих в коре головного мои а: раздражения и торможения.  

Особенности рефлексов у детей

Исследование рефлексов у детей с первых месяцев жизни отличается некоторыми особенностями. Необходимо учитывать особенности рефлексов у детей раннего возраста (сосательный и хватательный рефлексы новорожденных, повышенные и рассеянные сухожильные рефлексы, наблюдающиеся у детей первого года жизни, положительный симптом Бабинского у детей до 2 лет). Рефлексы положения туловища и конечностей также имеют особенности в раннем возрасте: например положительный симптом Брудзинского (при сгибании головы ребенка, лежащего на спине, его ноги приводятся к животу). Из лабиринтных рефлексов в раннем возрасте отмечается так называемый плавательный: при брюшном положении на руке исследующего ребенок поднимает голову, разгибает спину и ноги. У детей с конца первого года могут быть определены все роды рефлексов: сухожильные, кожные, со слизистых оболочек, надкостничные. Сухожильные рефлексы исследуют молоточком, но с мягкой резинкой или краем ладони, а у маленьких детей – ударами концов пальцев. Ребенка отвлекают игрушкой, разговором, чтением стихов, счетом с целью снять тормозящее влияние коры. Техника исследования рефлексов такая же, как у взрослых. Помимо неравномерности рефлексов, для ребенка первых месяцев жизни типично наличие более живых сухожильных рефлексов. Повышение сухожильных рефлексов (гиперрефлексия) – один из основных признаков поражения пирамидных путей. При чрезмерно сильном повышении сухожильных рефлексов возникает клонус, т. е. многократное ритмическое сокращение мышц. Чаще всего удается вызнать клонус стопы быстрым тыльным сгибанием ее. При хорее часто отмечается своеобразное изменение коленного рефлекса (симптом Гордона): после удара молоточком нога застывает в позе разгибания вследствие тоническою напряжения четырехглавой мышцы. У детей с неуравновешенной нервной системой сухожильные рефлексы повышены. Понижение сухожильных рефлексов (гипорефлексия) и отсутствие их (арефлексия) наблюдаются при нарушении целости рефлекторной дуги на различном ее протяжении. Арефлексия возникает при полиневритах (дифтерийных и иных), поражении передних и задних корешков (менингиты), поражении серого вещества спинного мозга (эпидемический детский паралич), повышении внутричерепного давления, при менингитах, токсикозах, авитаминозах, атрофии мышц. Кожные рефлексы – брюшные (верхние, средние и нижние), подошвенный, рефлекс на мышцу, поднимающую яичко.

Профилактика туберкулеза

Задача ликвидации туберкулеза в РОССИИ может быть выполнена при участии всего медицинского персонала, при учете научных данных и проведении соответствующих организационных мер.
В процессе выполнения этой задачи основное значение приобретают профилактические мероприятия против туберкулеза. Но не следует забывать, что лечение детей, больных туберкулезом, имеет также профилактический характер, предупреждая развитие тяжелых форм туберкулеза и обеспечивая его благоприятное течение в дальнейшем у взрослых. В условиях советской действительности профилактика туберкулеза и лечение больных туберкулезом обеспечиваются всеми необходимыми средствами, имеют четкие организационные формы. Результаты громадной работы, проводимой в РОССИИ по борьбе с туберкулезом, сказываются в резком снижении числа заболеваний и благоприятном течении туберкулеза.
Опыт противотуберкулезной борьбы требует сосредоточить основное внимание на профилактике и лечении туберкулеза у детей грудного и раннего возраста. Обязательно строгое соблюдение методики и техники всех профилактических и лечебных мер.
Профилактика туберкулеза – предупреждение возникновения заболевания – имеет два основных направления: 1) ограждение ребенка от заражения; 2) максимальное укрепление защитных сил организма.
Учитывая преимущественное значение экзогенного заражения, следует всячески ограждать ребенка от возможности контакта с больным туберкулезом. Чем меньше возраст ребенка, тем больше опасность заражения, значит, изоляция ребенка от больного должна быть особенно тщательной в период новорожденное и первого года жизни. Но изоляция остается обязательной, конечно, и во все остальные периоды детского возраста. Нужно крайне осторожно относиться к людям с так называемым закрытым процессом (без выделения микобактерий туберкулеза), так как установить отсутствие бацилловыделения обычными методами трудно. Соблюдение тщательной чистоты во всем, что, так или иначе, используется для ухода за ребенком, является совершенно необходимым, хотя возможность попадания туберкулезной инфекции в организм с пищей или через кожу ограничена.

Кровь у детей

Кроветворение и кровь у детей также отличаются рядом особенностей и динамически изменяются с возрастом. Такие форменные элементы, как эритроциты, гранулоциты, кровяные пластинки, являются продуктами красного костного мозга. У детей раннего возраста функционирующий костный мозг находится во всех костях. Начиная с 4-летнего возраста происходит превращение красного мозга в желтый или жировой костный мозг. Заканчивается этот процесс обычно к периоду полового созревания, кроветворение происходит лишь в костном мозге проксимальных эпифизов, в плоских костях и телах позвонков. Лимфоциты образуются в лимфоидной ткани, богато развитой в детском организме (узлы периферические и висцеральные, селезенка, фолликулы кишечника).
Кроветворение происходит также в ретикуло-эндотелиальной ткани селезенки, лимфатических узлах печени, соединительной ткани.
Характерной особенностью процесса кроветворения у детей является склонность под влиянием различных и иногда незначительных причин к появлению большого числа незрелых элементов крови.
Количество крови у детей относительно больше, чем у взрослых: 14% веса тела у новорожденных, 7-8% веса у детей дошкольного и школьного возраста, 5-6% – у взрослых.
Свертываемость крови имеет некоторые отличия лишь у детей очень раннего возраста (несколько удлинена); в остальных же периодах детства приближается к таковой у взрослых, равняясь 4-5 минутам. Продолжительность кровотечения 2-4 минуты. Резких отличий в скорости оседания эритроцитов отметить у детей не удается, за исключением периода новорожденное, когда РОЭ (по методу Панченкова) достигает лишь 2 мм в час; у детей грудного возраста скорость РОЭ 4-8 мм, в более старшем возрасте 4-10 мм в час.
Морфологические особенности крови у детей следующие: а) кровь новорожденного богата гемоглобином, эритроцитами, лейкоцитами, формы которых мало отличаются от лейкоцитов взрослых; б) количество гемоглобина постепенно снижается, но остается высоким, особенно в первый год жизни. Уменьшается число эритроцитов. Число лейкоцитов уменьшается, возрастает число лимфоцитов, и на 3-4-й день жизни происходит так называемый первый «перекрест» кривой числа нейтрофилов и лимфоцитов. В дальнейшем число нейтрофилов продолжает уменьшаться, а лимфоцитов нарастать. На 2-м году жизни отмечается уменьшение числа лимфоцитов и нарастание нейтрофилов, а в возрасте 5-6 лет происходит второй «перекрест», после которого преобладание нейтрофилов приобретает стойкий характер.