Перкуссия

При перкуссии легких чрезвычайно важно такое положение тела ребенка, при котором обе половины грудной клетки были бы симметричны, так как при неправильном положении может получиться ложное изменение перкуторного звука, а именно на вогнутой стороне выявляется приглушенный звук. Ребенка раннего возраста при перкуссии необходимо усадить, причем мать или медицинская сестра поддерживает его голову и руки, не прислоняя к себе. Передняя поверхность грудной клетки перкутируется в лежачем положении, а задняя – в сидячем; перкутировать заднюю поверхность в положении лежа не так удобно, особенно при одышке ребенка. Перкутируют пальцем по пальцу, причем пальцы левой руки кладут не вдоль ребер, а перпендикулярно к ним. Перкуссия должна быть слабой, так как грудная клетка ребенка легко вибрирует, вследствие чего при сильной перкуссии трудно уловить изменения звука. Применяется и непосредственная пальцевая перкуссия, т. е. постукивание согнутым пальцем непосредственно по грудной клетке; при таком способе к звуковому ощущению присоединяется и осязательное. Исследовать выстукиванием надо симметричные места на обеих половинах грудной клетки. При выстукивании легких получаются следующие звуки: 1) ясный звук здорового легкого, содержащего воздух; 2) глухой звук с различными оттенками: а) приглушенный на местах, не содержащих воздуха, как, например, при инфильтратах, б) абсолютно глухой, или бедренный, звук при значительных выпотах, в) приглушенный с тимпаническим оттенком; 3) тимпанический различных оттенков вплоть до коробочного (эмфизема, каверны, пневмоторакс). При перкуссии легких, особенно у детей раннего возраста, нужно помнить, что встречаются притупления, не зависящие от изменения ткани: во-первых, стойкое укорочение звука справа под углом правой лопатки в зависимости от метеоризма и связанного с этим высокого положения печени (при перкуссии в положении стоя печень опускается); во-вторых, изменение звука в зависимости от увеличения трахеобронхиальных лимфатических узлов, корня легких и зобной   железы; и третьих, изменение звука при крике у детей раннего возраста в связи с расширением легких и растяжением их при вдохе воздухом: при вдохе перкуссия дает высокий тимпанит, иногда почти коробочного оттенка, а при выдохе – притуплённый звук. В диагностическом отношении важно учитывать, что у детей раннего возраста перкуссией очень часто удается обнаружить значительно меньше изменений по сравнению с имеющимися в действительности.

Исследование крови ребенка

Исследование крови ребенка нужно производить утром натощак, избегая по возможности продолжительного крика и плача у маленьких детей и особенно энергичных движений и беготни у детей более старшего возраста. Если почему-либо состояние больного не позволяет оставлять его долго без пищи, то промежуток между исследованием крови и последним приемом пищи у маленьких детей должен быть не менее 4 часов, а у детей старшего возраста – 5-6 часов. Для получения нескольких миллилитров крови у детей старшего возраста производят венепункцию по общим правилам. Обычно пользуются одной из вен локтевого сгиба. Б случаях, если вена локтевого сгиба очень плохо выражена, кровь берут из вен черепа, обычно хорошо выраженных темпоральных вен. Пункцию производят по общим правилам, достигая наполнения вены нажатием на нее и плотно фиксируя голову ребенка.
Исследование артериального давления. Достоверные результаты при измерении артериального давления могут быть получены лишь при использовании манжетки соответствующего размера.
У больного ребенка приходится в процессе наблюдения и лечения проводить ряд процедур для диагностических и лечебных целей. Наиболее частыми из них являются следующие.
1. Взятие желудочного сока для исследования и промывания желудка. Для взятия желудочного сока используют зонд (у старших детей) или же мягкий нелатоновский катетер (у грудных). Зонд вводят по задней стенке глотки и после появления глотательных движений у ребенка без всякого насилия продвигают через пищевод в желудок до выделения через отверстия зонда желудочного содержимого, которое собирают в банку и отправляют для исследования.
Для промывания желудка зонд или катетер вводят описанным выше способом, на свободный конец резиновой трубки надевают стеклянную воронку, через которую и вливают предназначенную для промывания жидкость (физиологический раствор, раствор соды, рингеровский раствор). Воронку то поднимают, то опускают, достигая этим поступления жидкости в желудок и обратного вытекания ее. Так повторяют несколько раз. В конце промывания последнюю порцию жидкости (50-100 мл) оставляют в желудке.
Детям грудного возраста приходится вводить зонд иногда через нос и носоглоточное пространство.
2. Пробные проколы, а) Прокол плевры делают, посадив ребенка и крепко удерживая его в таком положении Кожу в месте прокола дезинфицируют спиртом и смазывают йодом. Стерильная игла для прокола не должна быть особенно тонкой, чтобы избежать поступления воздуха в плевральную полость во время прокола, на колпачок иглы надевают резиновую трубку, другой конец которой закрывают зажимом. Когда прокол сделай, не снимай зажима, конец резиновой трубки надевают на канюлю шприца и лишь после этого снимают зажим и извлекают плевральную жидкость, которую собирают в стерильную пробирку и направляют в лабораторию. После извлечения иглы место прокола заклеивают ватой с коллодием.
б) Для поясничного прокола ребенка укладывают на правый бок, сгибают голову к груди, а согнутые в коленях ноги приводят к животу. Опознавательным пунктом для прокола является линия, соединяющая гребешки подвздошных костей и пересекающая позвоночник на уровне поясничного позвонка. Прокол делают строго по средней линии, иглу вводят в межпозвонковое пространство несколько наклонно вверх. Кожу над местом прокола дезинфицируют спиртом и смазывают йодной настойкой. Полученную жидкость набирают в стерильную пробирку и направляют для исследования. Место укола заклеивают ватой с коллодием. После поясничной пункции ребенка укладывают в постель без подушки. Обычно после пункции ребенок засыпает. Нужно иметь в виду, что пробирку с полученной жидкостью следует при направлении в лабораторию обернуть вагой, особенно если подозревают наличие менингококк, который весьма чувствителен к холоду.

Причины внеутробной асфиксии

Причиной внеутробной асфиксии является невозможность или затруднения легочного дыхания вследствие дефектов развития дыхательной системы, из-за обширных ателектазов, врожденных дефектов сердечнососудистой системы. По тяжести различают две основные клинические формы: а) синюю – более легкую и б) бледную – тяжелую форму. Признаки синей асфиксии могут быть различными по выраженности, определяют степень асфиксии: циано-тическая окраска кожи, инъекция конъюнктивы, выпячивание глазных яблок, дыхание с большими паузами, замедленное сердцебиение с отчетливыми или ослабленными тонами сердца; тонус мышц обычно сохранен или нерезко понижен, рефлекторная возбудимость понижена. Бледная асфиксия характеризуется резкой бледностью кожных покровов, дыхание отсутствует, тоны сердца глухие, замедление сердцебиения сменяется его ускорением, тонус мышц резко снижен, рефлекторная возбудимость понижена, но сохранена. Инъекции конъюнктивы и выпячивания глазных яблок обычно не наблюдается. Дальнейшее клиническое течение асфиксии и прогноз зависят от степени ее тяжести и эффективности принимаемых мер, которые при бледной асфиксии обычно оказываются малоуспешными. Сохранить жизнь ребенку удается с большим трудом. Борьба с синей асфиксией более эффективная. Однако даже после исчезновения признаков асфиксии длительное время могут сказываться ее последствия и наблюдаться остаточные явления резко нарушенных жизненно важных функций организма. Поэтому нужно тщательно следить за ребенком, перенесшим асфиксию. Предупреждение асфиксии новорожденного является одной из актуальных задач современного акушерства и основывается на постоянном наблюдении за беременной и тщательном ведении родового акта: психопрофилактическая подготовка беременных, предупреждение и лечение токсикозов беременности, исправление неблагоприятных положений и предлежаний плода. Особенно следует подчеркнуть значение широкого использования кислорода во время родов. По методу Николаева при первых признаках угрожающей асфиксии плода роженице дают через каждые 5 минут вдыхать кислород в течение 10 минут до улучшения сердцебиений плода. Одновременно вводят внутривенно 50 мл 40% раствора глюкозы и 1 мл 10°/о раствора коразола. Внутрь дают 300 мг аскорбиновой кислоты, разведенной в чае или горячей воде.

Организм ребенка

В состав организма ребенка входит ряд различных минеральных веществ. Для сохранения постоянства внутренней среды организма и нормального течения физиологических процессов важно не только абсолютное содержание отдельных элементов, но и определенное их взаимоотношение между собой. Другие элементы (бром, фтор, йод, медь, цинк, кобальт), хотя и содержатся в виде следов (так называемые микроэлементы), имеют сродство к определенным органам: бромом богат гипофиз, йодом – щитовидная железа, фтором-зубная эмаль. Помимо постоянства содержания воды и солей для нормального состояния организма имеет большое значение и состояние кислотно-щелочного равновесия. Кислотно-щелочное равновесие у детей нарушается легко при ряде заболеваний в сторону как ацидоза, так и алкалоза. Ацидоз и алкалоз могут носить: а) метаболический характер в зависимости от изменения резервной щелочности крови и б) респираторный в результате расстройства внешнего дыхания. В норме рН крови колеблется от 7,3 до 7,5, но эти цифры колеблются не только в зависимости от развития ацидоза при заболеваниях, но и в норме, в связи с характером пищи. Это надо иметь в виду при назначении диеты ребенку. Регуляция кислотно-щелочного равновесия совершается за счет буферных систем крови, почек и легких (потеря С02). Углеводный обмен у детей имеет ряд особенностей, лавным образом в первые годы жизни. Расщепляясь при последовательных фазах пищеварения до моносахаридов, углеводы всасываются преимущественно в тонких кишках, но отлагаются в печени и мышцах в виде гликогена I незначительном количестве. Главное же назначение углеводов – доставка горючего материала, используемого организмом   для продукции тепла и работы. Углеводы оказывают определенное влияние на все виды обмена и поддерживают щелочно-кислотное равновесие. Поэтому у детей первых 2 лет жизни в связи с энергичными процессами роста ассимиляция углеводов выше и предел их выносливости к сахарам больше. Одним из показателей, усиленного роста может считаться и наблюдаемый у детей повышенный гликолиз. Результатом этого является повышенное содержание образующейся при разрушении сахара молочной кислоты в крови (до 20 мг%).

Промывание желудка

Промывание желудка, если оно делается не позже 2-3 часов от начала заболевания, может оказаться полезным. Эффективным лечебным мероприятием является лишение пищи на 6-8 часов и обильное введение жидкости в этот период. Применение каких-либо медикаментозных средств обычно не нужно. Переход к обычному питанию должен быть постепенным: ребенку следует давать сначала легко усвояемую пищу в жидком виде или в виде пюре. Назначают кефир, простоквашу, манную кашу с творогом, кисели. Затем в рацион вводят вареное мясо, рыбу, овощное пюре, яйцо. Полезно назначить в первые дни после острых расстройств раствор соляной кислоты (1%) перед едой и панкреатин (0,15 г) через полчаса после еды.
Следует иметь в виду, что острые заболевания желудочно-кишечного тракта имеют часто инфекционную этиологию, и явления гастроэнтероколита вызываются различными представителями кишечной флоры: дизентерийными бациллами, тифопаратифозной инфекцией, сальмонеллами, лямблиями. Подробное описание этих форм дано в разделе острых инфекционных заболеваний.
Ко всякому острому расстройству пищеварения даже у старших детей нужно относиться с большой настороженностью. При подозрении на инфекционный характер заболевания необходимо принять меры против возможного распространения инфекции: гигиеническое содержание больного, обезвреживание его испражнений, лабораторное исследование кала. Вопрос о госпитализации должен быть решен своевременно, с учетом состояния ребенка и окружающих его условий.
Острый колит
Принято выделять в особую группу колиты (воспаление толстого кишечника у детей), при которых, помимо общих явлений интоксикации, наблюдается выделение слизистых испражнений, сопровождающееся тенезмами. Следует иметь в виду, что в большинстве случаев колит является симптомом общих инфекционных заболеваний – дизентерии, лямблиоза и др. у большинства заболевших детей. У, детей, страдающих экссудативным диатезом, нередко наблюдается выделение слизи с испражнениями, что в ряде случаев неправильно трактуется как заболевание толстого кишечника инфекционного происхождения.

Сердечная деятельность

Нужно тщательно следить за сердечной деятельностью, предупреждая расстройства ее. Клинически достоверным признаком сердечной недостаточности является учащение пульса при его систематической проверке. Изменения границ сердца и глухость тонов – признаки значительных расстройств сердечной деятельности. Применение диатермии на область почек полезно при признаках затяжного течения нефрита. Весь комплекс лечебных мероприятий должен применяться в условиях общего гигиенического режима – аэрации, достаточного сна. Гигиенические ванны обязательны. Все дети, перенесшие острый нефрит, должны находиться под врачебным наблюдением и периодическим контролем. Осмотр таких детей после острых заболеваний обязателен. Нужно с большой осторожностью относиться к изменениям артериального давления у них и учитывать появившиеся изменения в моче. Следует помнить, однако, что всякая острая инфекция может легко вызвать токсическое раздражение почек, и оценивать их как «рецидив» нефрита или обострение хронической его формы без одновременного наличия других признаков заболевания нефритом не следует. При развитии симптомов эклампсической уремии показаны: 1) кровопускания; 2) клизмы из 3% раствора хлоралгидрата, 30-50 мл на клизму (вводить медленно в подогретом виде); 3) люмбальная пункция; 4) внутримышечно 25% раствор сульфата магния в количестве 20 мл или внутривенно 10% раствор в том же количестве. В лечении хронического нефрита следует различать лечебные мероприятия в спокойном периоде, при малой активности процесса и при обострениях. Период спокойного течения хронического нефрита очень важен как время, которое обязательно нужно использовать для помощи больному. В этом периоде должны быть использованы все методы и средства, способствующие повышению сопротивляемости организма. Установление и неуклонное выполнение режима труда, отдыха, питания, сна. Режим этот должен соответствовать возрасту детей. Дети школьного возраста могут продолжать свои занятия (включая и уроки физкультуры); питание должно быть обычным для их возраста по составу, регулярным, обогащенным витаминами.

Хронический тонзилит

Вопрос о том, на основании каких изменений следует ставить диагноз хронического тонзиллита, до сих пор обсуждается ларингологами. Очень многое зависит от тщательности и даже техники исследования зева. Осмотр зева специалистом обязателен, его заключение очень важно, однако отвергать диагноз тонзиллогенной интоксикации на основании отсутствия резких изменений в зеве, конечно, нельзя.
Диагностика тонзиллогенной интоксикации бывает очень затруднительной в связи со значительным сходством ее симптомов с проявлениями интоксикации иной этиологии. Особые затруднения возникают при отличии тонзиллогенной интоксикации от хронической туберкулезной интоксикации, и вяло текущих форм ревматизма. В таких случаях следует всегда пользоваться консультацией врачей противотуберкулезного диспансера и ревматологического кабинета поликлиники.
Профилактика хронического тонзиллита должна осуществляться, начиная с раннего возраста у детей, страдающих экссудативным диатезом, часто болеющих катарами верхних дыхательных путей и повторными ангинами. Учет таких детей и максимальное их оздоровление наряду с санацией слизистой оболочки носоглотки и составляют суть профилактических мероприятий. Оптимальный гигиенический режим, полноценное питание, широкое пользование свежим воздухом, постоянная тренировка для приспособления к изменениям внешней температуры (воздушные ванны, обтирания) являются основными мерами профилактики. Ультрафиолетовое облучение зева является полезным профилактическим мероприятием. Нужно всячески оберегать ребенка от воздушно-капельных инфекций. Если обнаруживаются аденоидные разрастания или кариозные зубы, их необходимо лечить. Применение с профилактической целью антибиотиков неэффективно, а периодическое их назначение якобы с целью предупреждения заболевания может дать лишь отрицательный результат, способствуя росту устойчивой к антибиотикам флоры и снижая иммунные свойства организма.
Лечение хронического тонзиллита как основного источника инфекции должно предусматривать воздействие не только на местный очаг, но и способствовать усилению защитных сил организма. Вопрос об удалении миндалин должен быть решен совместно с ларингологом.

Метки: диагноз, изменения, интоксикация

Когда ребенок умнеет?

В 2-3 года сознание ребенка переполнено массой впечатлений внешнего мира, которых он самостоятельно не может анализировать и постоянно прибегает к помощи родителей. Окружающих («стадия вопросов»). С 3 до 5 лет речь постепенно усложняется, появляются свои суждения. К 5-7 годам кора головного мозга в основном заканчивает свое морфологическое развитие, и высшая нервная деятельность ребенка значительно меняется: продолжает совершенствоваться анализаторная деятельность коры головного мозга, ребенок утрачивает отчасти свою непосредственность и наивность, ему становятся более понятны явления окружающей среды, выявляется роль тормозных процессов. В этом возрасте начинают проявляться типологические черты характера. Одновременно и речь его становится связной, он уже может передать свои мысли и впечатления. В этом же возрасте у ребенка легко образуются условно рефлекторные связи чтения и письма (зрительный и слуховой анализатор). Развитие высшей нервной деятельности ребенка всецело связано с условиями окружающей среды, культурным уровнем лиц, с которыми он общается, степенью внимания к нему. Замечено, что дети, имеющие братьев и сестер старше их на 2-3 года, благодаря общению с ними раньше начинают говорить, читать и писать. Правильное развитие психики и речи целиком связано с организацией жизни ребенка соответственно его возрасту, что доказывается хорошим развитием психики, речи и моторики в правильно организованных детских коллективах – яслях, детских садах, где на воспитательную работу обращено особое внимание. В школьном и особенно в подростковом возрасте наряду со сложной вегетативно-эндокринной перестройкой в связи с половым созреванием легко возникают функциональные расстройства вегетативно-эндокринной системы в форме нарушения взаимной регуляции коры и подкорки. В результате нередко наблюдаются некоторые нарушения координации движений, понижение мышечного тонуса, а иногда снижение тормозящего влияния коры и склонность к неустойчивости настроения и аффектам. Вегетативная нервная система у детей вообще неустойчива, но особенно ярко эта неустойчивость проявляется в подростковом возрасте, когда вследствие нарушения регуляторной деятельности коры возникают расстройства функций ряда систем, преимущественно сердечнососудистой и желудочно-кишечной.

Кожа: свойства и реакции

Тургор – это сопротивление, которое ощущается при сдавлении пальцами кожи и всех мягких тканей; лучше всего его исследовать на внутренней поверхности бедер. Тургор ослабевает при острых и хронических расстройствах питания. Нарушения тургора и эластичности кожи часто наблюдаются параллельно, но не всегда. При бурном развитии у детей первого года диспепсии, сопровождающейся сильной рвотой и поносом, может быстро наступить потеря эластичности без заметного нарушения тургора (большая и быстро происходящая потеря жидкости); при хроническом же расстройстве питания у детей этого возраста тургор бывает нарушен при сравнительно мало измененной эластичности. Поэтому нельзя отождествлять эти два свойства кожи. Потеря эластичности служит показанием для усиленного введения жидкости в организм ребенка (физиологический раствор через рот или подкожно). Ломкость кожных сосудов определяется накладыванием резинового бинта на плечо больного; после снятия бинта (через 2-3 минуты) при повышенной ломкости сосудов в локтевом сгибе и на предплечье видны мелкие кровоизлияния. Другой способ состоит в следующем. Захватывают кожную складку (лучше всего на передней или боковой поверхности груди) большим и указательным пальцами правой и левой руки и сжимают. Если, отпустив кожную складку, увидим кровоподтек, значит, ломкость сосудов повышена. Повышенная ломкость бывает при геморрагическом диатезе, а также при скарлатине, слабее при кори и другой инфекционной сыпи. Дермографизм – ответная реакция со стороны сосудов кожи, получающаяся при механическом раздражении ее тыльной стороной пальца или рукояткой молоточка. Картина дермографизма зависит от силы давления и реактивной способности сосудов и вазомоторов. Гладкая нежная кожа реагирует лучше, чем сухая и шероховатая. Дермографизм может быть местным, поскольку реакция ограничивается только местом раздражения и обусловливается главным образом состоянием местных капилляров, или рефлекторным, связанным с состоянием вегетативной системы. Подкожножировая клетчатка начинает развиваться на 5-м месяце внутриутробной жизни; к концу X лунного месяца плод утрачивает свой морщинистый вид. В результате незаконченного отложения жира у недоношенного ребенка тело не такое полное, как у доношенного. У доношенного новорожденного жировой слой хорошо развит на щеках, бедрах, голенях, предплечьях и слабо на животе. С 6 месяцев до 3 лет происходят колебания в нарастании жирового слоя, который уменьшается и даже приостанавливается к 8 годам. В 8 лет снова начинается нарастание подкожного жира, более интенсивное у девочек, чем у мальчиков, особенно в препубертатном и пубертатном периоде.

Воздействие теплового фактора

При воздействии теплового фактора в процессе роста и развития ор­ганизма происходит совершенствование механизма регуляции теплооб­мена и изменения уровня теплообразования и теплоотдачи. Отсюда сле­дует различие в реакции на действие теплового раздражителя организ­ма взрослых и подростков. Напряжение терморегуляции при одинаковом воздействии у последних больше, чем у взрослых.Изучение влияния условий труда учащихся ремесленного училища вальцовщиков и сталеваров в период производственного обучения в про­катном цехе показало, что при выполнении одной и той же операции час­тота пульса у взрослых рабочих (вальцовщиков) составляла 96-110 в минуту, в то время как у подростков- 125-130 в минуту. Максималь­ное артериальное давление у взрослых возрастало на 10-15 мм рт. ст., а у подростков на 20-25 мм рт. ст.
Восстановление частоты пульса и артериального давления у взрос­лых до исходных величин наступило к концу 3-4-й минуты, а у подрост­ков отмечалось увеличение периода восстановления вследствие энергич­ной перестройки нейроэндокринной системы. Отмечаются значительные сдвиги в физиологических реакциях подростков – кузнецов, сталеваров и др., особенно в весенне-летний период, когда они работают в цехе при температуре воздуха до 20-32°С. Так, частота пульса при заправке мартеновской печи возрастала у сталеваров до 120-140 в минуту; у под­ростков-кузнецов после обработки болванок на трехтонном молоте – до 150-180 в минуту.
Восстановление частоты пульса до Исходных величин происходило крайне медленно, как правило, к 30-40-й минуте отдыха. Артериальное Давление чаще всего несколько повышалось, однако довольно быстро по прекращении работы уровень артериального давления понижался, не­редко значительно ниже исходных величин.

Метки: регуляция, рост, совершенствование