Этико-деонтологические проблемы взаимоотношений

Продолжая разговор о генной инженерии, социальные аспекты которой подвергались в последние годы особенно острой и эмоциональной дискуссии на страницах отечествен­ной 1 и зарубежной прессы, следует согласиться с теми, кто, помимо указанной выше потенциальной опасности использо­вания ее будущих достижений в евгенических целях, говорит об опасностях сегодняшнего дня, связанных с созданием генетически измененных микроорганизмов. В принципе нель­зя не согласиться с тем, что рекомбинантные новые геномы бактерий, в частности кишечной палочки, которая особенно широко используется в экспериментах этого рода, могут оказаться непредсказуемо патогенными для человека и в условиях нестрогого соблюдения мер предосторожности попасть в окружающую среду. Не исключено также, что милитаристские круги капиталистических стран воспользу­ются достижениями современной молекулярной генетики для создания новых видов бактериологического оружия с такими заданными патогенными свойствами, против которых трудно будет найти средства защиты.К сожалению, меры типа моратория, предложенного в 1974 г. для некоторых генно-инженерных работ, не смогут остановить правящие круги капиталистических стран в раз­работке молекулярно-генетического пути создания новых видов бактериологического оружия. Здесь нужны не мораль­ные добровольные ограничения, которые взяли бы на себя ученые-генетики, а всеобъемлющая международная конвен­ция о запрещении разработки, испытаний и применения всех видов бактериологического оружия, для принятия которой Советское правительство предпринимает неослабные усилия на международной арене. Прекращение же исследований по рекомбинантным биологическим молекулам и организмам невозможно, как было невозможно в прошлом прекращение развития атомной физики, как невозможен запрет на посту­пательный ход человеческого познания вообще.
В последнее десятилетие генетика все активнее вторгает­ся в практику здравоохранения, в повседневную жизнь человека. Определенными генетическими знаниями должен владеть каждый врач любой специальности. Однако клини­цист, непосредственно занимающийся диагностико-лечебными процедурами, не в состоянии владеть суммой медико-генетических знаний и быть практически подготов­ленным к их применению. Как для точной постановки диагноза наследственного заболевания, так и для выработки правильной тактики оказания лечебной и профилактической помощи пациенту врач пользуется услугами особого специ­алиста- врача-генетика. Врач-генетик выступает как специ­альный эксперт-посредник между пациентом и врачом-клиницистом. Однако этим специфические обязанности вра­ча-генетика не ограничиваются. Имея дело с наследственной патологией, которая имеет не просто семейный характер, а либо передана от родителей детям в данной семье, либо потенциально передаваема следующему поколению, врач-генетик, как ни один другой специалист в медицине, имеет специфические обязанности в отношении семьи (родителей, детей или других родственников пациента).

Метки: аспект, взаимоотношение, дискуссия

Физиологические отклонения

В связи с особенностями развития пубертатного периода нередко возникают физиологические отклонения и «патология пубертатного возраста». Наиболее заметные отклонения отмечаются со стороны ро­ста, массы тела и полового развития.Развитию подкожной жировой клетчатки у подростков способствуют глюкокортикоиды и эстрогены. С андрогенами связано перераспреде­ление подкожного жирового слоя. У юношей отмечается уменьшение жирового отложения, у девушек, наоборот, его увеличение. В связи с этим прогноз ожирения у девушек хуже, чем у юношей.
Мышцы достигают наибольшей силы спустя года после дости­жения максимального роста. Способствуют развитию мышц андрогены и СТГ гипофиза. При этом у подростков при мышечном типе консти­туции уровень андрогенов повышен. Одним из специфических стимуля­торов мышечной силы является кортизон. В подростковом возрасте интенсивно возрастает мышечная сила, совершенствуются двигательные качества мышц, чувство пространственных и мышечных ощущений. Скорость двигательных реакций у подростков к концу пубертатного пе­риода почти аналогична скорости двигательных реакций у взрослых. Наблюдения показали, что нарастание массы мышц, их силы, возбуди­мости и лабильности, а также улучшение координации движений про­текают синхронно с половым созреванием. Лимфоидная ткань, роль которой заключается в основном в защит­ной и кроветворной функции, претерпевает обратное развитие. У деву­шек это происходит после установления менструаций, у юношей в 14 лет и позже. При этом усиливается инволюция вилочковой железы, аденоидов и миндалин. Инволюции лимфоидной ткани способствуют глюкокортикоиды и половые гормоны – андрогены и эстрогены. В свя­зи с инволюцией лимфоидной ткани уменьшается титр антител. По-ви­димому, это является одним из факторов, обусловливающих ухудшение иммунологической реактивности подростков. Однако инволюция лим­фоидной ткани миндалин может и не наступать, если подросток часто болеет ангинами. Следовательно, гиперплазия лимфоидной ткани под влиянием инфекционно-аллергического процесса может преобладать над физиологическим процессом ее инволюции.
Усиленно развиваются и внутренние органы. Почти в 2 раза увели­чивается масса сердца, возрастает количество крови, выбрасываемой сердцем за одно сокращение. Более позднее окончание полового созрева­ния у юношей по сравнению с девушками приводит к тому, что у юно­шей максимум работоспособности сердца достигается в 17-18 лет, а у девушек – в 15-16 лет. В пубертатном периоде резко повышается интенсивность роста зон и сегментов легкого. В легких, особенно в альвеолах и межальвеоляр­ных пространствах, быстро развиваются эластические и мышечные во­локна. Одновременно увеличиваются ацинусы и интерстициальная ткань. Диаметр обоих главных бронхов очень интенсивно нарастает, причем сумма их диаметров в среднем превышает на 20% (у взрослых только на 4%) диаметр трахеи.

Метки: особенность, отклонение, патология

Подкожная клетчатка

В раннем детском возрасте, особенно в первые дни жизни, большое значение имеет затвердение клетчатки, исклерема, известное под названием склеремы и склередемы. Склерема представляет собой разлитое уплотнение кожи икр, бедер, ягодиц, живота и лица. Кожа кажется дубленой, не дает ямок при надавливании. Дети неподвижны, легко мерзнут, температура тела падает, дыхание и пульс резко замедляются. При склередеме (склеротическом отеке) наряду с диффузным уплотнением кожи, как при склереме, наблюдается и ее отечность. Кожа натянута, блестяща, но при надавливании пальцем получается ямка. Причинами склеремы, по одним врачам, являются значительные потери жидкости, понижение температуры тела, преобладание в жире стеариновой и пальмитиновой кислот, легче застывающих. Другие педиатры объясняют появление склеремы патологическими изменениями коллоидального состава белков тканей. Отек подкожной клетчатки у детей старшего возраста встречается в виде общего отека всего тела или ограниченного на определенных участках тела. Отеки всего тела могут быть почечного происхождения, сердечного и так называемые безбелковые отеки, появляющиеся под влиянием общего истощения (после длительного голодания, поносов и при авитаминозах). Острый отек лица обычно сопровождает воспалительные процессы кожи и подлежащих тканей, например рожу, экзему, эпидемический паротит. Хронический отек лица или одной из конечностей у маленьких детей нередко бывает следствием перенесенной рожи этих частей. Острый отек век заставляет предполагать этмоидит или воспалительные процессы в глазу. Отек шейной клетчатки бывает при периостите нижней челюсти; в этом случае при ощупывании обнаруживается ограниченное, весьма болезненное утолщение нижней челюсти. При аденофлегмоне при ощупывании определяется плотная дискообразная опухоль, спаянная с кожей и подкожной клетчаткой. Заднеглоточный абсцесс может сопровождаться отеком шейной клетчатки. Отек шейной клетчатки при токсической дифтерии обычно настолько преобладает над увеличением лимфатических узлов, что последние нередко с трудом прощупываются. Причина отека шейной клетчатки при последних двух формах отека выясняется при осмотре рта и зева. При гипофункции щитовидной железы в разной степени наряду с сухой шелушащейся кожей имеется микседема, т. е. слизистый отек подкожной клетчатки, выраженный обычно наиболее резко на шее и туловище. При надавливании пальцем он не оставляет ямок. Нерезко выраженная отечность при тестоватости кожи на одной половине грудной клетки при наличии симптомов плевритического экссудата указывает на его гнойный характер. Опухоль, с первого взгляда очень похожая на отечную, может зависеть от скопления воздуха в подкожной клетчатке – подкожная эмфизема . Как последствие трахеотомии подкожная эмфизема шеи начинается в окружности трахеотомической раны.

Закаливание

Очень полезно с детства начать закаливать организм ребенка. На раздражение холодом он реагирует сужением кровеносных сосудов кожи. Чтобы сосуды достаточно быстро и энергично сокращались и расширялись под влиянием колебаний температуры, необходимо подвергать их воздействию холодных процедур (воздух и вода), достаточно часто и систематически проводимых. Сосудодвигательная регуляция зависит прежде всего от состояния нервной системы, в частности ее высшего отдела – коры головного мозга. У детей с пониженным питанием и больных рахитом кора головного мозга отстает в своем развитии и сосудистые реакции кожи значительно снижены. Эти данные еще больше подтверждают необходимость постепенного закаливания ребенка. Так, водные процедуры надо начинать с употребления теплой воды температуры 25-26° и постепенно снижать ее до 20-18°. То же относится к прогулкам и сну зимой с открытой форточкой. Чрезвычайно чутко реагируют на колебания температуры сосуды слизистых оболочек носа. Поэтому применение холодных процедур без предварительной подготовки ведет к резкому сужению сосудов с последующей реакцией в виде катаров. В дошкольном возрасте дети уже включаются в спортивные занятия во всякое время года (купание в реке, езда на велосипеде, зимой – лыжи, коньки). В этом периоде детства особенно важно правильно организовать подвижные игры, ручной труд и т. д. Детские сады прекрасно подготовляют детей к вступлению в школьный коллектив, приучая их к организованности и самообслуживанию. Но и в семье необходимо создавать детям коллектив сверстников и наряду с физическим воспитанием способствовать развитию их психики. У детей школьного возраста, младшего и особенно старшего, занятия в школе и дома должны чередоваться со спортивными упражнениями и правильной физической зарядкой. Школьный врач, педагоги и родители должны составить примерное расписание занятий, прогулок и сна ученика с учетом  времени приготовления уроков дома. Большого   внимания   требует   со   стороны   школьного врача проведение физкультурных занятий: их следует организовать так, чтобы они не только не утомляли учеников, но хорошо продуманным комплексом упражнений способствовали повышению процессов обмена и функций всех систем организма. В этом отношении огромная роль принадлежит

Глазные болезни

При беспокойном поведении больного и наличии сильного кашля в случае слабой фиксации канюли она может выпасть из трахеи. Если это произошло в первые дни до образования плотных грануляций в раневом канале, то канюлю можно вставить лишь с помощью трахеотомического расширителя, распустив швы и раздвинув края раны крючками. Трахеотомическую канюлю можно удалять лишь после восстановления просвета гортани, что определяется путем ларингоскопии и функциональных проб. Последние заключаются в том, что трахеотомическую трубку закрывают пробкой; если у больного дыхание через естественные пути остается удовлетворительным, можно попытаться удалить трубку и наложить повязку. При этом стерильная трахеотомическая трубка и рано-расширитель должны находиться у кровати больного с тем, чтобы в случае необходимости в любой момент можно было повторно расширить рану и ввести трубку. Офтальмология – раздел медицины, посвященный глазным заболеваниям. Он включает также изучение анатомии и физиологии органа зрения – зрительного анализатора, его оптических свойств и функций. Огромная роль зрения в жизни человека определяется необходимостью пользоваться им в труде и в быту, для чтения и письма, в общении с людьми и т. д. Поэтому болезни органа зрения, сопровождающиеся ослаблением его функций или даже слепотой, приводят человека к частичной или полной инвалидности. Орган зрения является составной частью организма и поэтому может вовлекаться в патологический процесс при многих заболеваниях: нервных, сердечнососудистых, эндокринных, инфекционных и др. В возникновении и распространении болезней глаз большое значение имеют плохие бытовые, социальные и санитарно-гигиенические условия, низкая общая и санитарная культура населения, неполноценное питание, профессиональные вредности. Профилактическое направление советской медицины, активное выявление и лечение больных привели к ликвидации многих инфекционных заболеваний и к уменьшению заболеваемости глаз и слепоты. Слепота от трахомы, стоявшая в прошлом на первом месте среди причин потери зрения, теперь встречается только у стариков, перенесших это заболевание в детстве и не лечившихся.

Метки: глаза, заболевание, инфекция

Болезнь Дауна

В результате этого исходная клетка нового организма (зигота) содержит 47 хромосом. Из клетки, несущей неправильный набор хромосом, развивается организм с тяжелой аномалией – хромосомной болезнью Дауна.
Клиника. Дефекты строения при болезни Дауна касаются многих систем организма. Характерен вид, присущий детям с болезнью Дауна. Лицо упрощено, лоб с низкой границей оволосения. Глазные щели узкие, с косым разрезом, идущим снаружи и сверху вниз и внутрь. В области внутреннего угла глаза от верхнего века к нижнему идет кожная складка, называемая эпикантом.
Нос короткий, с плоской переносицей и расширенным основанием, ноздри широкие. Костный скелет лица имеет ряд других типичных для этого заболевания аномалий. Так, скуловые дуги всегда выступают, нижняя челюсть выдается вперед, верхняя – короткая и узкая, крутое, высокое небо.
Характерны аномалии строения мозговой части черепа. Типична круглая, небольших размеров голова со скошенным и уплощенным затылком. Брахицефалическая форма черепа с возрастом становится более выраженной. Размеры родничков черепа увеличены, отмечается позднее их закрытие. Рот, как правило, полуоткрыт, губы толстые, язык грубый утолщенный с глубокими поперечными бороздами, часто высунут из полуоткрытого рта.
Неправильная форма зубов, нарушение порядка прорезывания, частый кариес свойствен детям с болезнью Дауна. Гипотония мышц конечностей сочетается с разболтанностью в суставах. Кисти и стопы укорочены, пальцы утолщены, нередко отмечается искривление мизинца.
Одним из ведущих симптомов является умственная отсталость – от легкой дебильности до глубокой идиотии. Речь развивается поздно. Такие дети не могут выполнять тонкие, координированные движения руками, правильно соразмерять движения, начинают ходить после 2 лет. У детей с болезнью Дауна нередко встречаются аномалии развития внутренних органов: пороки сердца, аномалии желудочно-кишечного тракта и др. Диагноз болезни Дауна ставится на основании внешних признаков уже при рождении ребенка. При кардиологическом исследовании в клетках обнаруживается третья хромосома в 21-й паре. В настоящее время установлено, что дети с болезнью Дауна чаще рождаются от матерей в возрасте старше 35 лет. Перенесенные женщиной вирусные заболевания (гепатит, краснуха), психические травмы, голодание, действие ионизирующей радиации относятся к числу факторов, вызывающих развитие болезни Дауна. Устранение их является одной из мер предупреждения хромосомных болезней.

Иридоциклит.

Начинается иридоциклит резкой болью в глазу, слезотечением, светобоязнью, спазмом век и снижением остроты зрения. Конъюнктива глазного яблока вокруг лимба резко инъецирована, имеет синюшный оттенок (глубокая или перикорнеальная гиперемия), радужка изменена в цвете, рисунок ее неясен, зрачок узок, часто неправильной формы вследствие образования спаек с передней капсулой хрусталика. Эти изменения особенно заметны на больном глазу при сравнении со здоровым. Нередко на дне передней камеры скапливается экссудат, иногда гнойный или с примесью крови. При осмотре с боковым освещением удается видеть комочки экссудата на задней поверхности роговицы (преципитаты, рис. 208), в стекловидном теле появляются помутнения. Характерна резкая болезненность при прикасании к глазу через веки в области цилиарного тела, понижение внутриглазного давления и остроты зрения.
В тяжелых случаях область зрачка зарастает пленкой, нарушается отток жидкости из глаза, возникает вторичная глаукома. Иридоциклит может быть причиной помутнения хрусталика (осложненная катаракта), сморщивания стекловидного тела, отслойки сетчатки, атрофии глазного яблока и слепоты. При своевременно начатом полноценном лечении наступает репрессирование процесса и полное или частичное восстановление функций. Иридоциклиты часто рецидивируют при ухудшении основного заболевания, а также после охлаждения, гриппа и др. Необходимо отличать иридоциклит от конъюнктивита, дифференциальная диагностика не представляет затруднений, если обратить внимание на изменение цвета и рисунка радужки, ширины и формы зрачка, чего не происходит при конъюнктивите. Кроме того, для последнего типично наличие отделяемого, гиперемия слизистой век и переходной складки, принимающих ярко-красный цвет (поверхностная или конъюнктивальная инъекция), отек переходной складки, не наблюдающиеся при иридоциклите.
Лечение при иридоциклите зависит от причины заболевания; еще до ее выяснения больному необходимо сразу назначить внутримышечные инъекции пенициллина, желательно со стрептомицином, а внутрь сульфаниламиды, салицилаты, витамины. Больной подлежит лечению в глазном стационаре, где назначают средства, расширяющие зрачок, инъекции под конъюнктиву взвеси кортизона, облучение глаза полем УВЧ или рентгенотерапию. При болях показаны ножные ванны, пиявки к виску. Обязательно следить за состоянием внутриглазного давления, а в случаях вторичной глаукомы могут возникнуть показания к операции. При направлении больного к окулисту на глаз необходимо наложить повязку.

Пуповина новорожденного

С помощью специальных щипцов (скобочника) на пуповину накладывают металлическую скобку, при этом щипцы смыкают до защелкивания затвора. Сближать бравши щипцов надо плавно и медленно, чтобы пуповина сплющивалась постепенно. Металлическую скобку рекомендуется накладывать таким образом, чтобы кожный выступ на передней поверхности пуповины располагался по центру скобки; тогда края пупочного кольца смыкаются наиболее плотно, между краем кожного выступа и скобкой остается полоска ткани в полсантиметра. Затем пупочный канатик отсекают ножницами, отступая 1 см кнаружи от скобки. Край пуповинного остатка обрабатывают 10% раствором перманганата калия, пока он не приобретет темно-бурой окраски. Благодаря этому образуется струп, заменяющий повязку.
Пуповинный остаток с наложенной на него скобкой Роговина или лигатурой «ведут» открытым путем, без повязки. В последующем ежедневно врач или акушерка производят его туалет. Тщательно вымытыми руками берут стерильный ватный шарик, смоченный 70° спиртом с 0,2% содержанием грамицидина или левомицетина – антибиотиков, действующих на кокковую флору. После отпадения пупочного остатка ранку также обрабатывают спиртом и 5% раствором перманганата калия (с помощью стерильной палочки).
Вполне оправдывает свое назначение повязка со стерильным порошком поваренной соли. Для этого приготовляют стерильные пакеты со следующим содержимым:
1. Две тесемки, скрученные из марли, размером 20×20 см для перевязки пуповины.
Квадратная марлевая салфетка размером 15×15 см, сложенная по диагонали вчетверо, для просушивания пуповинного остатка.
Одна марлевая салфетка размером 12×6 см, сложенная вдвое, с ватной прокладкой в виде «паутинки» для фиксации поваренной соли.
Марлевая салфетка размером 15×15 см, в которой находится содержимое пакетика. Эта же салфетка, сложенная в виде косыночки, служит для заворачивания пуповинного остатка.
После рождения ребенка пуповину протирают спиртом. Па расстоянии 1,5 см от пупочного кольца пуповину перевязывают марлевой тесемкой, а на расстоянии 2-3 см от пупочного кольца – второй тесемкой. Пуповину пересекают между тесемками.
Пуповинный остаток осушают марлевой салфеткой, место разреза смазывают 5% раствором йода, после чего культю заворачивают в квадратную двухслойную салфетку, между слоями которой находится мелкий порошок поваренной соли, и перевязывают треугольной марлевой салфеткой.

Анализ соотношения первых и повторных родов

Указанные данные свидетельствуют о том, что в городах центральных областей доля первородящих женщин значительно выше, чем в целом по стране. Из повторнородящих на вторые роды приходится 27,7%, на третьи – 2,8%, на четвертые и последующие – 0,9%.
Анализ соотношения первых и повторных родов в динамике за ряд лет показал, что доля первых среди всех родов постепенно растет.
Обращает на себя внимание, что из всего числа женщин у 57,6% предшествующая настоящим родам беременность была прервана путем искусственного аборта. В группе первородящих эти женщины составили 32,1%, в группе повторнородящих -76,2%- Из данных рис. 5 видно, что с возрастом увеличивается число женщин, имевших до родов аборт. Эта закономерность прослеживается как среди первородящих, так и среди повторнородящих. Так, среди первородящих в возрасте 20-24 лет аборт имели 26,9%, в возрасте 25-29 лет – 44,4%, в возрасте старше 30 лет – свыше 50%. Среди повторнородящих в возрасте 20-24 лет аборт имели 63% женщин, в возрасте 30 лет и старше -83,6%.
В работах многих отечественных и зарубежных исследователей указывается на достоверную зависимость между возрастом матери, порядковым номером родов и уровнем перинатальной смертности (Haas-Postume J., 1962; Butler N.. 1963; Mitchell J., 1964; Paul P. H., 1973).
Результаты наших исследований совпадают с результатами указанных авторов.
Из данных видно, что наименьший уровень перинатальной смертности независимо от возраста матери отмечается при вторых родах (24,9%), несколько больший – при третьих (27,8%) и при первых (30,9%), максимально высокий, превышающий предыдущие показатели в 2-3 раза,- при четвертых и последующих родах (73,6%).
Однофакторный дисперсионный анализ для качественных признаков с большей степенью достоверности (Р<0,001) показал, что сила влияния числа предшествующих родов среди других факторов равна 0,4%.
Число детей, умерших при первых родах, составляет 58,8% от всех умерших в перинатальный период, при вторых – 29,4%, при третьих -8,1%, при четвертых и последующих – 3,7%.

Организация воспитательной работы

Особое значение имеют правильная организация воспитательной работы и хорошо поставленное медицинское обслуживание.
Ясли. Каждый ребенок, направленный в ясли, всесторонне обследуется в детской поликлинике. Для предупреждения заноса инфекции в детский коллектив следует тщательно выяснить, какие инфекции ребенок перенес и не был ли он в окружении инфекционных больных до поступления в ясли. Все необходимые по возрасту профилактические прививки проводятся в поликлинике до поступления в ясли, чтобы в первый период пребывания ребенка в яслях он не подвергался никаким травмирующим процедурам.
Для того чтобы ребенку был обеспечен одинаковый режим в яслях и дома, медицинские сестры яслей при посещении семьи ребенка помогают организовать правильный уход за ним. При установлении того или иного режима учитывается не только возраст ребенка, но и состояние его здоровья и нервно-психическое развитие.
Основными показателями деятельности яслей являются состояние развития детей и уровень их заболеваемости.
В целях профилактики инфекционных заболеваний исключительно большое внимание медицинские работники уделяют правильному проведению утреннего приема детей. Ежедневно медицинская сестра спрашивает мать о состоянии здоровья ребенка и поведении его дома, осматривает зев и видимые участки кожи и измеряет температуру. Если при осмотре ребенка возникают какие-либо сомнения относительно возможности приема, медицинская сестра должна проконсультироваться со старшей медицинской сестрой или врачом. После утреннего приема медицинским работникам следует в каждой группе выяснить, кто из детей отсутствует, и посетить их на дому для установления причины неявки в ясли. Если ребенок не пришел в ясли по болезни, нужно выяснить характер заболевания и в случае инфекционной природы его принять срочные меры для предупреждения распространения этого заболевания в яслях.
Врач яслей вместе со средними медицинскими работниками в плановом порядке проводит всестороннее обследование состояния здоровья и психофизического развития детей. Детей в возрасте до 6 месяцев врач осматривает один раз в неделю, от 6 месяцев до 1 года – 2 раза в месяц, от 1 года до 2 лет – один раз в месяц, от 2 лет и старше – один раз в три месяца. В день таких профилактических осмотров детей взвешивают.