Анализируя этиологию и патогенетические механизмы формирования и развития заболевания, врач должен исходить из концепции целостности организма человека как из исходного логического основания. Как известно, И. П. Павлов к исследованию и объяснению функций высшей нервной Деятельности подходил с точки зрения понимания организма как целостной саморегулирующейся самосохраняющейся ситемы, которая постоянно взаимодействует с окружающей Редой, уравновешивается с ней. «Как часть природы,- сал он,- каждый живой организм представляет собойобособленную систему, внутренние силы которой каждый момент, покуда она существует как таковая, уравновешиваются с внешними силами окружающей среды. Чем сложнее организм, тем тоньше, многочисленнее и разнообразнее элементы уравновешивания»
Целостность организма проявляется в так называемой «целесообразности» всех структур и функций его систем, органов, тканей и т. д. Однако организм человека как целостную систему нельзя рассматривать независимо, вне отношений к той более высокого порядка системе, в которой он существует, функционирует и развивается, т. е. вне отношения к конкретному обществу.
Изменение целостности организма, каковым является заболевание, по существу есть нарушение уравновешивания между организмом и окружающей его природной и социальной средой. К сожалению, среди врачей все еще встречаются люди, которые, уделяя исключительное внимание отдельным деталям заболевания, не способны рассматривать организм и личность больного человека как нечто целое. Изучение деталей, безусловно, необходимо, но мастерство и мудрость врача состоят в том, чтобы уметь через детали увидеть целое. Как известно, материалистическая диалектика рассматривает целое как взаимодействие, взаимосвязь и единство частей и целого. Рассматривать же отдельные детали не как стороны единого целого, игнорировать тесное взаимодействие и взаимосвязи частей целого, так же как и отрицать отдельные элементы целого,-это, говоря словами И. П. Павлова, «бессмыслица, невежестро, недоразумение…»
Метки: механизм, формирование, этиология
Вследствие эластического растяжения желудочков в момент их быстрого наполнения возникает V тон сердца. Аускультативно этот звуковой феномен не определяется и регистрируется обычно с верхушки сердца на низкочастотном диапазоне ФКГ. Существование V тона сердца признается не всеми исследователями и, по-видимому, его наличие на ФКГ не имеет клинического значения (М. К. Осколкова, 1967; С. М. Шамсиев, 1970, и др.).Приведенные данные свидетельствуют о том, что III и особенно IV тоны сердца чаще регистрируются у юношей, III тон обычно выявляется на низко- и среднечастотном диапазоне, лучше на верхушке и в пятой точке, через 0,12-0,16 с после начала II тона. Продолжительность его колеблется в пределах 0,03-0,05 с, амплитуда в 3-6 раз меньше амплитуды I тона. IV тон обычно возникает через 0,08-0,12 с от начала зубца Р ЭКГ, его интервал четко зависит от продолжительности интервала PQ, обычно регистрируется на верхушке и в пятой точке сердца.
В то же время, по мнению некоторых авторов, IV тон не характерен . для здоровых лиц. Ю. Д. Сафонов, М. Н. Тумановский (1967), Л. В. Катричева (1970) полагают, что его регистрация у здоровых людей может свидетельствовать о высоком ударном объеме сердца и «диастолической» упругости стенок желудочков.
Можно думать, что сравнительно частая констатация дополнительных тонов сердца у подростков, особенно у юношей, свидетельствует о высоком тонусе сердечной мышцы. Различия в частоте регистрации IV тона сердца в зависимости от пола можно объяснить связью его возникновения с повышенным тонусом блуждающего нерва, что четко выявляется у юношей.
Фонокардиографическое исследование, особенно в детском и подростковом возрасте, имеет большое значение с точки зрения дифференциальной диагностики функционального систолического шума от органического. По мнению большинства авторов, функциональный систолический шум неклапанного происхождения характеризуется низко- и среднечастотными осцилляциями малой и средней амплитуды. Шум обычно имеет разнообразную форму, меняющуюся от систолы к систоле, занимает 7з, ‘/г систолы, реже более и отделен от I тона коротким интервалом. Продолжительность и амплитуда такого шума вариабельна и зависит от положения тела, влияния эмоций, физического напряжения.
Метки: диапазон, значение, растяжение
Каждое новое суставное поражение сопровождается температурной реакцией. В острой фазе болезни обычно отмечают умеренный нейтрофиле, значительное увеличение СОЭ, появление в крови реактивного белка, диспротеинемию. При проведении противоревматической терапии воспалительные изменения в суставах сравнительно быстро (за 1-2 нед) стихают. Однако нерезкие боли могут оставаться и после исчезновения всех воспалительных явлений. С исчезновением суставного синдрома обычно снижается температура, нормализуются показатели крови, хотя СОЭ может еще быть увеличенной.В настоящее время у подростков значительно чаще наблюдаются подострые и атипичные варианты полиартрита с вялым и затяжным течением, нередко устойчивые к лечению и склонные к рецидивам, при вялом течении ревматизма суставные проявления болезни могут выражаться по типу «летучих» артралгий.
Поражение суставов при ревматизме всегда носит доброкачественный характер и не оставляет после себя их деформации.
Ревматический васкулит. Среди других внесердечных проявлений ревматизма следует указать на возможность поражения мельчайших сосудов и капилляров. В остром периоде заболевания у подростков он может проявляться кожными петехиями разной величины и локализации, а также носовыми кровотечениями.
Ревматическая нефропатия – одно из проявлений ревматического поражения сосудистой системы организма. Клинически выражается транзиторной микрогематурней и протеинурией, встречается у 30- 60% подростков, больных ревматизмом в острой и подострой фазах заболевания, а по данным клиники Института гигиены детей и подростков Минздрава РОССИИ, может наблюдаться и у больных с минимальной степенью активности ревматического процесса.
Редкими осложнениями острой фазы ревматизма могут быть аортиты (при поражении аортальных клапанов) и ириты.
Относительно часто при ревматизме поражается печень. Нарушение функции печени обнаруживается обычно в активной фазе заболевания, исчезая под влиянием антиревматической терапии. Специфические ревматические паренхиматозные гепатиты наблюдаются редко. Кожные проявления ревматизма весьма характерны и специфичны.
Метки: болезнь, поражение, реакция
Извращается сущность профессии, поэтому закономерна ее историческая эволюция в условиях частнособственнических отношений, завершившаяся в буржуазном обществе превращением медицины в разновидность бизнеса со всеми вытекающими нравственно уродливыми чертами, разрушающими гуманные основания медицинской профессии, порождающими отвратительные пороки частной практики врачей-бизнесменов от медицины.При этом многочисленные медицинские кодексы и уставы, врачебные клятвы и кодексы преследуют цель прежде всего защитить интересы врача, а провозглашаемые ими высокие нравственные принципы медицинской деятельности имеют абстрактный декларативный характер; они формальны и не сулят никаких надежд на выполнение, ибо противоречат реальным условиям деятельности медиков. Строгое соблюдение принципа партийности в преподавании основ медицинской этики и деонтологии приобретает особую актуальность еще в связи с тем, что научно-техническая революция вызвала целый ряд глубоких изменений в условиях деятельности и поставила ряд общих важных нравственно-этических проблем перед медиками всего мира, независимо от существующего в стране социального строя. Это проблемы, возникшие в связи с широким внедрением технических средств в процесс диагностики и лечения заболеваний, изменившие традиционно сложившиеся формы взаимоотношений в системе врач – больной; нравственные проблемы, вызванные изменением роли медицины в обществе, соотношения дифференциации, специализации и интеграции медицинской деятельности. Они требуют безотлагательного решения. В процессе их решения возможно совпадение точек зрения по отдельным вопросам у медиков, работающих в условиях разных социальных систем. Возникшая ситуация стимулировала усиление пропаганды идей надклассовой природы медицины и ее нравственных основ, абсолютизации роли медицины в решении социальных противоречий современного общества. Наличие всемирных проблем здравоохранения, необходимость координации усилий медиков всех стран в их решении, расширение контактов между ними, широкий обмен информацией в области медицинских исследований используются апологетами буржуазной медицины для активизации пропаганды этих взглядов. Сложность и глубина новых нравственных проблем требуют их философско-социологического осмысления, выработки новых нравственно-ценностных ориентации у будущих врачей, ориентированных в значительной степени на перспективу. Требуется не только глубокое знание проблематики, но и умение с научных позиций дать ей анализ и сформировать у будущих врачей четкие нравственно-мировоззренческие установки и ориентиры. Характерной чертой современной медицины является быстрое изменение привычных условий деятельности врача. Научно-технический прогресс постоянно порождает все новые нравственно-этические проблемы, создает нравственные ситуации, с которыми прежде медикам не приходилось встречаться. Решение этих проблем не может опираться на нравственный опыт прошлого,- поскольку подобного опыта просто не было, а требует глубокого, нравственно-гуманистического исследования.
Метки: отношение, условие, эволюция
В международных документах о здравоохранении и правах человека освещаются этические и правовые вопросы жизни человека, искусственного прерывания беременности, нравственные проблемы, возникающие в случае рождения детей с врожденными аномалиями (микроцефалия, синдром Дауна и др.); использования человеческого плода для научных исследований; вопросы добровольной или принудительной стерилизации мужчин или женщин и многие другие.Научно-технический прогресс оказывает влияние на врачебную тайну. Высказывается мнение, что способы хранения современной медицинской документации нарушают принцип конфиденциальности взаимоотношений врача и больного. Медицинская информация о больном ныне нередко стала доступна лицам, не имеющим медицинского образования. Высказывается мнение, что банки медицинской документации должны быть доступны только для представителей медицинской профессии, поэтому они не должны быть связаны с другими центральными банками данных.
В настоящее время хранение медицинской информации в компьютерной системе ставит ряд этических проблем. Во-первых, как поступать с медицинской информацией о больном, предназначенной только для врача. Ведь она, пройдя обработку на ЭВМ, может стать доступной для программистов и других технических работников, которые не соприкасались с больным и могут не испытывать чувства моральной ответственности перед ним. Во-вторых, высказываются опасения, что информация, полученная в результате доверительных взаимоотношений между врачом и пациентом, может быть использована другими лицами в своих интересах. Решение этих вопросов в соответствии с принципами медицинской этики должно осуществляться при непосредственном участии врача либо под его контролем. Он решает, какие сведения, полученные им от больного, в интересах общества следует сообщить тем или иным заинтересованным лицам и организациям, а какие должны быть тайной между врачом и пациентом.
Нет сомнений, что по мере прогресса медицины будут возникать новые этические и правовые проблемы, затрагивающие интересы больных, медицинских работников и общества. Их решение будет неоднозначным. В каждом конкретном случае они будут трактоваться по-разному в зависимости от того, каких этических и правовых установок придерживается общество в отношении здоровых и больных людей; какова система здравоохранения в той или иной стране; каковы этические принципы взаимоотношений между врачом, больным и обществом.
Метки: документ, жизнь, здравоохранение
Переключения с одного вида деятельности на другой, чередование умственной и физической работы, теоретического и производственного обучения обусловливают чередование соответствующих комплексов раздражителей пассивного восприятия и активной деятельности. Целесообразное чередование этих элементов в течение дня благоприятно сказывается на силе и подвижности нервных процессов.Отсюда следует, что нет необходимости сосредоточивать теоретические занятия в одной половине недели, а производственную практику – в другой. Нецелесообразна такая организация производственного обучения, при которой в течение длительного времени проводится обучение какой-либо одной операции. Выполнение однородных работ вызывает быстрое утомление подростка и, наоборот, при чередовании различных операций увеличивается производительность труда, уменьшается затрата энергии.
Суточная периодика физиологических процессов (колебания пульса, температура тела и др.) у подростков отличается от таковой у взрослых более ранним наступлением дневного максимума и ночного минимума. В связи с этим нецелесообразно переносить активную учебную и производственную деятельность подростков на вечернее время. При усыновлении суточного режима подростков важное значение имеет такие правильное определение времени начала трудовой деятельности при опросе подростков, обучающихся в наборном цехе типографии, из них пробуждение приходится на период 5 ч 30 мин – 5мин. Нормальная продолжительность сна отмечается только, следовательно, остальные подростки недосыпают. Наиболее целесобразна такая организация трудовой и учебной деятельности, при которой начало рабочего дня приходится на 8 ч 30 мин – 9 ч, а конец его на 18-19 ч.
Подростки нуждаются не только в пассивном, сколько в активном отдыхе. Время отдыха следует дифференцировать для разных возрастных групп подростков, учитывая разную степень их тренировки в процессе трудовой деятельности и адаптации к воздействиям факторов внешней производственной среды. Время отдыха и, следовательно, регламентированные перерывы должны обеспечить неутомляемость в процессе обучения и работы на производстве. Обеденные перерывы должны быть использованы не только для приема пищи, но и для игр на открытом воздухе.
Метки: деятельность, отдых, режим
Возвратный ревмокардит в подростковом возрасте встречается довольно часто. Рецидивы могут вызывать самые различные причины, чаще всего обострения хронического тонзиллита. При хорошо организованной противорецидивной профилактике ревматизма обострения ревмокардита возникают сравнительно редко и протекают подострой. Формирование клапанного порока сердца происходит постепенно.Ревматический эндокардит, как правило, присоединяется к миокардиту и представляет собой наиболее опасное проявление ревматизма, поскольку в большинстве случаев влечет за собой формирование пороков сердца.
Клиническая симптоматика первичного эндокардита в раннем периоде заболевания столь неопределенна и затушевывается сопутствующим миокардитом, что его диагностика в подавляющем большинстве случаев практически невозможна.
Постепенное усиление систолического шума у верхушки к концу 3- 4-й недели болезни является наиболее убедительным доказательством в пользу ревматического вальвулита с формированием порока сердца (недостаточность митрального клапана). В подобных случаях большим диагностическим подспорьем являются данные фонокардиографического исследования (наличие высокочастотного систолического шума на верхушке или в пятой точке сердца, сливающегося с ослабленным I тоном и занимающего ‘/г или 2/s систолы).
При ревматическом вальвулите изменения происходят преимущественно в митральном клапане, чем и объясняется наибольшая частота развития митральных пороков в исходе эндокардита. После первой – второй атаки чаще всего развивается недостаточность митрального клапана, повторные атаки влекут за собой формирование стеноза левого венозного отверстия. Только в очень редких случаях повторные атаки у подростков не приводят к формированию пороков клапанов. Пороки аортальных клапанов и комбинированные митрально-аортальные пороки являются следствием рецидивирующих эндокардитов.
Метки: возраст, причина, ревмокардит
Случай, свидетельствующий, что врачебная тайна подчас ложится тяжелейшим грузом на совесть врача, рассказал доктор Ю. А. Александровский. Психиатры скрыли от жены больного, что ее муж страдает психическим заболеванием. Спустя почти 10 лет женщина в письме к Ю. А. Александровскому пишет: «Будьте вы прокляты со своей ложью»’. Нелегкие вопросы отсюда следуют для врачей: по совести ли они поступили, выполняя свой профессиональный долг, в первую очередь охраняя интересы больного? Есть ли их вина в том, что создалась трагическая ситуация, о которой в упомянутом выше письме говорится: «Если бы мне честно все сказали, я разошлась бы с мужем и устроила свою судьбу… Теперь нас двое несчастных-я и он… Страшно сознаваться, но я хочу смерти или мужа, или своей»1.Разумеется, это не типичный случай. Ю. А. Александровский находит справедливые слова-упреки автору письма: «Где же… душевное благородство, теплота, наконец, любовь?» 1 Но как бы ни выглядела писавшая письмо женщина, остается открытым очень важный вопрос: не превысили ли врачи своих прав, не злоупотребили ли они врачебной тайной? Ведь, утаив диагноз, они как бы взяли на себя выбор жизненно важного решения за другого человека?
Отношение к врачебным ошибкам-следующая проблема врачебной этики, в исследовании которой категория «совесть» играет ключевую роль. В медицинской практике, к сожалению, случаются ошибки. Дело совести врача- стремиться всегда к объективному анализу причин своих ошибок, самокритично к ним относиться, терпимо относиться к критике этих ошибок коллегами. «Очистительная» деятельность совести-враг самоуспокоенности и благодушия. Профессиональное достоинство, проходя через «самокритику совести», укрепляется, углубляется. Вот что писал С. С. Юдин: «За 55 лет моей хирургической деятельности накопилось 5-6, а то и десяток …трагических ошибок, которые я не могу забыть десятилетиями и которые так глубоко потрясли мое сознание, чувство и совесть, что, вспоминая о них, я их снова переживаю, как вчера, как сегодня»2.
Метки: деонтология, право, работник
Рентгенологическое исследование должно проводиться во всех сомнительных и подозрительных случаях и подкрепляться данными эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью гибкого зонда. Необходимость этого подтверждают данные М. Тоbolcova и G. Weborova (1967), которые при осмотре школьников провели рентгенологическое исследование желудка у 109 жаловавшихся на хронические боли в животе. У 74 детей была обнаружена язвенная болезнь.Диагноз язвенной болезни следует основывать на данных клинико-рентгенологических и, несмотря на большое значение последних, клиническая картина должна являться основным критерием в диагностике язвенной болезни у подростков.
Гастродуоденоскопия. В последние годы благодаря внедрению в практику метода гастродуоденоскопии с помощью гибкого дуоденофиброскопа на волокнистой оптике с управляемым дистальным концом и хорошим освещением появилась возможность осмотра слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с проведением прицельной биопсии слизистой оболочки этих органов, причем исследованию теперь поддаются и те участки, которые ранее были недоступны для эндоскопического изучения. Это исследование позволяет уточнить диагноз, особенно в тех случаях, когда имеется расхождение клинических и рентгенолоческих данных, оно дает возможность следить за происходящим заживлением язвы не прибегая к более опасному рентгенологическому методу исследования.
Полноценный осмотр желудка и особенно двенадцатиперстной кишки лишь после искусственной релаксации кишки, которая либо внутримышечным введением 2 мл 0,1% раствора метилура-40м. подкожным введением 1 мл 0,1% раствора атропина за 30- 2 т до исследования, иногда в сочетании с сублингвальным приемом лет аэрона за 20 мин до исследования. Для местной анестезии оболочку зева и глотки непосредственно перед исследованием можно оросить 2% раствором пиромекаина или область глоточного кольца смазать 1% раствором дикаина (0,5 мл).
Эндоскопическая картина слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в значительной степени зависит от функционального и органического состояния органов, степени раздувания их воздухом В период обострения болезни форма хронической язвы чаще неправильная, полигональная или овально-круглая. Язвы у подростков, как правило, неглубокие, покрыты рыхлым светло-желтоватым или беловато-серым налетом, края язвы неровные, высокие, отечные, нередко легко кровоточат, слизистая оболочка вокруг язвы очагово или диффузно гиперемирована. Отечность и очаговая гиперемия могут быть распространены по всей слизистой оболочке, что придает ей пятнистый вид. В фазе заживления размер язвы уменьшается, дно становится более плоским и часто не имеет налета.
Метки: гастродуоденоскопия, рентген, язва
В. И. Ленин указывает, что понятие причины и следствия всегда несколько упрощает объективную связь явлений. Такое упрощение характерно для узкопрактического понимания этиологии в медицине, сводящегося к фиксированию лишь отдельных фактов. В практической деятельности недостаточно подготовленного врача все еще встречается пренебрежительное и упрощенческое отношение к отысканию закономерных связей этиологических факторов и патогенетических механизмов развития болезни. Таким образом, клиническое мышление заменяется фактографией и поверхностной аналогией, особенно там, где речь идет об измененном течении заболеваний.Обобщая данные инструментального, лабораторного и других видов объективного исследования, врач должен устанавливать и личный контакт с больным. Это даст ему всестороннее представление не только о болезни и ее конкретных проявлениях, но и о характере, привычках и других личностных характеристиках пациента. Личный контакт врача с больным позволяет не довольствоваться только эмпирическими наблюдениями за показаниями медицинской техники, а раскрывать закономерные связи данного заболевания.
Необходимо отметить и то обстоятельство, что к врачу приходят люди разных возрастов и профессий, разного интеллектуального уровня.
Очень часто человек приходит к врачу не только за медицинской помощью, а просто рассказать об угнетающей его житейской ситуации, посоветоваться. Обладая специальными знаниями, непрерывно пополняя их, врач не сможет установить нужного контакта с таким пациентом и его родственниками, не завоюет их доверия, уважения и любви, если при этом не знает особенностей труда и быта человека, не обладает эрудицией в других областях знаний.
Совершенно справедливо считает А. Ф. Билибин2, что во враче должны синтезироваться ученый, художник, философ и опытный ремесленник. В этом единстве врач найдет способ понимать жизнь и личность человека со всеми ее разнообразными сторонами. Человек с многосторонними проблемами его здоровья и болезней есть сложнейший системный объект, являющийся в то же время и субъектом, мыслящим существом. Не всегда удается в процессе эмпирического наблюдения за ним увидеть закономерную связь, вскрыть закон наблюдаемых явлений. Гегель указывал, что «эмпирическое наблюдение… доставляет нам восприятие следующих друг за другом изменений или лежащих рядом друг с другом предметов, но оно не показывает нам необходимости связи»!
Пренебрежение к личному контакту с пациентом, абсолютизация показаний технических средств приводят врача к субъективизму, к забвению соотносительности и единства субъективного и объективного в процессе распознавания заболевания. Активную роль врача в процессе его взаимоотношений с пациентом нельзя понимать как некую субъективную сферу, соотносящуюся с объектом (больным человеком) только лишь внешним образом. Поскольку, как уже отмечалось выше, больной как объект профессиональной, познавательной деятельности врача есть в то же время субъект, личность, специализированные знания врача в качестве особой деятельности субъекта с объектом (отношение врача к человеческой личности пациента) говорят о воспроизводимости в нем объекта как биосоциального существа.
Метки: понимание, связь, явление
Страница 4 из 6« Первая...«23456»
