Хронические заболевания печени
20 Авг
Хронические заболевания печени. В педиатрической практике вопрос диетотерапии хронических заболеваний печени длительное время оставался малоизученным и решался чисто эмпирически. Так, рекомендовались диеты, содержащие физиологическую норму основных пищевых веществ для детей в острый период вирусного гепатита при условии применения соответствующей кулинарно-технологической обработки и исключения экстрактивных веществ.
Однако на большом клиническом материале (Л. В. Чистова, 1983) у детей в период активной фазы хронического гепатита и цирроза печени были отмечены значительные изменения протеинсинтетической функции печени (гиперпротеинемия, снижение альбуминов до 40-33 % и гиперглобулинемия за счет, преимущественно, у-фракции). Параллельно отмечалось повышение показателя тимолово-вероналовой пробы и активности аминотрансфераз. У большинства больных отмечалась гипербилирубинемия. Многие дети отставали в физическом развитии, жаловались на быструю утомляемость. Почти у всех больных наблюдалось увеличение печени, в различной степени выраженные проявления геморрагического синдрома.
С целью выбора оптимального количества белка было изучено два варианта диеты № 5 (рацион 1 и рацион 2). Рацион 1 по химическому составу удовлетворял возрастные потребности в основных пищевых веществах. При этом соблюдались общепринятые требования, предъявляемые к диете № 5: исключение тугоплавких жиров, экстрактивных веществ, пряностей, копченостей, бобовых, кондитерских изделий из сдобного теста, кремов, холодных газированных напитков, мороженого, шоколада, какао. Кулинарно-технологическая обработка продуктов: рубка, пюрирование, разварка до мягкости, готовка на пару.
Второй вариант диеты № 5 (рацион 2) строился по принципу увеличения содержания белка на 10-15 % по отношению к физиологической норме за счет дополнительного включения в рацион отварного тощего мяса (липотропный фактор).
Сравнительная оценка эффективности диет, при прочих равных условиях, позволила отметить исключительно благоприятное воздействие циона 2 в период лечения активной фазы хронического гепатита и Р „роза печени. Наиболее демонстративной была динамика альбуми-н0В сыворотки крови, что отражает положительное влияние диеты с повышенным содержанием белка на состояние протеинсинтетической функции печени у больных детей.
При отсутствии признаков активности процесса благоприятная динамика клинических данных отмечалась на фойе рациона 1.
Картограмма инсоляции позволяет решить, какие здания или их части надо снести по условиям инсоляции, какие здания не пригодны для жилья и их следует реконструировать под учреждения, магазины, гостиницы и другие общественные здания с кратковременным пребыванием в них людей, в каких домах следует выполнить перепланировку с выходом хотя бы одной комнаты каждой квартиры на инсолируемый фасад, где разместить детские учреждения и площадки, требующие повышенной инсоляции в северных районах и защиты от инсоляции в зожных районах РОССИИ, и какие нужно провести мероприятия «о затенению и организации солнцезащитных устройств.Таким образом, картограмма инсоляции здании ипрсдал реконструктивные мероприятия для каждого дома по условиям обеспечения нормальной его инсоляции.
Материально-бытовые условия плохие. Родители молодые, оба работают; отец страдает алкоголизмом, ребенок оставался на попечении посторонних случайных людей. При оформлении в детские ясли у ребенка были выявлены значительные изменения со стороны крови, и он направлен на стационарное лечение.Девочка правильного телосложения, пониженного питания. Масса 8100 г, рост 72 см, окружность головы 47 см, окружность грудной клетки 49 см. К,ожные покровы восковидно-бледной окраски, ушные раковины просвечивают. Видимые слизистые оболочки тоже резко бледные, под глазами темные круги. Тургор и эластичность снижены. Мышечный тонус дряблый. Девочка безучастна к окружающему, очень вялая, не интересуется игрушками, все время лежит в кровати. Аппетит резко снижен. Пьет с охотой только молоко, отказывается от манной каши, супа, пюре и других блюд; при попытке накормить давится, появляются рвотные движения. Пальпируются подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы величиной с горошину, эластической консистенции, подвижные. Выражены теменные, лобные бугры, четки, грудная клетка сдавлена с боков, расширена нижняя апертура. Зубов пять. В легких перкуторных и аускультативных изменений нет. Границы сердца: II ребро, 2,5 см кнаружи от левой сосковой линии, правая парастернальная линия. Тоны сердца приглушены, над всей сердечной областью выслушивается грубый систолический шум. Пульс достаточного наполнения, ритмичный, 120 ударов в минуту. Передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная. Пупочное кольцо расширено. Печень плотноватой консистенции, выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка – на 2,5 см. Стул самостоятельный, оформленный. Анализ крови: НЬ 34 г/л, эр. 2,04 10е, цветовой показатель 0,5, л. 5800, э. 2%, ю. 2%, п. 7%, с. 28%, лимф. 52%, мон. 9%, тромбоцитов 231 000; СОЭ 4 мм/ч. Резко выражен анизоцитоз, пойкилоци-тоз, полихромазия.
Для лечения применяют антитоксическую сыворотку. Создают надлежащие условия ухода, питания. Назначают симптоматические средства. Серотерапия тем эффективнее, чем раньше она применяется. Нужно учитывать не только дни, но и часы болезни.Согласно инструкции Министерства здравоохранения РОССИИ, применяются следующие дозы противодифтерийной сыворотки.
Однако отдаленный прогноз атаки ревматизма ставится лишь при учете многих других факторов, в первую очередь бытовых условий и возможности четкого проведения всего комплекса лечебно-профилактических мероприятий. При прочих равных условиях особое значение для предсказания имеет степень выраженности неактивной фазы ревматизма. Не меньшую роль для благоприятного течения ревматизма играет ограждение ребенка от факторов, способных провоцировать новые обострения и прежде всего от интеркуррентных инфекций, неблагоприятных метеорологических воздействий, переутомления и других отрицательно влияющих на ребенка моментов.Одной из особенностей ревматизма у детей является склонность к повторным атакам, которые могут протекать с различными клиническими проявлениями. Следует обратить внимание на то, что повторные атаки ревматизма у детей с тяжелым поражением клапанного аппарата и миокарда могут протекать с выраженными симптомами декомпенсации (одышка, цианоз, значительное расширение перкуторных границ, резко увеличенная и плотная печень, выраженные отеки, хрипы в легких и др.). Довольно часто такие дети поступают с диагнозом декомпенсированного порока сердца. Отличить эти атаки ревматизма, которые почти всегда протекают без поражения суставов, от «чистой» декомпенсации сердца бывает действительно трудно. В этом отношении помогают следующие показатели. СОЭ при «чистой» декомпенсации всегда замедлена и не превышает 2-6 мм/ч. При атаках ревматизма, протекающих под видом декомпенсации, она никогда не достигает столь низкого уровня, периодически же может быть несколько увеличенной (до 16-20 мм/ч). То же следует сказать о температуре тела. При декомпенсации она бывает нормальной или даже ниже 36°С, тогда как при атаках ревматизма все же изредка отмечаются субфебрильные колебания, которые улавливаются главным образом при 2-часовом измерении.
Неблагоприятные условия внешней среды и погрешности ухода. Плохие бытовые условия (темное, сырое, плохо вентилируемое помещение), а также погрешности ухода (перегревание ребенка, недостаточно чистое белье и одежда) ведут к тяжелым нарушениям функций организма. При этом чем моложе ребенок, тем сильнее проявляются эти нарушения, быстрее развиваются хронические расстройства питания. Однако следует подчеркнуть, что причиной гипотрофии чаще всего являются: различные сочетания перечисленных причин.Клиническая картина. Различают три степени гипотрофии. При I степени гипотрофии подкожножировой слой еще сохранен и лишь уменьшен на животе, туловище и внутренней поверхности бедер. Но при этом уже теряется упругость кожи, свойственная здоровому ребенку. Общее состояние детей не страдает. Таким образом, ведущим признаком здесь является отставание в весе, который отклоняется от нормы до 20%. При II степени гипотрофии подкожножировой слой на животе, туловище исчезает полностью и значительно уменьшается на конечностях и лице. Вес отстает от нормы на 20-30%. Но в отличие от гипотрофии I степени наряду со снижением веса замедляется рост, нарушается и общее состояние: дети теряют жизнерадостность, часто плачут, плохо спят, у них резко снижается аппетит, появляются срыгивания, неустойчивый стул. Кожа теряет розовую окраску, она становится бледной, сухой, эластичность ее снижена, она легко собирается в складку и плохо расправляется. Это особенно заметно на конечностях – на внутренней поверхности бедер и плеч, где кожа свисает. Тонус мускулатуры вначале уменьшается, но иногда может и повыситься (гипертония мышцы). Наряду с отставанием в весе и росте у детей нарушаются двигательные навыки, ребенок перестает сидеть, становиться на ножки, ходить. Гипотрофия III степени, или атрофия. Это наиболее тяжелая форма хронического расстройства питания. Характеризуется она резким исхуданием, полным исчезновением подкожножирового слоя на всем теле, в том числе и на лице, прогрессирующим расстройством обмена веществ. Вес ребенка составляет 50-60% нормального.
От тщательного ухода за тяжелыми сердечными больными нередко зависит исход болезни. В остром периоде ревматизма больной должен находиться на строжайшем постельном режиме. Необходимо устранить все условия, способные ухудшить сердечную деятельность – в первую очередь оберегать физический и душевный покой ребенка. За больными должен быть установлен постоянный надзор, так как маленькие дети не понимают опасности быстрых движений. А детям старшего возраста индивидуальный уход придает больше бодрости и уменьшает у них чувство тоски и страха.Медицинская сестра не должна допускать большого количества посетителей к больному ребенку, так как это утомляет его, у него могут появиться боли в области сердца, сердцебиение, нарушение ритма. Всякая физическая боль, неудобное положение в постели, шум очень утомляют больного, поэтому медицинская сестра должна предпринимать все меры к их устранению. Ребенок находится на строгом постельном режиме в течение 11/2 месяцев от начала ревматической атаки. Подчеркивая важность строгого постельного режима, медицинская сестра должна, однако, знать, что в этом периоде болезни с больными можно и нужно проводить лечебную гимнастику. Лечащий врач назначает и определяет характер и вид гимнастических упражнений. При значительной одышке необходимо придать больному по-лусидячее положение, устроив ему высокое изголовье. Кормить и поить больного следует в лежачем положении. Мочиться и испражняться ребенок должен на подкладном судне. Купать больных в остром периоде ревматизма можно только с разрешения врача. Но в гигиенических целях тело ребенка необходимо систематически обтирать водой с уксусом или спиртом. Когда нормализуется температура, улучшаются картина крови, биохимические и иммунологические показатели, снижается РОЭ, т. е. стихают острые проявления ревматизма, лечащий врач постепенно переводит больного на общебольничный режим. Сперва больному разрешается сидеть в кровати со спущенными ногами, затем есть за Столом и ходить в туалет.
Интересно отметить, как рано проявляется ритмичность в строительстве. Кажется иногда, что она проявляется еще в первых достроительных стадиях. Также сравнительно рано ребенок усваивает условия равновесия и 5тстойчивости, то, что некоторые современные исследователи называют наивной физикой.Для того чтобы строительный материал мог быть в полной мере педагогически использован, необходимо, чтобы в распоряжении ребенка был комплект достаточно разнообразных форм и величин в виде палочек, колес, кубиков, кирпичей, цилиндров, фанеры, дощечек, флагов и т. д. как в естественном виде, так и окрашенных.