У части больных плеврит является одним из компонентов поражения нескольких или всех серозных оболочек — ревматического полисерозита; чаще всего комбинируется плеврит, перикардит и полиартрит. Полисерозит является показателем особенно активного ревматизма. Поражения почек. В острой фазе Р. иногда обнаруживаются незначительно выраженные протеинурия и гематурия (следствие повышенной проницаемости почечных клубочков). Гораздо реже возникают нефриты. Последним свойственны стойкие и выраженные изменения мочевого осадка и протеинурия; гипертония и отеки мало характерны. Противоревматическое лечение дает отчетливый эффект. Возможен переход острого нефрита в хронический. Очень редко у больных ревматизмом встречается развернутый нефротический синдром. Абсолютно достоверных доказательств истинно ревматической природы этих изменений нет: речь может идти также о сочетании двух болезней — ревматизма и нефрита.
Восприимчивость населения — это важнейшее эпидемиологическое понятие. Для возникновения новых заболеваний или эпидемий наряду с: источником инфекции и соответствующего механизма передачи инфекции обязательно наличие восприимчивых к данному заболеванию людей. Нужно различать восприимчивость к инфекционным болезням человека как индивидуума и восприимчивость коллектива, населения. Восприимчивость индивидуума — явление биологическое и изучается в курсе патофизиологии и микробиологии. Восприимчивость — это способность организма человека или животного к заболеванию при внедрении болезнетворного агента. Это свойство видовое и передается по наследству. Многие инфекционные болезни свойственны определенным видам животных. Например, сапом болеют однокопытные животные, чумой рогатого скота, как говорит само название, поражаются определенные виды животных.
Хронические заболевания печени. В педиатрической практике вопрос диетотерапии хронических заболеваний печени длительное время оставался малоизученным и решался чисто эмпирически. Так, рекомендовались диеты, содержащие физиологическую норму основных пищевых веществ для детей в острый период вирусного гепатита при условии применения соответствующей кулинарно-технологической обработки и исключения экстрактивных веществ.
Однако на большом клиническом материале (Л. В. Чистова, 1983) у детей в период активной фазы хронического гепатита и цирроза печени были отмечены значительные изменения протеинсинтетической функции печени (гиперпротеинемия, снижение альбуминов до 40-33 % и гиперглобулинемия за счет, преимущественно, у-фракции). Параллельно отмечалось повышение показателя тимолово-вероналовой пробы и активности аминотрансфераз. У большинства больных отмечалась гипербилирубинемия. Многие дети отставали в физическом развитии, жаловались на быструю утомляемость. Почти у всех больных наблюдалось увеличение печени, в различной степени выраженные проявления геморрагического синдрома.
С целью выбора оптимального количества белка было изучено два варианта диеты № 5 (рацион 1 и рацион 2). Рацион 1 по химическому составу удовлетворял возрастные потребности в основных пищевых веществах. При этом соблюдались общепринятые требования, предъявляемые к диете № 5: исключение тугоплавких жиров, экстрактивных веществ, пряностей, копченостей, бобовых, кондитерских изделий из сдобного теста, кремов, холодных газированных напитков, мороженого, шоколада, какао. Кулинарно-технологическая обработка продуктов: рубка, пюрирование, разварка до мягкости, готовка на пару.
Второй вариант диеты № 5 (рацион 2) строился по принципу увеличения содержания белка на 10-15 % по отношению к физиологической норме за счет дополнительного включения в рацион отварного тощего мяса (липотропный фактор).
Сравнительная оценка эффективности диет, при прочих равных условиях, позволила отметить исключительно благоприятное воздействие циона 2 в период лечения активной фазы хронического гепатита и Р „роза печени. Наиболее демонстративной была динамика альбуми-н0В сыворотки крови, что отражает положительное влияние диеты с повышенным содержанием белка на состояние протеинсинтетической функции печени у больных детей.
При отсутствии признаков активности процесса благоприятная динамика клинических данных отмечалась на фойе рациона 1.
Более стойко держится гипотония с опасностью ортостатического коллапса. Коллаптоидные состояния чаще возникают в первые дни лечения, реже в процессе дальнейшей терапии и обычно не являются препятствием для ее продолжения. У части больных при лечении аминазином возникают экстра-пирамидные расстройства, чаще всего в виде паркинсонического (подострого акинетогипертонического) синдрома. Другим побочным эффектом аминазинотерапии является ака-тиаия (гиперкинетический синдром), сопровождающаяся чувством внутреннего беспокойства, тревоги. При этом нарушается ночной сон, появляется суетливость, назойливость. В некоторых случаях эти .побочные явления сопровождаются обострением основных психопатологических расстройств с усилением аффекта страха, тревоги. Наряду с указанными экстрапирамидными расстройствами у вольных иногда пароксизмально возникают дискинезии – синдром Куленкампффа-Тернова, окулогенные кризы и др. Побочные эффекты в виде экстрапирамидных расстройств в подавляющем большинстве случаев не являются противопоказанием к продолжению лечения аминазином и не требуют уменьшения дозы; обычно они проходят под влиянием корректоров. Из соматических осложнений наиболее серьезным является токсико-аллергический гепатит, возникающий при аминазинотерапии в 0,2-1% случаев. Очень редки аминазиновые паренхиматозные гепатиты с острым течением и неблагоприятным исходом. Как правило, они возникают независимо от дозы препарата и в разные сроки; при их появлении необходимы отмена препарата и соответствующее лечение (диета № 5, витамины B1, В2, В6) РР, димедрол внутримышечно или внутрь, супрастин или другие ан-тигистаминные средства). Аминазиновый гепатит почти всегда заканчивается полным выздоровлением. После ликвидации признаков гепатита следует отдавать предпочтение производным бутирофенона и пиперазиновым производным фенотиазина, обладающим малой гепатотропностью.
В этих случаях энергизирующие, стимулирующие свойства препарата как бы суммируются с его антипсихотическими свойствами и влияют на общий терапевтический эффект. Таким образом, в ряду других нейролептиков фторфеназин располагается между трифтазином, которому он уступает в избирательном антипсихотическом воздействии на бред и галлюцинации, и тиопроперазином, который обладает более выраженным общим антипсихотическим действием и влиянием на полиморфную симптоматику. С другой стороны, по выраженности энергивирующего действия и влиянию на дефицитарные расстройства в состояния, протекающие с заторможенностью, фторфеназин близок к этаперазину. Поскольку фторфеназин относится к активно действующим нейролептическим средствам, его побочные эффекты в виде экстрапирамидных расстройств возникают чаще, чем при лечении большинством других пиперазиновых производных. По способности вызывать экстрапирамидные расстройства фторфеназин сходен с тиопроперазином, но в отличие от него при лечении этим препаратом бывают главным образом острые и пароксизмальные экстрапирамидпые синдромы, которые проявляются мягче, более лабильны и легче купируются антипаркинсоническими средствами. Препарат оказывает меньшее токсическое действие на печень по сравнению не только с аминазином, но и с другими пиперази-новыми производными фенотиазина. Несмотря на широкое применение препарата, в литературе зарегистрировано лишь несколько случаев осложнений в виде холестатического гепатита. Это позволяет при необходимости применять препарат у больных, перенесших в прошлом гепатит, обусловленный терапией аминазином (естественно, под пристальным контролем терапевта). Случаи осложнений со стороны крови (агранулоцитоз и др.) также крайне редки. Аллергические реакции (дерматиты и др.) при лечении фторфеназином встречаются редко. Противопоказания к назначению фторфеназина те же, что и трифтазина. Начальная доза фторфеназина 1-2 мг/сут ежедневно повышается на 1-2 мг.
Вначале появляются диспепсические расстройства, затем – повышение температуры, желтушность склер и кожи, темная моча, обесцвеченный кал. Прогноз этого гепатита в целом благоприятный. Назначают диету, вливания глюкозы, витаминов, желчегонные средства. Тяжелее протекают гепатиты, развившиеся при лечении ингибиторами МАО. В этих случаях возможна даже острая желтая атрофия печени. Наконец, следует отметить возможность токсических нарушений сетчатки глаз при психофармакотерапии (при длительном введении больших доз меллерила), несколько чаще бывают изменения в роговице и хрусталике, сочетающиеся с гиперпигментацией кожи лица и рук («кожно-глазной синдром» также возникает при длительном применении больших доз аминазина и тизерцина). Поражения зрительного нерва. При лечении ингибиторами МАО в связи с их токсическим влиянием могут возникнуть более или менее выраженные поражения зрительного нерва, при приеме нуредала легкие и обратимые, но выраженные и стойкие, вплоть до атрофии зрительного нерва, при лечении более сильнодействующими и токсическими препаратами этой группы. Однако эти расстройства органа зрения при психофармакотерапии наблюдаются редко. Чаще они бывают обратимыми и субклиническими, не вызывая заметных нарушений зрения. Вместе с тем необходимо учитывать возможность токсических нарушений зрительного анализатора и жалобы больных на изменения зрения для своевременного принятия мер. Эндокринные и обменные нарушения. Наиболее частые осложнения этой группы – гиповитаминозы, иногда достигающие выраженных состояний. При лечении аминазином описан авитаминоз РР – пеллагроподобпый синдром (малиновый язык, гиперемия зева, апатия, вялость, диспепсические явления). Эти случаи требуют назначения никотиновой кислоты.
Проявлением общего полисерозита может быть перитонит, который клинически диагностируется реже, чем выявляется на секции. Перитонит чаще носит очаговый характер, протекает нередко по типу перивисцерита со скудным выпотом. Иногда абдоминальный синдром при СКВ может проявляться картиной «острого живота». Однако живот при пальпации в отличие от «хирургического острого живота» обычно мягкий. Поражение печени при СКВ может проявляться жировой дистрофией, протекать по типу паренхиматозного или интерстици-ального гепатита с соответствующей в этих случаях лабораторной симптоматикой и нарушением функционального состояния печени. Иногда развиваются некрозы паренхимы вследствие первичных сосудистых изменений. Возникает высокая билирубине-мия, в дальнейшем может развиваться печеночная недостаточность. Следует учитывать, что при отдельных вариантах гепатита и цирроза печени, протекающих довольно тяжело, в периферической крови появляются волчаночные клетки. Эти варианты хронического гепатита и цирроза печени называют люпоидными. Дифференциальная диагностика липоидных вариантов хронического гепатита и цирроза печени, с одной стороны, и поражений печени, с другой, при СКВ в ряде случаев представляет большие трудности и должна проводиться с учетом всей клиники и лабораторных данных, а также результатов динамического наблюдения. Селезенка при СКВ увеличивается нередко, однако в большинстве случаев незначительно. Чаще это увеличение является преходящим. Встречаются варианты СКВ с ранним первичным поражением желудочно-кишечного тракта. В данном случае заболевание началось с диспепсических расстройств и болей в животе, в связи с чем длительное время предполагалось поражение желудочно-кишечного тракта. Не были своевременно учтены и изменения кожи, полисистемность поражения и характерные лабораторные данные.
Хорошим диагностическим тестом являются различные функциональные печеночные пробы (нагрузка бен-зойнокислым натрием, красочные пробы и др.).
Уход и лечение. При уходе за больными хроническим гепатитом выполняются те же мероприятия, что и при заболеваниях желчевыводящих путей. Однако медицинской сестре следует помнить о возможности развития печеночной недостаточности у таких больных. Поэтому необходимо тщательно наблюдать за интенсивностью желтухи, состоянием сердечно-сосудистой системы, величиной печени.
Больным назначают диету с достаточным количеством легкоусвояемых белков, в основном молочные продукты. Однако при обострении заболевания и особенно при появлении первых симптомов печеночной недостаточности количество белков резко снижают (вплоть до исключения). Количество жиров и углеводов назначают по возрасту. Ограничивают количество поваренной соли (до 2 — 3 г в день). В диету обязательно включают свежие овощи и фрукты.
Назначают витамины (А, группы В, С и К), курсы кортикостероидных гормонов (преднизолон), анаболических гормонов (неробол, дианабол, ретаболил), во время применения которых назначаются липотропные вещества (липокаин, метионин). Периодически проводят внутривенные введения глюкозы и инсулина (1 ЕД на каждые 5 г введенной глюкозы). Широко применяют желчегонные препараты. Для стимуляции восстановления печеночной ткани, помимо кортикостероидных препаратов, проводят курсовое лечение АТФ, кокарбоксилазой, лидазой.
Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка. Встречается во все возрастные периоды.
Клиника. Острый аппендицит возникает внезапно. Повышается температура тела до 38-39= С, появляются рвота, боль в правой половине живота, в подвздошной области. Иногда дети жалуются на боль по всему животу. Больной принимает вынужденное положение (на правом боку с поджатыми к животу ногами). В таком положении он находится длительное время, не меняя его. При ощупывании живота определяются локальная болезненность в илеоцекаль-ной области и напряжение мышц передней
В основе коматозного состояния при токсическом гепатите, циррозе печени, заболеваниях желчных путей или хроническом сердечном застое лежат резко выраженные диффузные дистрофические изменения в печеночном эпителии с функциональными нарушениями такого же характера, как при злокачественном течении болезни Боткина. Злокачественная форма болезни Боткина, заканчивающаяся комой, обычно начинается, как и доброкачественная форма, симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта. Пропадает аппетит, появляется тошнота, часто рвота, скверный вкус или горечь во рту, иногда тяжесть из подложечной области, понос. Некоторые больные жалуются на головную боль, раздражительность, недомогание. У некоторых отмечаются «гриппозные» явления: озноб, ломота в теле, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. Температура в этот период у большинства больных в той или иной степени повышена. Затем состояние больного улучшается, он чувствует себя нередко совершенно здоровым, но у него появляется желтуха. У многих больных предшествующие желтухе симптомы очень слаб» выражены, и больные считают началом своей болезни возникновение желтухи. Тщательный расспрос может помочь выявить предшествовавшие желтухе расстройства. Нужно отметить, что преджелтушный период выделен только в последнее время. Прежде предшествовавшие желтушные симптомы объяснялись гастродуоденитом, гриппом и т. д., а гепатит рассматривался как осложнение этих заболеваний. Правильное понимание преджелтушното периода имеет большое значение, так как больной инфекционным гепатитом, как сейчас установлено, наиболее опасен для окружающих именно в преджелтушный период, как и в первые дни желтушного периода. Помимо того, наблюдения показывают, что уже до возникновения явной желтухи имеются признаки малой печеночной недостаточности: тяжесть в подложечной области, горечь во рту, общая слабость, иногда раздражительность и, наконец, темный цвет мочи и положительная реакция на уробилин. На вскрытии при случайной смерти больного инфекционным гепатитом тоже обнаруживаются изменения в печени, имеющие большую давность, чем желтуха.
Восприимчивость к эпидемическому гепатиту составляет около 30-40%- Наиболее часто болеют люди молодого возраста и дети. Дети первых 6 месяцев жизни заболевают редко. После перенесенной инфекции развивается относительный иммунитет. Повторные заболевания наблюдаются редко. Эпидемическому распространению гепатита способствуют те же условия, что и при кишечных инфекциях. Заболеваемость гепатитом характеризуется сезонностью- подъемы ее приходятся на осенние и первые зимние месяцы. Эпидемические вспышки, возникающие иногда в детских учреждениях, нередко отличаются длительностью и упорством. Выявляется характерная особенность эпидемического гепатита: заболеванием поражается одновременно группа лиц с интервалами в 3-6 дней.
Клиническая картина. Инкубационный период эпидемического гепатита продолжается от 15 до 50 дней; при сывороточном (постинъекционный) гепатите инкубация удлиняется до 30-150 дней.
В течение эпидемического гепатита различают три периода: преджелтушный, желтушный и период выздоровления. Преджелтушный период длится 3-7-10 дней. Появляется недомогание, слабость, разбитость и небольшое повышение температуры. Заболевший ребенок становится капризным, раздражительным, у него снижается аппетит, нарушается сон, появляются тошнота, рвота, понос, боли в животе. Иногда наблюдается кашель и насморк. Нередко болезнь вначале ошибочно принимают за грипп, за острое расстройство кишечника, за ревматизм (когда у больных отмечаются суставные боли). В конце преджелтушного периода у значительной части больных моча принимает темно-желтую окраску, напоминающую по цвету пены пиво. Капли такой мочи оставляют на белье желтые пятна. Испражнения же обесцвечиваются и приобретают вид серой глины. В это время обычно печень бывает увеличена и болезненна.
Восприимчивость населения — это важнейшее эпидемиологическое понятие. Для возникновения новых заболеваний или эпидемий наряду с: источником инфекции и соответствующего механизма передачи инфекции обязательно наличие восприимчивых к данному заболеванию людей. Нужно различать восприимчивость к инфекционным болезням человека как индивидуума и восприимчивость коллектива, населения. Восприимчивость индивидуума — явление биологическое и изучается в курсе патофизиологии и микробиологии. Восприимчивость — это способность организма человека или животного к заболеванию при внедрении болезнетворного агента. Это свойство видовое и передается по наследству. Многие инфекционные болезни свойственны определенным видам животных. Например, сапом болеют однокопытные животные, чумой рогатого скота, как говорит само название, поражаются определенные виды животных. 
Восприимчивость к эпидемическому гепатиту составляет около 30-40%- Наиболее часто болеют люди молодого возраста и дети. Дети первых 6 месяцев жизни заболевают редко. После перенесенной инфекции развивается относительный иммунитет. Повторные заболевания наблюдаются редко. Эпидемическому распространению гепатита способствуют те же условия, что и при кишечных инфекциях. Заболеваемость гепатитом характеризуется сезонностью- подъемы ее приходятся на осенние и первые зимние месяцы. Эпидемические вспышки, возникающие иногда в детских учреждениях, нередко отличаются длительностью и упорством. Выявляется характерная особенность эпидемического гепатита: заболеванием поражается одновременно группа лиц с интервалами в 3-6 дней.