Решение о прекращении лечения должно оставаться за клиникой. Не существует общего правила в этом отношении. Это зависит от многих факторов, в том числе от наклонности к тромбозу или геморрагии, доступности лабораторного контроля и постоянного наблюдения врача. Противопоказания к назначению антикоагулянтов: язвенная болезнь. Мы рисковали проводить антикоагулянтную терапию у больных с язвой в анамнезе без малейших указаний на рецидив, но при настоятельных показаниях к этому лечению и не раскаивались в этом. Однако при малейших симптомах рецидива, хотя бы в виде изжоги, которые отсутствовали и появились после приема антикоагулянтов, еще без болевого синдрома, особенно в весеннем или осеннем периоде, когда в анамнезе, хотя бы далеком, у больного бывали обострения, в этих случаях мы рекомендуем особую осторожность.
Крайняя редкость поражения печени позволяет использовать трифтазин для лечения больных, перенесших гепатит в процессе применения аминазина. Лечение в этих случаях необходимо проводить осторожно, под контролем повторных анализов крови на билирубин, под тщательным наблюдением терапевта. Агранулоцитоз при лечении трифтазином также является крайне редким осложнением, а при лечении аминазином он встречается, по данным разных врачей, в 0,06-0,3% случаев. Аллергические реакции в виде кожных высыпаний и отека Квинке, а также фотосенсибилизации при лечении трифтазином наблюдаются значительно реже и бывают слабее. Значительные кожные высыпания и отеки при применении трифтазина у больных, не получавших прежде аминазин, являются редкостью. То же следует сказать в отношении аллергических дерматитов у обслуживающего персонала. Противопоказания к применению трифтазина следующие: острые воспалительные заболевания печени; заболевания сердечно-сосудистой системы: декомпенсированные пороки сердца, заболевания сердца с тяжелым нарушением проводимости сердечной мышцы, гипертоническая болезнь III стадии (возможно индивидуальное решение вопроса); острые заболевания крови; заболевания почек: нефроз, острый нефрит, тяжелые формы почечнокаменной болезни; болезни желудочно-кишечного тракта: язва желудка и двенадцатиперстной кишки в периоде обострения (в этих случаях препарат можно применять парентерально); заболевания легких. Туберкулез всех форм и стадий не является противопоказанием для лечения аминазином. В связи с данными об ином, чем при аминазинотерапии, влиянии трифтазина на реактивность организма (активирующее действие, иногда похудание больных и др.), лечение больных с активными формами туберкулезного процесса следует проводить только совместно с фтизиатром под контролем рентгенологической картины и состояния крови.
Большое внимание уделяется диетическому питанию больных туберкулезом. Пищевые продукты должны быть высококалорийными, разнообразными, содержать все витамины, белки и соли. При уходе за больным с гнойными свищами, которые бывают при туберкулезе костей, особое значение приобретает асептика. Внесение в специфическую рану гноеродной инфекции резко затрудняет заживление свищей и ухудшает общее состояние больного. Необходимо следить, чтобы не происходило загрязнения предметов и белья отделяемым из раны. Повязка должна быть сухой, что достигается более частыми перевязками и применением местно антибактериальных препаратов. Уход за оперированными больными, которым произведено удаление туберкулезного очага, проводится так же,, как и за больными с открытым переломом после произведенной первичной хирургической обработки, с учетом того, что данный больной ослаблен длительным заболеванием и развитие осложнений может происходить чаще и быстрее. Актиномикоз – хроническое специфическое инфекционное заболевание, вызываемое лучистым грибком. Грибок растет главным образом на злаках и может до года сохраняться в. соломе и сене. Лучистый грибок, внедрившийся в ткани, вызывает характерную воспалительную реакцию и образует плотный инфильтрат. Нарушение питания внутри инфильтрата приводит к некрозу тканей и образованию гнойника. Гной прорывается на поверхность, в результате чего возникает хроническая язва с небольшим отделяемым. Воспалительный процесс легко переходит на соседние органы и вызывает их разрушение. Заражение грибком происходит через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки.
Неправильное хранение (нарушение температурного режима, частые встряхивания крови, инфицирование, длительное хранение) легко приводит к разрушению эритроцитов. Гемолиз проявляется в окрашивании плазмы в розовый или даже красный цвет. Свертывание крови характеризуется появлением сгустков. Кровь непригодна, если сгустки очень большие, пронизывают всю ее толщу. Мелкие сгустки и в небольшом количестве не являются свидетельством непригодности крови. Наличие фильтра в ампуле предотвращает от попадания этих сгустков в кровеносное русло больного. Переливание крови безусловно показано при острой кровопотере и травматическом шоке и является одной из самых действенных мер по борьбе с тяжелым состоянием. При большой кровопотере иногда необходимо перелить 2-3 л крови. При хронических истощающих заболеваниях переливание крови оказывает самое благоприятное действие, вызывая стимуляцию органов кровотворения и резко повышая защитные функции организма. В этих случаях эффект наблюдается при переливании 200-300 мл крови. Переливание крови является наиболее действенным средством при заболеваниях крови (гемофилия, хроническое малокровие и др.). При внутренних кровотечениях (кровоточащая язва желудка, легочное кровотечение) показано переливание небольших доз крови (100-150 мл), которое оказывает хорошее кровоостанавливающее действие. Переливание крови необходимо при подготовке больного к операции, особенно у истощенных и ослабленных больных. Благодаря хорошим дезинтоксикационным свойствам очень часто производят переливание крови больным с отравлениями (яды, газы). Противопоказаниями к переливанию крови служат тяжелые заболевания почек, печени, декомпенсированные пороки сердца, тромбофлебиты, кровоизлияния в мозг и травмы черепа. Переливание крови осуществляется непосредственно из той посуды, в которой она хранится, струйным или капельным способом. Капельное переливание крови производится в тех случаях, когда необходимо вводить кровь медленно и долго, струйное-когда нужно быстро восполнить кровопотерю.
При наличии таких сопутствующих заболеваний, как бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, эмфизема и туберкулез легких, лимфография противопоказана. Язвы, экскориации и инфицированные расчесы на кожных покровах стоп служат временным противопоказанием к лимфографии. При жалобах больных на общее недомогание, слабость и повышение температуры в день назначенного исследования, а также при высоком лейкоцитозе она должна быть отложена. Абсолютным противопоказанием к применению лимфографии является тромбофлебит вен голени и таза. Лимфография целесообразна при раке шейки матки, тела матки, опухолях влагалища и наружных половых органов, когда имеется подозрение на метастазы в глубоко расположенных и не всегда доступных пальпации тазовых и забрюшинных лимфоузлах, а также при рецидивах опухолей после сочетанной лучевой терапии, когда лечебная тактика зависит от результатов рентгенологического исследования лимфатической системы. Одной из наиболее трудных задач при лимфографии для врачей рентгенологов, онкологов и гинекологов является правильная интерпретация рентгенологических данных. Весьма существенную помощь в преодолении этих трудностей оказывает знание рентгеноанатомии лимфатических сосудов и узлов, составляющих основные регионарные барьеры наружных и внутренних половых органов женщины. Введение контрастного вещества в сосуды стоп обеспечивает изображение медиальных пучков бедер, которые состоят преимущественно из 12-18 коллекторов. У ряда же больных их насчитывается до 23, у других не более двух или трех. Неизмененные лимфатические сосуды на рентгенограммах имеют извилистый ход с повторяющимися сужениями, которые соответствуют расположению клапанов. На всем протяжении конечности они сохраняют одинаковый калибр, равный примерно 0,5-0,8 мм.
Лечение трофических язв должно прежде всего заключаться в лечении основного заболевания, вызвавшего возникновение язвы. Особое значение также имеет местное лечение трофических язв. При местном лечении широко применяются различные медикаментозные средства (мази, примочки), физиотерапевтические процедуры (облучение язвы кварцем, УВЧ и т. п.), а также лечение на курортах (грязями, ваннами и т. п.). Основным правилом при местном лечении трофических язв является создание покоя для поврежденной конечности,, улучшение условий кровообращения и трофики окружающих язву тканей. Если в трофической язве имеется вторичная инфекция и обострение воспалительного процесса, целесообразно применять антибиотики и антисептики. Повязки следует менять ежедневно или через день, строго соблюдая правила асептики. При наличии в язве некроза и серых грануляций показаны прижигающие средства (20% раствор ляписа). Хороший эффект при некрозе в язве оказывает ультрафиолетовое облучение и УВЧтерапия. При отторжении некротических масс применяются повязки с маслянистыми веществами (вазелиновое масло, синтомициновая эмульсия и т. п.). При возникновении сильных болей рекомендуется повязка с 1-2% анестезиновой мазью. Мазевые повязки меняют через 2-3 дня. После отторжения некротических масс и развития свежих грануляций особенно хороший эффект приносят лей-копластырные и цинкжелатиновые повязки (Уина-Кефера). При поверхностных мокнущих язвах хороший эффект приносят повязки с порошками (стрептоцид, норсульфазол, ксероформ), которые меняют через 1-2 дня.Если трофическая язва не поддается лекарственному лечению, то прибегают к хирургическому лечению, при котором производят выскабливание вялых грануляций, иссечение краев и дна язвы, различные пересадки кожи и подсадки тканей и т. п.
Однако сравнительно нередко прободение наступает на почве скрытой, бессимптомной язвы. При перкуссии грудной клетки во многих случаях можно в первые часы обнаружить тимпанит «ад печенью. Если на брюшную полость проникает большое количество таза, и печеночная тупость полностью исчезает и заменяется тимпанитом; при небольшом количестве газа в брюшной полости на фоне печеночной тупости определяется небольшая зона тимпанита. При поворачивании больного кип тимпанита перемещается. Предпеченочный тимпанит не является постоянным симптомом прободения, во многих случаях перфорации этот признак отсутствует. Кроме того, отсутствие печеночной тупости имеет диагностическое значение в первые часы перфорации. В более позднем периоде развитии разлитого перитонита отсутствие печеночной тупости является обычным симптомом, зависящим от резкого вздутия толстого кишечника. Более постоянным симптомом, указывающим на прободение, является воздушный пузырь между диафрагмой и печенью, обнаруживаемый при рентгеноскопии. У некоторых больных внезапно наступившее прободение сопровождается шоком. Состояние шока непродолжительно, иногда даже мимолетно. Врач обычно видит больного, когда период шока закончился. Хорошее наполнение пульса и отсутствие тахикардии не должны вводить в заблуждение. Если перфорация не распознается и больного не оперируют, общее состояние его быстро ухудшается. Пульс становится очень частым, малым, дыхание более поверхностным. Лицо приобретает землистый, иногда несколько желтушный оттенок. Появляется частая, не дающая облегчения рвота. Живот вздувается, степень его напряжения уменьшается. Стул и газы вследствие пареза кишечника задерживаются. Развиваются, таким образом, тяжелые явления разлитого гнойного перитонита. Смерть у неоперированных больных наступает через 48-60 часов после прободения. Исключения встречаются чрезвычайно редко. Выздоровление бывает при так называемом прикрытом прободении. В некоторых чрезвычайно редких случаях при очень малом прободном отверстии оно прикрывается фибриновой пленкой или сальником.
Падение тромбоцитов предшествует рецидиву кровотечения; по окончании последнего число тромбоцитов нарастает, приближаясь в светлые промежутки к нижней границе нормы. Параллельно с этим нормализуется ретракция кровяного сгустка. Развившаяся при больших кровотечениях постгеморрагическая анемия в период ремиссии исчезает. Лишь в отдельных случаях при частых и длительных рецидивах наступает истощение костномозгового кроветворения. Увеличение проницаемости сосудов является причиной возникновения спонтанных кровотечений и наличия положительных эндотелиальных симптомов (симптомы жгута и др.). Тромбоцетопания- основной фактор в развитии кровоточивости при болезни Верльгофа. При большой тромбоцитопевии нарушается образование тромбирующего сгустка крови и последующая его ретракция. Как явление вторичное, зависящее прежде всего от отсутствия защитного пристеночного расположения (кровяных пластинок, наступает (повышение проницаемости стенок капилляров. Роль тромбоцитов в гемостазе не ограничивается механическими влияниями. Согласно современным представлениям, она связана с непосредственным участием пластинок в ферментативных процессах свертывания крови выделения при агглютинации и распаде пластинок тромбоплаетиногена и акцелерина, ускоряющего превращение протромбина в тромбин и фибриногена в фибрин и т. д. Имеются и новейшие данные относительно абсорбционной функции пластинок в отношении гистамина и влияния их, таким образом, на тонус и проницаемость мелких сосудов. Причину тромбоцитолении большинство исследователей видит и функциональной неполноценности мегакариоцитов с замедлением их вызревания и отшпуровывания пластинок из зрелых мегакариоцитов. Диагноз ставят на основании указанных выше клинических и лабораторных данных. При стертых формах верльгофовой болезни, когда отсутствуют кожные кровоизлияния, желудочно кишечные кровотечения могут наводить на мысль о язвенном процессе в желудке, кровохарканье заставляет думать о туберкулезе легких.
Общие симптомы большого внутреннего кровотечения обычно также предшествуют кровавой рвоте и мелете больной ощущает внезапно общую слабость, потемнение в глазах, шум в ушах, тошноту, головокружение, иногда на короткое время теряет сознание. Бросается в глаза резкое побледнение, заострение черт лица, значительно снижается артериальное давление, иногда изменяется тип дыхания. Развивается полная картина большой кровопотери, как она описана в начале главы. Заметим лишь, что содержание гемоглобина и эритроцитов в первые часы и даже дни не всегда дает точное представление о величине кровопотери. Если кровотечение прекратилось, общее состояние больных улучшается очень быстро. Повторное кровотечение также проявляется или рвотой и кровавым стулом, или только общими симптомами. В первые часы после значительного гастродуодетального кровотечения температура тела падает ниже нормы, в последующем в течение 2-5 дней почти .регулярно отмечается повышение температуры, иногда до 38°, причиной: чего, по видимому, является всасывание из кишечника разложившейся крови. Очевидно, по той же причине нередко происходит повышение остаточного азота крови. После кровотечения «в течение нескольких дней в кале обнаруживается резко положительная реакция на кровь. Наличие этой реакции в течение более длительного времени свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Мы не касаемся хронических длительных выделений очень малых количеств крови, определяемых только лабораторным путем. Эти скрытые желудочно-кишечные кровотечения непосредственной угрозы для жизни не представляют, имеют лишь диагностическое значение и, только продолжаясь длительное время, могут привести в некоторых случаях к истощению и анемизации больного. Кровотечения из кишечника происходят при нарушении целости кровеносного сосуда в связи с язвенными процессами различного происхождения в стенке кишечника. Важнейшее клиническое значение имеет кровотечение из брюшнотифозной язвы, появляющееся на 3-4 неделе болезни и нередко сопровождающееся коллапсом.
Для язвы двенадцатиперстной кишки более типичны боли, возникающие через некоторое время после приема пищи, ночью или натощак. Сразу после еды боли могут смягчиться или прекратиться совсем. Поэтому больной ест относительно часто и, несмотря на болезнь, прибавляет в весе. При выявленной язве желудка или двенадцатиперстной кишки врач всегда назначает медикаментозное лечение. Ваш собственный вклад состоит в том, чтобы как можно скорее начать лечение и предотвратить возникновение новой язвы. Примите во внимание следующие рекомендации: Вы должны исключить потребление «крепкого» алкоголя, а также кофе и сигарет в больших количествах. Все это затягивает процесс лечения. Определенной диеты для профилактики или лечения язвы нет. В настоящее время считается, что в принципе можно есть любую пищу, которую вы нормально переносите. При обострении язвенной болезни рекомендуется все же разгружать желудок на несколько дней, употребляя в пищу только чай, сухари и легкие супы. После улучшения состояния следует перейти на нормальное, легкое, сбалансированное питание, содержащее балластные вещества. Посоветуйтесь с диетологом. Избегайте горячей и очень холодной еды и напитков, а также острых и жирных блюд, трудноперевариваемой пищи. Избегайте сильных стрессов, поскольку они приводят к увеличению образования кислоты желудочного сока. Не работайте по 14-16 часов в сутки и отводите достаточно времени для отдыха и сна. Постарайтесь решать затянувшиеся конфликты, которые осложняют вашу жизнь, с наименьшей затратой нервов. Пациенты, у которых подтвердился диагноз язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, получают, в случае обнаружения бактерий Helicobacter pylori, комплекс лекарственных препаратов, тормозящих кислотообразование, и различные антибиотики. Цель такого лечения заключается в уничтожении бактерий Helicobacter pylori в желудке и двенадцатиперстной кишке и тем самым заживлении язвы. В настоящее время чаще всего применяется так называемая трехкомплексная терапия – комбинация из двух различных антибиотиков и лекарства, снижающего кислотообразование (так называемого протонного блокатора помпы). Лечение проводится, как правило, в течение 7-10 дней. Оно весьма эффективно, и этого срока достаточно для уничтожения возбудителей болезни в организме. Пациенты с язвенной болезнью, получившие подобное лечение, могут вполне рассчитывать на то, что язва полностью излечится и никогда больше не повторится. В результате современных медикаментозных методов лечения язвенной болезни многие оперативные методы терапии утратили свою актуальность. В свете сегодняшнего дня операции необходимы только при возникающих осложнениях – венных кровотечениях или прободении стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Хотя даже язвенное кровотечение во многих случаях можно сегодня остановить не прибегая к операции. Отвар: 10 г листьев голубики на 200 мл кипятка. Принимать по у2 стакана 3 раза в день как вяжущее средство при поносах, энтеритах и гастритах. Отвар листьев голубики также используют при диабете, заболеваниях сердца, малокровии и как противовоспалительное средство.
Лечение трофических язв должно прежде всего заключаться в лечении основного заболевания, вызвавшего возникновение язвы. Особое значение также имеет местное лечение трофических язв. При местном лечении широко применяются различные медикаментозные средства (мази, примочки), физиотерапевтические процедуры (облучение язвы кварцем, УВЧ и т. п.), а также лечение на курортах (грязями, ваннами и т. п.). Основным правилом при местном лечении трофических язв является создание покоя для поврежденной конечности,, улучшение условий кровообращения и трофики окружающих язву тканей. Если в трофической язве имеется вторичная инфекция и обострение воспалительного процесса, целесообразно применять антибиотики и антисептики. Повязки следует менять ежедневно или через день, строго соблюдая правила асептики. При наличии в язве некроза и серых грануляций показаны прижигающие средства (20% раствор ляписа). Хороший эффект при некрозе в язве оказывает ультрафиолетовое облучение и УВЧтерапия. При отторжении некротических масс применяются повязки с маслянистыми веществами (вазелиновое масло, синтомициновая эмульсия и т. п.). При возникновении сильных болей рекомендуется повязка с 1-2% анестезиновой мазью. Мазевые повязки меняют через 2-3 дня. После отторжения некротических масс и развития свежих грануляций особенно хороший эффект приносят лей-копластырные и цинкжелатиновые повязки (Уина-Кефера). При поверхностных мокнущих язвах хороший эффект приносят повязки с порошками (стрептоцид, норсульфазол, ксероформ), которые меняют через 1-2 дня.Если трофическая язва не поддается лекарственному лечению, то прибегают к хирургическому лечению, при котором производят выскабливание вялых грануляций, иссечение краев и дна язвы, различные пересадки кожи и подсадки тканей и т. п.