Уход за больным в коматозном состоянии

При подозрении на кровоизлияние в мозг раздевать и укладывать больного нужно с максимальной осторожностью. Для ухода за больным,  находящимся в коматозном состоянии, должна быть выделена специальная сестра. Если больной возбужден, пытается вскочить, бежать, нужно во избежание падения и ушиба поставить индивидуальный пост или натянуть на кровать сетку, для чего обычно пользуются гамаком. Во время судорожных приступов нужно оберегать больного от ушибов и прикусывания языка, чего можно избежать, вводя между зубами металлический шпатель или ложку, обернутые бинтом; съемные зубные протезы должны быть обязательно вынуты. Вследствие трофических нарушений, неподвижного положения, непроизвольного мочеиспускания у больного, находящегося в коматозном состоянии, легко образуются пролежки. Они плохо заживают и могут дать начало септическим осложнениям. Выведенный из коматозного состояния  больной может погибнуть в дальнейшем от осложнений, связанных с пролежнями. Предупреждение пролежней требует специального внимания. Больного нужно положить на круг или резиновое подкладное судно. Кожу спины необходимо систематически протирать камфарным или винным спиртом или одеколоном. Постель должна  быть  безукоризненно чиста, простыни сухи, хорошо разглажены, без складок и швов. При непроизвольном мочеиспускании между бедер кладут мочеприемник. Под простыней раскладывают большую клеенку, лучше всего обшить ею матрац. Если простыня промокнет, нужно ее немедленно сменить. Смену простыни производят обязательно два лица. Больного осторожно поворачивают на бок,  простыню собирают, мокрую клеенку вытирают и расстилают сухую простыню. После этого больного осторожно поворачивают на другой бок, слегка приподнимают, убирают мокрую простыню и расстилают сухую. Рот 2-3 раза в день осторожно протирают ватой, навернутой на пинцет или деревянную палочку и смоченной раствором борной кислоты или соды. Язык смазывают глицерином. При задержке стула ставят очистительную клизму из 4-5 стаканов тепловатой воды. Иногда назначают гипертоническую клизму (20 г поваренной соли или 25-30 г сернокислой магнезии на 150- 200 мл воды).

Печеночная кома при других заболеваниях

Печеночная кома при тяжелом хроническом сердечном застое в клинике мало известна. Мы наблюдали ее у 2 больных. Оба больных страдали старым ревматическим пороком сердца: один- митрально  аортально  трикуспидальным, другой – митрально  трикуспидальным. У обоих была хроническая, третьей степени недостаточность кровообращения со значительным увеличением печени (плотный край на 8 и на 10 см ниже реберной дуги). У первого из них после 2 месяцев безуспешного лечения появилась желтуха, которая стала быстро нарастать. Уже на другой день билирубин крови достиг 18 мг% при прямой, быстрой качественной реакции. В течение нескольких дней резко изменилось состояние больного: прежде раздражительный и возбудимый, он стал вялым, апатичным, не реагировал на окружающее, появилась сонливость, непроизвольное мочеиспускание, большое куссмаулево дыхание и, наконец, полная потеря сознания. На 6  день больной скончался. Вторая больная поступила в клинику уже с желтухой. Билирубин крови 4,2 мг%, реакция прямая, быстрая. Печень резко болезненна. В ближайшие дни наступило ухудшение состояния. Самопроизвольное мочеиспускание, на раздражения реагирует двигательным возбуждением. К вечеру арефлексия, полная атония мышц. Отмечается некоторое уменьшение размеров печени и более мягкая ее консистенция, температура 37,5°. На 3  день явное уменьшение размеров печени. Температура 37,Г. В этот день больная скончалась. В обоих случаях в заключительном клиническом диагнозе, кроме указанных поражений клапанов сердца и недостаточности кровообращения, констатирована наступившая в последние дни печеночная кома (гепатаргия). На вскрытии найден сердечный цирроз печени с регенерацией и последующей дистрофией печеночной ткани. Смерть наступила от недостаточности печени. Печеночная кома распознается легко, если коматозное состояние развивается у больного, заведомо страдающего заболеванием печени. Диагностические затруднения могут возникнуть, если у больного, находящегося в коматозном состоянии, отсутствуют соответствующие данные в анамнезе. Распознаванию, болезни помогают желтуха, увеличение печени и селезенки, геморрагии и следы расчесов на коже, брадикардия. Нужно учесть, что слабо выраженная желтуха иногда распознается с трудом. Смуглая окраска кожи и загар также могут создавать затруднения при выявлении желтухи.

Легочная недостаточность

Если возникает   необходимость повторных откачиваний, лучше наложить дренаж на длительное время. Канюлю иглы, вводимой обычно в пятое-шестое межреберье по средней подмышечной линии, тщательно фиксируют лейкопластом или тесьмой для того, чтобы игла не могла выскочить или, погрузившись глубже, ранить легкое. На головку иглы надевают резиновую трубку, конец которой погружают на 1-2 см в сосуд с водой. Вместо этого можно к головке иглы прикрепить палец резиновой перчатки с маленьким надрезом на конце. Если в плевральной полости скопился серозный экссудат, откачивать его следует лишь при значительном смещении средостения. При наличии гнойного экссудата проводят соответствующее лечение. В каждом случае спонтанного пневмоторакса профилактически вводят антибиотики. Больной со спонтанным пневмотораксом нуждается в срочной госпитализации. В значительной мере аналогичные со спонтанным пневмотораксом условия создаются при большом плевритическом выпоте. Гидростатическое давление большого экссудата приводит к смещению средостения, уменьшению дыхательной поверхности легкого, понижению присасывающей силы грудной полости, при правостороннем плеврите – к сдавлению больших вен и правых отделов сердца. Однако патологические .явления развиваются не так бурно, как при спонтанном пневмотораксе, и отсутствуют условия для возникновения легочно плеврального шока. Все же при чрезмерном накоплении выпота, особенно если оно происходит сравнительно быстро, может наступить очень тяжелое состояние, а иногда и внезапная смерть больного. В таких случаях возникают витальные показания к откачиванию экссудата. Необходимо подчеркнуть, что очень важно откачивать экссудат как можно медленнее, например 1 -1,5 л жидкости выпускать не быстрее чем в течение получаса.

Молочнокислые продукты

На полдник после дневного отдыха следует давать молоко но мо­лочнокислые продукты, выпечку (булочка, пирог или печенье) и фрук­ты. На ужин, который проводится за 2-3 часа до сна и должен быть сытным, используются творожные, крупяные, а иногда мясные и рыбные блюда. В связи с тем что предполагаемое примерное меню и раскладка продуктов рассчитаны на средние данные физиологической потребности детей и подростков 7-14-лет­него возраста, величина выдавае­мых порций первых блюд и гарни­ров вторых блюд может быть дифференцирована по массе и объ­ему в зависимости от возраста и по желанию отдыхающих учащих­ся. Мясо, яйца, сыр, молоко, мас­ло и третьи блюда нормируются в одинаковых количествах для всех детей. Работники пионерских лагерей, профсоюзные организации и уч­реждения народного образования и здравоохранения, обеспечиваю­щие питание школьников во вре­мя отдыха, должны руководство­ваться методическими рекоменда­циями по «Организации питания детей в загородных пионерских лагерях», разработанными Инсти­тутом питания АМН РОССИИ (ут­верждены Министерством здра­воохранения РОССИИ 14 мая 1979 г. № 1979-79). Своевременная доставка про­дуктов по заранее разработанно­му меню во многом облегчает и улучшает работу пищеблока в загородных условиях. Примерный режим питания детей в загородных пионерских лагерях выглядит так:
Медицинский персонал обя­зан ежедневно следить за каче­ством исходного сырья, заклад­кой продуктов, кулинарно-технологической обработкой пищи, до­пустимыми сроками реализации готовой продукции, гигиеническими правилами приема пищи во избе­жание пищевых отравлений, особенно легко возникающих при малей­ших нарушениях в летнее время. Врач и медицинская сестра обязаны также следить за вкусовыми качествами пищи, соответствием выхода блюд количеству, приведенному в меню-раскладке, разрешать ее выда­чу, вести бракеражный журнал сырой и готовой продукции.
Продукты повышенной биологической ценности в питании школьников.
Биологическая ценность новых продуктов повышается за счет обогащения их полноценным белком, отдельными аминокислотами, витаминами, минеральными солями и микроэлементами. Учитывая относительно высокую потребность детей школьного возраста в ряде незаменимых факторов питания, в частности белка, целесообразно включать в рацион школьника продукты повышенной биологической ценности промышленного изготовления.

Метки: меню, полдник, продукт

Прогрессирующая гемиатрофия лица

Заболевание характеризуется медленно прогрессирующей атрофией тканей одной половины лица. По статистическим данным, оно чаще всего наблюдается в левой половине лица, причем вначале поражаются только отдельные его участки (область глазницы, нижней челюсти, щеки). Кожа становится тонкой, депигментированной или, наоборот, ненормально окрашенной (коричневой, желтой и др.) и имеет пергаментный вид. Постепенно атрофируется подкожная жировая клетчатка, мышцы. Кожа западает и лежит непосредственно на кости. В выраженных случаях наблюдается также атрофия кости. Постепенно наметившаяся атрофия распространяется на соседние участки лица; соответствующая половина оказывается уменьшенной, покрытой глубокими бороздами. Обнаруживается выраженная асимметрия лица, глаз оказывается глубоко запавшим, ресницы выпадают. В пораженных участках отмечается уменьшенное салоотделение, часто гипергидроз, иногда ангидроз. Нередки выраженные тригеминальные боли, что объясняется уменьшением соответствующих костных каналов. В редких случаях эти явления распространяются и на другую половину лица, а иногда и на мышцы шеи. Заболевание чаще всего наблюдается в возрасте 10-20 лет, реже-в раннем детском возрасте, еще реже-в пожилом. Особенно часто гемиатрофия лица комбинируется со склеродермией, что дало повод некоторым врачам говорить о близком родстве этих заболеваний, а некоторым-идентифицировать их. В начальных периодах, когда гемиатрофия лица начинается с ограниченной бляшки уплотнения, оба заболевания клинически трудно различить. Большинство врачей относит это заболевание к числу трофоневрозов, причем предполагается, что место поражения может быть в области гассерова узла п. trigemini, в шейном отделе симпатической цепочки или в центральных симпатических областях. В одном случае Оппенгейм обнаружил опухоль в области верхнего шейного симпатического ганглия.

Рефракция

Моргните несколько раз без усилия и, дыша спокойно, найдите наименее четкую линию. После этого начните свободно перемещать взгляд вдоль по линии в одну и другую сторону, одновременно представляя, как линия становится все чернее и чернее. Попробуйте еще немного расслабиться (конечно, не прилагая при этом никаких сознательных или бессознательных усилий!) и опять представьте себе, что линия становится темнее. Ключ к успеху – как можно более полное расслабление глаз. Возможно, вам будет полезно сперва уделить пару минут самомассажу и/или пальмингу. Попрактиковавшись некоторое время, вы научитесь видеть линии любого направления чернее, чем все остальные, но ваша конечная цель – сделать их все одинаково черными. Если вы страдаете миопией, желательно поместить нарисованную вами картинку на окно, чтобы создать дополнительный контраст между черными и цветными областями колеса. К тому же, окно можно одновременно использовать для того, чтобы сразу проверять, как занятия с астигматическим зеркалом отражаются на общей остроте зрения. Кроме того, очень полезно поместить одну картинку дома, а другую, такую же, – на работе, чтобы при любом удобном случае поработать с ней и оценить текущее состояние. Итак, астигматическое зеркало дает вам возможность превратить собственный недостаток зрения в дополнительное средство борьбы с ним самим. Когда два глаза смотрят на один и тот же объект, они осуществляют операцию, называемую фузией (стереоскопическим зрением). Фузия – это процесс объединения двух отдельных изображений, создаваемых правым и левым глазом, в одну трехмерную, стереоскопическую картинy. При ошибках рефракции и ослабленном зрении стереоскопическое зрение также страдает и появляются различные иллюзии восприятия. Около 12% людей, иногда сами того не подозревая, страдают неспособностью к бинокулярному зрению, которая выражается в том, что два глаза не могут работать вместе, как одна команда, и теряется стереоскопическое зрение и восприятие глубины. Наиболее распространенными пороками зрения, при которых теряются стереоскопическое восприятие, являются амблиопия и страбизм (косоглазие).

Поднимаем сосудистый тонус

При лечении острой сосудистой недостаточности первоочередной задачей является применение средств, способных путем воздействия на центральные регуляторы кровообращения поднять сосудистый тонус. Для возбуждения сосудодвигательных центров применяются средства, действующие на них непосредственно или рефлекторно. При коллапсе первоочередной задачей является увеличение объема циркулирующей крови. Этой цели служит переливание крови, способствующее устранению патологического перераспределения крови и мобилизации депонированной крови. Переливание крови нередко спасает жизнь не только при коллапсе, обусловленном кровопотерей, но и при коллапсе, связанном с отравлениями, инфекциями, ожогами, травмой, три общем перитоните. Внутривенно вводят обычно 200-300 мл крови; при необходимости вливание повторяют. При тяжелом коллапсе, особенно после большой кровопотери, можно вводить одномоментно 100-1О0О мл и даже 1500 мл крови. Такие дозы крови вводят исключительно капельным способом. Вместо цельной крови может быть перелита плазма. Переливание плазмы имеет ряд преимуществ: плазму можно вводить в больших количествах, не требуется определения группы крови реципиента, возможно длительное хранение плазмы, особенно в сухом виде. Введение плазмы предпочтительно  в случаях коллапса, протекающего со сгущением крови. Необходимо указать на значение синтетических крупномолекулярных плазмозамсещающих растворов – полиглюкина, синкола, а также поливииилалкоголя. Благодаря высокому молекулярному весу (30ООО-70 000) они долго не выводятся из кровяного русла и оказывают стойкое прессорное действие. Применяемые в настоящее время, особенно в хирургической практике, эти препараты получили признание как высокоэффективные противошоковые средства. При крайне тяжелом состоянии больного с резким падением сосудистого тонуса обычное внутривенное вливание крови может оказаться бесполезным.

Респираторная аноксия

При респираторной аноксии безусловно противопоказан морфин. Приведем пример коматозного состояния, возникшего в связи с сердечно легочной недостаточностью. Кома может развиться при внезапно возникающей асфиксии- при отравлении окисью углерода, после удушения, утопления и т. д. Коматозное состояние вследствие аноксии может наступить при анемическом состоянии. При анемической аноксии насыщение артериальной крови кислородом достаточно, распределение кроши по органам также не нарушено. Снабжение тканей кислородом страдает вследствие недостатка переносчиков кислорода (эритроцитов). Степень кислородной недостаточности находится в прямой зависимости от процента гемоглобина. Острое развитие коматозного состояния, связанное с массивной кровопотерей, может закончиться смертью больного. При медленной анемизации вследствие небольших, но длительных кровопотерь или от других причин иногда также развивается коматозное состояние: постепенно нарастают симптомы со стороны центральной нервной системы, наступает прекоматозное состояние и, наконец, развивается полная кома. Отмечается отсутствие полного параллелизма между степенью анемии и развитием комы; известное значение, по видимому, имеет быстрота развития анемии. До введения печеночных препаратов в практику лечения «злокачественного» малокровия  наблюдалась нередко, но в отдельных случаях она встречается и сейчас у больных анемией Аддисона – Бирмера в запущенном, нелеченном состоянии. Больной пернициозной анемией в коматозном или предкоматозном состоянии нуждается в срочной госпитализации. Лечение должно быть начато возможно раньше, до развития необратимых изменений в центральной нервной системе. Так как терапевтическое действие печеночных препаратов и витамина В12 наступает не сразу, нужно немедленно перелить цельную кровь или лучше эритроцитную массу (200-250 мл). Переливание крови повторяют ежедневно в течение последующих 3-4 дней. Это дает возможность поддержать жизнь больного  до тех пор, когда проявится лечебный эффект патогенетической терапии. Коматозное состояние нередко наступает при отравлениях различными ядами. Мы остановимся здесь лишь на некоторых отравлениях. Отравление окисью углерода – одно из наиболее «часто» встречающимся промышленных и бытовых отравлений.

Градостроительные требования

Градостроительные требования. Проектирование и осущест­вление переустройства жилищного фонда в кварталах старой застройки должно проводиться на основе генерального плана города и выполняться отдельными этапами. Первый этап должен охватывать проектные работы, а также выборочный снос, капитальный ремонт и реконструкцию отдель­ных, особо нуждающихся в этом зданий. На последующих этапах производятся дальнейшие работы по сплошному пере­устройству отдельных групп жилых домов и кварталов с пол­ным благоустройством не только зданий, но и внутрикварталь­ной территории. При этом каждый этап должен иметь градо­строительную завершенность намеченных реконструктивных работ с таким расчетом, чтобы к концу расчетного периода (который определяется технико-экономическими основами ге­нерального плана города) все работы по переустройству жи­лищного фонда были закончены полностью.
Градостроительная завершенность состоит в том, что рекон­струкция и капитальный ремонт должны проводиться одновре­менно с реконструкцией инженерных сетей, учреждений обслу­живания, благоустройства и озеленения внутриквартального пространства, в соответствии с общим проектом переустройства микрорайона или жилого района.
Для осуществления этого целесообразно разрабатывать дли города проект переустройства экспериментального микрорайона, в котором следует выбирать для первоочередного осуществле­ния отдельные кварталы или группы зданий. Накапливающийся опыт проектирования и осуществления будет учитываться при дальнейшем переустройстве жилищного фонда города, при орга­низации движения городского транспорта, реконструкции инже­нерного оборудования и подготовке реконструируемой террито­рии, уточнении красных линий регулирования застройки и раз­работке проектных предложений по застройке общественных центров и отдельных зданий общегородского и районного» значения.
Охрана памятников архитектуры, выдающихся произведений отечественного зодчества носит в Советском Союзе общегосу­дарственный характер. Поэтому при реконструкции города и его кварталов старой застройки городские архитектурные органы должны определить и утвердить решением Горисполкома архи­тектурные памятники города и установить границы охранных зон, зон регулирования застройки у памятников архитектуры и зоны архитектурных заповедников.

Метки: требование, фонд, этап

Приступ диабетической комы

Приступ обычно начинается разбитостью, апатией, общим недомоганиием, долями в конечностях, головной болью, понижением аппетита. Очень часто коме предшествуют предвестники: желудочно-кишечные расстройства, тошнота, рвота, запор или понос,  боли в животе, иногда очень интенсивные, сопровождающиеся напряжением брюшной стенки; описаны случаи желудочных кровотечений. Если в ранний период развития комы не начать соответствующего лечения, присоединяется нарушение дыхания, появляется сонливость, переходящая затем в сопорозное состояние и, наконец, в глубокую кому. Следует подчеркнуть, что термином «диабетическая кома  пользуются расширительно-не только для состояния полной потери сознания с арефлексией, но и для состояния сонливости и полубессознательного со стояния (дрекома). Первые предвестники диабетической комы переходят в. полную картину медленно, в течение нескольких дней. Постепенное развитие характерно для диабетической комы и отличает ее от гипогликемической инсулиновой комы. Диабетическая кома редко сразу проявляется бессознательным состоянием. Если известно, что доставленный в бессознательном состоянии больной страдает диабетом, сразу возникает мысль о диабетической коме. В этих случаях приходится проводить дифференциальный диагноз между диабетической комой и инсулиновой гипогликемической комой.  Помогает диагностировать диабетическую кому сообщение о грубых погрешностях в диете или о нерегулярном введении инсулина. Часто доставляется в коматозном состоянии больной без диабетического анамнеза. Не следует упускать из виду, что диабетическая кома нередко служит первым поводом, приведшим, больного к врачу. Иногда больной не знает о своей болезни: потому ли, что его не слишком беспокоили появившиеся в последнее время жажда и повышенный аппетит я он не обращался к врачу, потому, что указанные жалобы не были правильно оценены лечащим врачом. Приведем пример. Больная Ш., 28 лет, доставлена в клинику в крайне тяжелом состояние с диагнозом отравления рыбой.