Структура спинного мозга

Еще более кнаружи располагаются ядра задних столбов спинного мозга. Кнаружи от него находится веревчатое тело. Вентральнее располагает спинальный корешок тройничного нерва, который в верхних сегмент спинного мозга сливается с краевой зоной спинного мозга. Его сопровождг желатинозная субстанция, переходящая в желатинозную субстанцию костного мозга. Вентрально от спинального тракта тройничного нерва проход tractus rubro-spinalis и tractus spino-thalamicus. Еще вентральнее pacположены нижние оливы и основание, образованное пирамидами. От ядра задних столбов идут дугообразно волокна II неврона глубокой чувствительности; они перекрещиваются между оливами и под названием медиальной петли идут около raphe к зрительному бугру. Как видно на этом срезе, проводники глубокой чувствительности и кожной чувствительности проходят через мозговой слой отдельными пучками. Но здесь они представлены вторыми невронами, образовавшими перекрест. Все среднее пространство между перечисленными образованиями занято сетевидной формацией, в глубине которой располагается вентральное ядро IX и X пары нервов-nucleus ambiguus. Таково расположение ядер и проводящих путей на уровне системы блуждающего нерва. Ядра задних столбов и медиальная петля. Как уже говорилось, волокна вадних столбов являются продолжением корешковых волокон, проводящих преимущественно проприоцептивную чувствительность. Следовательно, они являются аксонами периферического неврона этой чувствительности. Они оканчиваются в ядрах задних столбов: пучок Голля в п. funiculi gracilis, пучок Бурдаха в п. funiculi cuneati. От клеток этих ядер берут начало волокна второго неврона проприоцептивной чувствительности. Они перекрещиваются, образуя так называемый перекрест медиальной петли. Перейдя на другую сторону, волокна принимают восходящее направление, укладываясь у самого шва между нижними оливами, и здесь получают название lemniscus medialis (срединная петля).

Начальные формы миозита

При легких формах и в начале заболевания ахилловы рефлексы могут быть не только сохранены, но и повышены. Однако в дальнейшем, по мере углубления патологического процесса, рефлексы исчезают и могут появиться расстройства чувствительности и движений Кожная чувствительность нарушается при выраженном неврите по всей задней поверхности бедра, наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы и пальцев. Двигательные расстройства больше всего бывают выражены в перонеальной мышечной группе, что ведет к свисанию стопы. В стволе седалищного нерва проходит значительное количество симпатических волокон. Поэтому при его воспалении наблюдаются нарушения симпатической иннервации, вазомоторные и секреторные расстройства, а в связи с этим изменение кожной температуры. В тех случаях, когда воспалительный процесс локализуется в месте выхода нерва из тазовой полости, где нерв перегибается через седалищную вырезку, в его оболочках образуются спайки и рубцовые изменения. Это создает условия для затяжных болей и рецидивов их. Однако седалищный нерв может подвергнуться простудному влиянию , не только в месте своего выхода, но также в голени и стопе. Длительные и частые охлаждения, особенно в условиях повышенной влажности, промачивание обуви на холоду также могут вызвать воспаление седалищного нерва с преимущественным поражением его периферических частей. В этих случаях наиболее резкая болезненность при давлении бывает в области п. tibialis на голени. Прежде всего необходим строгий постельный режим. Затем применяют то или другое раздражающее и отвлекающее воздействие на кожу области, соответствующей месту поражения нерва. Так, хорошим местным раздражающим средством является мушка, которую ставят в области выхода нерва. Неудобство этого способа состоит в повреждении кожных покровов, препятствующем в течение нескольких дней применению других методов. Другим хорошим средством является кварцевое облучение в эритемной дозе. С этой же целью можно пользоваться прижиганиями кожи вдоль нерпа. При местном применении сильных раздражающих средств и назначении внутрь обезболивающих лекарств (аспирин, пирамидон, антипирин, салипирин, салициловый натрий и т. п.) боли обычно теряют свою остроту, и больной начинает спать по ночам. В этот период показан массаж седалищного нерва. Следует подчеркнуть, что речь идет не о массаже ноги, хотя и это имеет положительное значение, а о массаже самого нерва, что является делом более трудным. Поскольку ток жидкости, окружающей нервные волокна и берущей начало из арахноидальных пространств спинного мозга, происходит от центра к периферии, рационально массировать нерв в этом же направлении, а при общем массаже ноги-в противоположном. Во время сеансов массажа необходимо производить вытяжение нерва тем приемом, каким пользуются при исследовании симптома Кернига или Ласега. Таким путем воздействуют на спайки в оболочках нерва.

Зрительные центры

Tractus opticus направляется кзади и кнаружи, огибает ножку мозга и у ее наружных отделов делится на три частив которые заканчиваются в подкорковых или первичных зрительных центрах, в наружном коленчатом теле (corpus geniculatum laterale); в подушке зрительного бугра (pulvinar) и в передних буграх четверохолмия  (corpus guadrigeminum anterius). Наибольшее количество волокон зрительного тракта получают наружные коленчатые тела, которые и считаются поэтому главными первичными центрами зрения. Волокна, вступающие в область передних холмов четверохолмия, направляются к ядрам глазодвигательных нервов (п. oculomotorius), в первую очередь к мелкоклеточному ядру Якубовича, ведающему сокращением зрачковой мышцы (m. sphincter pupillae) (часть волокон зрительных нервов оканчивается в подбугорной области).

При освещении зрачки сокращаются, так как световое раздражение, воспринятое палочками и колбочками сетчатки, проводится по зрительному нерву и зрительному тракту в передние бугры двухолмия и через волокна, связывающие клетки двухолмия с мелкоклеточным ядром Якубовича, передается последнему. От ядра Якубовича зрачковая мышца посредством волокон глазодвигательного нерва получает импульс к сокращению. От первичных зрительных центров наружного коленчатого тела (corpus geniculatum laterale) и подушки зрительного бугра (pulvinar) берет начало следующий неврон зрительного пути-центральный зрительный пучок (radiatio optica), или пучок Грациоле. Основная масса волокон пучка Грациоле берет начало в главном подкорковом центре зрения-в наружном коленчатом теле. Пучок Грациоле проходит через зачечевичную часть (pars retrolenticularis) заднего бедра внутренней капсулы и идет вдоль заднего рога бокового желудочка по направлению к своему корковому центру. Корковым концом зрительного анализатора является внутренняя поверхность затылочной доли- область шпорной борозды (fissura calcarina. Кора fissurae calcarinae носит название area striata; она характеризуется отсутствием больших пирамидных клеток, наличием в слое IV больших звездчатых клеток и полоски миелиновых волокон, которая называется полоской Дженнари или Вик д’Азира. Эта полоска хорошо видна и на неокрашенных макроскопических препаратах. Полоска Вик д’Азира в значительной части состоит из волокон зрительного пути, которые заканчиваются в звездчатых клетках. Последние считаются специфическими элементами коркового зрительного центра, воспринимающими зрительные раздражения. В области каждой fissurae calcarinae заканчиваются волокна от одноименных половин сетчатки обоих глаз.

Зрительные центры

Tractus opticus направляется кзади и кнаружи, огибает ножку мозга и у ее наружных отделов делится на три частив которые заканчиваются в подкорковых или первичных зрительных центрах, в наружном коленчатом теле (corpus geniculatum laterale); в подушке зрительного бугра (pulvinar) и в передних буграх четверохолмия  (corpus guadrigeminum anterius). Наибольшее количество волокон зрительного тракта получают наружные коленчатые тела, которые и считаются поэтому главными первичными центрами зрения. Волокна, вступающие в область передних холмов четверохолмия, направляются к ядрам глазодвигательных нервов (п. oculomotorius), в первую очередь к мелкоклеточному ядру Якубовича, ведающему сокращением зрачковой мышцы (m. sphincter pupillae) (часть волокон зрительных нервов оканчивается в подбугорной области).

При освещении зрачки сокращаются, так как световое раздражение, воспринятое палочками и колбочками сетчатки, проводится по зрительному нерву и зрительному тракту в передние бугры двухолмия и через волокна, связывающие клетки двухолмия с мелкоклеточным ядром Якубовича, передается последнему. От ядра Якубовича зрачковая мышца посредством волокон глазодвигательного нерва получает импульс к сокращению. От первичных зрительных центров наружного коленчатого тела (corpus geniculatum laterale) и подушки зрительного бугра (pulvinar) берет начало следующий неврон зрительного пути-центральный зрительный пучок (radiatio optica), или пучок Грациоле. Основная масса волокон пучка Грациоле берет начало в главном подкорковом центре зрения-в наружном коленчатом теле. Пучок Грациоле проходит через зачечевичную часть (pars retrolenticularis) заднего бедра внутренней капсулы и идет вдоль заднего рога бокового желудочка по направлению к своему корковому центру. Корковым концом зрительного анализатора является внутренняя поверхность затылочной доли- область шпорной борозды (fissura calcarina. Кора fissurae calcarinae носит название area striata; она характеризуется отсутствием больших пирамидных клеток, наличием в слое IV больших звездчатых клеток и полоски миелиновых волокон, которая называется полоской Дженнари или Вик д’Азира. Эта полоска хорошо видна и на неокрашенных макроскопических препаратах. Полоска Вик д’Азира в значительной части состоит из волокон зрительного пути, которые заканчиваются в звездчатых клетках. Последние считаются специфическими элементами коркового зрительного центра, воспринимающими зрительные раздражения. В области каждой fissurae calcarinae заканчиваются волокна от одноименных половин сетчатки обоих глаз.

Опухоли шейного утолщения

Опухоли шейного утолщения сопровождаются атрофическими параличами рук в сочетании со спастическими параличами ног. В верхних конечностях появляются корешковые расстройства чувствительности и боли; часто встречается окуло-пупиллярный синдром. Расстройство функций тазовых органов может наблюдаться при шейных опухолях всех уровней. Опухоли грудного отдела характеризуются отсутствием поражения рук, спастической параплегией ног, интеркостельными невралгиями, проводниковыми расстройствами чувствительности соответственно уровню поражения, расстройствами сфинктеров. При опухолях в области поясничного утолщения наблюдаются вялые атрофические параличи ног с корешковыми болями и расстройствами чувствительности; сухожильные рефлексы отсутствуют. Если опухоли локализуются в верхних поясничных сегментах, наряду с атрофиями в проксимальных отделах ног, наблюдаются спастические явления в дистальных отделах. Расстраиваются функции тазовых органов. Для опухолей conus medullaris характерно отсутствие параличей. Все сухожильные рефлексы сохранены. Нарушения функций мочевого пузыря, прямой кишки и половой сферы выражены особенно интенсивно и являются ранним симптомом. В области промежности понижается и угасает чувствительность, причем эти расстройства часто имеют диссоциированный характер. Опухоли конского хвоста, как и пояснично-крестцовые, характеризуются атрофическими параличами ног, потерей рефлексов, корешковыми расстройствами чувствительности, нарушением функций тазовых органов. Диференцировать эти опухоли очень трудно. Отличием может служить особая интенсивность болей в ногах при опухолях конского хвоста. Боли эти могут усиливаться по ночам и в лежачем положении больного. Известны случаи, когда больные несколько суток находились на ногах вследствие невыносимого усиления болей при лежании. Поражения конуса вызывают диссоциированное (как при сирингомиэлии) расстройство чувствительности чаще, чем поражения конского хвоста. Однако все эти различия далеко не абсолютны. Исследование спинномозговой жидкости имеет большое значение для установления диагноза. Измерение давления само по себе мало существенно; оно может быть повышенным и пониженным.

Миозит

В хронических случаях миозита хорошие результаты дает также вибрационный массаж. Часто при люмбаго боли постепенно перемещаются в более низко расположенные отделы и, захватывая область крестцового сплетения, переходят на седалищный нерв. В то время как поясничные боли уже стихают, седалищные остаются. Таким образом, в этих случаях ишиас является последующей фазой развития люмбаго. При этой форме ишиаса проводимость нервов обычно не нарушается и поэтому ахилловы рефлексы сохраняются. Как и при стволовом ишиасе, положителен симптом Ласега. Наблюдается также «симптом посадки», который одинаково характерен для поражения волокон седалищного нерва на любом уровне. Этот симптом заключается в следующем. Если лежащему на спине больному предложить сесть, то нога, на которой имеется поражение волокон седалищного нерва, на каком бы участке оно ни было, при посадке сгибается в коленном суставе. В «симптоме посадки» как бы объединяются феномены Кернига и Ласега: натяжение корешков приводит к рефлекторному сгибанию в коленном суставе, натяжение больного нерва вызывает боль, которая побуждает больного принимать анталгическую позу. Поэтому «симптом посадки» положителен как при корешковом, так и при стволовом ишиасе и  при  плексите. При рассматриваемой форме ишиаса наблюдается также болезненность верхних отделов нерва при давлении. Болевые точки резче всего выражены при стволовом ишиасе. Главные из них следующие: 1) седалищная-у верхнего края седалищного отверстия; 2) трохантерная-между седалищным бугром и трохантером; 3) подколенная-в подколенной впадине; 4) перонеальная-ниже головки малоберцовой кости; 5) маллеолярная-позади наружной лодыжки, где проходит п. saphenus externus; 6) медиоплантарная- по середине подошвы. Лечение при этой форме ишиаса такое же, как и при простудном ишиасе. Около седалищного бугра седалищный нерв лежит близко к поверхности. При сидении мышцы, покрывающие седалищный бугор и место выхода из таза седалищного нерва, сдвигаются в сторону. Нерв при этом не только становится ближе к поверхности, но и натягивается. Именно в этом месте охлаждение может действовать непосредственно на нерв, и именно здесь возникают простудные поражения нерва.

Лечение менингита

В периоды эпидемий встречаются также легкие, абортивные формы менингита, быстро заканчивающиеся выздоровлением. Лечение сульфаниламидами и пенициллином совершенно изменению течение и прогноз этого заболевания. При рано начатом и правильно проводимом лечении сульфаниламидами подавляющее большинство случаев менингита заканчивается выздоровлением в течение первых 10-14 дней. В типичных случаях диагноз цереброспинального менингита не представляет особых затруднений в связи с бурным развитием болезни и картиной менингеального симптомокомплекса. Исследование спинномозговой жидкости решает вопрос об этиологии заболевания. В отличие от менингококкового для туберкулезного менингита характерно наличие продромального периода и постепенное развитие. Спинномозговая жидкость при туберкулезном менингите прозрачна, в ней преобладают лимфоциты; при отстаивании жидкости в ней образуется тонкая, нежная фибринозная пленка. Вторичный гнойный менингит имеет очень большое сходство с цереброспинальным; он также развивается бурно, с внезапным повышением температуры; спинномозговая жидкость мутная, гнойная, с большим количеством белка и огромным числом форменных элементов, преимущественно нейтрофилов. Отличием от цереброспинального менингита является отсутствие менингококков в спинномозговой жидкости и связь с предшествовавшим гнойным поражением уха или другого органа. При вторичном гнойном менингите в спинномозговой жидкости часто удается обнаружить и наличие возбудителя (пневмококк, стафилококк, стрептококк и др.). Наиболее тяжелым по течению и прогнозу является пневмококковый менингит. Сифилитический менингит большей частью отличается постепенным, Сезлихорадочным развитием, базальной локализацией процесса, преобладанием лимфоцитов в прозрачной спинномозговой жидкости, наличием положительной реакции Вассермана и других специфических для сифилиса реакций. При остром серозном менингите спинномозговая жидкость прозрачна, количество белка и форменных элементов в ней увеличено незначительно. Плеоцитоз имеет место за счет лимфоцитов.  До сульфаниламидной и пенициллиновой терапии прогноз при цереброспинальном менингите всегда был серьезен.

Повреждения подкорковых узлов

Повреждение какой-либо части подкорковых узлов не вызывает видимых нарушений определенного рефлекса. Однако в клинике при патологических процессах в подкорковых узлах наблюдается ряд своеобразных расстройств деятельности скелетной мускулатуры. Произвольные движения нельзя рассматривать в отрыве от непроизвольных, так как это не соответствует действительному их соотношению. Как известно, условный рефлекс развивается на базе безусловного. Это значит, что эффект (в том числе и двигательный) безусловного рефлекса осуществляется в ответ на действие не безусловного, а условного раздражителя. Двигательный ответ в течение жизни организма подвергается постоянному усовершенствованию, уточнению на основе анализа и синтеза в коре головного мозга. На фоне общей грубой деятельности, осуществляемой подкорковыми центрами, кора как бы вышивает узор более тонких движений, обеспечивающих наиболее полное соответствие с жизненной обстановкой животного . Этот тонкий узор касается в большей мере движений пальцев и кистей  которыми осуществляются более тонкие дифференцированные движения по сравнению с фиксирующими напряжениями проксимальных отделов рук.  Те или другие позы и напряжения, на фоне которых совершаются произвольные движения, относятся к врожденным непроизвольным движениям. Однако в случае необходимости и они могут быть предметом усовершенствование. И на них может быть наложен «узор более тонких движений». При поражениях подкорковых узлов в произвольных движения появляются дефекты. Так, при ходьбе опущенные вниз руки не совершают нормальных совместных движений. Наиболее тяжелым нарушением произвольных движений является расстройство пластического тонуса: вместо того чтобы, следуя за всеми колебаниями длины мышцы, держать ее натяжение соответственно на определенном уровне, этот тонус оказывается избыточным и косным, движения. Скованность развивается во всей скелетной мускулатуре. Наряду со скованностью, развивается и своеобразный колебательный гиперкинез, по существу являющийся колебанием тонического напряжения в антагонистических мышцах. При различных патологических процессах подкорковых узлов наблюдаются и другие гиперкинезы.

Паралитический период

Паралитический период наиболее характерен для полиомиелита. Параличи появляются на высоте температуры или при ее спадении. Обычно они развиваются в первые пять дней болезни. Наблюдается и более позднее развитие параличей-через 10 и больше дней болезни, но такие случаи не часты. Параличи при полиомиелите имеют все признаки вялых периферических параличей. Чаще поражаются ноги, обычно обе, реже руки, иногда рука и нога на одной стороне, иногда на противоположных сторонах Нередко бывают поражены мышцы туловища и шеи. Распространенность и степень параличей в первые дни их развития выражены сильнее, чем в последующем течении болезни. Обычно поражаются проксимальные отделы конечностей, причем некоторые мышцы страдают особенно часто. На нижней конечности часто бывают поражены m. quadriceps femoris, т. tibialis anticus и особенно часто mm. peronei. На руках больше страдает m. deltoideus-иногда отдельно, иногда в комбинации с mm. biceps, brachialis internus, brachio-radialis. При поражении косых мышц живота брюшная стенка на стороне паралича выбухает. Вовлечение в процесс дыхательных мышц имеют очень серьезное значение и может привести к смерти больного. Поражение дыхательной мускулатуры вызывает одышку, цианоз, раздувание ноздрей; появляется беззвучный кашель. В отличие от поражения продолговатого мозга отсутствуют нарушения глотания и речи, но процесс часто распространяется и на продолговатый мозг, и бульбарные симптомы сочетаются с симптомами поражения дыхательных мышц. Поражение длинных мышц спины приводит к сколиозу, лордозу и другим искривлениям и деформациям позвоночника.  При локализации процесса в мозговом стволе развиваются параличи  двигательных   черепно-мозговых   нервов. Наиболее часто страдает лицевой нерв. Периферические параличи лицевого нерва отмечаются примерно в 10-12% всех случаев. Сочетание поражения VII нерва с вялым параличом-парезом руки или ноги, иногда только со снижением  какого-либо  сухожильного  рефлекса, дает основание диагностировать полиомиелит. Ввиду того что поражаются ядра двигательных черепно-мозговых нервов, параличи являются периферическими. Во время эпидемий наблюдались даже двусторонние параличи лицевых мышц. Другие черепно-мозговые нервы поражаются значительно реже лицевого.

Мозговой ствол

Здесь rhombencephalon ясно делится на два отдела: задний-продолговатый мозг и передний-варолиев мост. Продолговатый мозг делится на две симметричные половины продолжением fissurae medianae anterioris спинного мозга, но здесь эта щель становится мелкой и называется fissura longitudinalis anterior. В ее глубине на границе со спинным мозгом можно видеть перекрест пирамид, располагающихся по обе стороны от продольной щели. Кнаружи от пирамид расположены овальной формы выпуклости-нижние оливы. На границе между пирамидой и оливой из продолговатого мозга выходят корешки XII пары черепных нервов- подъязычного нерва. Дорзально от оливы располагается боковой столб, внешне являющийся продолжением бокового столба спинного мозга. На границе между боковым столбом и веревчатым телом выходят корешки XI пары нервов-добавочного виллизиева нерва; в том же ряду выходят корешки X и IX пар. В углу между боковым столбом, оливой и варолиевым мостом выходят корешки VIII и VII пары нервов-слуховой и лицевой нер). Ближе к средней линии между пирамидой и варолиевым мостом выходит корешок VI пары-глазоотводящий нерв. Наконец, из толщи варолиева моста выходит корешок V пары-тройничный нерв. Место его выхода является условной границей между варолиевым мостом и средней мозжечковой ножкой, которая состоит из волокон, берущих  начало в варолиевом мосту и оканчивающихся в мозжечке. Передней границей заднего мозга на вентральной и латеральной поверхности является передний край варолиева моста, на дорзальной поверхности место выхода блокового нерва. В глубоких частях заднего мозга, под дном IV желудочка, находится обширное образование, которое отличается тем, что составляющие его волокна идут во всевозможных направлениях, образуя путаную сеть, в ячейках которой одиночно и группами располагаются нервные клетки преимущественно моторного типа (т. е. с крупными глыбками хроматофильной субстанции).