Артритизм

Как при травматическом или ревматическом воспалении, так и при артритизме воспаление крестцово-подвздошного сочленения часто сопровождается болями в области седалищного нерва соответствующей стороны. Характерно, что при покойном лежании боли стихают, а при сидении становятся наиболее интенсивными. Отмечается положительный симптом Ласега и болезненность верхних болевых точек. Лечение при травматическом сакроилиите ограничивается обычно покоем и тепловыми процедурами. При сакроилиитах артритического происхождения назначают приемы внутрь атофана, теплые ванны, ионизацию с иодом, углекислым литием, салицилатами, облучение кварцем и другие физиотерапевтические  процедуры. Как воспалительные заболевания межпозвоночных суставов-спондилартрит, так и невоспалительные изменения суставно-связочного аппарата позвоночника- пондилоз – в виде отложения солей или костной метаплазии связок, развивающиеся в пояснично-крестцовой области вследствие раздражения нервных корешков, часто ведут к ишиасу. Опыт последних лет показал, что в основе большого количества случаев упорного ишиаса у молодых людей лежат изменения межпозвоночных хрящей, ведущие к выпячиванию их пульпозного ядра (дискозы). Межпозвоночные хрящи, или диски, состоят из центрально расположенного ядра студенистой консистенции (nucleus pulposus) и окружающего его широкого фиброзного кольца (annulus fibrosus). Верхняя и нижняя поверхности диска, примыкающие к телам позвонков, покрыты тонкой пластинкой гиалинового хряща. С хрящом тесно спаяны связки позвоночного столба. Пульпозные ядра, являющиеся остатком спинной струны, обладают большой эластичностью и находятся под значительным давлением. При нарушении прочности фиброзного кольца в нем появляются трещины, надрывы, что ведет к выпячиванию, а иногда и к выдавливанию пульпозного ядра в образовавшийся дефект (грыжа пульпозного ядра). В подавляющем большинстве случаев такие грыжи наблюдаются в поясничном отделе позвоночника, нагрузка на который особенно велика. Ввиду того что центральные ядра здесь располагаются ближе к заднему краю диска, они обычно выпячиваются кзади, в полость позвоночного канала, несколько латеральнее плотной задней продольной связки.

Вторичный гнойный менингит

Наиболее опасным является гематогенный путь, при котором менингит сразу приобретает разлитой характер. Во время войны вторичный гнойный менингит часто развивается при черепных ранениях, особенно при поражении мозговых оболочек и вещества мозга. Нередко при этом наблюдается также развитие гнойного менинго-энцефалита и абсцессов. В мирное время вторичный гнойный менингит чаще всего возникает при гнойных воспалениях уха. В случаях отогенных менингитов обычно обнаруживаются те же микроорганизмы, которые вызвали гнойный процесс в ухе. Чаще всего это стрептококк (в 50-70% случаев). Гнойные менингиты в раннем детском возрасте возникают обычно как проявление общего септикопиемического процесса. По данным ряда авторов, наиболее частыми возбудителями вторичного гнойного менингита у детей являются пневмококки и палочки Пфейффера. Явления развиваются бурно: резкий подъем температуры, сильнейшие головные боли, рвота, общая гиперестезия, ригидность затылочных мышц. Позже может появиться симптом Кернига, менее выраженный, чем при эпидемическом менингите, что указывает на меньшее вовлечение в процесс оболочек спинного мозга. Сознание угнетено, часто развивается бред. Дыхание учащенное. Пульс слабого наполнения, аритмичный и частый, иногда замедленный и не соответствующий температуре. Быстро наступает коматозное состояние. Поражение черепно-мозговых нервов, чаще всего VII и VI нервов, говорит о распространении процесса на основание мозга. Очаговые поражения мозговой коры вызывают судороги, особенно частые у детей, и параличи конечностей. Спинномозговая жидкость гнойная, с огромным количеством клеточных элементов, преимущественно полинуклеаров, большей частью перерожденных. Содержание сахара и хлоридов в жидкости понижено. Количество белка сильно повышено. Глобулиновые реакции резко положительны. Реакция Ланге дает характерную для острых менингитов кривую. В жидкости иногда удается обнаружить гноеродные бактерии.  Раньше прогноз вторичного гнойного менингита был чрезвычайно тяжелым. Обычно болезнь продолжалась 6-8 дней и заканчивалась летальным исходом. В других случаях она протекала быстро, иногда молниеносно, и нередко смерть наступала уже в течение первых двух суток.

Вторичный гнойный менингит

Наиболее опасным является гематогенный путь, при котором менингит сразу приобретает разлитой характер. Во время войны вторичный гнойный менингит часто развивается при черепных ранениях, особенно при поражении мозговых оболочек и вещества мозга. Нередко при этом наблюдается также развитие гнойного менинго-энцефалита и абсцессов. В мирное время вторичный гнойный менингит чаще всего возникает при гнойных воспалениях уха. В случаях отогенных менингитов обычно обнаруживаются те же микроорганизмы, которые вызвали гнойный процесс в ухе. Чаще всего это стрептококк (в 50-70% случаев). Гнойные менингиты в раннем детском возрасте возникают обычно как проявление общего септикопиемического процесса. По данным ряда авторов, наиболее частыми возбудителями вторичного гнойного менингита у детей являются пневмококки и палочки Пфейффера. Явления развиваются бурно: резкий подъем температуры, сильнейшие головные боли, рвота, общая гиперестезия, ригидность затылочных мышц. Позже может появиться симптом Кернига, менее выраженный, чем при эпидемическом менингите, что указывает на меньшее вовлечение в процесс оболочек спинного мозга. Сознание угнетено, часто развивается бред. Дыхание учащенное. Пульс слабого наполнения, аритмичный и частый, иногда замедленный и не соответствующий температуре. Быстро наступает коматозное состояние. Поражение черепно-мозговых нервов, чаще всего VII и VI нервов, говорит о распространении процесса на основание мозга. Очаговые поражения мозговой коры вызывают судороги, особенно частые у детей, и параличи конечностей. Спинномозговая жидкость гнойная, с огромным количеством клеточных элементов, преимущественно полинуклеаров, большей частью перерожденных. Содержание сахара и хлоридов в жидкости понижено. Количество белка сильно повышено. Глобулиновые реакции резко положительны. Реакция Ланге дает характерную для острых менингитов кривую. В жидкости иногда удается обнаружить гноеродные бактерии.  Раньше прогноз вторичного гнойного менингита был чрезвычайно тяжелым. Обычно болезнь продолжалась 6-8 дней и заканчивалась летальным исходом. В других случаях она протекала быстро, иногда молниеносно, и нередко смерть наступала уже в течение первых двух суток.

Кора аммоново рога

Она имеет значение обонятельного образования и связана с гипоталямической областью (corpus mamm’llare) Следующая формация, также относящаяся к обонянию, располагается на основании лобной доли, куда поступают волокна  из tractus olfactorius. Она отличается тем, что покрыта белым слоем волокон, часть которых состоит из волокон tractus olfactorius; это-древняя кора (paleocortex) Так как белое вещество этой коры покрывает серое вещество, то серое вещество коры не отделяется от подкорковых частей и этим резко отличается от коры новой формации.   Врачи называют эту обонятельную кору semicortex. Начало новой коры (neocortex) можно видеть у рептилий в виде боковой коры. У млекопитающих она оттесняет archicortex в дорзо-медиальном направлении, a paleocortex-в вентро-медиальном и развивается в огромную область, составляющую у человека основную часть всего плаща. Новая кора, сохраняя во всех своих частях основной план строения, весьма дифференцирована сообразно с функциональным значением отдельных частей. В настоящее время имеется возможность расчленить мозговую кору на основные области и детально изученные «поля», главным образом на основе данных цитоектоники, т. е. на основании различий в характере и распределении клеток мозговой коры. Одним из первых цитоархитектоников был профессор Киевского университета В. М. Бец. Он описал гигантские пирамидальные клетки передней центральной извилины (в пятом слое коры). Эти клетки известны под названием клеток Беца. Им описаны также особенности строения обонятельной области мозговой коры. Систематическое изучение фило- и онтогенеза мозговой коры позволило составить цитоархитектонические карты мозговой коры. В основе строения neocortex лежит шестислойный тип. Эти слои по мощности развития варьируют в различных полях. Первый слой, lamina molecularis s. zonalis, состоит из тончайшего переплетения дендритов пирамидальных клеток, расположенных в разных слоях, и телодендрий поступающих сюда аксонов и их коллатералей. Поэтому первый слой называют такж lamina plexiformis. В этом слое находится небольшое количество мелких клеток. Второй слой, lamina granulans externa, состоит из многочисленных, густо рас положенных треугольных и полигональных мелких клеток. Третий слой, lamina pyramidalis,-наиболее широкий слой, в котором пира модальные клетки тем крупнее, чем глубже они лежат. Четвертый слой, lamina granulans interna, состоит из мелких клеток округло: или полигональной формы, очень тесно расположенных. Этот слой наиболее изменчив.

Периферические параличи лицевого нерва

В детском возрасте периферические параличи лицевого нерва, развивающиеся при высокой температуре и признаках общего инфекционного заболевания, с большим основанием заставляют предполагать стволовую форму полиомиелита. Следует, однако, исключить заболевание ушей, при котором также может развиться периферический паралич лицевого нерва. Реже встречается энцефалитическая форма болезни. Клинически она проявляется остро развившимися симптомами очагового поражения головного мозга. Энцефалитическая форма является наиболее трудной для распознавания и наиболее спорной, так как клиническая картина и развитие этого заболевания мало отличаются от других вирусных энцефалитов. Сочетание церебральных симптомов с вялыми спинальными параличами значительно облегчает диагноз. Энцефалитические формы наблюдаются только в периоды эпидемических вспышек полиомиелита. Существуют также абортивные, или стертые, формы полиомиелита. Выявление и изоляция больных со стертой формой полиомиелита имеют большое эпидемиологическое значение. В одних случаях абортивная форма протекает под видом катара верхних дыхательных путей и очень сходна с гриппом; в других случаях на первый план выступают желудочно-кишечные расстройства. При обследовании в таких случаях можно обнаружить легкие менингеальные симптомы. Часто удается отметить неравномерность сухожильных рефлексов за счет снижения одного из них. В спинномозговой жидкости в первые дни болезни часто имеется небольшое увеличение цитоза лимфоцитарного характера. Параличи обычно не развиваются, но в течение короткого периода может отмечаться слабость какой-либо мышечной группы, функция которой в дальнейшем быстро и полностью восстанавливается.

Наблюдаются и клинически асимптомные случаи, когда заболевание может быть установлено только исследованием спинномозговой жидкости. Стертые формы наблюдаются у детей, находившихся в близком контакте с больным типичной формой полиомиелита. Всех детей, соприкасавшихся с больным полиомиэлитом и заболевающих «гриппом», «ангиной», «диспепсией» и др., необходимо тщательно обследовать, так как больные со стертой формой полиомиелита представляют наибольшую опасность в отношении переноса инфекции. Общаясь со здоровыми детьми, они могут служить источником распространения болезни. Диагноз полиомиелита ставится на основании острого лихорадочного начала заболевания и быстрого развития вялых параличей с атрофией мышц и утратой сухожильных рефлексов.

Дорзальное ядро блуждающего нерва

Дорзальное ядро блуждающего нерва иннервирует гладкую мускулатуру внутренних органов и поэтому называется п. vagi visceralis. В латеральной части этого ядра оканчивается небольшое количество чувствительных волокон, которые являются отростками клеток двух узлов, заложенных в стволе блуждающего нерва. Один из этих узлов расположен в яремном отверстии и называется gangl. jugulare п. vagi, другой – под этим отверстием и называется gangl. nodosum s. plexiforme. Периферические отростки клеток этих узлов иннервируют дыхательные пути, начиная от задней поверхности надгортанника, пищеварительный канал-от пищевода до толстых кишок, сердце, заднюю поверхность ушной раковины и область tragus. Чувствительные волокна п. glossopharyngei являются отростками клеток узлов, расположенных по ходу нерва вблизи foramen jugulare-gangl. petrosum и gangl. jugulare. Чувствительные периферические отростки клеток этих узлов иннервируют зев, глотку, евстахиеву трубу, барабанную полость и заднюю треть языка (вкусовыми волокнами). Входя в продолговатый мозг отдельными пучками между боковым столбом и веревчатым телом в непрерывном ряду с пучками добавочного нерва, волокна блуждающего и языкоглоточного нервов проходят частью вентрально от нисходящего корешка и желатинозной субстанции тройничного нерва, частью пересекают их. Достигнув дорзального ядра, небольшая часть волокон в нем оканчивается. Большая часть и особенно много волокон glossopharyngei принимает нисходящее направление в виде плотного пучка, окруженного венчиком из желатинозного вещества. Этот пучок выделяется на поперечном срезе своим изолированы видом и носит название funiculus solitarius. Окружающий его венчик является ядром, в котором оканчиваются волоки пучка. Это-чувствительное ядро блуждающего и языкоглоточного нерва Funiculus solitarius является в основном вкусовым пучком. В нем собираются вкусовые волокна не только с задней трети языка через п. glossopharyngeal, но и те волокна, которые идут вместе с язычной ветвью тройничного нерв и проходят путь с волокнами лицевого нерва.

Система артерий

Распределение глубоких артерий мозгового ствола можно хорошо видеть на поперзчных разрезах. В каудальном отделе продолговатого мозга аа. paramedianae питают пирамидный пучок, медиальную петлю, часть нижней оливы. Группа ветвей от a. cerebelli inferior питает латеральную и дорзально-латеральную область этого уровня, в которой находятся пути кожной чувствительности и мозжечковые пути. В оральном отделе продолговатого мозга различают три группы артерий: 1) аа. paramedianae, питающие пирамидный пучок, медиальную петлю, п. hypoglossi, часть нижней оливы; 2) артерии, входящие вдоль бокового желобка, питающие ядра IX и X пары и пути кожной чувствительности: 3) ветви а. cerebelli inferior, питающие corpus restiforme и прилежащие ядра. В области варолиева моста от a. basilaris отходит четыре-шесть ветвей a. paramedianae, пинающие основание моста. От a basilaris отходят также короткие окружные артерии, огибающие основание варолиева моста и питающие средние мозжечковые ножки и ядра п. trigemini. Верхние и средние мозжечковые артерии, огибая варолиев мост, дают ветви, питающие покрышку варолиева моста и верхнюю мозжечковую ножку. Средний мозг снабжается артериями из виллизиева круга. Аа. paramedianae отходят в виде множества мелких артерий от места разветвления a. basilaris, образуя   позади   corpora   mammilaria аа. thalamo-perforatae и аа. pedunculares. Последние, проникая в покрышку среднего мозга, питают substantia nigra, nucleus ruber, nucleus oculomotorius. От начала a. cerebri posterior отходят ветви, огибающие ножку и направляющиеси к четверохолмию; они дают также ветви к ножкам мозга. От задней мозговой артерии отходит a. chorioidea posterior. От нее к ножке также отходит ряд веточек. Промежуточный мозг и подкорковые узлы получают артериальные ветви, отходящие от начальных частей средней и задней мозговых артерий. От a. cerebri media отходят аа. putamino-capsulo-caudatae. Одну из них-а. ticulo-striata-Шарко назвал a. haemorrhagica cerebri, так как она чаще других разрывается при мозговых инсультах. Эта артерия питает putamen, nucleus caudatus и внутреннюю капсулу. От a. cerebri posterior, кроме упомянутых артерий среднего мозга, отходят следующие: 1) аа. thalamicae posterio-internae (отходят от аа. cerebri posterior кнаружи от a. comrnunicans posterior), входя в группу a. thalamo-perforatae s. retromam-millaris, питают задне-внутренний отдел thalami; 2) аа. thalamo-geniculatae питают коленчатые тела, наружно-заднюю часть thalami, pulvinar и дают несколько ветвей в заднее бедро capsulae internae.

Система артерий

Распределение глубоких артерий мозгового ствола можно хорошо видеть на поперзчных разрезах. В каудальном отделе продолговатого мозга аа. paramedianae питают пирамидный пучок, медиальную петлю, часть нижней оливы. Группа ветвей от a. cerebelli inferior питает латеральную и дорзально-латеральную область этого уровня, в которой находятся пути кожной чувствительности и мозжечковые пути. В оральном отделе продолговатого мозга различают три группы артерий: 1) аа. paramedianae, питающие пирамидный пучок, медиальную петлю, п. hypoglossi, часть нижней оливы; 2) артерии, входящие вдоль бокового желобка, питающие ядра IX и X пары и пути кожной чувствительности: 3) ветви а. cerebelli inferior, питающие corpus restiforme и прилежащие ядра. В области варолиева моста от a. basilaris отходит четыре-шесть ветвей a. paramedianae, пинающие основание моста. От a basilaris отходят также короткие окружные артерии, огибающие основание варолиева моста и питающие средние мозжечковые ножки и ядра п. trigemini. Верхние и средние мозжечковые артерии, огибая варолиев мост, дают ветви, питающие покрышку варолиева моста и верхнюю мозжечковую ножку. Средний мозг снабжается артериями из виллизиева круга. Аа. paramedianae отходят в виде множества мелких артерий от места разветвления a. basilaris, образуя   позади   corpora   mammilaria аа. thalamo-perforatae и аа. pedunculares. Последние, проникая в покрышку среднего мозга, питают substantia nigra, nucleus ruber, nucleus oculomotorius. От начала a. cerebri posterior отходят ветви, огибающие ножку и направляющиеси к четверохолмию; они дают также ветви к ножкам мозга. От задней мозговой артерии отходит a. chorioidea posterior. От нее к ножке также отходит ряд веточек. Промежуточный мозг и подкорковые узлы получают артериальные ветви, отходящие от начальных частей средней и задней мозговых артерий. От a. cerebri media отходят аа. putamino-capsulo-caudatae. Одну из них-а. ticulo-striata-Шарко назвал a. haemorrhagica cerebri, так как она чаще других разрывается при мозговых инсультах. Эта артерия питает putamen, nucleus caudatus и внутреннюю капсулу. От a. cerebri posterior, кроме упомянутых артерий среднего мозга, отходят следующие: 1) аа. thalamicae posterio-internae (отходят от аа. cerebri posterior кнаружи от a. comrnunicans posterior), входя в группу a. thalamo-perforatae s. retromam-millaris, питают задне-внутренний отдел thalami; 2) аа. thalamo-geniculatae питают коленчатые тела, наружно-заднюю часть thalami, pulvinar и дают несколько ветвей в заднее бедро capsulae internae.

Туберкулезный спондилит

В редких случаях туберкулезный спондилит, вызывающий сдавление спинного мозга, не сопровождается такими изменениями позвонков, которые могут быть обнаружены на рентгенограмме. Если клинические данные с достоверностью указывают на туберкулезный спондилит, то отсутствие изменении на снимках не позволяет еще полностью его отвергнуть. Для диагноза туберкулеза позвоночника большое значение имеет наличие холодных абсцессов-натечников, которые часто развиваются поблизости от пораженного позвонка. Натечники могут встречаться и в других местах. Рассеянный склероз со спинальной одноочаговой симптоматикой дает в редких случаях повод к смешению с опухолью спинного мозга.  При опухоли наблюдаются боли и массивные расстройства чувствительности, что совершенно не характерно для рассеянного склероза. Решающее значение имеет исследование спинномозговой жидкости: в случаях рассеянного склероза она  нормальна  или незначительно изменена и никогда не дает белково-клеточной диссоциации, характерной для опухоли. Хронически развивающийся сифилитический менинго-миэлит может вызвать сходную с опухолью клиническую картину. Анамнестические данные, наличие церебральных симптомов, частые зрачковые расстройства и специфические изменения спинномозговой жидкости позволяют определить сифилитический характер заболевания. Реакция Вассермана при менинго-миэлите часто бывает положительной и в крови, и в спинномозговой жидкости. Специфическая терапия, которая должна проводиться во всех сомнительных случаях, дает при менингомиэлите значительное улучшение. Чрезвычайно труден диференциальный диагноз с гипертрофическим шейным пахименингитом. Гипертрофический пахименингит является хроническим воспалительным процессом. В большинстве случаев предполагается сифилитическая этиология его, но в некоторых случаях заболевание связано с другими инфекциями или же с травмой. На твердой мозговой оболочке, особенно на ее внутренней поверхности, образуются массивные разрастания, наслоения фиброзной ткани; вследствие этого развивается значительное, иногда пяти- и десятикратное утолщение твердой оболочки. Хронические воспалительные изменения имеются и в эпидуральной клетчатке.

Лечение ишиаса

Назначается иодионизация и диатермия. Можно применять и то, и другое одновременно при помощи специального аппарата. С этой же целью назначают и другие методы, которыми пользуются вообще при лечении последствий воспалительных процессов: грязелечение (Одесса, Саки, Бердянск, Славянск), торфолечение, парафинолечение, лечение серными ваннами (Мацеста, Серноводск), радиоактивными ваннами (Цхалтубо) и т. д. Другим фактором, вовлекающим крестцовое сплетение в патологический процесс, является воспаление в полости малого таза и чаще всего воспаление: придатков. Обычно боли, распространяющиеся по седалищному нерву, возникают не в период острого воспаления, а тогда, когда воспалительный процесс уже полностью ликвидирован. При этой форме ишиаса обычно не отмечается ни нарушения чувствительности, ни исчезновения рефлексов. Положителен «симптом посадки» и симптом Ласега. Рациональная терапия состоит в лечении остаточных явлений гинекологического заболевания. Назначаются тепловые процедуры (диатермия, грязелечение), иод-ионизация, внутрь при сильных болях-antipyretica. При облитерирующем эндартериите и атероматозе в области бедренной артерии часто развивается так называемая перемежающаяся хромота (claudicatio intermittens); больной может пройти определенное количество шагов, после чего у него внезапно появляется острая боль в икроножных мышцах, заставляющая его остановиться. После отдыха он вновь может пройти такое же количество шагов. Причиной этого является невозможность доставить мышцам необходимое для их работы количество крови. Обычно при этом отмечается исчезновение пульса периферических артерий стопы (a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior) и явления апокамноза, заключающиеся в том, что из приподнятой ноги кровь отливает и нога бледнеет, а к опущенной ноге приливает кровь, бедная кислородом, и нога синеет. Иногда облитерация бедренной артерии выражается не только или не столько в перемежающейся хромоте, сколько в седалищных болях, достигающих в некоторых случаях чрезвычайной интенсивности. Ввиду того что в этих случаях внимание больного и врача сосредоточено на седалищных болях, основное заболевание нередко остается незамеченным.