Прежде всего следует подчеркнуть, что нельзя отказывать ребенку в материнском молоке из-за его якобы качественной неполноценности. Практически такой «неполноценности» качественного состава женского молока не существует. Основывается же этот ошибочный взгляд главным образом на некритическом отношении к заявлениям матери («жидкое молоко»).
Большое практическое значение имеет недостаточное количество молока матери – гиполактии. Диагноз гиполактии нельзя устанавливать сразу на основании одного посещения матери, требуется некоторое время для наблюдения и уточнения получаемых данных. Недостаточность лактации определяется на основании следующих фактов: 1) ребенок при правильно проводимом естественном вскармливании беспокоен, плохо засыпает после кормления, стул у него задержан, мочеиспускание реже обычного, необильное; при взвешивании отмечается недостаточная прибавка в весе, тургор тканей снижен, кожные покровы бледны; 2) при осмотре молочных желез матери нет хорошо развитой венозной сети, околососковый кружок нерезко пигментирован, температура кожи груди на ощупь не повышена; 3) при попытке сцедить молоко после кормления удается получить лишь очень незначительное его количество, из другой – «отдыхающей» груди молоко выцеживается не струйками, а каплями.
Пользуясь этими признаками, следует учесть, что лишь совокупность их при повторных осмотрах матери и ребенка дает право на окончательное заключение о наличии гиполактии.
Стремясь устранить причины, вызывающие нарушение лактации, следует иметь в виду, что гиполактии из-за «боязни» отсутствия молока у первородящих легко ликвидируется разъяснениями врача или патронажной сестры. В короткий срок может быть восстановлена лактация, нарушенная у женщины, которая не соблюдает режима в быту или при кормлении ребенка (частое, беспорядочное кормление).
Препятствия к естественному вскармливанию, возникающие при заболеваниях матери: боязнь инфицирования ребенка и уменьшение выделения молока.
Что касается первой причины, то пренебрегать ею, разумеется, нельзя, но и оценивать состояние матери как препятствие к кормлению ребенка нужно правильно. Если состояние матери при заболевании (независимо от его природы) свидетельствует о нарушении компенсации в организме заболевшей, то, разумеется, кормление ребенка должно быть запрещено (тяжелые формы острых инфекций, декомленсированные формы туберкулеза, резкие степени нарушения кровообращения, тяжело протекающий диабет, недостаточность почек при хроническом воспалительном процессе и т. д.). Следует иметь в виду, что препятствия к кормлению грудью при острых инфекциях в большинстве случаев временны. При хронических заболеваниях матери запрещение кормить ребенка должно быть строго обоснованным, тщательно продуманным; хотя бы частичное кормление ребенка является очень важным и должно быть использовано, конечно, не в ущерб здоровью матери.
Метки:
грудь,
кормление,
молоко
Гиперсекреторное состояние желудка с высоким содержанием ферментов и повышенной кислотностью у подростков, страдающих язвенной болезнью, наблюдали П. П. Еращенко и И. В. Лукашева (1972, 1973). Отсутствие нормализации секреторной и ферментативной функции желудка в период клинической ремиссии, так же как и более стойкое и высокое содержание протеаз в желудочном соке является характерной особенностью заболевания в подростковом возрасте. В период обострения болезни количество кислых протеаз, по данным авторов, резко возрастает, особенно гастриксина, который имеет более широкий оптимум действия и, следовательно, может длительно сохранять пептическую активность, тем самым поддерживая существование язвенного дефекта.В то же время следует подчеркнуть, что чрезвычайная вариабельность показателей желудочной секреции как у здоровых, так и у больных подростков значительно снижает их диагностическую ценность.
Изменений со стороны периферической крови у большинства больных не обнаруживается. Лишь в периоде обострения болезни у Уз больных наблюдается наклонность к нерезко выраженной лейкопении, преимущественно за счет снижения сегментоядерных нейтрофилов, сочетающейся с небольшой эозинофилией, моноцитозом и лимфоцитозом. Эти изменения нестойки и после проведенного лечения обычно исчезают, При наличии кровотечения у больных может отмечаться анемия.
При длительном хроническом заболевании органов пищеварения, к каким относится язвенная болезнь, естественно ожидать влияния патологического процесса на общее развитие и состояние питания больного, особенно в период его роста и полового созревания. Наличие язвенной болезни у подростков, несмотря на непродолжительность заболевания, определенным образом сказывается на физическом развитии. Антропометрические показатели, особенно масса тела, нередко бывают ниже по сравнению со здоровыми сверстниками. Отмечается прямая зависимость этих показателей от длительности болезни.
Нарушения моторной функции желудка выражаются в усилении перистальтики, антиперистальтических волн, спазме привратника и др.
а тастрограмме обычно наблюдается гиперкинетический тип кривой, особенно при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При этом отмечается повышение биопотенциалов перистальтических движений, учащение перистальтических движений, волны более высокие,
Равномерные по высоте и частоте – пойкилоперистальтика.
Метки: желудок, состояние, функция
Чувство и сознание моральной ответственности-это способ «опережающего отражения действительности» человеком. Ответственное или безответственное отношение специалиста к своему делу порождает «заслуги» или «вину» как явления морального порядка1. История медицины может рассказывать о потрясающих событиях, когда груз моральной ответственности становился невыносимым… Вот пример. В 30-х годах покончила с собой доктор Василькова- ассистент хирургической клиники Саратовского университета. Это произошло на следующий день после того, как погибла оперированная ею доктор Алмазова (ее подруга).Профессиональная ответственность медицинских работников имеет как внутреннюю, так и внешнюю меру. В приведенном примере суд собственной совести оказался неизмеримо строже всякого другого человеческогр суда. Соответственно и заслуги врача не могут быть измерены только внешней мерой: врачебный авторитет есть нечто большее, чем известность, популярность и даже слава.
Самостоятельность предмета врачебной этики доказывается еще раз этим своеобразным смыслом понятии «заслуга» и «вина» применительно к медицинскому труду. Общеизвестна склонность людей в одно время быть безмерно благодарными врачу, а в другое-поспешно обвинять его в неудачном исходе лечения. Мы видим, что и обыденное сознание по-своему отражает особенность моральных отношений в медицине.
Несколько слов следует сказать о том, что понятие профессиональной ответственности (медицинских работников) имеет также юридический смысл. Моральная ответственность, конечно, «перекрывает» юридическую, юридическая же по-своему «возвышается» над моральной. В статьях юридических законов отражены те отношения врачей и больных, врачей и общества, которые имеют особенно глубокое социальное содержание. Наряду с этико-деонтологическим самовоспитанием врач обязан заниматься юридическим самовоспитанием. Бальзак верно заметил: «Ничто так плохо не знаем, как то, что каждый должен знать,- закон»2.
Метки: действительность, сознание, специалист
Изучение фазовой структуры сердечного сокращения в подростковом возрасте показывает (Г. Н. Варварина, 1973), что различия показателей хронокардиометрии в зависимости от пола подростков выявляются главным образом в 15-летнем возрасте и выражаются в некотором уменьшении внутрисистолического показателя, механического коэффициента, удлинении фазы изометрического сокращения, увеличении индекса напряжения миокарда и снижении начальной скорости повышения внутрижелудочкового давления у девушек. При расчете длительности периода изгнания и механической систолы в процентах к должной (по М. К. Осколковой) были выявлены различия этих показателей в зависимости от пола подростков. У юношей длительность периода изгнания составляет 101,4±0,37%, механическая систола – 99,9 ± 0,41 %, у девушек соответственно 105,1 ±0,36 и 104,6 ±0,41%.Сопоставление индивидуальных показателей хронокардиометрии по изменению трех из них или более (фаза изометрического сокращения, начальная скорость повышения внутрижелудочкового давления, продолжительность периода изгнания, внутрисистолический показатель, механический коэффициент) свидетельствует, что у здоровых подростков могут наблюдаться фазовые сдвиги, укладывающиеся в синдром гипер- и гиподинамии (В. Л. Карпман, 1965). У юношей младших возрастных групп (15-16 лет) чаще встречаются фазовые сдвиги по типу гипердинамии (16,7%) и реже по типу гиподинамии (8,4%). В 17- 18 лет наблюдается обратное взаимоотношение (соответственно 5 и 15%)- Частота регистрации аналогичных фазовых сдвигов у девушек не зависит от возраста, синдром гипердинамии выявлялся у 11,7%, а гиподинамии у 7,5%.
Возрастная динамика показателей хронокардиометрии также отмечается только у юношей, что выражается в некотором удлинении фазы изометрического сокращения, увеличении индекса напряжения миокарда, снижении начальной скорости, повышении внутрижелудочкового давления, укорочении периода изгнания и снижении внутрисистолического показателя. Отмеченные особенности кардиодинамики у подростков свидетельствуют о том, что на этапе завершения формирования сердечнососудистой системы создаются условия для экономного режима сердечной деятельности. По мере того как с возрастом у подростков исчезает несоответствие в развитии отдельных звеньев сердечнососудистой системы, появляющаяся у них в более раннем возрастном периоде относительная гипофункция миокарда теряет свою целесообразность.
Н. Семовой (1974) под влиянием интенсивной физической работы детей и подростков в возрасте от 10 до 17 лет на фоне значительного учащения сердечного ритма (168-181 в минуту) было выявлено укорочение продолжительности всех фаз сердечного сокращения. Асинхронное сокращение укорачивалось на 24-27% без существенной зависимости от возраста. Степень укорочения фазы изометрического сокращения составляла более 90% по сравнению с исходными данными, в 30-35% эта фаза равнялась нулю.
Метки: зависимость, сокращение, структура
Техническая вооруженность врача позволяет ему глубже вникать в сущность происходящих в организме больного патологических процессов. Однако эта прогрессивная перемена противоречива, и эта противоречивость заложена в содержащихся в технизации отрицательных моментах, которые определенным образом меняют взаимоотношения врача и больного. Врач вынужден уделять большую часть времени на осмысливание огромного объема информации, поступающей к нему от технической аппаратуры. Он часто не имеет достаточного времени для личной беседы с больным.В условиях научно-технической революции медицинская техника представляет собой воплощение громадного количества разносторонних научных знаний. При всем этом нельзя забывать, что и техника, и воплощенные в ней научные знания-всего лишь орудия в физической и интеллектуальной деятельности врача. Они дополняют и многократно усиливают диагностические, лечебные, реабилитационные и прочие процессы современной медицины.
Однако в условиях оснащенности медицинской практики могучей электронно-вычислительной и другой сложной техникой личность врача по-прежнему является единственно самостоятельным, автономным фактором врачевания. И техника, и воплощенные в ней научные знания могут функционировать лишь в связи с живой деятельностью врача. Без деятельности врача и вне ее они не только мертвы, но в невежественных руках могут принести много вреда. Все это порождает множество новых этических проблем не только в личном, но и в социальном плане.
Научно-техническая революция подняла развитие современной медицинской техники и фармакологии на такой уровень, что для применения их без вреда для пациента врач и остальной медицинский персонал, помимо высокой квалификации, умения и опыта, должны обладать и определенной системой научных знаний. В современных условиях деятельность врача основывается на комплексных познаниях из области математики, кибернетики, физики, химии, а это требует его высокой общеобразовательной подготовки. Иными словами, сколь бы сложна ни была современная медицинская техника, она не смогла бы функционировать так надежно, без какого бы то ни было вреда для больного человека, если бы уровень знания врача был ниже уровня сложенных в этой технике знаний в равной степени относится и к больному человеку. Непосредственным результатом воздействия научно-технической революции являются качественные сдвиги в юности пациента. Широкое и стремительное проникновение ее во все области жизни человека-производство, управление, быт, отдых – приводит к быстрому возрастанию уровня общей и гигиенической культуры населения. Усложняются общественные отношения, повышается социальная активность личности. Все это приводит к тому, что современный врач имеет дело с новым типом личности пациента.
Пациент-это не только объект профессионального воздействия, но и (прежде всего) мыслящий субъект, личность. Его не могут не волновать вопросы собственного физического и психического благополучия.
Метки: вооруженность, противоречивость, процесс
Понимание теоретического положения практически важно не только при психологической подготовке спортсменов к ответственным соревнованиям, летчиков к сложному полету и т. д., но и при психологической подготовке учащихся, особенно младших классов, к труду. Во-первых, оно уберегает от отождествления «практической» и психологической подготовки. А во-вторых, и это гораздо важнее, не только систематическая психологическая подготовка, но даже психическая мобилизация в конечном счете формируют стойкие черты личности, которые могут становиться чертами характера. Потому-то их и надо формировать, сразу связывая с другими уже имеющимися чертами характера, т. е. формировать через черты характера.Существует еще более эффективный путь личностного подхода при психологической подготовке человека как индивида – это путь включения формируемой личности в коллектив, а следовательно, в общие цели и потребности коллектива. Таким путем, в коллективе и через коллектив у данного индивида формируются (или мобилизуются) способности как черты личности. Этот «макаренковский» путь представляет собой осуществление личностного подхода в психологической подготовке потому, что ивдивидуальные цели деятельности, общие с целями коллектива (а следовательно, и общества в целом), лучше всего организуют структуру личности. Вот почему, чем коллектив внутренне более организован и целеустремлен, тем легче в нем осуществлять психологическую подготовку личности. В то же время нельзя забывать, что целеустремленность, способности коллектива и определяются и формируются через личности, входящие в данный коллектив. Это отчетливое проявление диалектики личности и коллектива всегда следует учитывать, а по возможности и использовать, осуществляя личностный подход при психологической подготовке.
Изложенный в первой части настоящей книги взгляд на способности, опирающийся на концепцию динамической функциональной структуры личности, позволил нам глубже понять диалектику социального и биологического в личности и в способностях. Сами способности мы стремились раскрыть как личность в ее потенции, чем и было устранено внеличностное понимание их как самостоятельных свойств. Концепция единства личности и способностей позволила нам переосмыслить сущность способностей к различным видам деятельности и, опираясь на результаты собственных исследований и на материалы большого числа авторов, понять их в единой, как мы считаем, согласованной системе. А это в свою очередь дало возможность на основе теоретического анализа и имеющегося опыта уложить в ту же систему понимание путей изучения и формирования способностей.
Метки: отождествление, характер, черты личности
Формирование профессионально-нравственных представлений у будущих врачей целесообразно начинать с изложения основ медицинской этики, ибо последняя является теоретической основой медицинской деонтологии. Изучение предмета медицинской этики позволяет ввести студентов в круг основных проблем, которыми занимается эта область профессиональной этики. Здесь необходимо четко провести различие между ней и медицинской деонтологией. Правильное понимание их соотношения играет существенную роль в научной постановке профессионально-нравственного воспитания студентов-медиков. Медицинская этика как область профессиональной, трудовой морали исследует место и роль морального фактора в профессиональной деятельности представителей медицины. Она изучает причины возникновения, функционирования и развития профессиональной медицинской морали, закономерности связи ее норм и ггоинщшов с господствующими в обществе нравственными отношениями, зависимость их от характера общества и природы социально-экономических отношений, исследует влияние нравственной атмосферы и моральных ценностей медицины на эффективность решения стоящих перед ней проблем. Медицинская этика изучает и разрабатывает общие принципы взаимоотношений представителей медицины с пациентами, их родственниками и близкими, друг с другом и обществом в целом в процессе выполнения ими своих профессиональных обязанностей. Ее нормы и принципы отражают всеобщие и необходимые моменты профессиональной деятельности медиков независимо от конкретного характера их труда. Их соблюдение является обязательным условием успешного выполнения профессионального долга.Медицинская деонтология представляет собойs раздел медицинской этики, изучающей особенности конкретизации, преломления норм и принципов медицинской морали применительно к специфическим особенностям определенной специальности. В силу особенностей, задач и условий работы представителей различных медицинских профессий деонтологические требования к ним значительно различаются, поэтому общие принципы и нормы медицинской этики приобретают специфическое содержание, отражающее эти особенности, становятся деонтологическими требованиями, нравственными нормами, регулирующими практическую деятельность в конкретной области медицинской деятельности.
Метки: область, представление, этика
Уже давно замечено, что в психиатрических больницах отмечаются «хорошие» смены санитарок и медицинских сестер, когда поведение больных становится более упорядоченным и резко сокращается количество конфликтных ситуаций между ними. Этот факт из повседневной больничной жизни свидетельствует о том, что нравственное воспитание персонала является неотъемлемой частью его профессиональной подготовки. К. Маркс писал: «Материалистическое учение о том, что люди суть продукты обстоятельств и воспитания, что, следовательно, изменившиеся люди суть продукты иных обстоятельств и измененного воспитания,- это учение забывает, что обстоятельства изменяются именно людьми и что воспитатель сам должен быть воспитан»1.Среди части населения довольно распространено мнение о том, что о человеке, переболевшем шизофренией или находящемся в состоянии ремиссии, должен заботиться только врач-психиатр. У истоков таких представлений стоят неправильные взгляды людей на психическое заболевание, которое якобы полностью лишает личность больного ее нормальных проявлений. Конечно, психически больной с наличием паранойяльного бреда невменяем в отношении совершенного им правонарушения. Но в то же время больной с паранойяльным бредом, не имеющим антиобщественного характера, при наличии у него положительной установки на труд должен быть трудоустроен обществом. Благодаря трудовой деятельности человек, перенесший психическое заболевание, включается в определенную систему общественных отношений, расширяя и обогащая сферу своего межличностного общения. В процессе труда восстанавливаются и формируются такие важные моральные качества личности, как трудолюбие, добросовестность, усердие. Трудоустройство больного способствует его социальной адаптации, благотворно влияющей на сознание и самосознание. Есть свои клинические и этико-психологические проблемы в детской психиатрии. Они связаны прежде всего с характером заболевания ребенка и непосредственной зависимостью его от семьи и общества, поэтому детскому психиатру приходится заниматься не только лечением, но и вопросами организации воспитания и обучения ребенка. Дети, особенно больные, весьма чувствительны к окружающему их нравственно-психологическому климату. Многие из них лишаются самого необходимого – непосредственного межличностного общения со своими сверстниками. Правильно организованная система общения приобретает в этих условиях первостепенное значение, так как она обеспечивает ребенка необходимой для его психического развития информацией.
Метки: больница, конфликт, санитар
Некоторые положения, вытекающие из коллективного опыта проведения научных исследований в клинической кардиологии, можно было бы сформулировать. Прежде всего вместо контрольной следует шире использовать группу сравнения, в которой больные не остаются без лечения, а подвергаются терапевтическому воздействию с помощью апробированного («стандартного») метода. Очевидно, что при ургентных состояниях, создающих угрозу здоровью, а тем более жизни больного (гипертонический криз, острый инфаркт миокарда), возможен только такой подход.Избежать ущемления интересов больного можно и другим путем. При этом исследуемый метод (медикаментозное средство) служит дополнением к рутинной терапии. Указанный подход был использован Т. И. Кольцовой в выполненном под нашим руководством исследовании по изучению терапевтических возможностей трициклических антидепрессантов у больных хронической ИБС (обоснование поставленной задачи мы здесь не приводим). Всем больным, находившимся под наблюдением, назначали по показаниям антиангинальные препараты. Помимо этого, часть больных, составившая методом случайного отбора основную группу, принимала тот или другой трициклический антидепрессант, а оставшаяся часть больных (контрольная группа) – плацебо к одному из антидепрессантов. Выполненное исследование позволило не только оценить эффективность использования трициклических антидепрессантов, разработать показания, противопоказания и методику их применения в рамках комплексной терапии больных ИБС, но и уточнить роль психического фактора в механизме разных видов сердечно-болевого синдрома при этом заболевании.
К сожалению, полностью исключить исследования, при которых больные получают только плацебо, нельзя, не причинив вреда развитию науки. В некоторых случаях и реальное медицинское вмешательство осуществляют не потому, что этого требуют интересы больного, а для того, чтобы уточнить некоторые механизмы развития патологического процесса.
Где граница между допустимыми с точки зрения деонтологии и недопустимыми действиями врача-исследователя? При решении этого вопроса нужно тесно увязывать интересы общественные (развитие медицинской науки) и личные (польза для данного больного). Требуется тщательно взвесить, насколько предполагаемый вклад в науку в результате выполнения исследования превышает его возможное отрицательное влияние на исследуемых. И, конечно, прежде чем проводить исследование, которое может затронуть интересы больного, необходимо убедиться в том, что других путей для решения этой актуальной научной задачи нет. Все это требует коллегиального обсуждения. Велика ответственность научного руководителя за строгое соблюдение деонтологических принципов при разработке программы исследования и ее выполнении.
Метки: воздействие, кардиология, метод
Развитие современной психиатрии связано с преодолением ею ряда объективных трудностей. Они обусловлены сложностью разрабатываемых в психиатрии проблем, которые на различных условиях исследования имеют свои специфические особенности. Так, на основе только медико-биологических исследований мы не сможем понять всех проявлений личности больного, механизмов ее социальной адаптации, дезадаптации и реадаптации. Зачастую не укладываются в общенаучные модели болезни частные клинические случаи, когда больные, перенесшие, например, приступ шизофрении, остаются социально адаптированными, сохраняя свои профессиональные качества. В связи с этим иногда возникает необходимость в пересмотре или снятии диагноза, что позволяет значительно расширить сферу социальной активности больного. Но при этом возникает ряд связанных друг с другом клинических, правовых, этико-деонтологических, социально-психологических проблем. Остановимся на некоторых из них.Клинические наблюдения показывают, что основным признаком шизофрении являются характерные изменения личности больного. Без их выявления диагноз шизофрении неубедителен. Но возникает вопрос: насколько личность больного отклоняется от нормы? Ответить на него, руководствуясь только психологическим понятием личности, невозможно, ибо оно не совпадает с клиническим представлением об изменении личности при данном заболевании.
У больных шизофренией нарушается в первую очередь узкий круг их личностных отношений, в то время как высокие моральные понятия долга, чувства ответственности за порученное дело сохраняются, поэтому не так уже редки случаи, когда эти больные, находясь в психотическом состоянии, добросовестно выполняют порученное им дело, проявляют внимание и заботу к людям. Патобиологический процесс при шизофрении поражает прежде всего те стороны личности, которые у нее еще до болезни отклонялись от нормы. Очевидно поэтому прослеживается определенная связь между преморбидными особенностями личности больного, формой и типом течения шизофрении.
Однако этим не ограничивается проблема взаимоотношения личности больного шизофренией и окружающей социальной среды. В определении нозологической сущности шизофрении важно разрешить следующую дилемму: является ли шизофрения особой психической реакцией, как это полагают многие зарубежные авторы? Если принять такую точку зрения, то тогда сотрутся грани между шизофренией, с одной стороны, и неврозами и психопатиями – с другой. В конечном счете это поведет к возрождению концепции «единого психоза», пересмотру правовых и нравственных отношений общества к психически больным.
Метки: развитие, сложность, трудность
