Два свойства вазопрессина заставляют думать, что во многих случаях гипертонической болезни он играет некоторую роль. Во-первых, он вызывает спазм капилляров, выражающийся в резкой бледности после питуитриновой инъекции. Во-вторых, экспериментальное получение коронарного склероза у животного удается, если вместе с холестерином животному вводить вазопрессин, который обладает суживающим действием не только на капилляры, но и на коронарные сосуды. Гормон передней доли АКТГ усиливает секрецию коры надпочечников. Проведены работы по удалению у больных гипертонией надпочечников с последующим поддержанием жизни введением гормонов- минералокортикоидов, глико-кортикоидов и т. д. В ряде случаев получены блестящие результаты. При экспериментальной гипертонии, которую можно получить разными способами (кроме ренальной), наличие надпочечников представляется абсолютно необходимым. Следовательно, в возникновении гипертонической болезни гиперфункция надпочечников может играть некоторую, хотя бы вспомогательную, роль.
Появление бигеминии объясняется не повышением возбудимости, а нарушением проводимости (блокада входа). Действительно, в ряде случаев удается добиться хотя бы кратковременного исчезновения бигеминии под влиянием кофеина, который, как известно, повышает возбудимость, одновременно улучшая проводимость. Следовательно, мало оснований опасаться перехода бигеминии в мерцание желудочков. Гораздо опаснее в этом отношении групповые экстрасистолы и осо-бенно политопные. Последние, бесспорно, служат показанием к хотя бы временной отмене неперстянки или назначению калия (о чем будет сказано ниже). При бигеминии же чаще всего удается продолжить те-рапию, уменьшив дозы или назначив хлористый калий. Надо всегда помнить, что при тяжелой сердечной недостаточности отмена наперстянки представляет собой шаг не менее ответственный, чем ее назначение. Повышение сократительной функции миокарда – главное положительное свойство дигиталиса.
Одышка или покашливание без боли, возникающие при быстрой ходьбе, нагрузке и проходящие при остановке, могут быть эквивалентом приступа. Одышка возникает внезапно. Один из наших больных (не врач), заметив, что одышка у него возникает внезапно, резко усиливается чаще при нагрузке, сам догадался принять нитроглицерин, после чего одышка прошла. Основные черты подобных приступов: закономерное возникновение при нагрузках или эмоциях одного и того же симптома – боли, одышки, кашля – или другие ощущения, которые быстро нарастают и так же быстро проходят. Эти формы острой очаговой недостаточности коронарного кровообращения проявляются клинически если не типичным приступом грудной жабы, то тем или иным его эквивалентом. Следует помнить, однако, что нередки случаи, может быть, менее острых, но подострых очаговых нарушений кровоснабжения миокарда, никак не проявляющиеся клинически и ускользающие от внимания больного и врача, за исключением случаев тщательно организованного диспансерного наблюдения с частым электрокардиографическим контролем.
Нам пришлось наблюдать следующий тяжелый случай. Больная 37 лет с большим митрально-аортальным пороком и тяжелейшей декомпенсацией более или менее удовлетворительно чувствовала себя, принимая 5 таблеток изоланида 1 в день. После погрешностей в диете (больная находилась дома) резко увеличились отеки. Мочегонные были неэффективны, и, исчерпав все остальные возможности, пришлось поставить ей канюли па голенях с одновременным увеличением дозы хлористого калия до 4 г в день. Эта процедура дала значительный эффект: выделилось свыше 5 л жидкости из канюль и больше 1 л с мочой. Но на следующий день наступила непонятная на первый взгляд картина. У больной с мерцательной аритмией вдруг появился нормальный ритм с частотой около 100 ударов в минуту, резчайшая слабость, и через 2 часа больная умерла.
Известно немало случаев долгих мерцаний, хорошо удерживаемых в полезном медленном ритме дигиталисом. Если процесс, вызвавший мерцание, умеренно поразил и проводимость, форма мерцания может быть с самого начала брадиаритмической, не угрожающей кровообращению. Мерцающее предсердие практически не сокращается. Переход в активное сокращение может повести к отрыву нередко образующихся за время мерцания тромбов в ушке. На заре увлечения хинидином я назначил хинин больному с циррозом печени без декомпенсации, у которого Мерцание было отмечено случайно. Через 4 часа (после 3 доз хинидина по 0,2 г) мерцание было остановлено и ритм стал нормальным. Но через полчаса больной умер от эмболии в мозг. Это осложнение заставляет особенно осторожно относиться к прекращению давних мерцаний.
Повышение возбудимости под влиянием дигиталиса объясняет приведенный выше факт относительно высокой частоты сердечного ритма при полной блокаде. Дигиталис повышает возбудимость вторичных и третичных центров, находящихся в самом желудочке. Автоматизм желудочков устанавливается на более высоком уровне: вместо 25-30 сокращений в минуту при дигиталисе он может повыситься до 60-65 в минуту. Это свойство дигиталиса может быть с осторожностью использовано и случаях полной блокады. В подавляющем большинстве случаев повышение возбудимости сказывается на сердце отрицательно, так как приводит к возникновению экстрасистолии. Гетеротопные очаги (воспаление, некроз, рубцы), в условиях нормальной возбудимости недостаточно эффективные, чтобы выпет, экстрасистолическое сокращение, при повышенной под влиянием наперстянки возбудимости сердца становятся более активными.
Инфаркт гораздо чаще, чем думали, возникает без тромбоза сосуда, если судить по случаям ранней смерти, когда тромбоз отмечен в 29% случаев. Если при поздней смерти мы находим тромбоз чаше, то этот тромбоз может быть вторичным. Следует отметить, что теория спазма признается далеко не всеми. Предпочитают говорить о неспособности сосуда адекватно реагировать на повышение запросов со стороны сердечной мышцы. Однако опровергнуть возможность спазма не удалось. Клиническая картина многих, если не большинства, приступов стенокардии в ее классическом, описанном Heberden, варианте легче всего объяснима с позиций спазма. В пользу этого говорит темп развития боли, ее некоторая внезапность, быстрота исчезновения. Все это трудно увязать с величиной работы сердца и изменением ферментативных процессов, вряд ли способных меняться в таких темпах. В еще большей степени это относится к стенокардии покоя.
Небольшая, непостоянная грыжа вне болевого приступа может быть не видна.В кардиальной части желудка, как было показано Dietrich и Schwiegk в клинике Bergman, есть рефлексогенная зона, вызывающая не только коронарные боли, но и изменения электрокардиограммы. Присутствие диафрагмальной желудочной грыжи не говорит о том, что стенокардия ложная. Устранить грыжу – еще не значит вылечить больного. Как хорошо известно клиницистам, даже спазмы, возникающие условнорефлекторно, не всегда прогностически благоприятны. Участие вегетативной системы в патогенезе спазмов неясно. Физиологи и фармакологи на основании последних работ склонны отрицать коронаросуживающее действие блуждающего нерва 1 и скорее готовы признать суживающее действие симпатической системы. Клиницисту нелегко согласиться с этим по меньшей мере в отношении склеротически измененных сосудов.
Понятие сосудистой недостаточности не выходит за рамки определения недостаточности кровообращения. Это состояние, при котором ткани не получают требуемого количества крови и соответственно кислорода, может зависеть либо от недостаточности сердца, либо от сосудистой недостаточности. Но если при сердечной недостаточности виновником является само сердце, ограничение его функции, то при сосудистой недостаточности сердце «без вины виновато». Самое лучшее сердце не может выбросить крови больше, чем оно получает, так как оно в основном является нагнетающим насосом, а не всасывающим. Активная диастола – фаза, с которой связывают некоторое всасывающее действие сердца, доказанное в последнее время экспериментально, настолько мала, что не может обеспечить достаточного наполнения сердца кровью, если подача ее недостаточна. Падение минутного объема кровообращения при сосудистой недостаточности объясняется прежде всего уменьшением венозного притока.
Аортография технически небезопасна: иглой проходят со стороны спины через мышечную стенку в аорту и вводят контрастное вещество, которое таким путем попадает в почечную артерию. Описаны случаи смерти при этой процедуре. Правда, Page на 1500 аортографий не отметил ни одного осложнения. Эти данные обязывают нас подумать о возможности такой гипертонии, когда у молодого человека без особой клиники гипертонической болезни, без гипертонической наследственности наблюдается непонятное повышение, особенно минимального, артериального давления, довольно устойчивого по отношению к терапии, или когда гипертоническая болезнь, несмотря на лечение, как будто без всяких поводов начинает переходить в злокачественную форму: появляются изменения глазного дна, нарушаются функции почек. Наиболее распространенными показаниями к применению ангиографии почек считаются: 1) быстрое развитие гипертонии в молодом возрасте; 2) указания в анамнезе на приступы болей в пояснице, животе с гематурией (симптомы инфаркта почек); 3) асимметрия размеров почки при обычном обзорном снимке. В этих случаях больного следует подвергнуть урологическому обследованию – внутривенной пиелографии для подтверждения асимметрии почек (анатомической и функциональной).
Появление бигеминии объясняется не повышением возбудимости, а нарушением проводимости (блокада входа). Действительно, в ряде случаев удается добиться хотя бы кратковременного исчезновения бигеминии под влиянием кофеина, который, как известно, повышает возбудимость, одновременно улучшая проводимость. Следовательно, мало оснований опасаться перехода бигеминии в мерцание желудочков. Гораздо опаснее в этом отношении групповые экстрасистолы и осо-бенно политопные. Последние, бесспорно, служат показанием к хотя бы временной отмене неперстянки или назначению калия (о чем будет сказано ниже). При бигеминии же чаще всего удается продолжить те-рапию, уменьшив дозы или назначив хлористый калий. Надо всегда помнить, что при тяжелой сердечной недостаточности отмена наперстянки представляет собой шаг не менее ответственный, чем ее назначение. Повышение сократительной функции миокарда – главное положительное свойство дигиталиса. 
Нам пришлось наблюдать следующий тяжелый случай. Больная 37 лет с большим митрально-аортальным пороком и тяжелейшей декомпенсацией более или менее удовлетворительно чувствовала себя, принимая 5 таблеток изоланида 1 в день. После погрешностей в диете (больная находилась дома) резко увеличились отеки. Мочегонные были неэффективны, и, исчерпав все остальные возможности, пришлось поставить ей канюли па голенях с одновременным увеличением дозы хлористого калия до 4 г в день. Эта процедура дала значительный эффект: выделилось свыше 5 л жидкости из канюль и больше 1 л с мочой. Но на следующий день наступила непонятная на первый взгляд картина. У больной с мерцательной аритмией вдруг появился нормальный ритм с частотой около 100 ударов в минуту, резчайшая слабость, и через 2 часа больная умерла.