Формирование стеноза

При формировании стеноза левого атрио-вентрнкулярного отверстия (stenosis ostii venosi sinistri seu atrioventricularis) возникают одышка (вначале при физической нагрузке, а затем и в покое), сердцебиение, иногда боли в области сердца, в более поздних стадиях – кровохарканье. При осмотре отмечаются акроцианоз, вишнево-красный румянец на щеках. При митральном стенозе нередко выявляется симптом Попова – снижение наполнения пульса на левой руке по сравнению с правой, иногда появляется осиплость голоса вследствие сдавления возвратного нерва увеличенным левым предсердием (симптом Ортнера). В ранний период развития порока границы сердца при перкуссии могут быть не изменены. Позже в результате гипертрофии и расширения правых отделов сердца его правая граница смещается вправо. Иногда правый желудочек вследствие увеличения может смещаться влево, тогда и граница относительной тупости сердца также смещается влево. Расширение левого предсердия и его ушка приводит к смещению границы сердца вверх и придает ему митральную конфигурацию, которая может быть обусловлена также увеличением выходного отдела правого желудочка и основного ствола легочной артерии. При этом аускульта-тивно над верхушкой сердца выслушивается громкий, даже хлопающий I тон, который является следствием снижения кровенаполнения желудочков в момент диастолы и фиброзных изменений сухожильных нитей клапанов, в результате левый желудочек сокращается быстрее. К началу систолы желудочков в левом предсердии остается еще много крови, и захлопывающийся митральный клапан встречает на своем пути волну крови, которая продолжает идти из левого предсердия и ударяется в клапан, что создает дополнительный звук, усиливающий I тон. Кроме того, захлопывающийся клапан создает встречную волну крови, и это еще более усиливает I тон.

Тампонада

Тугая тампонада  раны применяется очень часто при паренхиматозных кровотечениях, капиллярных и венозных кровотечениях в глубоких полостях, когда не видно кровоточащих сосудов. Тампонада применяется также при носовых и маточных кровотечениях. Удаление тампона – болезненная процедура, поэтому больным за 20-30 минут до нее необходимо вводить наркотики. Для облегчения удаления тампона и присохших салфеток производят обильное смачивание их 3% раствором перекиси водорода. Почти все остальные механические способы являются врачебными процедурами или, точнее, хирургической операцией: перевязка сосудов (лигирование) в ране, перевязка артериальных сосудов на протяжении, т. е. выше места повреждения, обкалывание и обшивание сосудов вместе с окружающими тканями, замазывание поверхности поврежденных костей (плоских) стерильным воском, шов сосуда (пристеночный или циркулярный). Сосудистый шов, т. е. зашивание раны кровеносного сосуда или сшивание его при полном пересечении, может быть выполнен ручным или механическим способом. Для выполнения ручного сосудистого шва в настоящее время используют так называемые   атравматические   иглы. Благодаря тому, что конец нити впрессован в конец иглы, не происходит излишнего травмирования сшиваемых стенок сосудов. Механический циркулярный сосудистый шов выполняется сосудосшивающим аппаратом. Физические способы остановки кровотечения. Под влиянием холода кровеносные сосуды сужаются, что уменьшает приток крови к ране и обеспечивает быстрое тромбирование сосудов. Это используется для лечения некоторых видов внутренних кровотечений. Так, при желудочном или кишечном кровотечении на живот кладут резиновые пузыри со льдом. Под влиянием высокой температуры белки и кровь свертываются. На этом основана остановка кровотечения (капиллярного, паренхиматозного) во время операции. Марлевые тампоны, смоченные горячим физиологическим раствором, прикладываются к кровоточащей поверхности, что способствует быстрейшему свертыванию крови и тромбированию сосудов. Одним из самых распространенных физических методов остановки кровотечения является электрокоагуляция. Электрокоагулятор представляет собой прибор, вырабатывающий токи высокой частоты, которые, переходя с наконечника на ткани, вызывают их нагревание и сваривание, чем полностью закрывают просвет сосудов.

Лимфография

Одним из важных условий выполнения лимфографии является соблюдение строгой асептики и антисептики. Поэтому исследование, как правило, производится в операционной. Освещение операционного поля осуществляется с помощью передвижных ламп с рассеянным светом. Больная находится в горизонтальном положении, на спине, с согнутыми в коленных суставах конечностями. Кожа голени и стоп тщательно обрабатывается спиртом и 2% йодной настойкой, операционное поле обкладывается стерильным бельем. После этого внутрикожно и в подкожную клетчатку I и II межпальцевых промежутков вводится раствор синьки Эвенса (1,5-2 мл) с 1% раствором новокаина в таком же количестве. В качестве красящего вещества используется также 0,4% раствор индигокармина. Индигокармин быстро всасывается богатой сетью лимфатических капилляров и в ближайшие 5 минут хорошо окрашивает сосуды в синий цвет. Обнажению лимфатических сосудов предшествует анестезия 0,25% раствором новокаина участка кожи, расположенного в 4-5 см проксимальнее депо красителя. Кончик иглы при этом должен находиться только в пределах кожи. Кожа инфильтрируется новокаином до возникновения изменений, напоминающих лимонную корку. Соблюдение указанных условий предотвращает опасность ранения иглой основных лимфатических стволов, которые расположены на поверхностной дорзальной фасции стопы. Разрез кожи делается на середине стопы в месте, соответствующем проекции сухожилия разгибателя большого пальца, где обычно выявляются 2-3 лимфатических сосуда. Для пункции выбирается наиболее крупный из них, с более толстыми стенками и хорошо видимый на протяжении 2-3 см. Перед пункцией проксимальный участок сосуда пережимается, чтобы создать стаз для его расширения и наполнения. Некоторого увеличения объема сосуда можно также достичь внутрикожной инъекцией 2-3 мл 0,25% раствора новокаина в область I и II межпальцевых промежутков.

Варикозное расширение вен

Это расширение вен на определенных участках в виде отдельных узлов или конгломератов, состоящих из группы узлов. Наиболее часто встречается варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей, геморроидальных вен в области прямой кишки и заднего прохода – геморрой, расширение вен семенного канатика. Причиной варикозного расширения вен является слабость их стенки, недоразвитие венозных клапанов. Предрасполагают застой крови в венах при длительном стоянии на ногах, сидячей работе и т. д., повышение внутрибрюшного давления при запорах, хронических бронхитах и т. д. Лечение варикозного расширения вен нижних конечностей в начальных стадиях может быть консервативным. Больным запрещается длительное хождение и стояние на ногах, во время работы рекомендуется периодически на несколько минут придавать больной конечности горизонтальное положение, во время сна конечностям придают возвышенное положение. Кроме того, рекомендуется нижние конечности бинтовать эластическим бинтом или носить эластические чулки. Эластический бинт больной должен накладывать утром до вставания с постели на приподнятую конечность от пятки до бедра, причем каждый вышележащий тур бинта должен прикрывать половину нижележащего тура. При выраженном варикозном расширении вен с трофическими расстройствами необходимо оперативное лечение, заключающееся в перевязке и иссечении расширенных вен. Операцию по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей выполняют в плановом порядке. Особой подготовки в предоперационном периоде не требуется. Накануне операции производится бритье волос на лобке и нижних конечностях, гигиеническая ванна. После операции нижним конечностям придается возвышенное положение, чаще с помощью шины Белера.

Уход за больным после операции

Рабочее место сестры (стол, шприцы, медикаменты) должно находиться непосредственно в послеоперационной палате. Это необходимо по целому ряду обстоятельств. Во-первых, первое время после операции больной еще недостаточно пришел в себя после наркоза, у него могут наблюдаться различные посленаркозные осложнения. Наиболее часто бывает рвота. В случае возникновения рвоты нужно осторожно повернуть голову больного набок и марлевым тампоном протереть полость рта, предложив больному сделать несколько глубоких вдохов с открытым ртом. Во-вторых, дежурная сестра должна непрерывно следить за количеством крови, выделяющейся в банку по дренажам. В случае поступления по дренажам большого количества крови, указывающего на внутреннее кровотечение, необходимо немедленно вызвать врача. В-третьих, необходимо внимательно следить за системой, по которой переливается в вену раствор глюкозы, своевременно доливая ее, не допуская попадания в трубки системы воздуха, который может вызвать эмболию. Медицинская сестра должна каждый час, а при неустойчивом давлении чаще измерять больному артериальное давление, цифры которого она вносит в специально разграфленный лист, измерять количество мочи, выделяемой больным. В случае, если больной не может самостоятельно мочиться (довольно часто), сестра по указанию врача опускает мочу катетером. Необходимо многократно протирать рот больного тампоном, смоченным в чистой кипяченой воде, или смазывать рот вазелиновым маслом. У больных, оперированных на сердце, особенно если длительно наблюдается низкое артериальное давление, чрезвычайно быстро (в течение нескольких часов) могут развиться пролежни. Поэтому надо внимательно следить за кожей и состоянием постели  (складки, мокрое белье и т. д.). Дренажи из плевральной полости извлекают на следующий день после операции или через 1-2 дня. На  следующий день после операции больным дают жидкую пищу (чай, соки,, кефир), постепенно диету расширяют и при удовлетворительной работе кишечника разрешают твердую пищу на 3-4-й день.

Удаление опухолей яичников

Все опухоли яичника удаляются через срединный продольный надлобковый разрез передней брюшной стенки. Объем хирургического вмешательства при межсвязочно расположенной кисте состоит в вылущивании ее без удаления трубы и яичника. Межсвязочные опухоли смещают матку в сторону, противоположную локализации опухоли, иногда глубоко спускаются в параметрий, ишиоректальную ямку, резко нарушают топографо анатомические взаимоотношения мочеточника и сосудов, нередко с ними интимно срастаясь. В подобных случаях хирург встречается с большими техническими трудностями и опасностью повреждения опухоли. При интралигаментарных опухолях больших размеров следует учитывать возможное смещение мочевого пузыря вверх за лоно. При опухолях, нижним полюсом уходящих в ишиоректальную ямку, возникает опасность кровотечения в связи с обилием в этом месте сосудов и наличием многочисленных венозных анастомозов, питающих опухоль. Поэтому выделять ее надо крайне бережно, чтобы не разорвать капсулу. Разрыв капсулы существенно затрудняет ее последующее выделение и особенно выделение нижнего полюса. Если межсвязочно располагается опухоль самого яичника, то при ее удалении необходимо предварительно перевязать и пересечь воронко тазовую и собственную связки яичника с маточной трубой, которую необходимо удалить одновременно с опухолью яичника. После полного удаления опухоли внимательно осматривается образовавшаяся в тазовой клетчатке полость и производится тщательный гемостаз. Все, даже мелкие кровоточащие сосуды, перевязываются или прошиваются. Весьма ответственным является правильный выбор объема хирургического вмешательства у больных с пограничными, потенциально злокачественными опухолями. Объем радикального лечения их следует решать строго индивидуально с учетом возраста больных и других данных. Лишь у молодых женщин с указанными новообразованиями операция может ограничиться удалением только опухоли. У женщин пожилого возраста, имеющих пограничные опухоли, лечение должно быть комплексным.

Профилактика анемии

При продолжающихся, хотя бы и незначительных, кровянистых выделениях надо обязательно систематически делать повторные исследования кропи, так как и незначительные, но длительно существующие кровянистые выделения могут вести к тяжелой анемии, Переливание крови (иногда повторное), проводимое таким беременным, предупреждает развитие анемии. Акушерская помощь при placenta praevia зависит от характера и силы кровотечения, от общего состояния беременной, от срока беременности, от того, первая это или повторная беременность, от формы предлежания и от обстановки, в которой приходится оказывать помощь. Как видно, выбор вмешательства зависит от целого ряда моментов и требует большого акушерского опыта. Покой. При первом же появлении кровотечения беременная должна быть немедленно помещена в стационар, где ей предписывается постельный режим. Появляющееся в стационаре вновь кровотечение при хорошем состоянии беременной, если беременность недоношена и кровотечение не сильно, может позволить в некоторых случаях не торопиться с вмешательством и ограничиться дальнейшим внимательным наблюдением за беременной, за состоянием гемоглобина крови. В подобных случаях широко применяется переливание крови; таким путем добиваются прекращения кровотечения и быстрого восстановления хорошего общего состояния беременной. В случае непрекращающегося кровотечения или при сильном кровотечении, нарастающих признаках малокровия (учащенный пульс, бледные кожные покровы, снижение процента гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов) требуется помощь, целью которой является добиться родоразрешения с минимальной потерей крови и получить живого ребенка.

Уход за больным с ожогами

Исход лечения во многом зависит от ухода за больным, точного выполнения врачебных назначений. Особенно необходим тщательный уход за кожей. Больных следует поворачивать, несколько раз в день протирать кожу спиртом. Естественные физиологические отправления (стул, мочеиспускание) больной осуществляет в очень неудобном положении. В силу этого возможно загрязнение одежды, повязки. Медицинский персонал должен после акта дефекации провести подмывание и обтирание промежности у больного. Больные с ожогами очень подвержены легочным заболеваниям. Обучение больного дыхательной гимнастике, систематическое ее проведение под контролем персонала позволяют предотвратить застойные и воспалительные явления в легких. В лечении видное место занимает введение больших количеств жидкости-до 4-5 л в сутки (плазма, 5% раствор глюкозы, физиологический раствор, кровезаменители). Основным критерием насыщения больного жидкостью является диурез, т. е. количество выведенной мочи за сутки. По диурезу определяют количество жидкости, которое необходимо ввести больному. С нормализацией диуреза постепенно, в течение 3-4 дней, уменьшают количество вводимой жидкости и лишь затем прекращают ее введение. Важным моментом в лечении больных с ожогами является организация правильного питания больного. Больной должен получать легко усвояемую и богатую белками пищу. Особенно ценны в этом отношении молочные продукты (кефир, сметана, сливки, творог), нежное мясо (курица, телятина). Усиленная потеря белков вызывает необходимость значительно большего их введения.  Нередко у больных почти полностью отсутствует аппетит. Задача сестры – добиться обязательного приема всего положенного пищевого рациона.

Распознание положения плода

Своевременно распознанное поперечное положение в значительной степени уменьшает опасность как для матери, так и для плода. В конце беременности и даже в начале родов при целом плодном пузыре и подвижном плоде можно попытаться наружными приемами перевести плод в продольное положение. Повторяем, это уместно только в конце беременности. Обнаруженное поперечное положение ранее начала X лунного месяца беременности не является стойким и часто совершенно самостоятельно переходит к концу беременности в продольное. Произведенный в раннем сроке наружный поворот также не является стойким, и плод может снова принять поперечное положение. Если почему либо беременной необходимо сообщить в ранние сроки о том, что у нее поперечное положение плода, необходимо предупредить ее, что очень часто такое положение самостоятельно исправляется. Такая беременная должна как можно чаще показываться акушерке или последняя должна сама навещать беременную. Иногда поперечное положение может с наступлением родовой деятельности само собой перейти в одно из продольных положений. Если косое положение остается к началу родов, рекомендуется придать роженице   боковое   положение.   Роженицу укладывают на бок, и при достаточной подвижности плода полости матки часть плода, которая лежит в дне матки, отклонится в ту сторону, на которой лежит роженица; вместе   с   ним нижняя часть плода отклонится   в   противоположную сторону. При косых положениях плода, когда предлежащая чаем, находится в одной из подвздошных областей, боковым положением роженицы предлежащая часть подводится ко входу таза. Класть роженицу нужно на тот бок, на котором находится ниже расположенная крупная часть. Например, если при косом положении плода головка находится в правой подвздошной области, нужно и роженицу положить на правый бок. При этом туловище отклонится вправо, а головка отойдет плево и может установиться над входом, т. е. создается продольное положение плода.

Типы энтерита или энтероколита у детей грудного возраста

Эшерихиоз вызывается ЭПКП. ЭПКП 1-й категории обусловливают заболевания по типу энтерита или энтероколита у де­тей грудного возраста. Заболевание возникает после 2-5-дневной инкубации и проявляется диспепсией. Легкая форма заболевания не сопровождается лихорадкой, протекая в форме простой диспепсин. Среднетяячелой форме сопутствуют субфебрильная температура тела и умеренная интоксикация, выражающаяся рвотой, беспокойством, снижением аппетита и учащением стула 8-10 раз в сутки, чаще с примесью слизи. При тяжелой форме интоксикация развивается на 2-3-й день заболевания и прояв­ляется фебрильной лихорадкой (39-40°С), рвотой, частым во­дянистым брызжущим калом, что приводит ребенка к экснкозу.ЭПКП 2-й категории вызывают острые кишечные дизентерии подобные заболевания у старших детей и взрослых. Клиническа , картина этих эшерихиозов практически не отличается от дизентерии (см. ниже), и лишь бактериологическое и серологическо обследования позволяют установить истинного возбудителя.
Клинические проявления сальмопеллеза у детей чрезвычайно разнообразны, что позволяет выделять тифоподобную, дйзентернеподобную, диспепсическую, энтернтную, септпческу формы и токсико-сентическое состояние новорожденных (токсй ко-септический синдром). Для полноты классификации следуе. упомянуть и не относящиеся к этому разделу стертую и бесимптомную формы.
Всем формам сальмонеллеза, за исключением двух последни свойственно острое начало с лихорадкой и дисфункцией кише ника. При тифоидной форме после острого начала заболевани развивается интоксикация, аналогичная таковой при брюшно тифе или при паратифах. Сходство усугубляется тнфоподобной температурной кривой, умеренно учащенным (3-5 раз в сутки) стулом, появлением необильной розеолезной сыпи на коже жи­вота и туловища, гепатоспленомегалией, вздутием живота и ур­чанием. Длительность лихорадки обычно не превышает 2 нед. Дизентериеподобная форма является наиболее частой. Вслед за острым началом по типу гастроэнтерита в картине заболева­ния начинает превалировать колитный синдром вплоть до появ­ления патологических примесей в кале в виде слизи, иногда кро­ви.

Метки: беспокойство, энтерит, энтероколит