Разрыв аневризмы синусов Вальсальвы обычно сопровождается возникновением систоло-диастолического шума над основанием сердца, напоминающего сочетанный аортальный порок сердца. Шум возникает из-за непрерывного поступления крови из левого желудочка в правый, куда чаще всего происходит прорыв аневризмы. Аневризма синусов Вальсальвы,— как правило, врожденная патология (неполноценность эластических структур корня аорты), но она может возникать также при сифилисе и септическом эндокардите. С клинической точки зрения, важно, что существование аневризмы обычно не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями, они возникают лишь при ее разрыве, который может происходить у людей любого возраста. Клиническая картина помимо внезапно появившегося грубого шума (шум во время диастолы сильнее, так как во время систолы створки клапана могут прикрывать вход в аневризму), характеризуется резкими ангинозными болями из-за сдавления аневризмой устьев коронарных артерий и быстро возникающей перегрузкой правых отделов сердца.
После наложения лигатур на v. femoralis дистальнее устья v. saphena эту вену в нескольких миллиметрах от впадения в бедренную вену перевязываем, надрезаем и вводим в нее вначале катетер, применяемый для исследования гемодинамики, а затем через то же отверстие — септостомический катетер. Под рентгенологическим контролем в пресердипереднезадней и боковых проекциях через foramen ovale проникаем в левое предсердие. При двухпроекционной скиаскопии не нужно контролировать положение катетера измерением давлении и анализом проб крови из левого предсердия.
Высокая концентрации контрастного вещества затрудняет быстрое опорожнение баллона. Расширение баллон., всегда проводим медленно при постоянном контроле за его положением.
При формировании стеноза левого атрио-вентрнкулярного отверстия (stenosis ostii venosi sinistri seu atrioventricularis) возникают одышка (вначале при физической нагрузке, а затем и в покое), сердцебиение, иногда боли в области сердца, в более поздних стадиях – кровохарканье. При осмотре отмечаются акроцианоз, вишнево-красный румянец на щеках. При митральном стенозе нередко выявляется симптом Попова – снижение наполнения пульса на левой руке по сравнению с правой, иногда появляется осиплость голоса вследствие сдавления возвратного нерва увеличенным левым предсердием (симптом Ортнера). В ранний период развития порока границы сердца при перкуссии могут быть не изменены. Позже в результате гипертрофии и расширения правых отделов сердца его правая граница смещается вправо. Иногда правый желудочек вследствие увеличения может смещаться влево, тогда и граница относительной тупости сердца также смещается влево. Расширение левого предсердия и его ушка приводит к смещению границы сердца вверх и придает ему митральную конфигурацию, которая может быть обусловлена также увеличением выходного отдела правого желудочка и основного ствола легочной артерии. При этом аускульта-тивно над верхушкой сердца выслушивается громкий, даже хлопающий I тон, который является следствием снижения кровенаполнения желудочков в момент диастолы и фиброзных изменений сухожильных нитей клапанов, в результате левый желудочек сокращается быстрее. К началу систолы желудочков в левом предсердии остается еще много крови, и захлопывающийся митральный клапан встречает на своем пути волну крови, которая продолжает идти из левого предсердия и ударяется в клапан, что создает дополнительный звук, усиливающий I тон. Кроме того, захлопывающийся клапан создает встречную волну крови, и это еще более усиливает I тон.
В настоящее время используют нормативы границ сердца, установленные В. И. Молчановым (1915).Правая граница относительной сердечной тупости у детей в основном образована правым предсердием и незначительной частью правого желудочка; левая – левым желудочком; верхняя – левым предсердием и ушком его.
Расширение границ относительной тупости сердца может быть как общим, во все стороны, так и изолированным – в какую-либо одну сторону (вправо, влево и вверх).
Увеличение относительной сердечной тупости влево обусловливается гипертрофией и дплатацией левого желудочка, что наблюдается при недостаточности двустворчатого клапана и клапанов аорты, стенозе отверстия аорты и коарктации аорты, симптоматической гипертензип и гипертопической болезни юношеского возраста, открытом артериальном протоке.
Однако при некоторых пороках сердца (изолированный стеноз легочной артерии, тетрада Фалло) левая граница относительной сердечной тупости может быть расширена вследствие смещения левого желудочка гипертрофированным правым желудочком.
Увеличение относительной сердечной тупости вправо происходит за счет расширения правого предсердия и правого желудочка и наблюдается при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия, недостаточности трехстворчатого клапана, незаращении межпредсердпой перегородки, изолированном стенозе легочной артерии, комбинированных врожденных пороках сердца со стенозом легочной артерии (триада, тетрада и пентада Фалло), а также при синдроме Эйзенменгера. Относительная сердечная тупость увеличивается вправо и при легочном сердце.
Приступ сердечной астмы часто появляется при инфаркте миокарда вместе с другими симптомами острой лево желудочковой недостаточности. По видимому, одновременно возникает острое нарушение кровоснабжения центральной нервной системы и застой в малом круге с рефлекторным влиянием из последнего на центральную нервную систему. В различных случаях ведущее значение имеет тот или другой из указанных патогенетических факторов. У больных гипертонической болезнью наблюдаются иной раз приступы удушья при отсутствии видимых симптомов недостаточности сердца (так называемая церебральная астма). В других же случаях гипертонической болезни приступы сердечной астмы связаны с ослаблением левого желудочка и острым развитием застоя в легких и, наконец, в части случаев при наличии почечной недостаточности зависят от уремической интоксикации. При митральном стенозе приступы сердечной астмы и отека легких часто возникают в связи с усиленным физическим напряжением. Этот фактор имеет особое значение в возникновении приступа во время родового акта. Причиной острого нарастания застоя в легких при митральном стенозе следует считать не ослабление левого желудочка, а увеличение притока крови к сердцу во время физической нагрузки. Левый желудочек не может принять и отправить в аорту повышенное количество крови – этому препятствует митральный стеноз. Предполагается при этом удовлетворительная работоспособность правого желудочка. Известно более частое возникновение острого отека легких у больных с пороком митрального клапана, не имеющих выраженных явлений недостаточности кровообращения. Редко острый отек легких возникает в связи с тем, что левое венозное отверстие закрывается подвижным тромбом предсердия. Иногда приступы связаны с нервно рефлекторными влияниями. Имеет значение, по видимому, рефлекторное повышение давления в легочной артерии при митральном стенозе (рефлекс Китаева). Мы не раз наблюдали развитие сердечной астмы в связи с внезапным учащением сердечной деятельности (переход к мерцанию или трепетанию предсердий с частым ритмом желудочков, приступ пароксизмальной тахикардии, иногда синусовая тахикардия).
После наложения лигатур на v. femoralis дистальнее устья v. saphena эту вену в нескольких миллиметрах от впадения в бедренную вену перевязываем, надрезаем и вводим в нее вначале катетер, применяемый для исследования гемодинамики, а затем через то же отверстие — септостомический катетер. Под рентгенологическим контролем в пресердипереднезадней и боковых проекциях через foramen ovale проникаем в левое предсердие. При двухпроекционной скиаскопии не нужно контролировать положение катетера измерением давлении и анализом проб крови из левого предсердия.
В настоящее время используют нормативы границ сердца, установленные В. И. Молчановым (1915).Правая граница относительной сердечной тупости у детей в основном образована правым предсердием и незначительной частью правого желудочка; левая – левым желудочком; верхняя – левым предсердием и ушком его.