Потребность врача

При сборе родословной потребность врача получить полные и истинные сведения о семье, причем сведения порой интимного характера, часто сталкивается со сдержанностью членов семьи в раскрытии семейных тайн, а то и прямой дезинформации врача. От последнего требуются большой такт, сила убеждения, тонкость психологического общения, чтобы уже на первом этапе консультирования расположить семью к себе, получить возможно более объективные данные.При обнаружении наследственной болезни в семье всегда создается сложная морально-психологическая ситуация, тя­жесть которой зависит от многих факторов, в том числе от характера передачи наследственной болезни от родителей детям. Многие болезни, в частности болезни обмена ве­ществ, такие, как фенилкетонурия, галактоземия и др., передаются по рецессивному типу, т. е. патологический ген передают оба родителя. Даже в этом случае, при равной «вине» обоих родителей и величине риска иметь больного ребенка, равной 25%, может возникнуть угроза распада семьи. При наследственных болезнях, передающихся по доминантному типу, носителем гена является один из роди­телей. Это утяжеляет психологическую обстановку в семье и может потребовать от врача тонкого психологического пове­дения в сглаживании тяжелой обстановки, а порой требует сохранения тайны родословной от других членов семьи. Проблема семейной и врачебной тайны возникает при меди­ко-генетическом консультировании также при обнаружении несоответствия паспортного и биологического отцовства. Возможности определения родства родителей и ребенка по биологическим маркерам не абсолютны, но и они достаточно велики и основываются на определении общности и различий антигенного состава тканей и хромосомного набора сравнива­емых индивидуумов.
Особенно трудные проблемы морально-этического поряд­ка приходится решать генетику на заключительном этапе консультирования, когда оценивается величина риска иметь больного ребенка, и она должна быть доведена до консуль­тирующейся семьи. По данным медико-генетической кон­сультации Института медицинской генетики АМН РОССИИ, прогнозировать здоровье приходится в 75% случаев семей, прибегающих к услугам консультации1. В подавляющем большинстве случаев прогноз является вероятностным, по­этому врач-генетик должен постоянно стремиться повысить эффективность предсказания. Точность прогноза прежде всего определяется точностью диагноза.

Метки: врач, сведения, характер

Рост организма

В соответствии с общим ростом организма к концу подросткового возраста удлиняются мочеточники. Длина мочеиспускательного кана­ла увеличивается в основном вследствие удлинения кавернозных тел у юношей и развития таза у девушек. Плотность и количество мочи у подростков не отличаются от таковых у взрослых.Изучение корреляции между уровнем содержания гемоглобина в крови и величиной антропометрических признаков выявило наличие прямой зависимости между ростом, окружностью грудной клетки и осо­бенно массой тела и величиной показателя гемоглобина у подрост­ков.
Исследованиями ряда авторов установлена зависимость содержа­ния гемоглобина от возраста, пола, физического развития и конститу­ционального типа подростков. У юношей содержание гемоглобина и количество эритроцитов превышает таковое у девушек. Лейкоцитарная формула у подростков по сравнению с взрослыми отличается меньшим содержанием моноцитов и эозинофилов.
Развитие глаза происходит синхронно с развитием мозга, как в мор­фологическом, так и в функциональном отношении и в основном за­вершается у детей младшего школьного возраста. Наиболее частыми изменениями, которые могут прогрессировать в пубертатном периоде, являются аномалии рефракции, которые могут отмечаться у 7з подро­стков. Миопии чаще диагностируются при интенсивном росте тела в длину, пониженном артериальном давлении, плоскостопии, кариесе зу­бов и других отклонениях в состоянии здоровья. Следовательно, миопия чаще наблюдается при определенных морфологических и функцио­нальных особенностях организма и усиливается при большой зритель­ной нагрузке. Так, к 10-му классу у учащихся распространенность про­грессирующей миопии возрастает в 3 раза.
Формирование и развитие слуха происходят еще в раннем детстве. Внутреннее ухо человека не развивается в течение внеутробной жизни. Размер внутреннего костного уха и лабиринта с возрастом почти не изменяется. Слуховая чувствительность к тонам, по данным аудиометрии, у подростков такая же, как и у взрослых. Речевая же чувствитель­ность, связанная с корковым отделом анализатора, продолжает улуч­шаться и совершенствоваться.

Метки: канал, мочеточник, организм

Неблагоприятные световые условия

Длительная зрительная работа в таких неблагоприятных световых условиях является весьма утомительной, а иногда непосильной. Сведе­ния об этом (импульс М) поступают в центр управления ростом глаза (ЦУРГ) и побуждают его так изменить оптическую систему, чтобы при­способить ее к работе на близком расстоянии. Это достигается посред­ством умеренного удлинения переднезадней оси глаза в период его рос­та. Для такой перестройки глаза требуется время и этим следует объ­яснить то, что напряженная зрительная работа на близком расстоянии начинается у детей в возрасте 6-8 лет, а миопическая рефракция фор­мируется к 11 -12 годам. Нерогрессирование миопии рассматривается как следствие «перере­гулирования», когда «целесообразный» процесс приспособления глаза к работе на близком расстоянии превращается в свою противополож­ность.
Следовательно, процесс развития миопической рефракции обуслов­ливается в первую очередь слабостью систем, участвующих в усилении оптической силы глаза – зрачкового или аккомодационного рефлексов.
Известно, что при рассматривании далеких предметов при низких уровнях освещенности для близоруких характерно прищуривание глаз , (отсюда «миопия», слово, которое происходит от греческого «мио», что означает щуриться, и «опсис» – взгляд, зрение). Это вызвано тем, что сетчатка при близорукости оказывается позади фокуса попадающих в глаз лучей света, поэтому каждая точка рассматриваемого предмета изображается на сетчатке в виде небольшого размытого круга, а не точки. Наслаиваясь друг на друга, эти кружки уменьшают четкость гра­ниц предмета, что ведет к понижению остроты зрения. Такое понижен­ное зрение называют «зрением в кругах светорассеяния». При прищу­ривании уменьшается размер входного отверстия глаза, круги светорас­сеяния становятся меньше и острота зрения несколько повышается.
Очень интересными являются эксперименты Г. Юнга (1961) над обезьянами, находившимися в помещении с различным световым кли­матом. Опыты показали, что свет, вернее отсутствие света, является причиной развития миопии у обезьян.
Следует отметить, что близорукими становятся далеко не все. В од­ном и том же классе учащиеся читают и пишут в одинаковых условиях. В сходных условиях школьники выполняют уроки и дома, т. е. зритель­ная нагрузка у них почти одинакова. Здесь значительным фактором, способствующим развитию миопии, является наследственное к ней рас­положение.
Это может проявиться в том, что зрачковая или аккомодационная (или та и другая вместе) способность оказывается недостаточно раз­витой к тому моменту, когда у детей начинается интенсивная зритель­ная работа. Отсюда соответствующая реакция глаза в виде миопии. Причиной могут быть и врожденная слабость мышц зрачка или хруста­лика (цилиарные мышцы), их ослабление вследствие общих нарушений и заболеваний организма.
Причиной развития близорукости может быть и ослабление склеры (оболочки глазного яблока). Это может быть врожденным, возникнуть в результате общих заболеваний организма, эндокринных сдвигов. Ког­да глаз начинает расти, то склера – наиболее пластичная ткань в зри­тельном аппарате, более других способна растягиваться.

Метки: климат, склер, условия

Глаукома

Смещение хрусталика. Смещение хрусталика (подвывих, вывих) может быть врожденным или приобретенным, чаще всего вследствие травмы. При осмотре с боковым освещением видна глубокая передняя камера, дрожание радужки, а при офтальмоскопии можно заметить темный край смещенного хрусталика. Лечение. Удаление хрусталика в глазном стационаре.
Болезни стекловидного тела. Возникают болезни стекловидного тела в результате воспаления сосудистого тракта, сетчатки, кровоизлияний, травм глаза и проявляются это помутнением. Больные жалуются на понижение зрения и на мушки, плавающие перед глазами. Диагноз устанавливается специалистом при исследовании в проходящем свете. Лечение зависит от причины заболевания. Для рассасывания помутнений применяют растворы дионина, электрофорез йодистым калием, гемотрансфузии, тканевые препараты и др.
Глаукома – очень тяжелое заболевание преимущественно людей пожилого возраста. Глаукому находят приблизительно у 4% всех больных с поражением глаз, но она является главной во всем мире причиной неизлечимой слепоты.
Основной симптом глаукомы, определяющий все остальные ее проявления, – это повышение и расстройство регуляции внутриглазного давления. Оно является причиной постепенного ухудшения зрительных функций и слепоты, в основном вследствие прогрессирующей необратимой атрофии зрительного нерва. Внутриглазное давление в норме колеблется в пределах 18-27 мм рт. ст.; утром обычно оно выше, а вечером ниже на 3-5 мм. Для глаукомы характерно более высокое внутриглазное давление, а особенно увеличение разницы между его утренним и вечерним уровнем. Заболевание может возникнуть внезапно без видимых причин, в ранее здоровом глазу – первичная глаукома; вторичной глаукомой называется заболевание, развивающееся вследствие различных изменений в глазу, нарушающих отток жидкости в нем (например, бельмо роговицы, спаянное с радужкой, заращение зрачка при иридоциклите, смещение хрусталика и др.).

Метки: атрофия, зрительный, нерв

Уход за грудным ребенком

Все средства и способы ухода должны быть подчинены одной цели – широкому проведению санитарно-гигиенических мероприятий, которые обеспечили бы оптимальное приспособление ребенка к условиям внешней среды, т. е. правильное полноценное развитие организма.
Использование естественных факторов – воды, солнца и воздуха – является основным средством воздействия на растущий организм. Правильное их применение в сочетании с установлением и соблюдением режима сна и отдыха обеспечивают все необходимое для полноценного психического развития ребенка. Вместе с тем следует отметить, что в практике нередко приходится встречаться с различными нарушениями, которые зависят отчасти от недостаточной осведомленности родителей, а в большей степени с сохранившимися еще у некоторой части населения предрассудками старого быта.
Применение ванн в уходе за ребенком является одним из обязательных важнейших мероприятий. Значение ванн нельзя ограничивать только их гигиенической ролью. Нужно учитывать, что вода является раздражителем, который, через нервные окончания кожи оказывает влияние на нервную систему в целом, способствует гармоническому течению основных процессов высшей нервной деятельности; при различных способах применения водных процедур достигается лучшее приспособление организма к внешней среде, осуществляется «закаливание» организма.
Первая ванна новорожденного обычно совпадает с возвращением родильницы с ребенком домой. Имея в виду возможность инфицирования, для первой ванны нужно применять только кипяченую воду. Температура воды 36-37°. Частота ванн меняется с возрастом ребенка: до 6 месяцев ванна должна быть ежедневной, во втором полугодии жизни – через день. В возрасте 1/г-2 лет ванну следует делать 2 раза в неделю, а с 4-5 лет – один раз. Длительность купания детей первых месяцев жизни 7 минут, в дальнейшем продолжительность ванны увеличивается до 10 минут.
Приготовление ванны и купание ребенка общеизвестны и не сложны. Следует еще напомнить, что кипяченая вода для ванны нужна лишь ребенку первых 2 месяцев жизни, а в дальнейшем это вовсе не обязательно. Особенно хорошо следует мыть складки соприкасающейся поверхности кожи, т. е. места, которые обычно загрязняются при срыгивании, мочеиспускании, дефекации.

Продолжительность родов

В группе женщин, рожающих первый раз в возрасте после 30 лет, средняя продолжительность родов оказалась почти на 3 ч больше (16 ч 45 мин против 14 ч 02 мин).
Указанные данные о значительно большем числе осложнений беременности и родов у первородящих старше 30 лет определяют и более высокую перинатальную смертность у этих женщин.
Исходя из того что порядковый номер родов оказывает влияние на уровень перинатальной смертности, нами для углубленного анализа была отобрана группа первородящих женщин как наиболее представительная.
Перинатальная смертность при первых родах у женщин отдельных возрастных групп имела следующие уровни: до 20 лет – 23,6%, 20-24 лет -20,7%, 25- 29 лет – 25,6%, 30-34 лет -42,7%, 35-39 лет и старше- 44,6%. Как видно из этих данных, у женщин в возрасте 30-34 лет первые роды заканчиваются неблагополучно в 2 раза чаще, чем первые роды у женщин 20-24 лет.
После отбора в обеих группах здоровых женщин, не имеющих в анамнезе абортов, были рассчитаны показатели перинатальной смертности.
У группы здоровых женщин уровень перинатальной смертности составил 14,2%. Данных об уровне перинатальной смертности у здоровых женщин в литературе немного, а имеющиеся незначительно отличаются от наших (Желоховцева И. Н., 1967 – 15%; Ковач А., ВНР, 1963 – 16%). Сравнительно небольшую разницу в уровнях показателей перинатальной смертности у здоровых женщин в возрастных группах 20-24 года и 30-34 года (5,9%) и довольно значительную разницу в этом показателе у всего контингента женщин указанных возрастных групп (22%) мы объясняем следующим.
В группе женщин от 20 до 24 лет не имели никакой патологии 71,1% от всей группы этого возраста, среди женщин 30-34 лет – только 33,6%.
Соматические хронические заболевания, наиболее частыми из ^которых являются болезни сердца и сосудов (178,7 на 1000 женщин), в 2 раза реже отмечены нами у женщин 20-24 лет по сравнению с женщинами 30-34 лет. Перинатальная смертность детей у женщин, страдающих болезнями сердца и сосудов, в 3 раза выше по сравнению со здоровыми (48,3 и 14,2% соответственно) (по данным Желоховцевой И. Н., 1967, почти в 4 раза: 56,2 и 15,0% соответственно).

Генные заболевания

Заболевания, развивающиеся в результате изменений (мутации) одного или нескольких генов, т. е. участков нити ДНК, носят название генных наследственных заболеваний.
К числу таких заболеваний относят наследственные болезни обмена веществ (ферментопатии), связанные с нарушением синтеза белка в результате снижения активности ферментов, контролируемых мутантным геном.
К наследственным болезням углеводного обмена относятся сахарный диабет, галактоземия, пентозурия, глиногенозы, фруктозурии, гипербилирубинемия и др. Наиболее частым среди них является сахарный диабет (см. «Эндокринные заболевания»), которые в большинстве случаев наследуется аутосомно-рецессивно. Галактоземия наследственное заболевание углеводного обмена, связанное с понижением активности фермента галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы, в результате чего организм ребенка неспособен использовать галактозу.
В первые дни жизни ребенка, вскармливаемого материнским молоком, отмечается повышенное выделение с мочой аминокислот и белков. В дальнейшем развивается дистрофия, желтуха, гепатоспленомегалия с циррозом печени, катаракта. Такие дети отстают в физическом и умственном развитии.
Раннее распознавание заболевания и перевод ребенка с первых недель жизни на диету, лишенную молочного сахара, позволяют избежать прогрессирования заболевания. С возрастом дефект обмена ослабевает. Галактоземия наследуется аутосомно-рецессивно. Это значит, что внешне здоровые родители имеют в одной из хромосом аномальный ген, снижающий активность фермента.
Фруктозурия – аутосомно-рецессивно наследуемый дефект обмена фруктозы, обусловленный недостатком активности фермента фруктоза-1-фосфатальдолазы. Заболевание вызывает задержку физического и умственного развития.

Метки: вещества, гены, обмен

Глазное яблоко.

Это почти правильной формы шар, с более выпуклой передней частью. Глазное яблоко имеет три оболочки и содержимое. Наружная оболочка (капсула) состоит из плотной, белого цвета, непрозрачной части – склеры и прозрачной более «выпуклой – роговицы. Место перехода роговицы в склеру называется лимбом. В полости глаза это угол передней камеры с венозным синусом – шлемовым каналом, через который оттекают из глаза .внутриглазные жидкости. В заднем полюсе склера образует решетчатую пластинку, через отверстия которой выходят нервные волокна, составляющие зрительный нерв. Через склеру в глазное яблоко входят артерии и выходят из него вены.
Роговая оболочка – прозрачная, зеркальная, блестящая, очень чувствительная; она пропускает лучи света в глазное яблоко, преломляет их, а часть отражает.
Сосудистый тракт лежит внутри от склеры и состоит из радужной оболочки (радужки), цилиарного, или ресничного, тела и собственно сосудистой оболочки, или хориоидеи.
Радужная оболочка видна через роговицу. Она отделяет переднюю камеру (пространство между роговицей и радужкой) от задней камеры (пространство между радужкой и хрусталиком). В ее центре имеется в норме черного цвета отверстие – зрачок, который суживается и расширяется специальными мышцами. Этими изменениями ширины зрачка регулируется приток света в глаз. Через зрачок жидкость – камерная влага- переходит из задней камеры в переднюю. Цвет глаз определяется цветом радужки. Кзади она переходит в ресничное тело, имеющее форму кольца, а на продольном разрезе – вид треугольника. Ресничное тело вырабатывает внутриглазную жидкость; в нем есть мышца (ресничная), соединенная с капсулой хрусталика; вместе с ним она осуществляет акт аккомодации. Собственно сосудистая оболочка, в которую переходит цилиарное тело, содержит много сосудов и пигмента. Сосудистый тракт принимает участие в питании глаза, регуляции внутриглазного давления и зрительном акте.
Сетчатая оболочка (сетчатка)-самая внутренняя оболочка глаза, выстилает собственно сосудистую. Эта тонкая прозрачная пленка состоит из 10 слоев, образующихся из трех нейронов и их соединений друг с другом. Зрительными элементами сетчатки является слой палочек и колбочек (1 нейрон), где благодаря сложному фотохимическому процессу происходит восприятие света. Два других нейрона (слой биполярных и ганглиозных клеток) передают световое раздражение зрительному нерву. Колбочки воспринимают яркий свет, цвет и форму предметов, палочки – только слабый свет и движение предметов. У заднего полюса сетчатки глазного яблока находится желтое пятно с углублением в центре (центральная ямка), в котором совьется слепым пятном. Зрительный нерв через решетчатую пластинку в склере выходит в орбиту и через костный канал у ее вершины проникает в полость черепа. Затем оба нерва – правый и левый — подходят к турецкому седлу, где внутренние волокна образуют перекрест (хиазма). Далее зрительный нерв продолжается в виде зрительного тракта, подходит к подкорковым центрам и заканчивается в коре затылочной доли (корковые центры).

Экссудативно-катаральный диатез

При изучении диатезов в советской педиатрии исходили из четкого представления о конституции организма как суммы более или менее постоянных унаследованных и приобретенных морфологических, функциональных, биохимических и психических особенностей, свойственных индивидууму, от которых зависят особенности его жизненных проявлений и особенности реакции на внешние влияния» (М. С. Маслов). В таком понимании конституции диатезы не есть проявления только унаследованных свойств. Изменяя условия внешней среды, приспосабливая их к индивидуальным свойствам организма, можно не только уменьшить проявления диатеза, но и перевести их в скрытую форму.
Экссудативно-катаральный диатез.
Экссудативно-катаральный диатез является одной из очень своеобразных форм в патологии раннего детского организма, максимальные проявления которого наблюдаются преимущественно в первые 2-3 года жизни ребенка, но значение его сохраняется и во все последующие периоды, роста и развития.
Этиологию экссудативного диатеза в настоящее время нельзя считать полностью выясненной.
Измененная реактивность, которая присуща детям, больным экссудативным диатезом, развивается, по-видимому, под влиянием экзогенных факторов, действующих на организм родителей (различные заболевания, особенно хронические). В настоящее время все больше выясняется роль наследственного фактора в развитии экссудативного диатеза. Особое значение придают различным видам расстройств обмена веществ у родителей или ближайших родственников. Но несомненное значение наследственного фактора еще не позволяет считать экссудативный диатез неустраняемым свойством организма; в определенных условиях внешней среды оно может быть изменено.
В патогенезе экссудативного диатеза несомненная роль принадлежит измененной реакции организма (аллергия), ведущей к развитию своеобразных клинических проявлений. Остается не совсем выясненным значение и роль факторов, вызывающих аллергические проявления. В этом плане, весьма важное значение, приобретают исследования последних лет, обнаруживших значительное нарушение в организме ребенка, больного экссудативным диатезом.

Метки: диатез, индивидуум, свойства

Школьная медицинская сестра

В формировании физически и духовно крепкого человека будущего общества большая роль принадлежит школе. Огромное количество школ в городах и сельской местности будет ежегодно увеличиваться; это позволит ликвидировать многосменность в занятиях. Широкое развитие получили школы-интернаты, в которых уже учатся более миллиона детей.
Врач и средний медицинский работник в школе занимаются главным образом профилактической работой. Именно они должны предупредить у ребенка многие заболевания: детские инфекции, ревматизм, туберкулез, дефекты осанки, понижение остроты зрения. В помощь школьному врачу выделяется школьная медицинская сестра. Она помогает врачу в:
проведении периодических профилактических осмотров учащихся;
проведении антропометрических измерений один раз в год;
3) определении остроты зрения и слуха;
проведении предохранительных прививок, реакций Пирке и Манту;
ведении учета и изоляции школьников, заболевших инфекционными болезнями, а также в осуществлении осмотров и термометрии у детей, контактировавших с инфекционными больными;
оповещении обо всех вновь выявленных больных школьного врача и сигнализации об этом в детскую поликлинику и санэпидстанцию;
организации дезинфекции в школе и осуществлении контроля за ее проведением;
выявление причин пропусков школьных занятий с участием учителей и родительского актива;
организации направления школьников на санацию полости рта и носоглотки;
проведении противорецидивных курсов лечения детей больных ревматизмом;
оказании консультативной помощи учителям в вопросах рассаживания детей на партах в соответствии с состоянием их здоровья (ростом, зрением, слухом и пр.);
проведении повседневного контроля за выполнением санитарно-гигиенического режима школы и школьников, для чего:
а) совместно с администрацией школы проведение ежедневного обхода школьных помещений,
б) осуществление контроля за качеством уборки, проветриванием, использованием перемен и т. д.,
в) наблюдение за качеством и организацией питания детей в школе, транспортировкой и хранением продуктов;
проведение санитарно-просветительной работы среди преподавателей и родителей;
оказание доврачебной медицинской помощи учащимся, обращающимся в медицинский кабинет.

Школьная медицинская сестра и врач должны иметь тесную связь в наблюдении за здоровьем школьников с детской поликлиникой.
Сравнительно новой формой обслуживания детей являются школы-интернаты. Они созданы для воспитания и обучения детей школьного возраста, в семьях которых нет соответствующих условий. Перед медицинскими работниками этих учреждений стоят те же задачи, что и перед работающими в обычной школе, но они особенно ответственны, так как ребенок живет в учреждении.