Режим должен быть особенно строгим, если по окончании приступа периодически появляются боли, упорно держится тахикардия, экстрасистолия, ритм галопа. В таких случаях строгий постельный режим с запрещением поворачиваться в постели приходится выдерживать в течение длительного срока-не меньше 5-6 недель; вставание с постели может быть разрешено лишь через 3-4 месяца, особенно при тромбоэмболических осложнениях. Не может быть общих для всех больных правил. Каждый раз при решении вопроса о режиме, сроке выписки из больницы и в дальнейшем о возможности возвращения к труду необходим индивидуальный подход к каждому больному с учетом всех условий. Вопрос о госпитализации при инфаркте миокарда подвергается в последнее время пересмотру. Сознание необходимости полного покоя в остром периоде инфаркта – с одной стороны, и отсутствие средств активной борьбы с тяжелыми осложнениями течения инфаркта с другой, – приводили к положению о необходимости в случаях, когда заболевание инфарктом происходило не на улице и не в общественном учреждении, оставлять больного на месте в течение не менее двухнедельного срока. Таким образом, больные инфарктом, в самый тяжелый период болезни оставаясь дома, были лишены активной лечебной помощи, доступной в условиях стационара. Последующий опыт показал целесообразность госпитализации больных инфарктом миокарда в возможно ранние сроки: в первый – второй день, лучше в первые часы болезни. Ранняя госпитализация создает возможность использовать современные лечебные средства в борьбе с коллапсом – осложнением первых часов болезни, – а также применить антикоагулянтную терапию. Такое положение сейчас признается всеми. Однако же опасение разрыва мышцы сердца и тромбоэмболических осложнений при транспортировке больного в период только что образовавшегося свежего некроза (3-14 й дни болезни) побуждало ограничиватьсроки ранней госпитализации одним – двумя первыми днями болезни и оставлять больного в течение 10-14 дней на месте, если в эти первые дни больной почему либо не был госпитализирован. При таком принципе госпитализации острого инфаркта миокарда не обеспечивается возможность борьбы с возникающими в ранний период острого инфаркта осложнениями- острой сердечной недостаточностью, тяжелыми нарушениями ритма, тромбоэмболическими явлениями.
Метки:
противопоказания,
режим,
транспортировка
Ритм галопа свидетельствует о тяжелой функциональной недостаточности сердечной мышцы. Иногда он появляется при острых инфекциях и интоксикациях и тогда может быть преходящим; в других случаях этот симптом обусловлен ослаблением левого желудочка сердца у больных с хроническим поражением сердечной мышцы: при гипертонической болезни, атеросклерогическом кардиосклерозе, инфаркте миокарда, хроническом нефрите. При указанных заболеваниях возникновение частого маяткикообразного ритма и особенно ритма галопа нередко предшествует наиболее тяжелым проявлениям острой левожелудочковой недостаточности-сердечной астме и отеку легких. Альтернирующий пульс иногда выявляется только после физической нагрузки. Скрытая форма альтернации может быть обнаружена с помощью сфигмоманометрии. Определив методом Короткова максимальное давление, сосчитываю т на этом уровне число ударов в минуту. Очень медленно выпускают воздух из манжеты и в определенный момент при давлении в манжете на 15-20 мм ртутного столба ниже максимального число ударов, определенное в начал е исследования, удваивается. Заметим, что альтернирующий: пульс встречается редко и, согласно современным данным, не всегда отражает действительную альтернацию сердца. Таким образом, прогностическое значение альтернирующего пульса не всегда одинаково. Ослабление в течение болезни прежде звучных тонов сердца указывает на патологическое состояние сердечной мышцы. Так, например, появление глухих тонов после приступа стенокардии может служить указанием, на инфаркт миокарда. Звучность тонов вне динамических изменений практически не имеет значения для оценки функционального состояния сердца. Острая недостаточность сердца в основном повторяет картину хронической недостаточности, но имеет ряд особенностей: 1) острое, иногда внезапное начало; 2) частое сочетание с острой сосудистой недостаточностью; 3) отсутствие в наиболее острых случаях периферических отеков;
Метки:
давление,
желудочек,
легкие
Острый приступ иногда протекает со вздутием живота, парезом кишечника, мышечной защитой брюшной стенки и может симулировать «острый живот». В результате закупорки сосуда образуются инфаркты почек: единичный, множественный «ли тотальный. Наступает олигурия, возможна и полная анурия с развитием почечной недостаточности и картиной острой уремии. Иногда наблюдается кратковременное повышение артериального давления, в отдельные случаях устававливается стойкая гипертония (даже при одностороннем поражении) с последующим развитием синдрома гипертонической .болезни злокачественного течения. Однако нередко развитие непроводимости .почечной артерии, особенно у больных с тяжелой недостаточностью кровообращения, при инфаркте миокарда, проходит без боли и других характерных симптомов. В клинической картине тромбоза и эмболии селезеночной артерии нужно отметить внезапное появление резких болей в верхней части живота, преимущественно в левом подреберье, с частой иррадиацией в левое надплечье, сопровождающихся иногда шоковым состоянием. Нередко пальпируется увеличенная селезенка. Более или менее выражена мышечная защита в левом верхнем квадранте живота, подвижность левого купола диафрагмы ограничена. Через некоторое время на вдохе аускультативно, а иногда и пальпаторно можно обнаружить периопленит. Иногда развивается метеоризм и явления перитонизма, ошибочно диагностируется «острый живот». Эмболия легочной артерии, тромбоз венечных и мезентеральных сосудов описаны в соответствующих главах. Грудная жаба и инфаркт миокарда занимают большое место в патологии острых нарушений кровообращения и, безусловно, представляют собой состояния, требующие неотложной помощи. Грудная жаба характеризуется, как известно, приступами сжимающих болей в груди. Больные ощущают давление, стеснение в груди (отсюда термин стенокардия), «стискивание обручем», жжение в области сердца. Боли обычно локализуются за грудиной, чаще за верхней ее частью, нередко влево, иногда вправо от нее, реже ощущаются в подложечной области. Заметим, что совсем не характерна для грудной жабы локализация болей в области верхушки сердца.
Метки:
диастолические паузы,
жаба,
локализация
Дыхание у больного шумное, затрудненное, особенно затруднен и удлинен выдох, на расстоянии слышны сухие, преимущественно свистящие хрипы, грудная «летка находится в положении максимального вдоха, границы легких расширены, повсюду коробочный перкуторный звук. При выслушивании дыхание ослаблено, выдох резко удлинен, по всей шоверхности легких масса сухих свистящих хрипов, преимущественно на выдохе. Непосредственной опасности для жизни приступы бронхиальной астмы обычно не представляют. Смерть во время приступа – редкое явление. Иногда в силу не всегда ясных причин даже тяжелые и частые приступы сразу прекращаются. Больные бронхиальной астмой могут дожить до глубокой старости. В противоположность этому каждый приступ сердечной астмы представляет непосредственную угрозу для жизни. Сердечная астма в большинстве случаев появляется в пожилом возрасте у людей с определенными хроническими изменениями сердечнососудистой системы. Приступу удушья нередко предшествует возникновение застойных явлений в легких, хрипы, одышка. Во время приступа выдох обычно не удлинен, при выслушивании преобладают влажные хрипы, иногда развивается развернутая картина отека легких. Однако это признаки не абсолютные, вследствие чего в некоторых случаях могут возникать дифференциально диагностические затруднения. Бронхиальная астма появляется нередко и у пожилых людей, обычно это так называемая вторичная астма при хронических заболеваниях легких. Сердечная же астма иногда может появиться у молодых лиц, даже у детей, например, при остром нефрите или при митральном стенозе. Некоторые больные могут страдать одновременно сердечным и легочным заболеваниями. Нередко у больных пожилого возраста встречается одновременно кардиосклероз и пневмосклероз. Иногда у сердечных больных наблюдается бронхиальная астма как сопутствующее заболевание. Но, что самое важное, некоторые приступы сердечной астмы иногда могут чрезвычайно напоминать бронхиальную астму, т. е. сопровождаются затруднением и удлинением выдоха и свистящими хрипами. Однако эти состояния должны быть строго дифференцированы.
Метки:
адреналин,
бронхиальная астма,
кортизон
Обширный сквозной инфаркт ведет к размягчению и истончению стенки сердца и, следовательно, образованию аневризмы. Думать об аневризме следует в каждом случае обширного инфаркта сердца. Затянувшееся тяжелое состояние больного-слабость, одышка, тахикардия, гипотония, особенно развитие после инфаркта прогрессирующей: сердечной недостаточности – указывает на образование аневризмы. Прямым признаком развившейся аневризмы является аневризматическая пульсация. Пульсация располагается кнутри или выше верхушечного толчка, иногда ближе к парастернальной линии во втором третьем четвертом межреберьях. Пульсация, указывающая на образование аневризмы сердца, появляется иногда в начальный период инфаркта (мы наблюдали появление пульсации на 5 день болезни), чаще на 2-3 неделе и позже. Пульсация может остаться постоянной, иногда же она скоро исчезает, по видимому, в связи с тромбированием аневризмы. Этим, очевидно, объясняется отсутствие видимой пульсации в некоторых случаях аневризмы передней стенки. Особенностью аневризматической пульсации считается слабая пальпаторная ощутимость ясно видимого на глаз систолического выбухания, хотя, по нашим наблюдениям, это признак непостоянный. Предсердечная пульсация может быть просмотрена, если недостаточно тщательно исследовать область сердца и не думать о возможности ее появления при аневризме. Рекомендуется осматривать лежащего на спине больного, стоя у головного конца его кровати. Признаком аневризмы сердца могут быть некоторые особенности верхушечного толчка. Верхушечный толчок смещен влево и вниз и резко выражен при отсутствии у больного гипертонии и других оснований для развития большой гипертрофии левого желудочка. В отличие от гипертонического верхушечного толчка при аневризме верхушечный толчок хотя смещен и усилен, но не всегда резистентен. Однако в подобных случаях трудно бывает отличить верхушечный толчок от патологической пульсации при аневризме самой верхушки сердца.
Метки:
мешок,
осложнения,
пульсация
Взгляд должен колебаться вместе с движением тела, а глаза должны смотреть вдаль, в пространство, и направлении, куда смотрит кончик вашего носа. Это упражнение на первый взгляд кажется очень простым, но оно окажет существенное расслабляющее воздействие не только на ваши глаза, но и на психику, расслабит и освободит мышцы спины, позвоночника и шеи. Как и длинное раскачивание, оно дает глазам возможность начать свои естественные перемещения, которые у нормального человека происходят с частотой около 70 раз в секунду, а при напряженном состоянии глаз значительно затрудняются. Именно это и является главной целью данного упражнения, хотя остальные его достоинства тоже весьма велики. Р.С. Агарвал, описывая аналогичное упражнение, для большей устойчивости и амплитуды движений рекомендует расставлять ноги приблизительно на 30 сантиметров. Чтобы исполнять упражнение было удобнее, разрешается отрывать от пола противоположную направлению движения пятку. Повторять качки следует 50-100 раз и в конце каждого движения необходимо мягко моргать. Полезно выполнять это упражнение попеременно для каждого глаза, закрывая другой повязкой или рукой таким образом, чтобы избежать давления на глазное яблоко. Аккомодация представляет собой процесс, благодаря которому на сетчатке глаза фокусируется изображение объектов. У разных видов животных имеются различные способы аккомодации глаза. Например, у птиц форму изменяет роговая оболочка глаза, а у рыб растягивается и сжимается весь глаз. У людей в основном аккомодация осуществляется изменением кривизны хрусталика, которое осуществляется путем сокращения цилиарной мышцы. Однако точный механизм аккомодации еще не разгадан до конца. С аккомодацией связаны такие понятия, как ближняя и дальняя точка. Ближней называется самая близкая к глазу точка, которая видна четко. У нормального десятилетнего ребенка ближняя точка находится на расстоянии 8 см от глаза, а у тридцатилетнего человека – 11 см.
Метки:
взгляд,
оболочка глаза,
роговица
Бывают и легкие, мимолетные приступы, проявляющиеся головокружением, побледнением, секундной потерей равновесия. Такие приступы иногда предшествуют тяжелому развернутому приступу. Чаще всего приступы Морганья – Эдеме – Стокса возникают в момент перехода неполной предсердно желудочковой блокады в полную, пока в желудочке не выработался собственный автоматизм. В некоторых случаях приступы возникают при полной блокаде с очень низким темпом желудочкового автоматизма ниже 30 и даже 20 в минуту). Электрокардаографическое (исследование во время приступов показало, что в основе некоторых из них находится трепетание или даже мерцание желудочков. Принципиально же во всех случаях механизм один и тот же – нарушение кровотока с плохим снабжением кровью центральной нервной системы. Во время приступа больному прежде всего нужно дать для вдыхания амилнитрит или 2-3 капли 1% спиртового раствора нитроглицерина на язык. Расширяя коронарные сосуды и улучшая кровоснабжение проводниковой системы сердца, нитроглицерин повышает возбудимость автоматических центров второго порядка. Действие его наступает быстро. При отсутствии эффекта от (нитроглицерина нужно использовать с целью повышения тонуса симпатической нервной системы препараты адреналиновой группы. Однако нужно обратить внимание на то, что применение адреналина противопоказано во всех случаях, когда молено предполагать как причину предсердно желудочковой блокады тромбоз коронарной артерии или когда не могут быть исключены трепетание или мерцание желудочков как причина самого приступа. В таких случаях нужно рекомендовать эфедрин (0,5-1 мл 5% раствора) или мезатон (0,5-1 мл 1% раствора). Показан также атропин (1 мл 0,1 % раствора) как во время приступа, так л после него для предупреждения повторения приступов. Из физических методов лечения «можно указать на рекомендуемое Шерфом энергичное поколачивалие по груди в области сердца. В последние годы имеются попытки применения при остановке сердца в связи с агриовен трикулярной блокадой постоянного тока при помощи специального прибора -дефибриллятора.
Метки:
кровоток,
растворы,
трепетание
Невротические явления уменьшаются, когда удается ослабить раздражение симпатического сплетения. Достигается это рядом мероприятий. Назначаются систематически согревающие компрессы на весь живот на ночь, применяется анодизация с кальцием подложечной области (15-20 гпА 20-30 минут ежедневно; курс 15-20 сеансов). Внутрь дают эфедрин по следующей прописи: Rp. Ephedrini hvdrochlorici 0,01 Sacchari albi 0,2 M. f. pulv D. t. d. N. 30 S. По 1 порошку 2 раза в день за полчаса до еды в течение месяца Одновременно назначают по 0,5 Calcii lactici 3 раза в день. MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день после еды. Обычно эффект лечения, направленного на ослабление раздражения симпатического сплетения, удивляет больных, которые до этого долго пользовались лечением от «вегетативного невроза» или от «истерии» «физиотерапией вообще». Они возвращаются в более или менее нормальное состояние, хотя отдельные невротические явления еще остаются. Больные, освобождаясь из плена патологических интерорецепций, могут вновь вернуться к работе. Тазовые висцеральные сплетения расположены настолько близко к пограничным стволам, что клинически трудно разграничить симптомы поражения узлов пограничного ствола от симптомов поражения тазовых сплетений. Эти сплетения располагаются на органах малого таза. Поэтому заболевания данных органов, особенно периметриты, параметриты, аднекситы и периаднекситы, оставляют после себя очаги раздражения, которые в остром периоде выражаются в местных болях и болях в крестце, а в последующем нередко проявляются реперкуссиями, в частности, в область лица. Если при тазовых заболеваниях захватываются и узлы пограничных стволов, то в ногах могут возникать симпаталгии типичного жгучего характера. Симпатическая система вовлекается в патологические процессы,- развивающиеся в тех органах и тканях, которые она иннервирует; а так как нет таких органов и тканей, которые она не иннервировала бы, то нет таких патологических процессов, в которых она не участвовала бы как объект патологического процесса.
Метки:
периаднекситы,
порошок,
эфедрин
Кетоновые тела определяют при помощи пробы с нигропруссидом натрия (проба Ланге). К 5 мл мочи прибавляют около 1 мл раствора нитропруссида натрия, взбалтывают, наслаивают около 2 мл аммиака. В присутствии ацетоуксусной кислоты и ацетона в месте соприкосновения жидкостей образуется фиолетовое кольцо. Если ацетоуксусной кислоты жало, кольцо появляется не сразу. При стоянии кольцо постепенно исчезает. Так как раствор нитропруссида натрия нестоек, то, особенно « тех лабораториях, где реакция на ацетоновые тела производится редко, удобно заготовить смесь из одной части (по весу) порошкообразного нитропруссида натрия и 1О0 частей сернокислого аммония (растирают в ступке до получения однородной смеси). Эта смесь неограниченно стойка. К. б мл мочи прибавляют около 1 г этой смеси. Как наличие, так и степень ацидотических сдвигов у больного диабетом лучше всего отражается величиной резервной щелочности. Нужно учитывать, что столь характерное для диабетической комы куссмаулево дыхание в крайних степенях коматозного состояния в финальном периоде нередко исчезает, сменяясь чейнстоксовым или поверхностным и частым дыханием. Запах ацетона у некоторых больных может быть слабым. Случается, что другие запахи выдыхаемого воздуха (запах некоторых отравляющих веществ, мочи, запах принимают за залах ацетона (запах ацетона больше всего напоминает запах плодов). Здесь же отметим, что хотя для: диабетической комы характерна нормальная или субнормальная температура, последняя может быть иногда повышенной. Это бывает, если диабетическая кома осложнена ил и вызвана каким нибудь лихорадочным заболеванием. Диагностические затруднения могут возникнуть, если диабетическая кома проявляется преимущественно не достаточностью периферического кровообращения, коллапсом, при отсутствии больших расстройств дыхания и при незначительной ацетонурии. Изменения в моче в виде альбуминурии, гематурии и цилиндрурии заставляют подчас проводить дифференциальный диагноз с уремической комой. Высокий удельный вес мочи, наличие, кроме указанных изменений в моче, также гликозурии и ацетонурии, гипергликемия, большое дыхание, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, мягкий пульс, общая гипотония и гипотония глазных яблок, отсутствие сухожильных и периостальных рефлексов .дают возможность поставить диагноз диабетической комы.
Метки:
ацетонурия,
кетоновые тела,
кровообращение
Значение покоя заключается в том, что улучшаются условия кровоснабжения мышцы сердца, тогда как всякое физическое напряжение вызывает повышение потребности сердца в кислороде. В известной мере покой может предупредить такие осложнения инфаркта миокарда, как разрыв миомалятического очага или отрыв тромба с последующей эмболией при наличии пристеночного тромбоза. Чем лучше кровоснабжение миокарда, тем благоприятнее условия для развития коллатерального кровообращения и кровоснабжения пораженного участка, тем меньше очаг некроза, тем меньше, следовательно, угроза развития острой аневризмы сердца. При экспериментальном инфаркте миокарда покой благоприятствует образованию плотного рубца, тогда как физические напряжения ведут к .развитию истончения и выбухания стенки сердца. Если больной инфарктом в остром периоде не соблюдает режима абсолютного покоя, создаются неблагоприятные условия для рубцевания, образуются недостаточно плотные рубцы; они растягиваются, истончаются, что при обширном инфаркте способствует образованию аневризмы сердца. Известно, что летальность от инфаркта миокарда при несоблюдении необходимого режима возрастает в несколько раз. Мы касались режима больного в первый, острый период инфаркта. При неосложненном и необширном инфаркте с конца 3 й недели больному разрешается поворачиваться в постели, лежать на боку. С 5 й недели больной может садиться, спускать с постели ноги. На 6 й неделе, если больной чувствует себя хорошо и болевые ощущения отсутствуют, можно разрешить ему ходить по палате, по коридору, пользоваться уборной, сначала раз в день, позже по потребности. К 8 й неделе больного выписывают из стационара. Переход от строгого покоя к движениям производится методически под руководством лечащего врача, постепенно от совсем легких движений в постели к требующим некоторых физических усилий. Разработан специальный комплекс лечебной гимнастики для больных инфарктом миокарда. При всяком ухудшении необходимо временно прекратить движения больного с тем, чтобы потом снова постепенно и осторожно активизировать его. Указанные сроки не имеют абсолютного значения.
Метки:
болевой приступ,
значение,
покой
